12

Disnea
C . V i l l a s a n t e F e r n n d e z - M o n t e s y F. J . G a rc a R o

CONCEPTO. La disnea constituye un problema clnico frecuente e importante de difcil valoracin. Al tratarse de un sntoma psicofisiolgico, no permite aplicar un modelo animal en su estudio. Del mismo modo, no es posible su cuantificacin a partir de los parmetros funcionales habituales. Por otro lado, representa una causa frecuente de incapacidad, por lo que el conocimiento de sus mecanismos patognicos permitira un tratamiento sintomtico que no slo mejorase la percepcin subjetiva, sino tambin la capacidad funcional y la calidad de vida de los pacientes que la sufren.
140

La disnea puede considerarse como la expresin subjetiva de la intensidad de un estmulo que surge durante el acto de respirar o asociado a ste. Dicha sensacin se produce a travs de una compleja serie de etapas, que incluyen la activacin de receptores sensoriales, la transmisin de las seales sensoriales al SNC y el procesamiento de dichas aferencias en los centros superiores. Mediante la psicofsica es posible el estudio cuantitativo de la relacin entre el estmulo sensorial y la respuesta sensorial provocada, que abarca tanto el campo de la neurofisiologa como el de la psicologa de la conducta (fig. 12-1).

Disnea
Transductor Excitacin del nervio sensorial Integracin en el SNC

Captulo 12

Estmulo sensorial Neurofisiologa

Impresin personal

Impresin sensorial

Percepcin Psicologa de la conducta

Sensacin evocada

Una alteracin del transporte gaseoso tambin puede inducir disnea. ste es el caso de la anemia, que desplaza la curva de disociacin de la hemoglobina (fig. 12-2), de modo que los hemates liberan menos oxgeno a los tejidos perifricos. Un mecanismo similar sucede en la intoxicacin por monxido de carbono, que desplaza el oxgeno de la hemoglobina. Individos sanos pueden experimentar disnea en situaciones que representan una mayor carga cardiovascular, como el ejercicio o el embarazo. Puesto que la percepcin de disnea en estos casos no implica una enfermedad, se la denomina disnea fisiolgica.

PATOGENIA.

Figura 12-1 Diagrama de las etapas correspondientes a la generacin de una sensacin consciente. (De Killian KJ, 1985.)

Ciertamente, antes de adentrarse en los mecanismos relacionados con la patogenia de la disnea, conviene hacer una breve referencia a sus aspectos psicolgicos. Este sntoma, al igual que el dolor, tiene una doble faceta. Por una parte depende de la intensidad de la sensacin y, por otra, adquiere dimensiones afectivas, que dependen de factores ambientales y emocionales en relacin con experiencias previas y con la personalidad del individuo.

ETIOLOGA.

Entre las mltiples causas de disnea (tabla 12-1), las ms frecuentes son la psicognica, las respiratorias y las cardacas. Trastornos en la funcin cardiovascular, en el intercambio gaseoso, en la circulacin pulmonar y en la mecnica respiratoria (incremento de las resistencias de la va area, alteracin de la elasticidad pulmonar o de la caja torcica o deterioro muscular) pueden llevar a la percepcin de disnea.

Tabla 12-1

Causas ms frecuentes de disnea

Desde mediados de este siglo hasta la fecha se han planteado sucesivas hiptesis patognicas con nimo excluyente las unas con respecto a las otras. Como se ver ms adelante, probablemente todas estas teoras no hagan ms que complementarse. Los principales mecanismos relacionados con el origen de la disnea se resumen a continuacin. Consumo de oxgeno. El incremento de las resistencias de la va area o de la elasticidad pulmonar requiere mayores fuerzas respiratorias, por lo que se eleva el trabajo respiratorio y, en ltima instancia, aumenta el consumo de oxgeno. Basndose en esta premisa y en la relacin entre la intensidad de la disnea durante el ejercicio y las oscilaciones de la presin pleural y del consumo de oxgeno, es posible considerar la disnea como una funcin del consumo de oxgeno. Sin embargo, existen situaciones en que la disnea se produce por un incremento de la ventilacin con respecto al gasto de oxgeno. Receptores de los pulmones y de las vas areas. Cuando voluntariamente se realizan respiraciones con un volumen corriente reducido, se desencadena una sensacin de necesidad de aire y sofocamiento. Durante aos se ha supuesto que los mecanorreceptores localizados en la va area y los pulmones deberan ser los responsables de dicha sensacin a travs de un mecanismo vagal. As, se postul que cuando la expansin pulmonar est limitada, los impulsos aferentes desde los receptores pulmonares de

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Fisiolgicas Ejercicio Embarazo Psicognica Ansiedad Hematolgica Anemia Intoxicacin por monxido de carbono Cardacas Insuficiencia cardaca congestiva Enfermedad valvular Miocardiopatas y miocarditis Cardiopatas congnitas Cardiopata isqumica Respiratorias Obstruccin al flujo areo (asma, enfisema, bronquitis) Resistencia a la expansin pulmonar (fibrosis intersticial) Resistencia a la expansin de la pared torcica (cifoscoliosis, obesidad, ascitis) Debilidad de la musculatura respiratoria (enfermedades neuromusculares, hiperinsuflacin, derrame pleural, neumotrax) Centrales Hipoxemia Acidosis metablica Estimulacin de mecanorreceptores (hipertensin pulmonar, edema pulmonar) Estimulacin de quimiorreceptores (embarazo)

100 Saturacin de la hemoglobina (%)

80

60

40

20

0 0 20 40 60 80 100 PO2 (mm Hg) Figura 12-2 Curva de disociacin de la hemoglobina para un pH de 7,4, una temperatura de 37 oC y una PCO2 de 40 mm Hg.

141

Parte III

Manifestaciones clnicas generales

estiramiento son inadecuados para neutralizar la actividad de las neuronas respiratorias bulbares y se produce disnea. No obstante, pronto surgieron datos en contra de esta teora. La nebulizacin de anestsicos locales no altera el bloqueo vagal, y la inyeccin de un anestsico en la base del crneo tampoco la mejora. Receptores musculares. Las principales fuentes de informacin para el desarrollo de esta hiptesis surgieron de la respiracin con cargas y de la aplicacin de tcnicas psicofsicas. La utilizacin de cargas respiratorias, es decir, el incremento de la resistencia del circuito a travs del que respira un individuo, constituy un procedimiento muy empleado en la dcada de los sesenta. El estudio de la capacidad de sujetos voluntarios para percibir la existencia de cargas respiratorias restringi considerablemente las estructuras que deberan estar involucradas en ellas. El nervio vago no era esencial, puesto que la deteccin de cargas no se modificaba con la seccin de aqul. La comunicacin con la pared torcica tampoco era necesaria, porque la sensacin de carga se mantena tras la seccin medular y en la anestesia medular. Los receptores de la va area superior tampoco influyen, dado que la percepcin se mantena tras la traqueostoma o la anestesia de la va area. Sin embargo, cuando se compar la deteccin de carga en ventilacin activa y pasiva se observ que para la percepcin de carga nicamente era necesaria la contraccin activa de los msculos respiratorios. Otros estudios, que examinaban las respuestas perceptivas a cambios en el desplazamiento torcico y en la fuerza muscular respiratoria mediante tcnicas psicofsicas, tambin sugirieron la importancia de la contraccin muscular en la gnesis de la disnea. Todas estas observaciones estn en concordancia con la teora de la relacin longitud-tensin muscular inapropiada, formulada por Campbell y Howell. Dichos autores plantearon que las cargas aadidas a la respiracin eran apreciadas a travs de una alteracin de la relacin entre la tensin desarrollada por los msculos respiratorios y el cambio resultante en la longitud muscular. Si esta relacin no era la idnea, surga la disnea. En cuanto al tipo de receptores musculares responsables de esta percepcin, no se ha llegado a una conclusin unnime. Los husos neuromusculares, muy abundantes en los msculos intercostales y localizados en las fibras intrafusales, podran ser los rganos receptores. Las cargas respiratorias impediran el acortamiento de los msculos intercostales, produciendo el estiramiento de los husos musculares y la descarga de sus aferentes Ia. Para otros autores, los receptores especficos de la disnea seran los rganos tendinosos de Golgi, mediante proyecciones aferentes hacia la corteza cerebral. Estos receptores, localizados fundamentalmente en el diafragma, presentan un bajo umbral para la contraccin activa y, por lo tanto, son capaces de proporcionar una informacin restringida, pero segura, de las fuerzas producidas durante la contraccin muscular. Una tercera corriente de opinin ha propuesto que en la percepcin de la disnea estaran involucrados receptores todava no identificados, que seran estimulados por productos de degradacin metablica. Sin embargo, no faltan argumentos en contra. Los estudios de cargas respiratorias, aunque han aportado mucha informacin, plantean problemas, puesto que la sensacin de carga no es por completo equivalente a la de disnea. Bulbo raqudeo. Se ha propuesto que copias de las seales eferentes que parten de las neuronas bulbares son 142

enviadas a la corteza cerebral, de modo que se tiene conciencia del esfuerzo respiratorio. Esta afirmacin se basa en la relacin que durante el ejercicio existe en individuos sanos entre disnea y esfuerzo respiratorio, hasta el punto de llegar a identificarlos: disnea y esfuerzo respiratorio son idnticos y mediados por los mismos mecanismos. Diversos estudios realizados durante el ejercicio sugirieron que la sensacin de esfuerzo dependera directamente de la ventilacin. En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se comprob que un incremento de la ventilacin excesivo para las demandas de oxgeno originaba disnea. Sin embargo, la sensacin de esfuerzo no parece depender nicamente de la ventilacin, puesto que, para cualquier nivel de ventilacin, la disnea es ms intensa si se aade una carga respiratoria. Killian propuso como mejor estimacin del esfuerzo respiratorio el impulso inspiratorio central, determinado mediante la presin de oclusin en la boca o P0,1. En personas sanas, se observ una relacin directa entre el grado de disnea durante el ejercicio y la P0,1, con independencia de si respiraban con carga o sin ella. La relacin entre intensidad de la disnea y P 0,1 result ser idntica en personas sanas y pacientes con EPOC, si se correga en funcin de la determinada mediante la presin inspiratoria mxima (P 0,1/PIM). Para cualquier nivel de impulso inspiratorio central, la intensidad de la sensacin de esfuerzo era similar en ambos grupos. El incremento de la P0,1 pareca ser el responsable de la disnea en voluntarios sanos y pacientes con EPOC u otras enfermedades. Sin embargo, nuevamente surgieron algunas contradicciones. Existen situaciones en que la relacin entre esfuerzo respiratorio y disnea no es aparente. Por ejemplo, pacientes con enfermedades pulmonares graves pueden referir disnea al hablar o comer, a pesar de que estas situaciones no implican un incremento del esfuerzo en la ventilacin. Individuos sanos, que reducen voluntariamente su ventilacin con respecto a la que correspondera por su control qumico, tambin presentan disnea. En 1992 se demostr que la sensacin de esfuerzo respiratorio es una de las causas que pueden conducir al desarrollo de disnea, pero no la nica. Control qumico. Desde hace tiempo se sabe que las situaciones de hipoxia o hipercapnia pueden producir disnea. De ah surgi la idea de que algunas seales de los quimiorreceptores podran relacionarse con la percepcin de disnea. Se ha comprobado que la hipercapnia o la hipoxemia pueden producir disnea por s mismas, es decir, sin relacin con el incremento de la ventilacin que originan. Tambin se ha establecido que, para un nivel de ventilacin determinado, la disnea es menor si se alcanza voluntariamente que si se produce por estimulacin refleja mediante hipercapnia. Por esta razn se supone que la intensidad de disnea depende, en parte, de la estimulacin refleja de las neuronas bulbares asociadas con la respiracin. El mecanismo a travs del cual los quimiorreceptores influyen en la percepcin de disnea no se conoce con precisin. Se supone que podra ser por un incremento de la actividad del tronco cerebral o mediante proyecciones directas a la corteza cerebral. Esta ltima posibilidad parece confirmarse por la observacin de que la estimulacin de los quimiorreceptores es suficiente para producir disnea por medio de aferencias corticales. Corteza cerebral o estructuras nerviosas superiores. Durante la respiracin con cargas se ha observado que los

Disnea

Captulo 12

pacientes reducen su capacidad residual funcional para disminuir la sensacin de disnea. Se especula que dicha reaccin puede deberse a un comportamiento consciente del sistema regulador de la ventilacin para reducir la percepcin de disnea. Esto no es ms que una prueba de la importancia de un mecanismo central, todava no bien conocido, que procesa la informacin aferente en relacin con la seal inspiratoria enviada. Este mecanismo fue sugerido al comprobar que cuando la ventilacin se mantiene voluntariamente por debajo de la que le correspondera por el impulso qumico surge la disnea. La discordancia entre el impulso qumico y las seales aferentes producidas por los movimientos de los pulmones y de la caja torcica (ventilacin) origina disnea, tanto si se realiza voluntariamente como sin conocimiento del individuo. Cuando se formul cada uno de los mecanismos patognicos referidos, se intentaba afirmarlos y rebatir los anteriores; sin embargo es posible que todos ellos coexistan. Es probable que cada uno sea responsable de un tipo distinto de disnea. Simon et al estudiaron la sensacin de disnea producida en 30 voluntarios sanos mediante siete procedimientos diferentes. Comprobaron que los sujetos distinguan al menos nueve tipos de sensaciones, segn el estmulo que produca la disnea, y concluyeron que sta puede englobar ms de una sensacin respiratoria. Los mismos autores verificaron un ao ms tarde esta hiptesis en 53 pacientes con distintas enfermedades. En stos, la disnea presentaba hasta 14 calificativos en relacin con la sensacin percibida. En cada enfermedad exista una percepcin distinta, que no guardaba relacin con la intensidad de la disnea y era diferente a la producida artificialmente en individuos sanos. Estos estudios fueron confirmados despus por otros autores. En definitiva, bajo la denominacin de disnea se engloba un conjunto de sntomas que pueden producirse por cualquiera de los mecanismos descritos y no son ms que seales de alarma, para avisar a la conciencia de que algo falla en algn punto del sistema que regula la respiracin.

VALORACIN.

La cuantificacin de un sntoma tan subjetivo como la disnea plantea muchas dificultades, que han tratado de superarse mediante clasificaciones clnicas rutinarias, escalas de disnea y pruebas de ejercicio. Las escalas de medida ms utilizadas para la valoracin de la disnea en reposo son las de intervalo, que determinan la igualdad o las diferencias del grado de disnea entre intervalos. A continuacin se describen las escalas ms importantes. Escala de Borg. La escala de Borg clsica fue propuesta en 1970. Se trataba de una lnea con unos lmites de puntuacin de 6 y 20, en la que se describa el grado de molestia respiratoria producida por diversas actividades, sobre todo por el ejercicio. En la actualidad se utiliza una modificacin de la escala de Borg, tambin denominada escala CR-60, que consiste en una lnea con numeracin que oscila de 0 a 10, con sencillas expresiones verbales asociadas a los nmeros. Sus principales cualidades son la reproducibilidad, la estabilidad y la sencillez, si bien la puntuacin que aporta puede disminuir al utilizarla repetidamente. Su validez interna tambin ha sido cuestionada, debido a que los sujetos se hallan limitados a una escala cerrada y estn predispuestos a respuestas de grupo en las categoras definidas. A pesar de estas limitaciones, la escala de Borg resulta una herramienta de medida til que permite establecer comparaciones entre individuos.

La escala de Borg se ha empleado en reposo y en el ejercicio, mostrando una buena fiabilidad. En individuos sanos que respiran con cargas se ha comprobado que la mxima puntuacin coincide con el inicio de la fatiga muscular. Muestra una buena correlacin con el consumo de oxgeno, tanto en personas sanas como enfermas. Adems, en pacientes con EPOC se relaciona directamente con la ventilacin voluntaria mxima. Escala visual analgica. Sus caractersticas son similares a las de la escala de Borg, aunque no permite identificar categoras. Es poco variable, sensible y muy reproducible, excepto en esfuerzos submximos. Sin embargo, tanto en individuos sanos como en pacientes con EPOC, su reproducibilidad es menor que la de la escala de Borg. De hecho, esta ltima resulta reproducible en perodos muy largos, de hasta 40 semanas. Se ha propuesto una modificacin de la escala visual analgica, consistente en una escala bipolar. Se trata de una lnea horizontal de 40 cm, con las inscripciones mucho mejor y mucho peor en los extremos, y sin cambios en el centro. El individuo seala en la escala la sensacin actual y se punta en un intervalo de 100 % (mucho peor) a +100 % (mucho mejor). La diferencia ms pequea apreciable es de 0,1 cm (0,5 %), pero tambin resulta una medicin variable. Otras escalas. En Gran Bretaa, el Medical Research Council desarroll una escala de cinco puntos basada en el grado de intensidad requerido en diversas actividades fsicas para producir disnea. Sin embargo, resulta poco utilizada. El ndice de disnea basal o ndice de Mahler consiste en la puntuacin de tres categoras (intensidad del trabajo, magnitud del esfuerzo y deterioro funcional) en cinco grados (de 0 a 4). La suma de las tres puntuaciones constituye el ndice de disnea, que ser tanto ms prximo a cero cuanto ms intensa sea la disnea. Se trata de una medida reproducible y comparable con otras escalas de disnea. Presenta una muy buena correlacin con la desaturacin en esfuerzo y con el mximo consumo de oxgeno en pacientes con EPOC y enfermedad pulmonar intersticial.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL. La disnea de origen pulmonar est asociada a inflamacin de la va area e incremento de las resistencias, hipoxemia, hipercapnia, hipertensin pulmonar o edema pulmonar. El aumento de la presin venosa y capilar pulmonar es el mecanismo ms habitual de la disnea de origen cardaco. La intensidad de la sensacin percibida tambin difiere entre la disnea fisiolgica y la cardaca o pulmonar. La primera no interfiere en las actividades habituales, pero las otras limitan el ejercicio. La disnea debida a trastornos pulmonares o cardacos es aguda, de carcter progresivo y grave. Por el contrario, la disnea fisiolgica se desarrolla precozmente y mejora o se estabiliza con el tiempo. No existe dato clnico alguno asociado a la disnea fisiolgica, mientras que son varios los hallazgos que pueden considerarse indicadores de disnea cardaca o pulmonar (tabla 12-2). La ortopnea y la disnea paroxstica nocturna reflejan insuficiencia del ventrculo izquierdo. Tambin pueden acompaar a la disnea de origen pulmonar cuando est causada por cor pulmonale, aunque ambas suelen asociarse a tos. La presencia de tos descarta la disnea fisiolgica. Cuando la tos se debe a hipertensin pulmonar, suele ser
143

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Parte III
Tabla 12-2

Manifestaciones clnicas generales

Principales indicadores de disnea cardaca o pulmonar
SNTOMAS SIGNOS

Disnea pulmonar

Disnea aguda, grave o progresiva Tos Expectoracin Hemoptisis Ruidos respiratorios Ansiedad extrema, aguda Dolor torcico pleurtico Disnea grave o progresiva Ortopnea progresiva Disnea paroxstica nocturna Hemoptisis Sncope con ejercicio Dolor torcico con ejercicio o emocin

Cianosis Acropaquas Ingurgitacin yugular prominente Sibilancias, roncus o estertores crepitantes difusos Tiraje Signos de hipertensin pulmonar Cianosis Acropaquas Ingurgitacin yugular prominente Soplo sistlico de grado III o IV Soplo diastlico Signos de hipertensin pulmonar Arritmia significativa Cardiomegalia global o de una cmara aislada

Disnea cardaca

seca, irritativa, no productiva y empeora por la noche. Si se acompaa de esputos mucoides o purulentos, refleja un trastorno pulmonar. La disnea que se manifiesta en determinados ambientes puede orientar hacia un proceso inmunoalrgico (asma, neumonitis por hipersensibilidad). Cuando la disnea slo aparece en un decbito lateral determinado (trepopnea), la causa suele ser un proceso patolgico localizado en un campo pulmonar, generalmente contralateral (derrame, fibrosis, neumona, atelectasia, etc.) puesto que en ese decbito se limita la ventilacin por el pulmn sano. La disnea psicognica suele acompaarse de frecuentes suspiros. El paciente define su sensacin como una molestia que le obliga a realizar inspiraciones profundas, tras las cuales la disnea desaparece o se alivia.

Una correcta historia clnica y un limitado nmero de pruebas diagnsticas son suficientes para determinar la causa de la disnea en la mayora de los pacientes. Sin embargo, a veces es necesario recurrir a las pruebas de esfuerzo. Bibliografa
ALTOSE MD Assessment and management of breathlessness. Chest 1985; 88 (suppl 2):77-83. KILLIAN KJ. The objective measurement of breathlessness. Chest 1985; 88 (suppl.2): 84-90. KILLIAN KJ, CAMPBELL EJM. Dyspnea. En: Roussos CH, Macklem PT, eds. The thorax. New York: Marcel Dekker, 1985. SIMON PM, SCHWARTZSTEIN RM, WEISS JW, FENCL V, TEGHTSOONIAN M, WEINBERGER SE. Distinguishable types of dyspnea in patients with shortness of breath. Am Rev Respir Dis 1990; 142: 1009-1014.