M anifestaciones cutneas y enfermedades digestivas

Manifestaciones cutneas y enfermedades digestivas

A. Vila Mas, Ll. Puig Sanz

Existen muchas enfermedades que cursan con afectacin cutnea y digestiva, algunas de las cuales ya han sido revisadas en otros captulos (dermatitis herpetiforme, prpura de Schnlein-Henoch). Nos centraremos en la disqueratosis congnita, sndrome de PeutzJeghers, sndrome de Gardner, acrodermatitis enteroptica, enfermedad de Wilson y enfermedad de Alagille.

Disqueratosis congnita (sndrome de Zinsser-ColeEngman)

Es una enfermedad hereditaria muy poco frecuente que se caracteriza por la presencia

de pigmentacin cutnea, distroa ungueal, leucoplasia oral, alteraciones gastrointestinales, oculares, hematolgicas y genitales. La mayora de los casos corresponden a varones y se transmite por una herencia recesiva ligada al cromosoma X (se debe a una mutacin del gen que codica la disquerina, localizado en Xq28); tambin se ha descrito en mujeres portadoras obligadas, con un patrn de distribucin blaschkoide. Desde el punto de vista clnico, las alteraciones ungueales son habitualmente las primeras en aparecer y consisten en un adelgazamiento de la lmina ungueal con fragmentacin fcil, surcos longitudinales con bordes libres irregulares, disminucin de tamao y en algunos casos pueden llegar a desaparecer. Los cambios cutneos se inician al mismo tiempo o al cabo

Figs. 1 y 2. Pigmentacin poiquilodrmica y distroa ungueal (disqueratosis congnita).

287

A vila mas y cols.

de pocos aos y se caracterizan por una pigmentacin na, reticulada marrn griscea con atroa y telangiectasias originando un aspecto poiquilodrmico, ms evidente en el cuello, los hombros, la espalda y los muslos (Figs. 1 y 2). En la cara hay eritema, atroa y una pigmentacin macular irregular. En el dorso de las manos y los pies la piel es atrca, na y brillante y puede asociarse a hiperqueratosis palmoplantar, acrocianosis, hiperhidrosis y ampollas palmoplantares. El pelo de la cabeza, cejas y pestaas es escaso. Todas las mucosas pueden verse afectadas y la que se altera con mayor frecuencia es la digestiva, especialmente la cavidad oral y la mucosa anal; su presentacin puede ser precoz y se caracteriza por pequeas ampollas, erosiones y reas de leucoplasia que deben ser controladas peridicamente por el riesgo de degeneracin hacia un carcinoma epidermoide. Los dientes suelen ser defectuosos y caen precozmente. Puede producirse estenosis esofgica. En los ojos aparece una obstruccin de los conductos lacrimales con epfora, blefaritis crnica, conjuntivitis y ectropion. La mayora de los pacientes presentan alteraciones hematolgicas indicativas de fracaso medular (anemia severa, plaquetopenia con diatesis hemorrgica, leucopenia con neutropenia, esplenomegalia y mdula sea hipoplsica)

las cuales constituyen la causa de la muerte en un 70% de los casos. Otras manifestaciones son retraso de crecimento posnatal, retraso mental, elevacin de las inmunoglobulinas, hemorragia gastrointestinal, ulceracin mucosa, calcicacin intracraneal, cirrosis heptica, calvicie precoz, cierre incompleto de los arcos vertebrales, osteoporosis y fragilidad sea. Tambin son frecuentes las infecciones oportunistas, sepsis y leucemia. La manifestacin genital ms caracterstica en los varones es la atroa testicular. El diagnstico es fundamentalmente clnico y suele ser tardo; debe diferenciarse de la anemia de Fanconi (Tabla 1) y de otras enfermedades que cursan con pigmentacin poiquilodrmica como el sndrome de Rothmund-Thomson que se transmite de forma autosmica recesiva y se caracteriza por poiquilodermia de inicio ms precoz (entre los 3 y 12 meses de vida), predominan en la primera infancia las telangiectasias y la atroa, fotosensibilidad, cataratas, estatura baja, alopecia, alteraciones dentales e hipogonadismo y no suele haber afectacin ungueal ni leucoplasia. Tambin debe diferenciarse de otras entidades que cursen con lesiones blancas de la mucosa oral (leucoedema, liquen plano, enfermedad del injerto contra el husped, nevo esponjoso blanco, paquioniquia congnita) El tratamiento es sintomtico y son necesarios

Tabla 1. Diagnstico diferencial de la disqueratosis congnita y la anemia de Fanconi

Disqueratosis congnita Herencia Relacin H/M Leucoplasia Alopecia Hiperpigmentacin Distroa ungueal Anomalias oculares Anomalas esquelticas Hipoplasia M.O. Defecto inmunolgico Anomalas cromosmicas Recesiva ligada al cromosoma X 10/1 Frecuente Frecuente 100% Frecuente Estenosis oricio lagrimal, epfora Raras 50% Frecuente Ausentes Anemia de Fanconi Autosmica recesiva 2/1 Rara Rara 77%, ms precoz Rara Estrabismo, microftalmia 65%, EESS ms frecuente 100% Raro Presentes

288

M anifestaciones cutneas y enfermedades digestivas

controles peridicos para la deteccin precoz de lesiones malignas. El pronstico suele ser malo y los principales factores determinantes son el fracaso medular, el desarrollo de neoplasias malignas y las infecciones.

Sndrome de Peutz-Jeghers
Se caracteriza por la coexistencia de una pigmentacin mucocutnea y poliposis gastrointestinal. Se debe a una mutacin en el gen STK 11 (serin-treonin-cinasa 11) del cromosoma 19p13.3 y su transmisin es autosmica dominante aunque se han descrito hasta un 20% de casos espordicos. Las lesiones cutneas pueden estar presentes en el nacimiento o aparecer durante los primeros aos de vida y son mculas pigmentadas de color marrn o negro, redondeadas u ovales, de bordes irregulares y menores de 5 mm de dimetro. Las localizaciones ms habituales son en los labios, especialmente el inferior, la mucosa oral, las regiones periorbitarias, nasales, palmas y plantas, dorso de dedos y reas genital, perianal y periumbilical (Figs. 3 y 4). Tambin pueden estar presentes en las encas, paladar duro y lengua. Despus de la pubertad las lesiones cutneas y de los labios tienden a hacerse menos evidentes, aunque las lesiones de la cavidad oral suelen persistir. En la histologa existe un aumento de los melanocitos en la capa basal epidrmica con hiperpigmentacin. Los plipos gastrointestinales son hamartomas con bajo potencial de malignizacin. Pueden afectar todo el tracto gastrointestinal, as como las vas respiratorias, biliares y urinarias pero en el 96 % de los casos se localizan en el intestino delgado. Se desarrollan en la segunda dcada, aunque pueden ser ms precoces y aparecer durante la infancia. Las manifestaciones clnicas son ataques recurrentes de dolor abdominal clico secundarios a la invaginacin, anemia crnica y con menor frecuencia sangrados en forma de rectorragias o hematemesis. La degeneracin carcinomatosa es poco frecuente. El diagnstico se establece mediante los anteFig. 3. Mculas pigmentadas (lntigos) labiales y periorales.

Fig. 4. Lntigos plantares en un paciente con el sndrome de Peutz-Jeghers.

cedentes familiares, los hallazgos clnicos y la deteccin de plipos hamartomatosos. El diagnstico diferencial debe realizarse con otras entidades asociadas a lentiginosis (Tabla 2). El tratamiento de la poliposis debe limitarse a los casos sintomticos y la tcnica de eleccin es la polipectoma cuando sta es posible, ya que las resecciones intestinales extensas pueden dejar como secuela una malaabsorcin. Se recomiendan controles peridicos mediante contrastes baritados y tcnicas endoscpicas. La supervivencia es similar a la de la poblacin

289

A vila mas y cols.

Tabla 2. Sndromes asociados a lentiginosis

Sndrome LEOPARD Lentiginosis, anomalas del Electrocardiograma, hipertelorismo Ocular, estenosis Pulmonar, Anomalas genitales, Retraso de crecimiento y sordera (Deafness). Lentiginosis, mixoma auricular, mixomas mucocutneos, nevus azules (blue nevi). Cursa con lentiginosis, hipoplasia genital, estenosis mitral, retraso mental y retraso de crecimiento. Transtorno autosmico dominante que asocia lntigos centrofaciales sin afectacin de mucosas, con anomalas dentales y seas, retraso mental y del crecimiento, estenosis mitral, hipertricosis sacra y alteraciones endocrinolgicas Adolescentes que desarrollan en meses o en pocos aos cientos de lesiones lentiginosas generalizadas y sin asociacin a manifestaciones sistmicas

Sndrome LAMB Sndrome de Moynahan Sndrome de Touraine o lentiginosis centrofacial

Lentiginosis eruptiva

general aunque hay un mayor riesgo de neoplasias, siendo las ms frecuentes las de mama, pulmn y gnadas.

Sndrome de Gardner
Se considera una variante fenotpica de la poliposis adenomatosa familiar que se asocia a quistes epidermoides con diferenciacin pilomatricial, cuya presentacin puede ser precoz (Fig. 5), tumores de tejidos blandos, osteomas y una lesin ocular caracterizada por una hipertroa congnita del epitelio pigmentario de la retina (Fig. 6). El gen responsable (APC) se localiza en el cromosoma 5q21-q22 y la enfermedad se transmite de forma autosmica dominante con una expresividad variable. Los plipos se desarrollan entre la 2 y la 4 dcada de la vida aunque pueden aparecer en edades ms tempranas y suelen ser asintomticos. Son de tipo adenomatoso y se localizan en el estmago, intestino delgado y sobre todo en el intestino grueso.Tienen un elevado potencial de transformacin maligna que en el 40% de los casos, que se produce al cabo de 15 o 20 aos de su desarrollo.
290

Fig. 5. Pilomatricomas mltiples en el sndrome de Gardner.

Los quistes epidermoides son mltiples y se localizan en la cara, el cuero cabelludo, las extremidades y con menor frecuencia en el tronco; pueden aparecer entre los 4 y 10 aos aunque es frecuente un inicio ms tardo. Un 50% de los casos presentan osteomas pequeos y mltiples en el maxilar superior e inferior y en el esfenoides; la edad de aparicin no est muy clara pero pueden estar ya presentes en la pubertad. Tambin se asocia a exstosis y alteraciones dentales. Otras lesiones que pueden estar presentes

M anifestaciones cutneas y enfermedades digestivas

tumores drmicos. La hipertroa congnita del epitelio pigmentario de la retina es un hallazgo de gran valor en nios que presentan la mutacin y que todava no han presentado otras manifestaciones. El tratamiento es sintomtico.

Acrodermatitis enteroptica
Es una enfermedad que se trasmite de forma autosmica recesiva (locus gnico: 8q24.3) y se debe a una mala absorcin de zinc, secundaria al dcit de una protena transportadora del in en la mucosa intestinal que est presente en la leche materna. Se caracteriza por la trada: dermatitis, alopecia y diarrea. El dcit adquirido de zinc, ya sea por aporte insuciente en la dieta, malaabsorcin intestinal o iatrognico en pacientes con nutricin parenteral, se presenta con un cuadro clnico similar. Los sntomas se inician al cabo de 4 a 6 semanas despus del destete o incluso antes si el nio recibe lactancia articial. Las lesiones cutneas son vesculoampollosas exudativas, se erosionan y al secarse forman costras localizadas en zonas perioriciales de la cara y perin, rodillas, codos y manos donde pueden adoptar un aspecto psoriasiforme (Fig. 7). Es frecuente la sobreinfeccin bacteriana y por C. albicans. La alopecia es difusa y pueden afectarse las cejas y las pestaas. La diarrea es el signo ms variable

Fig. 6. Hipertroa congnita del epitelio pigmentario retiniano.

son pilomatricomas (Fig. 6), lipomas subcutneos, leiomiomas gstricos o retroperitoneales, tumores desmoides y brosarcomas. La asociacin entre los pilomatricomas y el sndrome de Gardner se postula por la relacin metablica entre la betacatenina, el producto del gen supresor tumoral responsable de los pilomatrixomas y la protena codicada por el gen APC. Otras neoplasias asociadas son carcinomas duodenales periampulares y pancreticos, hepatoblastomas, carcinomas de tiroides y tumores suprarrenales. El diagnstico es clnico y se realiza por los antecedentes familiares y por la presencia de mltiples quistes epidermoides, que indican la necesidad de realizar una cuidadosa historia familiar, la bsqueda de osteomas y de otros

Fig. 7. Lesiones erosivas con eritema, descamacin y vesiculacin en genitales, perin y muslos (acrodermatitis enteroptica).

291

A vila mas y cols.

Fig. 8. Hiperqueratosis con paraqueratosis, palidez asociada a vacuolizacin de los queratinocitos en la porcin superior del estrato espinoso y hendiduras intraepidrmicas en la acrodermatitis enteroptica. El aspecto es en bandera tricolor pero no es especco ya que tambin est presente en otras enfermedades carenciales como la pelagra.

pudiendo ser severa y cursar con transtornos hidroelectrolticos o estar ausente. Puede existir glositis, cambio de coloracin del pelo, retraso del crecimiento, fotofobia, irritabilidad y mala cicatrizacin de las heridas. La biopsia cutnea puede ser til con nes diagnsticos (Fig. 8). El diagnstico es fundamentalmente clnico y puede conrmarse con la determinacin de zinc plasmtico, que se encuentra por debajo de los valores normales. La fosfatasa alcalina tambin se encuentra baja por ser un metaloenzima dependiente del zinc. El diagnstico diferencial es con la dermatitis atpica y con el eccema seborreico infantil. La dermatitis atpica del lactante aparece en los primeros meses de vida, suele haber una historia personal o familiar de atopia (asma, rinitis alrgica, dermatitis) y se maniesta con eritema, exudacin

Tabla 3. Manifestaciones clnicas de otras enfermedades carenciales

Vitamina A Vitamina B3 (niacina) Xerosis, hiperqueratosis folicular, alopecia difusa. Pelagra: Dermatosis-Demencia-Diarrea. Dermatosis: fotosensibilidad, erupcin eritematosa con descamacin supercial muy pruriginosa en reas fotoexpuestas (collar de Casal). Alteraciones ungueales y de mucosa oral, alopecia. Diarrea: se asocia a dolor abdominal y a aclorhidria en el 50%. Demencia: depresin, desorientacin, neuritis perifrica y mielitis. Escorbuto: Prpura perifolicular, equimosis, encas sangrantes, alteraciones dentales, retraso cicatrizacin heridas. Beri-beri: anorexia, debilidad, estreimiento, polineuritis, insuciencia cardiaca. Erupcin, dermatitis seborreica like perioral-ocular-genital. Eritema y depapilacin lingual. Conjuntivitis y fotofobia. Anemia, convulsiones y acrodinia. Anemia perniciosa, pigmentacin cutnea y ungueal. Lengua roja. Alopecia difusa, exantema eritematoso descamativo de predominio troncular, vmitos, mioclonias y ataxia. Raquitismo.

Vitamina C

Vitamina B1 (tiamina)

Vitamina B2 (riboavina)

Vitamina B6 (piridoxina) Vitamina B12 cido flico

Vitamina D

292

M anifestaciones cutneas y enfermedades digestivas

y costras en el cuero cabelludo, las mejillas, el mentn (respetando el tringulo nasolabial), la supercie de extensin de extremidades, las manos y la cara anterior del tronco, se asocia con prurito intenso y evoluciona con brotes recidivantes. El eccema seborreico infantil tambin aparece en los primeros meses de vida como lesiones eritematoescamosas de bordes policclicos y denidos en el cuero cabelludo (costra lctea), rea centrofacial, pliegues cervicales y rea del paal; el nio presenta un buen estado general, no asocia diarrea y gana peso, con un tratamiento tpico adecuado las lesiones mejoran en pocas semanas. El tratamiento con suplementos de zinc oral (2 mg/kg/da) mejora todas las manifestaciones en el plazo de una o dos semanas aunque se requiere un aporte continuo como mnimo hasta la edad adulta para prevenir las recidivas. En la Tabla 3 se enumeran otras posibles enfermedades carenciales con manifestaciones dermatolgicas.

Enfermedad de Alagille (displasia arterioheptica)

Se caracteriza por la presencia de una hipoplasia biliar intraheptica congnita. Se transmite de forma autosmica dominante (locus 20p12) con una penetrancia casi completa, aunque su expresin clnica es muy variable y puede retrasar el diagnstico. Son nios que presentan una facies caracterstica (frente prominente, hipertelorismo, endoftalmos, atroa del iris) y a muy corta edad desarrollan colestasis con ictericia y prurito, hipercolesterolemia, xantomatosis, fotosensibilidad e hipogonadismo. Son frecuentes las malformaciones cardiacas (estenosis pulmonar), renales y vertebrales (vrtebra en mariposa). En la mayora de casos la muerte se produce antes de los 5 aos, por insuciencia cardiaca y/o renal.

Bibliografa
1. Dokal I. Dyskeratosis congenita in all its forms. Br J Haematol 2000, 110: 768-79. 2. Gutierrez Benjumea A, Rojo Garca J, Aguilera Llovet MA, Garca Arqueza C, Casanovas Lax J, Aguayo Maldonado J. Sndrome de Peutz-Jeghers. An Esp Pediatr 2001, 55: 161-4. 3. Hurwitz S. Clinical Pediatric Dermatology. Philadelphia: Saunders, 1993. 4. Rook A, Wilkinson DS, Ebling FJ. Textbook of Dermatology. 6th ed. Oxford: Blackwell Science, 1998. 5. Schachner LA, Hansen RC. Pediatric D e r m a t o l o g y. N e w Yo r k : C h u r c h i l l Livingstone, 1988. 6. S e h g a l V N , J a i n S . A c r o d e r m a t i t s enteropathica. Clin Dermatol 2000, 18: 745-8.

293