HISTORIA CLNICA

Hospital: HRMNB-Puno Servicio: Pediatra ANAMNESIS: I. FILIACIN: Apellidos y nombres Sexo Edad Raza Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento : __________ : __________ : __________ : __________ : __________ : __________ Cama: ______

Lugar de procedencia : __________ Residencia actual : __________ : __________ : __________

Fecha de ingreso al hospital Fecha de elaboracin de HCL Fuente informante

: __________ : __________

Persona que elabora la HCL

MOTIVO DE HOSPITALIZACIN O DE CONSULTA: ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ Enfermedad actual: Desde cuando Inicio: agudo o insidioso Evolucin: aguda, sub aguda o crnica Como es el comportamiento durante la enfermedad de los diferentes aparatos y sistemas Evolucin del peso, temperatura, actividad, sueo, visin, audicin, respiracin bucal, disnea, tos seca o con expectoracin, apetito, sed, vmitos, diarrea, estreimiento, flujo vaginal, cefalea, convulsiones segn sea el caso.

 II.

Apetito : ________ Sed : ________

Orina : ________ Heces : ________ Sueo : ________ ANTECEDENTES PERSONALES: Fisiolgicos (no patolgicos) o Prenatales: o o o o o o Salud y estado emocional de la madre Talla de la madre Peso de la madre antes del embarazo Estado nutricional de la madre antes del embarazo Higiene, reposo, ejercicios. Nmero de embarazos Trabajo de la madre y que actividad realiza

La madre tuvo reposo adecuado durante el embarazo La madre acudi a psicoprofilaxis y ejercicios El rgimen alimenticio de la madre (carencias alimenticias) Nmero de controles durante la gestacin Molestias, infecciones Control adecuado de presin arterial, glicemia, proteinuria, ganancia excesiva de peso, edema y convulsiones. Altura uterina que presento fue de: ___ Ganancia adecuada de peso aproximadamente en la gestacin: ____ La madre recibi suplementos vitamnicos (hierro y cido flico) Medicamentos recibidos o ingeridos Frecuencia con que acude a consultorio Accidentes traumticos Hemorragias

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Exposicin a Rx Recibi vacuna antitetnica. Reaccin serolgica para Lues y Rh, SIDA.

Natales: parto o o o o o o o Parto realizado en domicilio o en institucin de salud. Atendido por profesional de salud u otra. Duracin del trabajo de parto periodo de dilatacin y expulsivo. Parto realizado por va vaginal o cesrea y presentacin del feto. Lquido amnitico. Uso de analgsicos, anestsicos u oxitcicos. Peso de placenta y aspecto.

Post natales: o o Llanto del recin nacido: inmediato, mediato. Refiere maniobras de reanimacin al RN: tctil, VPP, con bolsa y mscara, intubacin ET, masaje cardiaco, uso de drogas. Coloracin de la piel: erupciones cutneas, ictericia u otras. APGAR: al 1, 5,10 (anotar 2 consecutivos mayor a 7) Present meconio en las uas, cara, cordn. Present convulsiones. Frecuencia cardiaca, FR, disea, exceso de secrecin. Dificultad de succin: reflejo de succin, bsqueda. Presenta malformaciones congnitas. Hemorragia. Edad gestacional: a trmino, prematuro, post maduro. Peso: 2500 gramos o menos, 1500 gr.., 1000 gr. Relacin peso/ edad gestacional. Talla del recin nacido. PC, PT, PA.

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HISTORIA DE LA ALIMENTACIN: Recin nacido lactante: o o o o LME hasta que tiempo El nmero de veces que le da de lactar en 24 horas, da y noche. Uso de leches maternizadas y otros: forma de presentacin, nmero en 24 horas, usa bibern. Ablactacin: a los cuantos meses, como, forma de preparacin, uso de bibern o cuchara.

Preescolar y escolar: o o o o o o o Come el nio, cuantas veces por da. Que comi ayer: maana, medio da, y noche. Que usa para dar de comer: plato, bibern. Aade aceite o grasa a la comida del nio. Durante la enfermedad hubo cambio en la alimentacin del nio, si hubo cual fue el cambio. Uso de suplementos alimenticios. Uso de hierro o estimulantes de apetito.

Vacunas o inmunizaciones: o Revacunaciones.

Reaccin a la vacunacin: o Pruebas de tuberculina, Shick, serologa u otros.

Condiciones socio econmicas: o o o o o o o Constitucin de la familia. Grado de instruccin de los padres. Profesin de los padres. Estado civil: casado, que tiempo; convivientes. Ingreso familiar. Relacin con parientes, amigos, vecinos, actividad social. Vivienda: rural, urbano. Cuantas personas viven en la casa, grado de parentesco, si tiene habitacin propia. Condiciones higinicas del ambiente: servicios de agua, luz, desage, ventilacin, jardn.

Factores emocionales: comportamiento del nio en casa: o o o Actividad fsica Carcter Relaciones con parientes, amigos, empleados Escolar: compaeros de clase, conducta social Ambiente emocional familiar: organizacin ntima de familia Perfil psicolgico de los padres: contentos con su profesin, relacin entre ellos, quien cuida al nio (madre, padre u otras personas)

Programa diario: horas de acostarse, hora de alimentos, hora de dormir, reposo, hbitos higinicos, estudios, actividad recreativa (paseos aceptados o no por el nio o adolescente.)

CRECIMIENTO Y DESARROLLO: puede ser en la primero o siguientes consultas o Crecimiento fsico: ver y apreciar aumento de peso, talla (curvas) en carn de C y D P/E= peso actual x 100 peso ideal en el P 50 T/E= Talla actual x 100 talla ideal en el P 50 P/T= Peso actual x 100 peso ideal para la talla en el P 50 o Erupcin dentaria: edad de inicio * Primera denticin * Segunda denticin

Desarrollo psicomotor: Motor grueso Motor fino Personal social Lenguaje

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS: ENFERMEDADES ANTERIORES o Edad que se presentaron, fue benigno, grave, complicaciones, tratamiento seguido (medicamentos usados, efectos teraputicos y colaterales) Enfermedades infectocontagiosas: complicaciones y secuelas, edad en que ocurrieron. Enfermedades alrgicas: eczema, urticaria, rinitis espasmdica, asma. Intervenciones quirrgicas: razones para realizarlas, reaccin del nio, edad. Accidentes: quemaduras, fracturas, intoxicaciones, naturaleza, gravedad, secuelas. Hospitalizaciones: por causas anteriores o slo de tratamiento ambulatorio.

ANTECEDENTES FAMILIARES: o Padres: Edad de los padres Salud de los padres: enfermedades, malformaciones congnitas. C y D. Fsico del padre: retraso de denticin, del lenguaje, peso y talla, pubertad precoz. Consanguinidad del padres. Hermanos: nmero, edad y estado de salud. Otros: abuelos, primos

II. EXAMEN FSICO GENERAL: o Signos vitales: o Frecuencia respiratoria Presin arterial Pulso Temperatura: oral, axilar, rectal, segn edad del nio

Inspeccin general:

Facie: proporcin del cuerpo, manchas, situacin nutritiva, estado mental, carcter de respiracin, tipo auditivo, estridor, sibilancias, modalidad del llanto, quejidos. o o o Posicin y actitud. Piel: color, presencia de dermatosis circulacin colateral, humedad, elasticidad, reaccin vasomotora. Faneras: Cabellos (cantidad, consistencia, distribucin, color);

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Uas (desarrollo y forma)

Turgor de tejidos blandos: distribucin del tejido adiposo. Tejido subcutneo: edema, eczema, escleredema, enfisema, adiponecrosis, ndulos reumticos. Linfticos superficiales: localizacin, volumen, consistencia, movilidad, sensibilidad.

III. EXAMEN FISICO REGIONAL: 1. Cabeza: -Crneo: Tamao; permetro ceflico. forma y simetra. Consistencia; osificacin por palpacin de suturas y fontanelas: Bregmtica, lamboidea. Tensin de las fontanelas Percusin del crneo. Auscultacin del crneo, presencia de soplos. Distribucin del cabello.

-Cara: Proporcin crneo facial. Ojos: Distancia por ndice cantal. Tamao: grandes, pequeos. Nivel de los ojos: salientes, profundos. Movimientos: Estrabismo, mistagmos.

Parpados: Aspecto, pestaas, direccin de fisura palpebral, movimientos, ptosis, edema, procesos inflamatorios, tumores. - Conjuntiva bulbar y tarsal. - Esclertica: color. - Cornea: Tamao aproximadamente. - Iris. - Pupilas: Forma, color, igualdad o desigualdad comparando ambos ojos, o reaccin a la luz. - Cristalino: transparente. - Tensin ocular - Fondo de ojo. - Aparato lagrimal. - Agudeza visual. Nariz: Forma, permeabilidad, movimientos respiratorios de alas, o mucosa (rinoscopia).

Odos: Orejas: Posicin, forma y color. CAE (varia la tcnica segn la edad ) ver: pared, luz, membrana timpnica. Maniobra del trago.

Boca: Empleando o no baja lenguas, o Labios carrillo bveda palatina, encas, dientes, lengua, maxilar inferior: micrognatia (hipoplasia), prognatismo, aumento de volumen, mal aliento. Faringe (examen de garganta: velo del paladar, pilares del velo, amigadalas palatinas (tonsilas) farngea, linguales, faringe posterior. Glandulas salivales.

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o Partida. 2. Cuello: - Forma - Movilidad. - Formaciones tumorales: centrales, laterales. - Tumores: benignos, malignos. 3. Trax: Mantener trax en posicin correcta a. Glndulas mamarias. b. Caja torcica: forma, simetra, deformaciones, movilidad, retracciones c. inspiratorias. Observar respiracin: tipo, ritmo, amplitud, frecuencia. Ruidos respiratorios audibles: estridor E y I, roncus sibilantes, quejido espiratorio. reas Pulmonares: Inspeccin: movimientos en campos pulmonares. Palpacin: fremito vocal y sus modificaciones. Percusin: sonoridad normal y sus modificaciones Auscultacin: MV normal y sus modificaciones: Resonancia vocal (normal, disminuida, broncofonia, pectoriloquia, afona, egofona) - Ruidos agregados: soplo bronquial, tubario, estertores: sub crepitantes, crepitantes, roncus, sibilantes,ruidos pleurales. Sistema Cardiovascular: Inspeccin: localizacin, ictus cordis( choque de punta) varia de acuerdo al grupo etreo y sus modificaciones. Palpacin: Lugar, extensin, fuerza de choque de punta (ictus cardis) Auscultacin:

Ruidos I y II, frecuencia, ritmo, intensidad y cualidad Soplos: tiempo carcter, intensidad y propagacin. Ruidos pericrdicos. Percusin: Se desprecia por resultados positivos escasos.

4. Abdomen: Forma, movilidad a. Inspeccin: abultamiento, saliencias localizadas, depresin, retraccin, movimientos i. respiratorios, ondas peristlticas, circulacin colateral. RN : examen de ii. ombligo (inflamacin, granuloma, ombligo amnitico, cutneo, onfalocele iii. congnita, hernia umbilical). b. Palpacin: superficial y profundo, verificar posible dolor difuso o localizado, presencia i. de ascitis, tumores, tensin o resistencia, hepatomegalia, esplenomegalia, ii. borborismos, defensa muscular. c. Percusin: Normalmente timpnico, aumento y variaciones, tumores, matidez. d. Auscultacin: Especialmente sospecha de leo. 5. Genitales: a. Masculinos: Pene: forma, tamao, malformaciones (hipospadia, epispadia), fimosis, parafimosis, balano prostitis. Testculos: Tamao, forma, criptorquidia, hidrocele, tumores de testculo. b. Femenino: Malformaciones: soldadura de labios menores Vulvovaginitis Tumores Himen imperforado 6. Regin perineal. 7. Regin anal: Malformaciones congnitas, fstulas, fisuras, condilomas, prolapso rectal, plipos rectales, hemorroides. 8. Regin inguinal: Adenoiditis, hernia, hidrocele de cordn espermtico. 9. Examen de columna vertebral: Regin sacro coxigea: seno pilonidal, meningocele a. Forma. b. Curvatura fisiolgica y sus variaciones. c. Movilidad 10. Regin sacro coxgea: seno pilonidal, meningocele 11. Miembros superiores e inferiores: Desarrollo muscular. Desarrollo seo (forma, exostosis). Articulaciones (conformacin, movilidad y dolor a movimientos) a. Focomelia, amelia, polidactilea, sindactilea. b. Dedos en palillo de tambor. c. Sub luxacion congnita de cadera. d. Genu varu

e. f.

Pie equino, pie varo. Pie plano, pie cavo.

g. Tumores. 12. Neurolgico: Nivel de conciencia. Pares craneales. Fuerza muscular Tono muscular. Reflejos osteotendinosos o profundos: Bicipital, tricipital, palitar o aquileano. Reflejos cutneos: abdominal, cutneo plantar, o Babinsky Reflejos transitorios: Moro, bsquedas, succin, prensin palmar, plantar, reflejo cutneo del cuello, reflejo de Landaun y reflejo del paracaidista. Signos de irritacin menngea: a. Fontanela b. Rigidez cervical c. Rigidez de columna vertebral (Kernig y Brudzinski) 13. Coordinacin: a. Esttica b. Motora 14. Movimientos anormales: temblores, corea, atetosis, mioclonias, espasmos, convulsiones 15. Sensibilidad: a. Superficial y profunda b. Trmica c. Dolorosa 16. Desarrollo intelectual 17. IMPRESIN DIAGNSTICA: Presuntiva o definitiva i. Diagnstico de crecimiento fsico (nutricional) ii. Diagnstico de desarrollo psicomotor