QUE ES SALUD Salud (del latn "salus, -tis") es el estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no solamente la ausencia

de infecciones o enfermedades ligeras, fuertes o graves, segn la definicin de la Organizacin Mundial de la Salud realizada en su constitucin de 1946. QUE ES LA ENFERMEDAD La enfermedad es un proceso y el estatus consecuente de afeccin de un ser vivo, caracterizado por una alteracin de su estado ontolgico de salud. El estado o proceso de enfermedad puede ser provocado por diversos factores, tanto intrnsecos como extrnsecos al organismo enfermo: estos factores se denominan noxas (del griego , nsos: enfermedad, afeccin de la salud). FRECUENCIA Frecuencia es una magnitud que mide el nmero de repeticiones por unidad de tiempo de cualquier fenmeno o suceso peridico. Para calcular la frecuencia de un suceso, se contabilizan un nmero de ocurrencias de este teniendo en cuenta un intervalo temporal, luego estas repeticiones se dividen por el tiempo transcurrido. Segn el SI (Sistema Internacional), la frecuencia se mide en hercios (Hz), en honor a Heinrich Rudolf Hertz. Un hercio es aquel suceso o fenmeno repetido una vez por segundo. As, dos hercios son dos sucesos (perodos) por segundo, etc. Esta unidad se llam originariamente ciclo por segundo (cps) y an se sigue utilizando. Otras unidades para indicar la frecuencia son revoluciones por minuto (rpm). Las pulsaciones del corazn y el tempo musical se miden en pulsos por minuto (bpm, del ingls beats per minute).

Un mtodo alternativo para calcular la frecuencia es medir el tiempo entre dos repeticiones (periodo) y luego calcular la frecuencia (f) recproca de esta manera:

donde T es el periodo de la seal.

LA PREVALENCIA La prevalencia (P) cuantifica la proporcin de individuos de una poblacin que padecen una enfermedad en un momento o periodo de tiempo determinado. Su clculo se estima mediante la expresin:

La prevalencia de un problema de salud en una comunidad determinada suele estimarse a partir de estudios transversales para determinar su importancia en un momento concreto, y no con fines predictivos. Adems, es evidente que el clculo de la prevalencia ser especialmente apropiado para la medicin de procesos de carcter prolongado, pero no tendr mucho sentido para valorar la importancia de otros fenmenos de carcter ms momentneo (accidentes de trfico, apendicitis, infarto de miocardio,...). Otra medida de prevalencia utilizada en epidemiologa, aunque no con tanta frecuencia, es la llamada prevalencia de periodo, calculada como la proporcin de personas que han presentado la enfermedad en algn momento a lo largo de un periodo de tiempo determinado (por ejemplo, la prevalencia de cncer en Espaa en los ltimos 5 aos). El principal problema que plantea el clculo de este ndice es que la poblacin total a la que se refiere puede haber cambiado durante el periodo de estudio. LA INCIDENCIA La incidencia se define como el nmero de casos nuevos de una enfermedad que se desarrollan en una poblacin durante un perodo de tiempo determinado. Hay dos tipos de medidas de incidencia: la incidencia acumulada y la tasa de incidencia, tambin denominada densidad de incidencia. La incidencia acumulada (IA) es la proporcin de individuos sanos que desarrollan la enfermedad a lo largo de un perodo de tiempo concreto. Se calcula segn:

La incidencia acumulada proporciona una estimacin de la probabilidad o el riesgo de que un individuo libre de una determinada enfermedad la desarrolle durante un perodo especificado de tiempo. Como cualquier proporcin, suele venir dada en trminos de porcentaje. Adems, al no ser una tasa, es imprescindible que se acompae del periodo de observacin para poder ser interpretada. La estimacin ms precisa es la que utiliza toda la informacin disponible es la denominada tasa de incidencia o densidad de incidencia (DI). Se calcula como el cociente entre el nmero de casos nuevos de una enfermedad ocurridos durante el periodo de seguimiento y la suma de todos los tiempos individuales de observacin:

El total de personas-tiempo de observacin (suma de los tiempos individuales de observacin) es la suma de los perodos de tiempo en riesgo de contraer la enfermedad correspondiente a cada uno de los individuos de la poblacin. La suma de los perodos de tiempo del denominador se mide preferentemente en aos y se conoce como tiempo en riesgo. El tiempo en riesgo para cada individuo objeto de estudio es el tiempo durante el cual permanece en la poblacin de estudio y se encuentra libre de la enfermedad, y por lo tanto en riesgo de contraerla. La densidad de incidencia no es por lo tanto una proporcin, sino una tasa, ya que el denominador incorpora la dimensin tiempo. Su valor no puede ser inferior a cero pero no tiene lmite superior. POBLACIN DE RIESGO Un grupo o poblacin de riesgo son aquellas personas que debido a ciertas caractersticas ya sea biolgicas, fsica o sociales tienen mayor probabilidad de contraer determinadas intoxicaciones, enfermedades o accidentes, llamadas "factor de riesgo". El mismo debe existir antes de contraer la enfermedad. Existen numerosos grupos de riesgo en virtud de la causa del mismo.

Se consideran grupos de riesgo a aquellas personas que por su edad, o estado fsico puedan ser ms vulnerables a contraer ciertas enfermedades, como por ejemplo bebs, nios, embarazadas, mujeres en perodo de lactancia, ancianos, obesos, etc.

Tambin se consideran personas de alto riesgo aquellas que manipulan mquinas peligrosas, tales como chferes de camiones de mercancas peligrosas, pilotos de aviones o las que realizan trabajos muy estresantes. Otro grupo de riesgo lo constituyen las personas que ingieren sustancias txicas adictivas y perniciosas como tabaco, alcohol, drogas, etc. Estas personas son propensas a sufrir problemas cardacos.4 Tambin se consideran personas de alto riesgo aquellas que manipulan mquinas peligrosas, tales como chferes de camiones de mercancas peligrosas, pilotos de aviones o las que realizan trabajos muy estresantes. Otro grupo de riesgo lo constituyen las personas que ingieren sustancias txicas adictivas y perniciosas como tabaco, alcohol, drogas, etc. Estas personas son propensas a sufrir problemas cardacos.

MORTALIDAD La tasa de mortalidad es el indicador demogrfico que seala el nmero de defunciones de una poblacin por cada 1.000 habitantes, durante un perodo determinado (generalmente un ao). Usualmente es denominada mortalidad. Frmula:

m: tasa de mortalidad media F: cantidad de fallecimientos (en un perodo) P: poblacin total

Se considera:

Alta tasa de mortalidad si supera el 30. Moderada tasa de mortalidad entre 15 y 30. Baja tasa de mortalidad por debajo del 15.

Generalmente en los pases menos desarrollados la tasa de mortalidad y natalidad es ms alta, mientras que en los ms desarrollados la tasa de mortalidad y natalidad es ms baja.

La tasa de mortalidad est inversamente relacionada con la esperanza de vida al nacer, de tal manera que cuanta ms esperanza de vida tenga un individuo en su nacimiento, menos tasa de mortalidad tiene la poblacin. Al igual que hay tasas brutas de mortalidad hay tasas especficas de mortalidad, que son las tasas especficas para cada enfermedad o causas de muerte o para cada edad. Estas estn relacionadas siempre con la poblacin total de una zona. Cuando se realiza una proporcin de muertes relacionado con los que han sufrido la enfermedad se hace mediante la tasa de letalidad.

LA ESPERANZA DE VIDA La esperanza de vida es la media de la cantidad de aos que vive una determinada poblacin en un cierto periodo de tiempo. Se suele dividir en masculina y femenina, y se ve influenciada por factores como la calidad de la medicina, la higiene, las guerras, etc, si bien actualmente se suele referir nicamente a las personas que tienen una muerte no violenta. La esperanza de vida al nacer es una estimacin del promedio de aos que vivira un grupo de personas nacidas el mismo ao si los movimientos en la tasa de mortalidad de la regin evaluada se mantuvieran constantes. Es uno de los indicadores de la calidad de vida ms comunes, aunque resulta difcil de medir. Algunos economistas han propuesto usarlo para medir el retorno de la inversin en el capital humano de una regin por organismos o instituciones internacionales. Medicin Usualmente se toma como esperanza de vida la edad promedio de fallecimiento, valor que no es exactamente la esperanza de vida. Cuando no existen estadsticas precisas de fallecimiento para una regin concreta puede usarse el porcentaje de personas por encima de una cierta edad, etc. Todos esos valores son aproximaciones posibles al valor de la esperanza de vida al nacer, 68 aos es la esperanza de vida al nacer de la poblacin mundial en 2009. TIPOS DE ESTUDIOS Estos estudios describen la frecuencia y las caractersticas ms importantes de un problema de salud. Los datos proporcionados por estos estudios son esenciales para los administradores sanitarios as como para los epidemilogos y los clnicos. Los primeros podrn identificar los grupos de poblacin ms vulnerables y

distribuir los recursos segn dichas necesidades y para los segundos son el primer paso en la investigacin de los determinantes de la enfermedad y la identificacin de los factores de riesgo. Los principales tipos de estudios descriptivos son: los estudios ecolgicos, los estudios de series de casos y los transversales o de prevalencia. Estudios ecolgicos: Estos estudios no utilizan la informacin del individuo de una forma aislada sino que utilizan datos agregados de toda la poblacin. Describen la enfermedad en la poblacin en relacin a variables de inters como puede ser la edad, la utilizacin de servicios, el consumo de alimentos, de bebidas alcohlicas, de tabaco, la renta per cpita Un ejemplo de este estudio sera correlacionar la mortalidad por enfermedad coronaria con el consumo per cpita de cigarrillos. Estos estudios son el primer paso en muchas ocasiones en la investigacin de una posible relacin entre una enfermedad y una exposicin determinada. Su gran ventaja reside en que se realizan muy rpidamente, prcticamente sin coste y con informacin que suele estar disponible. As por ejemplo los datos demogrficos y el consumo de diferentes productos se pueden correlacionar con la utilizacin de servicios sanitarios, con registros de mortalidad y registros de cncer. La principal limitacin de estos estudios es que no pueden determinar si existe una asociacin entre una exposicin y una enfermedad a nivel individual. La falacia ecolgica consiste precisamente en obtener conclusiones inadecuadas a nivel individual basado en datos poblacionales Otra gran limitacin de los estudios ecolgicos es la incapacidad para controlar por variables potencialmente confusoras. La asociacin o correlacin que encontremos entre dos variables puede ser debida a una tercera variable que a su vez est asociada con la enfermedad y la exposicin objeto de estudio. Series de casos: Estos estudios describen la experiencia de un paciente o un grupo de pacientes con un diagnstico similar. En estos estudios frecuentemente se describe una caracterstica de una enfermedad o de un paciente, que sirven para generar nuevas hiptesis. Muchas veces documentan la presencia de nuevas enfermedades o efectos adversos y en este sentido sirven para mantener una vigilancia epidemiolgica. Estos estudios aunque son muy tiles para formular hiptesis, no sirven para evaluar o testar la presencia de una asociacin estadstica. La presencia de una

asociacin puede ser un hecho fortuito. La gran limitacin de este tipo de estudios es en definitiva la ausencia de un grupo control. Estudios transversales: Este tipo de estudios denominados tambin de prevalencia, estudian simultneamente la exposicin y la enfermedad en una poblacin bien definida en un momento determinado. Esta medicin simultnea no permite conocer la secuencia temporal de los acontecimientos y no es por tanto posible determinar si la exposicin precedi a la enfermedad o viceversa. La realizacin de este tipo de estudios requiere definir claramente: a. La poblacin de referencia sobre la que se desea extrapolar los resultados. b. La poblacin susceptible de ser incluida en nuestra muestra delimitando claramente los que pueden ser incluidos en dicho estudio. c. La seleccin y definicin de variables por las que se va a caracterizar el proceso. d. Las escalas de medida a utilizar. e. La definicin de "caso" Los estudios transversales se utilizan fundamentalmente para conocer la prevalencia de una enfermedad o de un factor de riesgo. Esta informacin es de gran utilidad para valorar el estado de salud de una comunidad y determinar sus necesidades. As mismo sirven como todos los estudios descriptivos para formular hiptesis etiolgicas.

Estudios analticos. Estudio de casos y controles: Este tipo de estudio identifica a personas con una enfermedad (u otra variable de inters) que estudiemos y los compara con un grupo control apropiado que no tenga la enfermedad. La relacin entre uno o varios factores relacionados con la enfermedad se examina comparando la frecuencia de exposicin a ste u otros factores entre los casos y los controles. A este tipo de estudio que es de los ms utilizados en la investigacin se le podra describir como un procedimiento epidemiolgico analtico, no experimental con un sentido retrospectivo, ya que partiendo del efecto, se estudian sus antecedentes, en el que se seleccionan dos grupos de sujetos llamados casos y controles segn tengan o no la enfermedad.

Si la frecuencia de exposicin a la causa es mayor en el grupo de casos de la enfermedad que en los controles, podemos decir que hay una asociacin entre la causa y el efecto. La medida de asociacin que permite cuantificar esta asociacin se llama "odds ratio" (razn de productos cruzados, razn de disparidad, razn de predominio, proporcin de desigualdades, razn de oposiciones, oposicin de probabilidades contrarias, cociente de probabilidades relativas, oportunidad relativa) No es el objetivo de este apartado realizar una revisin exhaustiva del diseo de este tipo de estudios por lo que resumiremos diciendo que la seleccin de los casos debe: a. Establecer de forma clara y explcita la definicin de la enfermedad y los criterios de inclusin. b. Los casos deben ser incidentes ya que los casos prevalentes: 1. Cambian sus hbitos en relacin con la exposicin. 2. Los casos prevalentes pueden ser los sobrevivientes de casos incidentes y la supervivencia puede estar relacionada con la exposicin. La seleccin del grupo control debe tener en cuenta: a. La funcin del grupo control es estimar la proporcin de exposicin esperada en un grupo que no tiene la enfermedad. b. Los controles deben ser representativos de la poblacin de donde provienen los casos. Los casos y los controles no deben entenderse como dos grupos representativos de dos poblaciones distintas, sino como dos grupos que proceden de una misma poblacin. Los controles deben ser comparables a los casos en el sentido de haber tenido la misma probabilidad de haber estado expuestos. Estudio de cohortes (o de seguimiento): En este tipo de estudio los individuos son identificados en funcin de la presencia o ausencia de exposicin a un determinado factor. En este momento todos estn libres de la enfermedad de inters y son seguidos durante un perodo de tiempo para observar la frecuencia de aparicin del fenmeno que nos interesa. Si al finalizar el perodo de observacin la incidencia de la enfermedad es mayor en el grupo de expuestos, podremos concluir que existe una asociacin estadstica entre la exposicin a la variable y la incidencia de la enfermedad.

La cuantificacin de esta asociacin la podemos calcular construyendo una razn entre la incidencia del fenmeno en los expuestos a la variable (le) y la incidencia del fenmeno en los no expuestos (lo). En este tipo de estudio como quiera que los participantes estn libres de la enfermedad al inicio del seguimiento, la secuencia temporal entre exposicin y enfermedad se puede establecer ms claramente. A su vez este tipo de estudio permite el examen de mltiples efectos ante una exposicin determinada. Los estudios de cohortes pueden ser prospectivos y retrospectivos dependiendo de la relacin temporal entre el inicio del estudio y la presencia de la enfermedad. En los retrospectivos tanto la exposicin como la enfermedad ya han sucedido cuando el estudio se inici. En los prospectivos la exposicin pudo haber ocurrido o no, pero desde luego lo que an no ha sucedido es la presencia de la enfermedad. Por tanto se requiere un perodo de seguimiento en el futuro para determinar la frecuencia de la misma.

Estudios experimentales En los estudios experimentales el investigador manipula las condiciones de la investigacin. Este tipo de estudios se utilizan para evaluar la eficacia de diferentes terapias, de actividades preventivas o para la evaluacin de actividades de planificacin y programacin sanitarias. Como en los estudios de seguimiento los individuos son identificados en base a su exposicin, pero a diferencia de estos, en los estudios experimentales es el investigador el que decide la exposicin. El gran control que se tiene sobre el diseo facilita la interpretacin de las asociaciones como causales. Para el mdico clnico es de gran inters poder realizar inferencias causales en medio de la incertidumbre que rodea la practica clnica ya sea en actividades de prevencin, de diagnstico o teraputicas .

Los estudios experimentales pueden ser considerados: 1. Teraputicos (o prevencin secundaria) se realizan con pacientes con una enfermedad determinada y determinan la capacidad de un agente o un procedimiento para disminuir sntomas, para prevenir la recurrencia o para reducir el riesgo de muerte por dicha enfermedad.

2. Los preventivos (o prevencin primaria) evalan si una agente o procedimiento reduce el riesgo de desarrollar una enfermedad. Por ello los estudios experimentales preventivos se realizan entre individuos sanos que estn a riesgo de desarrollar una enfermedad. Esta intervencin puede ser sobre una base individual o comunitaria a toda una poblacin determinada. Ensayo clnico: Es el estudio experimental ms frecuente. Los sujetos son pacientes y evala uno o ms tratamientos para una enfermedad o proceso. La validez de este estudio radica fundamentalmente en que el proceso aleatorio haga los grupos comparables en las variables ms relevantes en relacin al problema a estudiar. El diseo del estudio debe contemplar bsicamente: a. b. c. d. e. f. La tica y justificacin del ensayo. La poblacin susceptible de ser estudiada. La seleccin de los pacientes con su consentimiento a participar. El proceso de aleatorizacin. La descripcin minuciosa de la intervencin. El seguimiento exhaustivo que contemple las prdidas y los no cumplidores. g. La medicin de la variable final. h. La comparacin de los resultados en los grupos de intervencin y control. Ensayos de campo: Tratan con sujetos que an no han adquirido la enfermedad o con aqullos que estn en riesgo de adquirirla y estudian factores preventivos de enfermedades como pueden ser la administracin de vacunas o el seguimiento de dietas. Ensayos comunitarios: Incluyen intervenciones sobre bases comunitarias amplias. Este tipo de diseos suelen ser cuasiexperimentales (existe manipulacin pero no aleatorizacin), en los que una o varias comunidades recibirn la intervencin, mientras que otras servirn como control. Los estudios experimentales si tienen un diseo cuidadoso con un tamao muestral suficiente, un proceso de aleatorizacin adecuado, una intervencin y un seguimiento perfectamente controlados pueden proporcionar evidencias muy fuertes que nos permitan emitir juicios sobre la existencia de relaciones causales entre variables.