Autores: Dr.

Jos Juan Pascual Garca Fecha: 2010

Rehabilitacin de la mano

Jos Juan Pascual Garca Especialista de II Grado en Medicina Fsica y Rehabilitacin. Profesor Auxiliar

La Habana, 2010 Editorial Ciencias Mdicas Pascual Garca, Jos Juan Rehabilitacin de la mano / Jos Juan Pascual Garca. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas, 2010. 102 p. : il. WE 830 Traumatismos de la mano / rehabilitacin Edicin: Lic. Lzara Cruz Valds Diseo: Yisleidy Real Llufro Ilustraciones: Oscar Inchastegui Ramos Emplane: Amarelis Gonzlez La O Jos Juan Pascual Garca, 2010 Sobre la presente edicin: Editorial Ciencias Mdicas, 2010 ISBN 978-959-212-579-7 Editorial Ciencias Mdicas Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas Calle 23 No. 117 e/ N y O, Edificio Soto, El Vedado, Ciudad de La Habana, CP 10400, Cuba.

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CAPTULO 1 Fundamentacin didctica general

Introduccin Una monografa sobre la rehabilitacin de la mano es una tarea difcil de emprender, para lograrlo es necesario acopiar una enorme informacin procedente de diferentes especialidades, cuya integracin resulta compleja para quien lo intente; en ocasiones ha de enfrentarse a opiniones divergentes que solo es posible entrelazar y aglutinar despus de someterlas a un profundo ejercicio de razonamiento que conduzca a la conclusin objetiva. Sin embargo, esta respuesta no siempre resulta adecuada; otros especialistas arguyen puntos de vista tericos o empricos que impregnan el criterio emitido por el que realiza el estudio porque concepciones aceptadas hasta entonces pierden la estabilidad de la cual gozaban hasta ese momento y son cuestionadas. Ante nuevos enfoques de tcnicas o procedimientos que existan y que eran considerados intocables, pero que entonces dejan de ser sustentables ante el raciocinio del mdico, quien deber desarrollar una teora que fundamente su estudio. Para la redaccin del texto se utiliz un diseo con dos aspectos que se complementan para poder trasmitir la informacin esencial sobre la rehabilitacin de la mano. El primero, abarca la morfologa funcional de la mano, que permitir la comprensin del rgano mano como habitualmente debe encontrarse y la forma en que puede utilizarse en las actividades cotidianas, precisa que no es una estructura nica y aislada sino muy vinculada al resto del cuerpo humano, incluye diferentes estados psquicos, en especfico, los afectivos y de expresin. En la segunda parte, se exponen los diferentes estados morbosos que pueden afectar la funcionabilidad de la mano de forma global o en funciones individuales; esta parte podr asimilarse si la primera fue comprendida en forma plena, pues las prescripciones teraputicas para cada alteracin de la mano se fundamentan en reconocer, primero, la afeccin para despus tratar la capacidad perdida o deficiente. Por esto se realizan las formas de tratamiento en la primera parte, para que luego se asimile mejor cada una de las diferentes y sus caractersticas especficas. La mano constituye un rgano muy complejo, morfolgicamente formado por dismiles estructuras, pero, de manera funcional, no menos complejo. Se encuentra en la extremidad distal del antebrazo, sin el cual no puede funcionar. El brazo articula al resto del cuerpo y le permite la comunicacin del medio con diferentes zonas cerebrales, donde se integra la informacin y regresan respuestas que se han de ejecutar. Esta es la verdadera esencia de toda la actividad que la mano puede realizar. No es posible ver la mano como un simple rgano, el desarrollo alcanzado por esta y las distintas actividades que realiza corresponden a las necesidades funcionales que el encfalo le exige, as es capaz de sustituir funciones con precisin, que por distintas causas, el hombre pierde o nace sin ellas (Fig. 1.1).

Fig. 1.1. Esqueleto humano. La habilidad en el movimiento de los dedos, es decir, la contraccin coordinada de cada msculo obedece al mandato enceflico que a su vez responde al programa de movimiento previamente creado. La mano desconectada del sistema nervioso central y sistema nervioso perifrico es un rgano inservible, ya que todo el desarrollo por ella alcanzado es simultneo con el desarrollo del encfalo, de ah que un inhbil enceflico tambin lo sean sus manos. En el nacimiento, el ser humano carece de toda capacidad de uso de su sistema neuromuscular voluntario, este se integra, paulatinamente, con el esquema corporal, que se va creando de manera automtica cada minuto, cada hora, cada ao, se produce de manera evolutiva el desarrollo psicomotor del cual la mano es el ms importante exponente. Existe una tendencia a no considerarla y hacer alusin solamente a las actividades ordinarias de la mano como la pinza cubital y la pinza digital. La enorme inervacin sensitivo motriz de la mano hace que las consecuencias de los traumatismos en esta se hagan complejas y aparezcan afecciones que, con frecuencia, no se presentan en otras partes del cuerpo. El desconocimiento de todo esto puede determinar mltiples frustraciones al emprender el tratamiento de las afecciones incapacitantes transitorias o definitivas de la mano. Pretender abarcar todos los temas concernientes a la enfermedad de la mano es imposible; solo se destacarn los aspectos ms relevantes que permitan entender las disfunciones de la mano sin caer en esquematismos tradicionales, esto es, primero buscar la capacidad alterada para entonces atender su recuperacin. La evaluacin de las distintas funciones de la mano permite, de una forma indirecta, apreciar el grado de desarrollo o deterioro al que se enfrenta con la incapacidad tratada y, a la vez, determinar la recuperacin de la afeccin por la mejora que va alcanzando el rgano en la recuperacin de sus funciones, es comprensible si se toma en cuenta que el desarrollo que va alcanzando el cerebro en los nios se comprueba mediante las modificaciones y la adquisicin de habilidades que se van produciendo en sus manos. Desde el nacimiento, los diferentes actos prensiles que se aprecian en el desarrollo psicomotor de los recin nacidos permiten comprobar esta situacin, como la pinza cubital que es el primer intento prensil del nio, pero tambin lo es el de la mano paraltica de origen central; por supuesto, no as recordar que en la de origen perifrico obedece a una fisiopatologa diferente, la cual no se corresponde con los mismos patrones funcionales de instalacin o reestructuracin en los casos patolgicos; seguidamente aparecen las capacidades prensiles, la fisiolgica y la patolgica, que evidencia la progresin de la maduracin neurolgica en el nio o la recuperacin funcional de la discapacidad en el adulto. Un aspecto, que no por ser poco conocido es menos importante, es la capacidad de expresin que tienen las manos, en ocasiones es difcil escuchar lo que alguien le dice a otra persona por encontrarse a una distancia considerable la cual hace que los sonidos no sean audibles; sin embargo, por los gestos que las manos realizan, los lugares del cuerpo que tocan, la forma en que se cierran o se abren, lo que sealan, etc., se puede suponer lo que esas otras personas estn hablando, el grado de emotividad que caracteriza al dilogo, la carga de afectividad con que se realiza el hecho, por ejemplo, es fcil suponer

que una persona que se dirige a otra con los puos cerrados lo est haciendo en una actitud amenazante, hostil, agresiva. Pudiera ser que al contemplar a una persona que se lleva la mano al corazn o al pecho, si se trata de una pareja, sera una posible declaracin de amor, pero tambin pudiera ser una manifestacin de pena o dolor sentimental por algo, asimismo sera probable estar ante una persona que tuviera un dolor orgnico y requiera ayuda mdica de urgencia. Estos ejemplos, a grandes rasgos, permiten apreciar cun valiosa es la expresividad de la mano en la comunicacin del hombre con los dems, ahora esta condicin no es aprendida de forma brusca ni programada por el grupo social, sino que es el resultado de la incorporacin progresiva da a da por el individuo, en su constante intercambiar con los dems miembros de su grupo social. Existen regiones en el mundo que se destacan por su excesiva gesticulacin, por ejemplo los italianos, los espaoles, los cubanos, etc., son personas que al hablar, gesticulan con las manos y es imposible que cada expresin verbal no vaya acompaada de una manual, pues ese carcter enftico que se usa con las manos cuando se habla determina que incluso se haga uso de esta forma de expresin extraverbal con carcter nico, en muchos casos, para expresar la idea deseada. El desarrollo de este lenguaje permiti crear el sistema de comunicacin especial para los sordos, donde cada gesto que se realiza, que puede o no acompaarse de algn otro movimiento, tiene una representacin semntica para el interlocutor sin que medie ningn sonido entre ellos; sin embargo, la comprensin e interpretacin son posibles. Sera importante tambin destacar que en otros grupos sociales las manos no son usadas como complemento de la expresin verbal, porque se considera inadecuado entre los atributos de la personalidad, como por ejemplo, el no uso de las manos, en gestos, contactos, etc., entre las personas, es decir, las manos constituyen algo privado de cada cual y por tanto excluido de la relacin, por el contrario de lo que ocurre en otros lugares donde usan tanto las manos y se tocan de forma excesiva que estas se convierten en vas de transmisin de enfermedades. Otros aspectos importantes que deben considerarse son la capacidad de comunicacin que permiten las manos, las diferentes y variadas formas del arte, cuya materializacin es mediante estas por ejemplo: la escultura, la pintura, etc., as como en otras formas de arte como la msica. Al detenerse unos minutos en este tpico trascendental de la actividad de las manos, es posible darse cuenta de lo complejo y especfico que es el proceso que permite crear y materializar la msica a travs de las manos, antes de crear la msica, esta debe ser concebida como un sonido, que despus de ser escuchado por el odo entrenado para eso, se archiva en el lbulo temporal de cada hemisferio cerebral, donde ser elaborada la nueva frase musical que tendr como origen un componente de tipo afectivo y a la vez intelectual; es decir, tiene un alto grado de participacin la corteza cerebral, pero para materializar ese sonido creado de manera abstracta es necesaria la intervencin de las manos, las que sosteniendo el instrumento musical entre ellas, lograrn, segn la habilidad del ejecutante, interpretar la meloda deseada; lgico, esas manos requieren de entrenamiento para la ejecucin de la obra musical y para el uso del instrumento. Cunta complejidad en todo el proceso que luego se convierte en el hermoso sonido que acaricia a los odos en una obra musical terminada. Con relacin a las artes plsticas, cualquier obra ante ojos inexpertos puede representar algo conocido o no, con la pintura abstracta, el cubismo y otras tendencias contemporneas inaccesibles a los profanos. No obstante, manifestaciones artsticas son el resultado de la accin de las manos del artista quien, precisamente a travs de sus manos, expresa lo que en su cerebro ha concebido, en este caso son sus manos las que ejecutan y materializan la idea que de forma abstracta se encuentra en su madeja neuronal. A pesar de que pudiera considerarse que esa importancia tiene un carcter imputable a los modernos conocimientos existentes sobre la mano, en realidad no es as. Si se hurgara en costumbres de las culturas antiguas, desde la historia de los diferentes pueblos, se comprobar que la mano forma parte de ella tambin. La evaluacin de estudios antropolgicos, demuestra que la presencia y el desarrollo de la mano como rgano determin la diferenciacin entre las especies y defini e individualiz al Homo sapiens. La mano en su interconexin con el cerebro, cuyo desarrollo es simultneo, a tal punto que no se podra determinar cul de los dos es el primario o cul desarrolla al otro. Sin toda la informacin sensitiva y sensorial, que aporta la mano para la conformacin de la percepcin cerebral de la realidad objetiva circundante al hombre, esta sera imperfecta e incompleta, no se podra conocer la tersura de un tejido,

la aspereza de otro, el peso de los objetos y sus contornos de forma minuciosa, an sin la participacin del rgano visual, es sorprendente la capacidad de reproduccin tctil que tienen los ciegos con objetos que no haban visto antes; sin embargo, son capaces de esculpir, por eso fue la mano quien permiti que el hombre pudiera actuar sobre el medio, modificarlo, ajustarlo a sus intereses, crear las herramientas que, de manera progresiva, han posibilitado alcanzar el desarrollo tecnolgico actual. Gracias a las manos es que el hombre ha podido disear las mquinas para llegar a la luna y colocar satlites en el espacio, crear las diferentes variedades de computadoras, etc., por estas y muchas otras razones nunca se puede desvincular la mano del intelecto, de los estados afectivos de las creencias filosficas, etc. En muchos pueblos existe el criterio de que la mano refleja la vida de la persona Esta consideracin popular fue el origen de la Quiromancia, donde se atribuye a cada una de las lneas de la mano, por su cara palmar, la representacin de condiciones o atributos de la vida de cada individuo; en esta se apreciar la lnea de la vida, la de la inteligencia, la del corazn que representa la variedad o calidad afectiva de las personas, etc. Estas creencias facilitaron la aparicin de los quiromnticos a quienes en este momento algunas personas acuden. Pero bien, qu puede haber de real en esto?, la sabidura popular lleva estadsticas por siglos, lo que define conclusiones a muy largo plazo, que en ocasiones la generacin que le corresponde hacerlas no puede precisar su origen. Sin embargo, hoy es posible utilizar la mano como punto de referencia en el conjunto de sntomas y signos que permiten hacer un diagnstico de afecciones en su localizacin primaria, an cuando da manifestaciones clnicas que son ms especficas que el ms exagerado equipo complementario para diagnstico que nunca podr entender lo que la mano ensea sin ninguna distorsin imaginolgica. Debe recordarse, sin particularizar de forma minuciosa, que en el sndrome de Dowm el paciente tiene una mano tpica, la longitud de los dedos, las irregularidades de sus lneas, todo eso tiene correspondencia con un sndrome gentico; es decir, la mano tiene correspondencia con un esquema precreado por la forma de organizarse o distribuirse los cromosomas desde que es concebido el individuo, o sea, ya la mano y el cerebro estn predeterminados morfolgicamente desde que se unen los gametos, definiendo la potencialidad funcional, que luego se desarrollar o no, en dependencia del entorno social donde el hombre se desarrolle y permitir que pueda desplegar sus capacidades y desarrollar habilidades. Un ejemplo fehaciente se aprecia en la vida profesional de los msicos y otros artistas, que tienen la potencialidad, pero necesitan las condiciones sociales. Un ejemplo tangible es Giuseppe Verdi, humilde campesino con sorprendente capacidad para la msica, el cual despus de muchas dificultades, logr ser reconocido, a pesar de todo, soport censura y menosprecio de sus contemporneos, por cuestiones tcnicas de digitacin en la ejecucin del instrumento producto de la autoformacin no acadmica en su infancia. Otros ejemplos, aunque con prisma diferente son Beethoven y Mozart, ambos geniales desde su infancia, pero con un entorno social elitista y acadmico que les permiti desarrollarse desde temprana edad. En muchas otras enfermedades la mano ayuda a orientar el diagnstico y en otras con carcter definitivo. Algunos aspectos de la medicina clsica, como son los dedos en palillo de tambor, orientan a buscar afecciones cardiopulmonares, en ocasiones de evolucin fatal como el cncer de pulmn; los dedos en huso, los dedos con aspecto de longanizas o chorizos, que suelen aparecer en enfermedades reumticas, tienen un carcter sistmico y por supuesto afectan la mano; tambin los ndulos de Heberden, que traducen deterioro articular; la desviacin en rfaga de los dedos, tpico de la artritis reumatoidea; el temblor heptico de las manos que, indiscutiblemente, traduce una insuficiencia del hgado, an sin el resultado de las transaminasas u otras pruebas de suficiencia heptica; el temblor en cuenta monedas, propio de una enfermedad del sistema extrapiramidal y, en ocasiones, es el primer sntoma que se aprecia en un parkinsoniano junto con la amimia facial; el temblor senil que aboga sobre una marcada insuficiencia degenerativa cerebelosa, laberntica, extrapiramidal, todo unido a otros sntomas sealan la presencia de arteriosclerosis cerebral. Si se evala no solo el aspecto externo, sino adems su funcin estructural, apareceran signos para diagnosticar enfermedades traumticas o sistmicas del sistema nervioso, por ejemplo: las lesiones de los nervios perifricos radial mediano y cubital, cuyas manifestaciones clnicas se aprecian en las manos, aunque la lesin primaria sea a distancia, como es en el antebrazo o el cuello, en afecciones como las polineuropatas de tipo metablico o infeccioso como seran la diabetes mellitus y la lepra, las manos tambin daran un enorme volumen de informacin que permitira plantear el diagnstico nosolgico.

Otro aspecto que demuestra el valor conferido a la mano desde la antigedad es el supuesto valor curativo, segn quin fuera el dueo de la mano utilizada. Aqu se aprecia cmo los brujos, curanderos y todo el que pretenda atribuirse un poder, lo haca a travs de la mano. En muchos grupos sociales la mano era besada como smbolo de respeto a su poseedor, como a las damas, en otras pocas; en estos tiempos se vera como una excentricidad, las personas se besan cualquier parte menos las manos. En el caso de los padrinos o capos mafiosos, el beso en la mano es un marcado smbolo de afecto, respeto y veneracin, igual significa sumisin. Este mismo valor simblico lo tienen muchos feligreses de ciertas religiones, donde el saludo a sus guas espirituales se realiza en esta forma; es decir, si se evala, de manera sublime, todo esto se apreciar que la mano, adems de un rgano corporal, es un importante instrumento de contacto social insustituible, pues ni siquiera la mano contralateral, es decir, la no diestra, podr suplir con la efectividad necesaria a la que se ha entrenado para la actividad que se desee realizar. Esto permite comprender la magnitud incuantificable con que se valora la mano y, por tanto, lo que representa cualquier prdida de sus habilidades, no importa si es un profesional o un simple obrero, para ambos, sus manos son su medio de contacto con el mundo, su forma de subsistencia, su medio de creacin, una forma de adquirir placer de satisfacer sus necesidades de alimentacin, etc. Todo esto no se aborda con la finalidad de hacer referencia a cosas que para el que no logre entender la funcin real de la mano podran parecer triviales sino, con el inters de hacer comprender, primero, para qu sirven las manos, despus, para comprender cules son las deficiencias que se encuentran en ellas cuando se presenta una lesin invalidante que no tendr la misma repercusin funcional en todos los casos; esto lo determinar la actividad a la que se dedique el paciente, ya que no tiene la misma trascendencia una lesin en la mano de un eminente cirujano o en la de un ejecutante de un instrumento musical que en una persona dedicada a cortar madera en los bosques, en la que no va a repercutir de forma definitiva la carencia de uno o ms dedos para su labor cotidiana, ya que la prensin en cada individuo de los referidos tiene un objetivo diferente. Estas referencias deben ser evaluadas en el momento que se traza un plan teraputico, con el cual nunca se debe aspirar a recuperar funciones que no tena el paciente, por cualquier causa o que estas no sean necesarias para las actividades habituales que l realiza con su mano enferma, solo debe buscarse restituir en lo posible las funciones que ya existan y para las cuales se indic un entrenamiento previo, plenamente instituido, de lo contrario, habra que reentrenar la mano en nuevas actividades para entonces suplir las funciones carentes. CAPTULO 2

Anatoma de la mano
El esqueleto de la mano est constituido por 27 huesos clasificados de diferentes formas, su aspecto morfolgico est definido por su funcin, los huesos largos y los huesos cortos, que lo conforman, responden a su estructura funcional que a la vez genera la forma en que cada uno de estos puede ser afectado con facilidad, provocando alteraciones locales o globales en esta (Fig. 2.1).

Fig. 2.1. Esqueleto de la mano. Los dedos estn formados por pequeos huesos largos llamados falanges, en nmero de 3 para cada dedo menos el primer dedo que solo tiene 2, carece de la falange central. La palma de la mano est constituida por 5 huesos largos denominados metacarpianos; se articulan distalmente con las primeras falanges de los dedos y, de manera proximal, con 8 huesos que constituyen

las 2 filas del carpo, las cuales vistas en posicin anatmica seran en la primera fila de proximal a distal el hueso escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme, la fila distal es el trapecio, trapezoide grande y ganchoso. Recordar que la posicin anatmica clsica es con la palma de la mano hacia delante y el pulgar situado lateralmente. Esto es importante, teniendo presente que cada una de estas estructuras son susceptibles de forma individual o con los huesos a los cuales se articulan, la evolucin de los traumas en cada uno de ellos no se produce de la misma manera ni durante el mismo perodo de tiempo, por esto debe conocerse con exactitud la localizacin de cada uno para conocer sus posibles afecciones y poder acometer el tratamiento correspondiente.

Articulaciones
Los huesos de la mano se articulan entre s de forma diferente obedeciendo al principio de la funcionabilidad morfolgica, es decir, cada hueso presenta superficies articulares cubiertas de cartlago que permite la contigidad de los huesos para mantener la armazn interna de la mano, a la vez estn dotados de elementos blandos pasivos y activos para posibilitar que en la coyuntura se produzca o no el desplazamiento de los segmentos seos articulares segn el movimiento para el que fueron concebidos anatmicamente. Puede sealarse que la mano se articula al antebrazo por la articulacin radiocarpiana, donde la extremidad inferior del radio contacta con la fila proximal del carpo formando una articulacin elipsoidea que tiene 2 ejes de movimiento, uno sagital, anteroposterior, y otro frontal que hace posible la flexin y extensin de la mueca, a la vez la combinacin de mltiples ejes en sentido longitudinal que permite la circunduccin de la articulacin radiocarpiana. A nivel del carpo estos huesos tienen superficies articulares prcticamente planas cuyo movimiento entre ellos es solo de deslizamiento muy pequeo, no as en el primero que presenta una articulacin en silla de montar, condicin que facilita una fractura tpica en esta articulacin. En las articulaciones metacarpofalngicas se produce una articulacin elipsoidea, por tanto se comporta igual que la radiocarpiana con los mismos ejes y movimientos (Fig. 2.2).

Fig. 2.2. Articulaciones de la mano. En las articulaciones interfalngicas se presentan trocoides, es decir, articulaciones monoaxiles que solo tienen un eje y plano de movimiento, en este caso es un eje frontal que solo, permite la flexin y extensin. Esta articulacin es anloga en los 5 dedos.

Msculos intrnsecos y extrnsecos La amplia y mltiple capacidad de movimiento de la mano est garantizada por la parte activa del sistema osteomioarticular, es decir, por los msculos. Existen varios tipos de ellos que tienen su origen e insercin a travs de sus vientres en hueso fascia, aponeurosis, etc., y otros colocados en una determinada regin envueltos en su perimisio y fascia que permite su actividad concntrica, trasmite su potencia motriz hacia una estructura inextensible que es el tendn, que va desde el msculo hasta su punto de insercin distal que, por lo general, es en hueso, excepto en el rostro. Este caso se refiere a un pequeo grupo de msculos que estn situados en la mano y a pesar de su reducida longitud, son muy importantes, y a otro grupo de msculos muy largos, cuyos vientres

musculares estn situados en el tercio superior del antebrazo desde donde parten sus tendones para dirigirse a partes especficas del carpo y de los dedos segn la funcin que realiza cada uno. Msculos intrnsecos Se distribuyen en pequeos grupos en la mano por la cara palmar, en la porcin cubital est la eminencia hipotenar donde se encuentran pequeos msculos vinculados todos con los movimientos del quinto dedo y su accin al igual que la del resto de los dedos, se precisa por su nombre siguiendo la nmina anatmica utilizada en todo el texto. De estos se sealan, topogrficamente, el palmar cutneo, el flexor corto, el abductor y el oponente del quinto dedo. En la zona tenar se aprecia en la regin radial de la cara palmar de la mano, est ubicado el abductor corto, el flexor corto, el oponente y el abductor, todos vinculados a la actividad del primer dedo, realizando la accin segn son nominados. Adems de estos 2 grupos existen otros situados entre los metacarpianos, por eso se le denominan interseos y los lumbricales ubicados junto al tendn correspondiente del flexor profundo desde donde parte un pequeo tendn que al unirse con los interseos se dirigen por una bandeleta hacia la falange proximal de cada dedo, insertndose en el tendn extensor correspondiente. Estos msculos garantizan la flexin palmar de los dedos y la extensin de la falange media y distal, postura que se adopta con la mano sobre los ojos para mirar a lo lejos. Los interseos se encargan de la abduccin y aduccin de los dedos en dependencia de su ubicacin palmar o dorsal. Msculos extrnsecos Son los encargados de los movimientos de gran amplitud y potencia de los dedos, se encuentran situados en el antebrazo en el tercio superior. En la parte anterior se sitan el flexor profundo de los dedo, los cuales intervienen en la flexin de la unin de la articulacin radiocarpiana y de los dedos, adems est el flexor superficial de los dedos que se inserta en la falange media, actuando en la flexin interfalngica proximal y en las dems articulaciones que le preceden. En cuanto al carpo flexionado en la parte radial por el palmar mayor y el palmar menor y en la porcin cubital por el cubital anterior. El primer dedo posee un flexor propio independiente de los dems. Los extensores se encuentran situados en el tercio superior del antebrazo, entre estos est el extensor comn de los dedos que garantizan la extensin de los 4 ltimos dedos; el quinto y el primer dedos cuentan con un extensor propio. En el caso del extensor, el pulgar posee uno largo y otro breve que se sitan en el dorso del antebrazo. Es importante destacar que todos estos msculos incluyendo los no situados en la mano sino en el antebrazo, garantizan la motilidad de la mano y ante una discapacidad es menester precisar cul de estos es el afectado, ya que esa insuficiencia genera la disfuncin.

Inervacin de la mano
La mano est inervada por 3 troncos nerviosos perifricos de carcter mixto, es decir, poseen fibras sensitivas motrices y neurovegetativas; estos son el radial, el mediano y el ulnar. Cada uno de estos tiene una distribucin metamrica sistemtica y su conocimiento permite diagnosticar afecciones especficas de cada uno. Nervio radial. Inerva todos los extensores del carpo y dedos, as como los del grupo radial del antebrazo, su parlisis produce la incapacidad para extender la mano que pende hacia debajo de forma flcida. Nervio cubital. Se encarga de inervar los 2 vientres musculares cubitales del flexor profundo de los dedos, el cubital anterior, los msculos de la regin hipotenar, todos los interseos y lumbricales mediales, as como el abductor del primer dedo. Nervio mediano. Inerva los 2 vientres mediales del flexor profundo de los dedos, el flexor superficial de los dedos; en la mano inerva los 2 lumbricales laterales, el abductor corto, parte del flexor corto y el oponente del primer dedo.

Es importante destacar que esta descripcin no puede ser tomada estrictamente literal, es decir, al pie de la letra, debe recordarse que las descripciones anatmicas aprendidas durante el estudio de la anatoma descriptiva topogrfica clsica est fundamentada en un porcentaje de los cadveres, a los que se les realiz la diseccin, para proceder con posterioridad a la descripcin de los hallazgos anatmicos conocidos hasta el momento actual, a partir de estudios sobre anatoma. Pueden remitirse en especfico a libros clsicos como el Testut Latarjet y jacob, al conocido Tratado de Roubiere, textos que casi todos los profesionales han utilizado de una forma u otra para incrementar los conocimientos en la temtica, aunque son estudios que pudieran ser completados. Sin embargo, en los tiempos que estos libros fueron escritos no haba un gran desarrollo de los mtodos estadsticos y las descripciones no siempre obedecan a una casustica extensa, por esto estn fundamentados en la mayora de los hallazgos de las disecciones, lo cual justifica que en estudios posteriores se encontrarn algunas variaciones de la distribucin de la inervacin de estos nervios aludidos en este texto donde no siempre es posible ajustarse a los patrones descritos, sino que existen cambios cuya ignorancia por parte del mdico hace incomprensible el cuadro clnico paraltico al que se enfrenta. Por ejemplo, la no inervacin de los msculos de la regin tenar por el nervio cubital en la porcin, que habitualmente le corresponde, sino de forma absoluta por el nervio mediano o en otras ocasiones la distribucin entre estos no es la que habitualmente se encuentra, por lo que el cuadro clnico no es el acostumbrado. En otros casos la irregularidad puede verse en msculos interseos y los lumbricales y en oportunidades menos frecuentes se encuentran las anomalas en la regin hipotenar, que por sus caractersticas tiende a verse afectada en menor escala, dada por su formacin embrionaria.

Irrigacin de la mano La irrigacin de la mano llega a travs de las arterias radial y cubital y son ramificaciones de la arteria braquial. En la mano existe un mecanismo que garantiza la circulacin sangunea por medio de los arcos arteriales superficial y profundo, constituidos por las ramas terminales de las arterias radial y cubital, de donde parten las ramas digitales que se dirigen en nmero de 2, como ramas colaterales de cada dedo. Es importante sealar que esta forma de irrigacin impide los estados de isquemia en los tejidos irrigados; cuando la mano est ejecutando cualquier actividad prensil producira calambres y dolores isqumicos que impediran la actividad muscular por tiempo prolongado y aparecera la sintomatologa isqumica con la consiguiente incapacidad prensil. En la irrigacin de la mano se pueden sealar algunos aspectos similares a los referidos en el acpite anterior sobre la inervacin, aunque estos arcos habituales en las manos no siempre se encuentran y distribuyen de la misma forma en todos los pacientes, es posible, segn se comprob recientemente, grandes variaciones en estos dadas, no solo por cuestiones de su existencia o no, sino por variaciones en la forma de emerger las distintas ramas de los vasos desde los arcos, as como que en ocasiones no existen, no se conectan entre ellos, etc. Por tal razn, es de vital importancia la informacin existente acerca de este tpico, que debe ser considerada cuando las manifestaciones clnicas del paciente difieren de las habituales, para comprender la fisiopatologa de la disfuncin. CAPTULO 3

Biomecnica de la mano
Funciones de la mano La disposicin del primer dedo a 90 grados respecto a la situacin de la palma de la mano y los dems dedos del segundo al quinto, hace que esta pueda realizar movimientos peculiares que solo son posibles gracias a esto y a la disposicin de cada msculo con relacin a su dedo, lo que permite que cada uno en coordinacin con el resto pueda realizar todas las actividades que le son propias a la mano. Las ms importantes se enumeran a continuacin:

1. 2. 3.

Actividad motriz. Actividad sensitiva. Actividad de expresin.

Funcionabilidad de la mano El examen clnico de la mano permite apreciar las limitaciones funcionales que presenta y reconocer las causas, sntomas y evolucin de la enfermedad, as como determinar el esquema de tratamiento. Para entender esta evaluacin es preciso tener en cuenta las funciones y la morfologa de la mano. Un breve anlisis sobre las distintas actividades motrices realizadas por las manos permitir comprender las distintas posibilidades prensiles que pueden realizar estas segn el objetivo perseguido (Fig. 3.1).

Fig. 3.1. Funcionabilidad de la mano. Enganchar. Es el acto que realiza la mano para sostener objetos que tiene un asa, el cual se realiza por los msculos flexores de los dedos y como sinergistas los de la regin del carpo. Asir. Es la postura que adopta la mano cuando una persona va de pie en un mnibus y se sostiene del tubo que va pegado al techo destinado a los que no disponen de asiento. Los flexores de los dedos se apoyan sobre el objeto cilndrico, pero el acto se completa con la accin del primer dedo que se flexiona, pero a la vez se opone a los dems dedos, quedando el cilindro asido por todos los dedos. Pinzar. Aqu es necesario hacer un desglose de las diferentes variantes, es decir, las pinzas uaua, pulpejo-pulpejo, lateral, tridente y mltiple. Cada una de estas tiene un objetivo especfico que solo se logra si estn aptos y entrenados los msculos que intervienen en cada una de estas. Anlisis de los distintos casos Ua-ua. Es el tipo de pinzamiento que se realiza entre las extremidades de los dedos primero y cualquier otro, tiene la peculiaridad de realizar la accin prensil entre las uas. Sirve para sostener o coger objetos muy pequeos y delgados como agujas de coser o cualquier otro de tamao y grosor milimtrico. En su realizacin intervienen los msculos flexores profundos de los dedos, que son los que determinan el acto, por supuesto, son necesarios los estabilizadores para garantizar el movimiento. Pulpejo-pulpejo. Se realiza entre las regiones cutneo-adiposas del primer dedo y cualquier otro, tiene como finalidad sostener objetos ms gruesos que en el caso anterior; en este no participan las uas,

tambin se denomina pinza de flexin porque es esta la postura de los dedos participantes. Esta pinza la llevan a efecto los msculos flexores profundos de los dedos involucrados en la accin. Actan el primer dedo y cualquier otro con la peculiaridad de que ambos mantienen en extensin sus articulaciones interfalngicas. Su funcin es sostener objetos de mayor peso y grosor como un libro con las tapas cerradas, un vaso u otros objetos similares. En la realizacin ya no solo interviene el flexor profundo de los dedos, sino tambin el superficial, y como estabilizadores del tendn extensor los interseos y lumbricales. Esta pinza tambin se denomina en pico de pato por la gran semejanza que tiene con este y es muy importante para los estomatlogos, ya que con esta protegen al paciente de un accidente con el frceps que utilizan para realizar una exodoncia. Pinza lateral. Se realiza entre el primer y segundo dedo al colocarse el pulpejo del primer dedo sobre el borde lateral del segundo dedo en la primera o segunda falange. Tiene como objetivo sostener objetos de pequeo peso y tamao como una taza de caf o una llave para introducirla en una cerradura y accionarla. En su realizacin interviene el flexor profundo de primer y segundo dedos y el oponente del pulgar. Pinza tridente. Puede realizarse con ambas manos, pero adquiere verdadera importancia en la diestra del individuo, o sea, la que utiliza para sostener el lpiz para escribir. En esta pinza intervienen 3 dedos, de ah su nombre, estos dedos sostienen entre s el lpiz, adoptando cada uno la postura idnea para sostener el objeto; en este caso, entre el primero y el segundo dedos se establece una pinza pulpejopulpejo y se produce una lateral entre el primero y el tercero, de esta forma entre los 3 aprisionan el lpiz que se desplaza sobre el papel por la accin coordinada de flexores y extensores de la mano; asimismo la musculatura de la cintura escapular garantiza el desplazamiento global. Pinza mltiple. Es una pinza rudimentaria, abarca en el interior de la palma de la mano objetos de pequeo tamao, granos, municiones, etc. Se produce al flexionar, simultneamente, todos los dedos y, adems, el pulgar a los 4 ltimos, el objeto en cuestin queda aprisionado entre todos estos. Se infiere que para su realizacin intervienen todos los flexores de los dedos, as como los interseos y lumbricales. De forma general se resumen las actividades motrices que consiste en: 1. 2. 3. a. b. c. d. e. Enganchar. Asir. Pinzar: Ua-ua. Pulpejo-pulpejo. Pinza lateral. Pinza tridente. Pinza mltiple.

Es importante destacar que estas son las actividades motrices globales que con mayor frecuencia se realizan, pero entre estas, es posible crear innumerables movimientos a partir de los distintos elementos que se han sealado, no siempre los movimientos son puros, lo habitual es combinarlos entre ellos. La actividad sensitiva da informacin sobre los aspectos de superficie y algunos intrnsecos de la realidad y esto es posible gracias a la capacidad que tienen las manos de recoger informacin de diferentes caractersticas mediante capacidades inherentes asociadas a ellas. La estructura de la mano y gracias a estas reconocen las cualidades de los objetos, as como el peso, la movilidad, las vibraciones, etc. La sensibilidad superficial y profunda con la cual se puede sentir el tacto, la temperatura, la posibilidad de lesiones y las formas superficiales y profundas; se enumeran la barestesia, la barognosia, la batiestesia, la palestesia y la estereognosia. Es decir, se puede apreciar la presin recibida sobre la mano, el peso de un objeto que esta sostiene, la posicin de cada uno de los dedos o de la mano en general, las vibraciones de un objeto al tocarlo o este contactar con la piel y la funcin ms sublime de la mano, la que permite reconocer los objetos o simplemente tocarlos.

Esa sensibilidad de la mano en el entorno, la forma, la superficie, el peso, etc., con los objetos se fundamenta todo el proceso de educacin de los ciegos aunque no hayan sido videntes desde su nacimiento. La otra funcin es la de expresin, se conoce que con las manos se puede expresar; en ocasiones, lo mismo que con la palabra; un ejemplo claro es el sistema de movimientos que realizan los sordos con las manos y comunican sus ideas de forma simblica y es decodificada su informacin por el interlocutor. Con las manos se pueden indicar el sentido de las cosas, expresar estados de nimo, estados afectivos, etc. Como se expres, no se manifiestan de igual modo todas las personas, es ms evidente en algunos grupos sociales, los cuales hacen mayor uso de sus manos, a tal punto que los gestos en ellos son una caracterstica inseparable de su idiosincrasia. Estas tres funciones no son independientes y no es posible la realizacin de una sin las otras, ya que la actividad se apreciara de forma incoordinada e inconclusa. Es imposible la exploracin de un objeto para precisar sus peculiaridades sin que para ello se haga uso de la motilidad, son los movimientos especficos de los dedos de forma individual y en conjunto con el resto de la mano, imprescindibles para reconocer el objeto en la palma de la mano, al pasar los dedos sobre una superficie se aprecian sus cualidades; de no existir la capacidad de movimiento en esos dedos sera imposible este reconocimiento, es decir, la motilidad posibilita la estereognosia, sin el movimiento no se puede evaluar sensibilidad. Las maniobras especiales del examen clnico de las manos permite efectuar el diagnstico de la afeccin del paciente sin realizar extensos y complejos mtodos complementarios para esto (Fig. 3.2).

Fig. 3.2. Maniobras especiales del examen clnico de las manos. Vinculacin de la mano con estructuras que garantizan su actividad La mano, se reitera, es un rgano ubicado en la porcin ms distal del miembro superior y se articula por la porcin distal del radio y la fila proximal del carpo, del antebrazo recibe la mayor parte de los tendones que garantizan su actividad; aunque los vientres musculares se encuentren en el antebrazo. Pero este a su vez est articulado con el brazo y esta a la escpula; en los cuales, un gran nmero de msculos que funcionan, de manera coordinada, logran que cada segmento adopte la postura idnea para que la mano ejecute el movimiento deseado. El aparato neuromuscular que garantiza la actividad de la mano tiene su origen en los segmentos medulares C5 a C8 donde se origina el plexo braquial. Entre esos mltiples nervios perifricos se encuentran el radial, el mediano y el cubital encargados de garantizar la sensibilidad y la motilidad de la

mano y otras estructuras conexas; adems, a nivel central; es decir, encfalo espinal es que verdaderamente se origina el diseo de cada movimiento ejecutado, bien sea en respuesta a la actividad aferente que demanda una accin inmediata de la mano o en respuesta a una orden volitiva emitida por una decisin consciente. Cada movimiento que se ejecuta tiene un patrn somatoestsico archivado en ms de un sitio del sistema nervioso central y se archiva por el tiempo necesario y sale a la conciencia en el momento preciso. Es importante recordar cmo en un nio sin control neuromuscular se presentan movimientos constantes de forma innecesaria y sin un objetivo; cuando logra concebir su somatognosia se mantiene en relativa quietud, materializa su deseo o se desplaza a donde quiere. Estos patrones adquieren mayor firmeza en la medida en que se hayan repetidos lo suficiente para ser aprendidos, an as, si por alguna causa se dejan de realizar se pierde la habilidad adquirida; sucede en los pacientes cuando sus manos son inmovilizadas por traumas o en las parlisis de las lesiones neurolgicas o musculares, aunque luego las estructuras perifricas sean recuperadas, el paciente no precisa la forma de hacer el movimiento. La medida del movimiento, la coordinacin bimanual, as como el automatismo de los movimientos se logran cuando se es en extremo hbil en la realizacin. La mano recibe su irrigacin de arterias, cuyo origen est en la raz del miembro superior, por lo tanto, cualquier lesin afectar la irrigacin sangunea de la extremidad con lesiones isqumicas distales que se manifiesten en la mano. El drenaje venoso y linftico se produce a travs de las estructuras del miembro superior hacia la cavidad torcica, por lo que cualquier alteracin de estos se reflejar en la mano, limitando el drenaje vascular y la funcin. Un aspecto importante que se debe considerar son las caractersticas de la personalidad del individuo; reflejo de su preponderancia neurovegetativa y es la mano el sitio donde se hace patente y, repercute en la forma de progresin de las diversas afecciones, donde las manifestaciones distnicas neurovegetativas entorpecen el curso normal de mltiples enfermedades al punto de generar discapacidades no presentes en otros pacientes, es decir, a la forma de influir el encfalo en las afecciones de la mano. Al sealar la personalidad como factor se alude a la corteza cerebral y su desarrollo, de la forma peculiar de funcionamiento en cada persona, pero tambin se refiere a otras zonas enceflicas con no menos importancia a pesar de no tener control consciente como son las estructuras que conforma el sistema neurovegetativo a distintos niveles. Se resaltan, entre estas, el sistema hipotlamo hipofisario y el rinencfalo, cuyos sistemas participan, de manera importante, en los estados afectivos de las personas, aspecto muy daado en cualquier discapacitado. La mayora de los profesionales resta importancia a los rasgos de la personalidad del enfermo, gran error, pues todos se han enfrentado a las mismas situaciones en forma similar. Cada individuo matiza su actuar con su ser, es decir, nada es independiente de los rasgos inherentes a la personalidad, recordar esta es simplemente la forma de manifestarse el paciente ante los dems, es lo que cada cual permite ver de s y no siempre es el verdadero ser que lo caracteriza. En ocasiones se presentan individuos con una aparente ecuanimidad y dan a entender su situacin sin grandes desatinos, pero que asumen es simplemente la careta con que cubren su verdadero estado psquico. El estado mental del enfermo ante su nueva situacin es determinante para la evolucin favorable de la rehabilitacin del rgano; la mano es la principal forma de contacto con el medio, a travs de esta se logra informacin exteroceptiva e interoceptiva que con todos los sentidos juntos, sin esta se pierde tanta informacin y capacidad de contactar e interactuar con el medio que los individuos actuaran como simples miembros de un auditorio, en el cual solo observaran y escucharan, de ser posible, de lo contrario, ni eso. Una sobrevaloracin de la afeccin hara que el enfermo no utilice la mano, mientras es posible que lo haga, y adems necesario, porque teme sentir dolor o trastorno infundado, cuyo estado generara la aparicin de manifestaciones clnicas negativas del sistema osteomioarticular por el desuso, la rigidez articular, edema, disminucin del volumen de los msculos, que de no ser tratado se convertira en atrofia, cuya magnitud puede llegar a ser tal que se convertira en un cuadro irrecuperable, la mano quedara sin capacidad funcional y sin justificacin orgnica. Los rasgos temperamentales tambin influyen en la forma de enfocar el nuevo estado del paciente, a grandes rasgos y ocasionar los temperamentos clsicos, donde cada uno definir el modo de enfrentar la nueva etapa por cada individuo, por supuesto en cada caso, aparecen singularidades, no obstante, en la mayora predominan las formas ms conocidas. A continuacin se citan 4 variedades como las ms puras: el sanguneo, el colrico, el flemtico y el melanclico.

Con el sanguneo existen grandes dificultades salvo las producidas por las indisciplinas del paciente, por su superficialidad al evaluar su participacin en el tratamiento, el cual no ejecuta de forma sistemtica, ya que tiene gran tendencia a subvalorar la magnitud de la afeccin, a retirar la inmovilizacin antes de que se le oriente, pues hace evaluaciones sin la participacin del mdico, considerando l cierta mejora y no necesita continuar la aplicacin de medidas de tratamiento u otra forma de proceder sobre su afeccin; es el tpico paciente que aparece en la consulta sin la inmovilizacin o el artificio ortopdico prescrito alegando que est bien o en otras ocasiones se ausenta de la consulta y no regresa ms hasta presentar complicaciones debidas a su actitud irresponsable, esto es en el aspecto negativo. Otros pacientes suelen colaborar hecha una evaluacin adecuada de su problema, le resta importancia su disposicin ante las actividades cotidianas ordenadas, facilita su reintegracin social y domstica sin grandes dificultades; es frecuente cuando se les orienta un nuevo ejercicio responda que hace mucho tiempo lo est haciendo sin problemas. Este tipo de paciente rara vez hace complicaciones de tipo neurovegetativo, ya que la subvaloracin que hace de su problema facilita que no genere desequilibrios distnicos neurovegetativos, tiende a evolucionar de forma aceptable, salvo con las interferencias que l provoca al interferir o no cumplir con las orientaciones mdicas. La postura del colrico, este individuo es enrgico, fuerte, capaz de enfrentar grandes empresas, pero siempre lo matiza todo con elementos negativos, el optimismo no preponderante en l, es en extremo exigente consigo mismo y con los dems, lo cual lo convierten en un eterno inconforme con todo, nunca est satisfecho con sus logros, su nivel de aspiracin en los tratamientos es elevadsimo, por consiguiente, entiende que pudo ser mayor y mejor el tratamiento. Este tipo de paciente requiere de un seguimiento particular porque considera por parte del mdico una atencin esmerada, en el fondo de su conducta hay un gran componente de egosmo, es decir, considera que debe ser atendido por encima de los otros enfermos, demanda un tiempo excesivo del mdico en su atencin, las consultas con l se hacen interminables con relatos que nada tienen que ver con el problema en cuestin, es como si no quisiera despegarse del mdico, haciendo reiterados sealamientos ya aclarados, pero l necesita se los repitan, para estar seguro. Este aborda al mdico en cualquier lugar exponiendo nimiedades y comienza la conversacin como si el mdico lo conociera a l perfectamente o su caso fuera tan importante que este le tuviera muy presente recordando sin ninguna dificultad todo lo concerniente a l; aborda al mdico sin dar detalles de su afeccin, cuando la respuesta indica ir a consulta, ya que el facultativo no recuerda los datos que le aporta, la conclusin de este paciente es inmediata: "este mdico es un mata sano, ninguno sirve para nada". De todo lo sealado es fcil inferir las grandes dificultades con que se debe enfrentar para tratar a estos paciente pues la constante disconformidad en que vive este enfermo y su actitud para enfrentar los problemas entorpece, enormemente, los procedimientos, ya que el paciente es quien considera que dirige la actividad, todo lo que se le orienta lo filtra, lo analiza y lo cumple, si lo considera oportuno; tiene una gran tendencia a desconfiar de las aptitudes y conocimientos de los otros. Para concluir, este paciente aunque el tratamiento sea adecuado siempre desconfiar y se dar a la bsqueda de otros facultativos, los cuales tendrn puntos de vistas diferentes, le indicarn nuevas propuestas de tratamiento y ser lo de nunca acabar, hablar mal de todos y nunca satisfecho con lo obtenido. El flemtico se caracteriza por no aparentar que le afectan los problemas, impresiona como si la nueva situacin no produjera en l ningn estado afectivo, se ve indiferente, tranquilo, pero se mantiene interesado en su problema, indaga con el mdico, de una forma cuidadosa, cumple las prescripciones de forma precisa, aunque trata de aparentar que le resta importancia a la situacin, participa en el tratamiento, es disciplinado, su evolucin general es estable, no suele presentar distonas, las tcnicas de psicoterapia por induccin al raciocinio funcionan en l, ya que escucha las explicaciones del mdico siempre que este lo haga en trminos que sean asequibles a su nivel; por lo general escucha, mas no pregunta y los aspectos que no entiende suele ocuparlos con sus propios razonamientos, lo que no siempre son los reales. Estos pacientes, dadas sus caractersticas, suelen evolucionar aceptablemente, asimilan las posibles discapacidades y se adaptan a estas sin grandes dificultades, no son pesimistas, aunque tampoco muy optimistas, su tendencia propia de su flema a no intervenir en la modificacin de las condiciones externas les hace que tiendan a aceptar su nueva condicin.

En cuanto al melanclico, es un paciente de difcil manejo; el extremo pesimismo que caracteriza todas sus actividades dificulta cualquier empresa que con ellos se acometa, siempre consideran que todo les va a salir mal, que tienen mala suerte, si son intervenidos quirrgicamente consideran que la operacin no tendr los resultados esperados y, en muchas ocasiones .se niega a recibir los tratamientos que requiere y vaticina su resultado, que por supuesto no ser el deseado. A pesar de que en apariencia, participan en los tratamientos, los resultados no son satisfactorios, pues la depresin, la tendencia a la abulia, a la postracin y a la inactividad, hace que no contribuyan al tratamiento en la manera necesaria y, como es lgico, los resultados no son satisfactorios. Sin que se pretenda ser superespecialista en psicologa, estos aspectos sealados son de fcil conocimiento y utilizacin por cualquier mdico y, sin embargo, si se evalan de forma especfica, se precisar que todo esto tiene un grado de influencia marcada en la evolucin de los pacientes tratados, no se puede escindir lo fsico de lo psquico, por lo que el estado afectivo y motivacional del paciente con respecto a su enfermedad y su tratamiento tienen una gran repercusin sobre los resultados finales. Fundamentacin teraputica de las afecciones de la mano Para definir por qu se debe usar una tcnica, un proceder, una postura o cualquier otro mtodo que est encaminado a la rehabilitacin de la mano, es obvio, que se debe tener bien definido primero cul es la enfermedad que sufre el paciente, lo que permitir precisar si se est ante una manifestacin local, en la mano, de una enfermedad sistmica o ante una afeccin local sin repercusin general, esto es clave, ya que en los casos de enfermedades sistmicas el tratamiento de esta afeccin debe realizarse minuciosamente, pues los resultados sern muy pobres, si no se cumple el tratamiento etiolgico, aunque el control y direccin de este no es responsabilidad del rehabilitador; conocer todos los detalles de la enfermedad s lo es, por lo que es menester el profundo conocimiento en cada caso de la enfermedad que se est tratando, ya que en algunas oportunidades existen contraindicaciones para el tratamiento. Si se utiliza el proceder correcto, en el momento correcto, se obtendran resultados satisfactorios y un aspecto importante para lograrlo es conocer profundamente las caractersticas de la inflamacin y reparacin hstica que caracterizan a todos los procesos enfrentados. La conducta debe dirigirse a facilitar los procesos naturales que, de manera espontnea, se producen, no a entorpecerlos. Ahora bien, esto solo es posible cuando se conoce la fisiopatologa de la afeccin, de no ser as, no conocer cundo se ayuda y cundo se entorpece o se interfiere en la afeccin del paciente. La mejor forma de dominar la naturaleza es obedecindola, solo cuando se conoce cmo se repara el tejido, cunto es su duracin, qu posicin es la idnea para ello, etc.; se podra reducir o impedir la aparicin de situaciones que entorpecen un resultado satisfactorio y es necesario saber cmo es la consolidacin sea, la cicatrizacin tendinosa, la retraccin cutnea en los traumas, los procesos inflamatorios sinoviales, cmo participan en cada afeccin, cmo acta el tratamiento y cundo usarlo o no. Es obvio que un hueso no consolidado es igual que una herida no cicatrizada y en todos sus planos, requerir de un tratamiento diferente en los casos en que se trate de prevenir adherencias y retracciones viciosas, se necesita entonces intervenir precozmente sobre parte de la mano. Esto exige un conocimiento elemental de las tcnicas y procedimientos que son utilizados cuando se realiza una intervencin quirrgica y luego es necesaria la participacin para lograr la recuperacin del discapacitado, pero no solo esto, qu sucedera si el proceder quirrgico es defectuoso?, no se obtendra lo esperado; sin embargo, quin es el responsable?, pues el trabajo solo es posible si los precedidos son correctos. Es imposible lograr movilizar un dedo con una tenorrafia deficiente, ese dedo jams tendr movilidad, no existe forma de ello. Pero esto solo es planteable cuando se sabe qu debi hacerse y si se hizo, entonces intervendra el cirujano para que introduzca otro proceder, de no ser as se pierde tiempo con el paciente y el terapeuta. Adems, se retrasara el proceder necesario que y cuando alguien se percate de su necesidad no sea posible realizarlas, ya que las alteraciones anatomopatolgicas locales no lo aconsejaran. Otro aspecto importante es la objetividad al evaluar la aplicacin del tratamiento, no es suficiente que el paciente y los familiares deseen el tratamiento para que este sea efectivo, esto solo es posible cuando, materialmente, al evaluarlo y considerar los factores que pudieran influir o determinar los resultados,

estos se encuentran disponibles a favor para acometer la teraputica, se debe ajustar en cada momento que se enfrenta y programar para obtener lo que es asequible, intervenir solo cuando es necesario y no siempre lo es. No es obligatorio realizar siempre una prescripcin, muchas veces la conducta correcta es no hacer nada y esperar el momento oportuno para actuar, debe recordarse lo dicho por Herclito: "el mejor tratamiento es ninguno". La brevedad de este texto y de sus objetivos no permiten hacer una revisin extensa de la parte morfolgica de la mano, a lo que se alude en epgrafes anteriores, pero en el transcurso de la lectura se podrn percatar de lo necesaria que resulta toda informacin funcional y estructural, sin esta no es posible intervenir, lo que es obligatorio insistir que lo expuesto sobre este tema es en lo absoluto insuficiente. Y quien desee tratar la mano, de manera adecuada, lo primero que debe hacer es conocerla muy bien. La mano, como todo rgano, sufre alteraciones de sus funciones que solo se pueden enmendar, si se conoce cmo funciona normalmente y en qu lugar se ha originado la disfuncin, de otra manera, la prescripcin teraputica sern tecnicismos, mecnicos, repetitivos que no van dirigidos a resolver nada, pues nada se sabe de lo que hay que resolver. Qu es lo ms frecuente que se enfrenta en las manos? 1. 2. 3. 4. 5. 6. Prdida del movimiento activo. Prdida del movimiento pasivo. Parlisis. Dolor. Trastornos sensitivos. Prdidas de las partes de la mano.

Prdida del movimiento activo. Se encuentran las diferentes condiciones en que el paciente no puede realizar el movimiento voluntario, para el que est destinada la regin afecta, sin que en esta condicin est presente una parlisis protoptica o deuteroptica, es decir, no hay lesin del aparato neuromuscular, sino que esta incapacidad surja como el resultado de una lesin mecnica o funcional, como son las lesiones tendinosas, bien sea por seccin o por avulsin de los puntos de insercin, por lesiones traumticas, que menoscaban la estabilidad del esqueleto, lo que impide la ejecucin del movimiento. Prdida del movimiento pasivo. Esta condicin afecta a la amplitud del rango articular de cada coyuntura, principalmente las sinoviales que son las ms afectadas por las rigideces articulares, como resultado de las adherencias de los fondos de saco de las membranas sinoviales que envuelven los extremos articulares. En ocasiones aparece en su forma extrema como la anquilosis articular donde hay una desaparicin absoluta de todo tipo de movimiento. Es importante que esta condicin no sea confundida, ya que la direccin en que debe ser orientado el tratamiento no es igual, la prdida de la capacidad de movimiento en una articulacin, se produce aunque todo el resto del aparato neuromuscular funcione y, adems, se encuentre ntegro, por lo que las actividades deben ser dirigidas a los aspectos mecnicos del sistema osteomioarticular, ya que en caso de rigidez, no es la parte activa del sistema quien se afecta, sino la pasiva, por lo que sobre esta se debe dirigir en los casos que es posible o proceder a las sustituciones protsicas. Parlisis. La causa de la disfuncin se encuentra en las estructuras neuromusculares, bien sean primarias o secundarias, protopticas o deuteropticas. En esta situacin el aparato pasivo de la mano es apto, pero la parte activa no lo es y es imposible realizar el movimiento deseado, aqu se encuentra la lesin de los nervios perifricos en toda su extensin, local troncular-plexal y de origen central. Tambin se encuentran las miopatas con localizacin acromlica, que afectan los pequeos msculos de la mano y los msculos del antebrazo a veces de forma exclusiva. Es importante precisar la etiologa pues esta da el pronstico. Es obvio que las lesiones traumticas no deben ser tratadas como las degenerativas y su pronstico tambin es muy diferente. Dolor. Es una de las causas ms frecuentes de disfuncin de la mano, su origen puede ser una manifestacin local de una enfermedad sistmica o un sntoma local, por lo general, con una gnesis

traumtica que puede ser o no reciente. En muchas oportunidades el dolor en la mano tiene su origen en pequeos traumas antiguos repetidos que, en ocasiones, el paciente no recuerda o desconoce su trascendencia como en los obreros manuales que golpean instrumentos metlicos con los dedos; la regin tenar o hipotenar tambin puede encontrarse en algunos deportistas que usan las manos de forma violenta o continuada, esto afecta no solo a las articulaciones, sino las delicadas vainas sinoviales de los tendones que ocasionan las tenosinovitis estenosantes, cuya repercusin funcional es catastrfica y de pronstico psimo, aun despus de suprimida la causa que la gener, pues las lesiones pueden ser tan extensas que son irreversibles. Trastornos sensitivos. Casi siempre vinculados a un cuadro compresivo irritativo o traumtico de las estructuras neurovasculares, aunque tambin como manifestaciones locales de afecciones sistmicas. Es importante tener bien definido esto, ya que la confusin produce un resultado deplorable para el paciente, si la etiologa es de carcter local, aunque no en la mano. Como es en el sndrome del desfiladero cervical, las compresiones neurovasculares por anomalas de insercin de los msculos de la cintura escapular, principalmente en la apfisis coracoides (pectoral menor), la compresin cubital en el tnel epitroclear, del codo las compresiones antebraquiales y ya en la mano el sndrome del tnel del carpo. Si la etiologa no es resuelta no desaparecer la sintomatologa, por eso jams deben tratarse sntomas sino la enfermedad. En las afecciones sistmicas como las vasculares isqumicas es obvio que la mano solo es el lugar de referencia del sntoma como tambin en la diabetes, y en sus manifestaciones neurovasculares. Lo importante es tratar la diabetes solo as se tendrn mejora de los sntomas de la mano. Prdida de las partes de la mano. O sea, las amputaciones en sus diferentes variantes, con la repercusin peculiar de cada una. En estos paciente la labor inicial del cirujano es garantizar y conservar la mayor parte del rgano, cada centmetro de la mano que se pierda repercute sobre su funcin: para amputar siempre hay tiempo y de hacerlo que sea en la menor cantidad. La falta de la falange del dedo y, adems, de cul dedo, es quien define verdaderamente la discapacidad; las avulsiones cutneas deben ser injertadas a la mayor brevedad posible para garantizar la utilizacin inmediata del resto de las estructuras no lesionadas, de lo contrario solo se obtendr una mano en paleta, cuya utilidad solo ser para hacer seas de pare a un vehculo o para revolver objetos en el interior de un recipiente. A grandes rasgos se seala que en la rehabilitacin de la mano se tendr que enfrentar con la consideracin de lo expuesto en las manifestaciones clnicas siguientes, las cuales orientarn la conducta de forma particular: a. b. c. d. e. Edema. Rigidez articular. Posturas viciosas yatrognicas y adoptadas por el paciente. Acortamiento de los msculos y su retraccin junto con otras partes blandas. Prdida de la habilidad bimanual.

En estos epgrafes de una forma u otra quedan englobadas las posibles variantes disfuncionales que se deben enfrentar, que nunca aparecern de forma individual, sino mezcladas con predominancia de alguna de estas a partir de la etiologa del proceso. Una vez vistos estos aspectos fundamentales se orienta cmo enfrentarlos. Tratamientos ms comunes que se deben utilizar en las afecciones de la mano Antes de particularizar se dedica un breve espacio a un tpico al que, por lo general, se le resta importancia por todos y, sin embargo, es el aspecto ms importante de cualquier proceder utilizado. En el tratamiento postural de la mano, que por esto no debe entenderse las posiciones ordinarias que se utilizan cuando el paciente est encamado, sino todas las posiciones en que debe ser colocada la mano en cada oportunidad, teniendo en consideracin lo que gener su disfuncin y lo que se pretende recuperar con el tratamiento prescrito. En cada afeccin existe la prdida o menoscabo de la forma de realizar alguna funcin de la mano, lo que siempre se acompaa de la adopcin de una postura incorrecta o deficiente, cuyo origen puede ser

antlgico paraltico o simplemente vicios por la pusilanimidad del paciente. La postura deficiente puede corregirse sin grandes recursos. Ante todo debe haber una orientacin dada entre las prescripciones o puede ser lograda con aditamentos simples que sostengan la mano en posiciones idneas para cada afeccin, esto es fcil de lograr con las frulas de yeso que se ajustan a las necesidades aunque ni siquiera la deformidad se haya descrito en la literatura mdica. Esto es muy comprensible en la mano paraltica y la traumtica o dolorosa aunque su origen no sea un trauma. Por ejemplo, las parlisis que pueden presentarse por las lesiones diferentes de los 3 nervios perifricos que la inervan producen posturas tpicas que si no son corregidas, generan deformidades que pueden ser irreversibles, por lo que es inadmisible que una mano pndula (radial) no sea colocada en extensin la mueca, lo que previene la retraccin de los flexores de la mano y la incapacidad prensil, pues es necesaria la extensin de la articulacin radiocarpiana para realizar la flexin de los dedos, aunque este no es el nico aspecto que se debe considerar, ya que sin la extensin de la articulacin radiocarpiana, no es posible lograr la prensin. Se debe recordar que esta requiere de posturas y condiciones que le son inherentes a los dedos. Es necesario que no solo en la lesin radial, sino en todas las lesiones, se garantice la factibilidad del movimiento de los dedos con la postura en que se coloquen, por ejemplo, es un grave error una conducta mdica an muy arraigada de colocar frulas de yeso u otros materiales que se extienden ms all del pliegue palmar proximal que, topogrficamente, coincide con las articulaciones metacarpofalngicas, responsables de garantizar la flexo extensin, aduccin y abduccin de los dedos, por lo que esta restriccin impedir que se realicen estos movimientos durante todo el perodo que dure la inmovilizacin y esto producir en estas articulaciones, en los inicios, una limitacin de la amplitud articular normal; no es posible que en estas articulaciones se logre alcanzar el mximo o extremo de capacidad de movimiento posible en estas, pero, de continuar la inmovilizacin de las articulaciones se producir una rigidez con carcter permanente, que luego no podra ser eliminada con ninguno de los medios empleados. Sin embargo, si se garantiza la posicin y extensin idnea de la inmovilizacin se permitir que las distintas articulaciones puedan ser utilizadas durante el tratamiento, por el tiempo necesario, sin que esto interfiera en la ulterior recuperacin de las capacidades limitadas por la inmovilizacin, ya que, no solo es importante desde el punto de vista funcional, sino, adems, desde las consideraciones necesarias para la reparacin hstica, independientemente de cual se ha afectado. Las inmovilizaciones no son inocuas, sino que tambin tienen efectos colaterales indeseables para la evolucin de la afeccin, que puede ser un aspecto propio de la lesin primaria o formar parte del complejo sintomatolgico de la afeccin traumtica, es decir, de la enfermedad fracturaria. En el caso de la parlisis cubital se presenta una mano en garra con hiperextensin de las articulaciones metacarpofalngicas con imposibilidad de la flexin de los dedos y realizacin de las pinzas; afeccin que se mitiga, si se utiliza un aditamento sencillo como una capucha sobre el dorso de la mano y las falanges proximales de los 4 ltimos dedos que permiten los movimientos habituales. En el caso del mediano se encuentra la mano del predicador, donde es imposible la flexin del segundo y tercer dedos y parcial la del primero, se puede mitigar esta situacin si se coloca un aditamento en el dorso del segundo y tercer dedos que se extiende a sus metacarpianos que los enfrenta al primer dedo, hace posible la prensin y las pinzas y evita la retraccin de las partes blandas. El tratamiento postural garantiza que los tejidos se mantengan en una posicin idnea para cuando la situacin incapacitante desaparezca puedan estar en condiciones ptimas, esto es un aforismo para todas las disfunciones, si en las graves lesiones por aplastamiento en que, adems, se avulsiona la piel que entonces es necesario injertar, si no se tiene en cuenta la postura en que se debe colocar la mano con el injerto, si se olvida la reserva cutnea, cuando no se coloca la inmovilizacin para la postura el proceder quirrgico ser un fracaso, la retraccin podr producirse plenamente y la mano quedar inutilizada y es una frustracin el proceder quirrgico. En los traumas, cada inmovilizacin tiene una postura especfica que, adems de garantizar la no movilidad de la zona lesionada, coloca las partes blandas en una posicin idnea para la funcin ulterior; un ejemplo tpico es la fractura del escafoides carpiano, que para el nefito en materia parece absurda desde la mano hasta la axila!, pero por qu?, qu tiene que ver uno con el otro?, qu posicin tiene el codo, la mueca, y el primer dedo?, la necesaria para que luego de una prolongada inactividad estos tejidos puedan participar en los movimientos voluntarios. En segundo lugar, se considera la quinesioterapia que solo debe ser usada cuando la lesin ha tenido la recuperacin natural espontnea,

donde el proceso inflamatorio inespecfico ha regresado lo suficiente para actuar, ya que solo se debe hacer cuando es necesario; existen muchas afecciones de evolucin espontnea donde la autocuracin resuelve el problema y la funcin solo es dirigir y asesorar, pero no actuar, ya que puede ocasionar daos. Mediante la quinesioterapia se recupera la potencia muscular, aumenta la que se posee, se conserva o se recupera la amplitud articular, as como se reeducan las parte que se encuentran disfuncionales; sin embargo, no es conveniente acceder a las demandas sin un fundamento tcnico que as lo recomiende por parte del enfermo con respecto a la aplicacin de tcnicas de tratamiento que, en realidad, no son necesarias. En muchas personas est arraigada la creencia de que deben hacerse ejercicios, no saben cul, ni en qu forma, cada cual piensa que la solucin de su problema est en hacer las cosas como se consideran, obviando las prescripciones mdicas especficas, con programas de tratamiento totalmente infundados y que, por supuesto, no resuelven el asunto de fondo. El tratamiento postural, adems de intervenir en todo lo sealado, es determinante en el tratamiento del edema, se seala que esto es algo obligado en todas las afecciones de la mano independientemente de su etiologa, la inflamacin es un proceso presente en toda afeccin de forma inespecfica y el edema es un factor obligado de la inflamacin, tanto que muchos que desconocen la fisiopatologa profunda del trauma confunden edema con inflamacin cuando la realidad es que uno es parte del otro. Una inmovilizacin adecuada previene la aparicin del edema de forma desmesurada, adems de que la postura no puede ser olvidada, aunque lo dems est bien. Por una cuestin fisiolgica, la mano siempre se encuentra pendiendo a ambos lados del tronco, lo que genera que por gravedad se facilite el aporte sanguneo a los tejidos distales. Pero qu pasa con el retorno de la sangre?, la postura sealada es antigravitacional, va en contra del retorno venoso y linftico y, si por cualquiera de las causas conocidas se deja de mover los dedos de forma continua, se suspende el funcionamiento de la bomba venosa con el lgico encharcamiento acromlico. Por principio mecnico, la postura ideal para evitar todo esto sera garantizar una frula de abduccin para hombro y que la mano quedase con la posicin del polica de trnsito, aqu todo estara a favor de la gravedad, pero sera un gasto excesivo de recursos y muchas molestias para el paciente. Todo el que presente una afeccin en miembros inferiores tiende a colocarla sobre algo elevado; sin embargo, no sucede as con la mano, ya que es frecuente, si el mdico no tuvo la precaucin de advertir al paciente sobre el edema esperado como reaccin normal a la magnitud del trauma, se aada el producido por la sobrecarga venoso-linftica gravitacional, cuyo manejo deficiente es la primera causa de la prdida de la movilidad activo pasiva de la mano y de rigideces posteriores que retrasan la etapa de recuperacin prensil de la mano. Por esto, cuando se orienta el tratamiento, siempre se debe garantizar la postura adecuada, no solo con la inmovilizacin correcta, sino con la indicacin de las posiciones antigravitacionales, pero con la insistencia, adems, en la realizacin de movimientos activos y pasivos, si se hace necesario de las partes que no estn lesionadas o que la inflamacin no las afecta en una magnitud tal que impida su funcin. Este es uno de los principios bsicos del tratamiento de la mano que tiene ms de un siglo de establecido y que nada ha podido relegarle, quien lo incumple lo lamenta siempre, pues las deformidades yatrognicas que se deben enfrentar impiden la restitucin funcional, adems de que las partes blandas (sinovial, ligamentos, msculos, etc.) se retraigan y acorten lo que junto con la organizacin de la fibrina que se extravasa en el edema, genera un proceso cicatrizal anmalo contra el cual se puede hacer poco o nada. El aspecto siguiente que se debe considerar es la recuperacin mediante la actividad voluntaria de las partes lesionadas, que se logra actuando de forma coordinada sobre la parte lesionada y la sana, as como en coordinacin con la otra mano, ya que el desuso de la mano afectada hace que el encfalo la desprograme y aparecen en esta sntomas peculiares como cansancio fcil, torpeza, dismetra, debilidad muscular y discontinuidad de los movimientos voluntarios. Cada una de estas manifestaciones evolutivas de la mano resultan indeseables, con la prevencin propia pueden ser mitigadas, pero nunca dejarn de encontrarse, en algn grado, en la mano, siempre en relacin con la etiologa, ya que la inflamacin y luego la reparacin hstica son procesos inespecficos y obligados como parte del mecanismo de autocura de que dispone el organismo. Lo ms importante es conocer todo lo expuesto para as prevenir la magnitud de la disfuncin, lo que se logra con el uso de la quinesioterapia, la masoterapia y la termoterapia; esta ltima con mucho cuidado, es importante el efecto que produce sobre el edema, por la obligada vasodilatacin que siempre implica

la temperatura elevada, es lgica la aplicacin de temperaturas elevadas en la mano traumtica o reumtica reaccional? y qu sucedera al colgeno cuando se aplica este tratamiento a una colagenosis?; estas preguntas se deben hacer antes de decidir, pues es evidente las catastrficas consecuencias de la conducta equivocada. La reeducacin de la actividad perdida debe garantizarse, a partir de su definitivo establecimiento, con el apoyo de la terapia ocupacional encaminada a entrenar la funcin deseada. Es decir, la forma correcta, adecuada, de usar estos procederes ser a partir de la disfuncin encontrada, se selecciona el proceder teraputico encaminado a la rehabilitacin, con la metodologa que permita obtener resultados tangibles para modificar o agregar lo que necesario en el transcurso del tratamiento. Cuando se refiera la terapia ocupacional siempre se vincula al departamento de fisioterapia como una seccin ms, pero hay que destacar que no debe verse de este modo, pues, si se analiza de manera estructural y funcional, este departamento apreciar que en l se pretende reproducir la vida diaria de las personas mediante artificios que reproducen de forma ms o menos rudimentarias, las actividades realizadas, de ah, que se vean los tableros de la vida diaria, las mesas universales, etc. Pero no hay mejor terapia ocupacional que la vida diaria, la realidad a la que debe enfrentarse el paciente; por esto, uno de los mtodos ms fructferos de lograr resultados ocupacionales se encuentran en instaurar, de nuevo y de manera progresiva, cada una de las actividades que el paciente realizaba antes de la lesin; nada ser tan efectivo, el paciente ir reintroduciendo en su vida cotidiana las actividades para las cuales sus manos han sido entrenadas. Se deben evaluar cules son los procederes que forman parte del quehacer habitual del paciente, es decir, se debe conocer si es un profesional en qu trabaja, cmo lo hace, durante qu tiempo?, etc., para sugerir con cules actividades comenzar, hasta reincorporar la mayor cantidad de estas en el menor tiempo posible. En caso de no ser un profesional tambin se debe indagar sobre su vida social y laboral, ya que la metodologa de reintroduccin de las actividades tambin sera la referida. Nada es ms til para un paciente cuya labor es escribir manual o con mquina que comenzar, de manera progresiva, a hacerlo y trazar metas que vencera a diario, con la programacin de otras nuevas; esto permitira su asistencia al departamento de terapia ocupacional, breve, ya que nadie puede permanecer en l todo el tiempo que le permitira reproducir las actividades que de forma cotidiana realiza, le sea til como contacto orientador de las actividades que se deben realizar, para luego enfrentarlas de forma especfica en la vida diaria. El departamento no debe ser un encasillamiento para el paciente que cree en l un estado permanente e intil de dependencia, sin el cual no pueda obtener recuperacin tangible, as, debe representar simplemente el elemento de orientacin a partir del cual el disee junto con el terapeuta las otras actividades que sean necesarias para complementar las iniciadas all, por eso deben ser orientadas al paciente las distintas formas de enganchar, asir y pinzar por el terapeuta, que le explica las actividades que se deben ejecutar, para restablecer las funciones deficientes, qu objetos deben sostenerse con los dedos, la manera correcta de hacerlo para reproducir la funcin deseada; por ejemplo, el enganche se logra con el simple hecho de sostener algn objeto que tenga un asa para sostenerle, el asir con la realizacin del enganche, pero adems situando el primer dedo delante de los otros 4, que se encuentran flexionados y sosteniendo algn objeto de dimensiones adecuadas, las pinzas si son ms especficas, pues se tendra que orientar la realizacin de cada una de estas de acuerdo con los intereses y la limitacin se orienta sostener libros, de peso cada vez mayor, para estimular la pinza lateral, escoger objetos muy pequeos entre un grupo para realizar la pinza ua-ua, orientar escribir, si es la mano diestra la afectada, de manera que se practique la pinza tridente y, en el caso de la mltiple, orientar sean cogidos grandes volmenes de pequeos objetos con la mano completa incluyendo la palma. En esencia, la idea radica en que se estimule la realizacin de todas las actividades posibles de forma lgica y coherente que permitan la reeducacin de las funciones deficitarias de forma progresiva. Otro proceder importante que ayuda en la rehabilitacin de las manos es la ciruga rehabilitadora. Enormes captulos de procedimientos dispersos en muchos textos y sin vinculacin evidente y adecuada a la filosofa teraputica, pero que para un ojo habituado a buscarlos, no escapa cuando pasa su vista ante un texto general de ciruga donde les consideran los segundos tiempos quirrgicos, segundos tratamientos, etc,. de determinadas afecciones. Entre estas formas de ciruga se pueden sealar las mltiples plastias tradicionales como cutneas, tenorrafias, tenlisis, transferencias tendinosas, artrodesis, tenodesis, artroplastias (muy desarrolladas en la actualidad) e injertos en las manos avulsionadas por traumas, donde el rigor de la tcnica

determina una mano afuncional o intil para toda la vida, pues el injerto que no cumpla con algunos principios propios de la mano que en otras partes son intrascendentes har que el tejido injertado sea un estorbo a la funcionabilidad. Es importante que esto sea de conocimiento del rehabilitador, desconocer los procederes realizados impide que sea evaluada la calidad y utilidad objetiva para la recuperacin funcional, lo que genera indicaciones teraputicas absurdas y resultados funcionales nulos. Es imprescindible conocer las tcnicas quirrgicas usadas habitualmente en la mano, para qu se usan?, cul es su fundamento tcnico? y las complicaciones posoperatorias inmediatas y mediatas. Saber todo esto permite al rehabilitador proponer que se realice una tcnica en un paciente, conocer luego si la tcnica fue bien hecha y, sobre todo, precisar el alcance funcional del proceder. Esto evita crear falsas expectativas en el paciente y familiares que deben conocer desde el principio del tratamiento lo obtenido con su realizacin y esto evita ulteriores fricciones, depresin o desilusin al no obtener los resultados esperados del proceder. Sin pretender en modo alguno describir toda la extensa informacin existente acerca de la ciruga de la mano, en los casos que se ocupa se har un breve periplo una vez ms, en este tpico tan importante, pero a la vez tan mal conocido y, por lo tanto, poco utilizado por los rehabilitadores. Cualquier intento de revisar la extensa literatura acerca de la ciruga de mano con fines rehabilitadores es una tarea difcil, ya que si se pudiera decir que cada una de las variedades de discapacidad existente cuenta con una larga lista de posibles propuestas de tcnicas quirrgicas como opcin teraputica con el tratamiento conservador. Si se realiza una evaluacin global de los procederes quirrgicos posibles que se deben utilizar en las manos, para mejorar o al menos mitigar las discapacidades de estas, se puede decir que son infinitos, a la larga lista existente en los mltiples textos de ciruga ortopdica, tanto los contemporneos como los clsicos ms antiguos, pues el inters de actuar sobre las afecciones de las manos tiene su origen con la aparicin de la especialidad de Ortopedia desde que el francs Nicolas Andry emiti por primera vez el concepto de la especialidad que, aunque an se mantiene vigente, se ha enriquecido de manera notoria con nuevas definiciones, principalmente las incorporadas con el gran desarrollo alcanzado por la traumatologa, unida de forma inseparable a la mencionada ortopedia. Gracias a los conocimientos acerca de las formas de reparacin seas y de partes blandas, tpicos habituales de la traumatologa, se ha podido conocer ms de cmo debe ser el tratamiento y la evolucin de los pacientes cuyo curso ulterior es similar al de una lesin traumtica, por supuesto asptica y con todo el rigor con que le realiza el cirujano, pero que, de todas formas, es un trauma quirrgico; pero un trauma y, por tanto, su evolucin debe obedecer al rigor con que se siguen las afecciones traumticas habituales si se desea que su curso sea favorable al paciente. Para agrupar algunos de los procederes ms generalizados se abordan desde las distintas modalidades posibles, segn las estructuras propias de la mano, es decir, huesos y articulaciones y, en segundo lugar, la opciones sobre las partes blandas. Osteotoma Es una de las tcnicas ms conocidas y utilizadas en cualquier regin corporal, por esto se considera que debe ser la primera en utilizar; no obstante, en la mano no es muy utilizada, pues consiste en producir una fractura quirrgica en un hueso deforme por causa congnita o traumtica, por una consolidacin viciosa para lograr mejorar la deformidad y entonces seguirle como una fractura habitual, utilizando para su fijacin cualquiera de los mtodos de osteosntesis habituales segn la zona osteotomizada. Artrodesis Es un proceder poco utilizado en la actualidad porque las mltiples nuevas tcnicas quirrgicas lo descartan; consiste en eliminar las superficies cartilaginosas de la articulacin de forma que los extremos seos puedan ponerse en contacto y producir la consolidacin entre esos extremos, formando a partir de entonces un nuevo hueso que se extender a lo largo de los anteriores fragmentos que constituan las partes de la articulacin. Es una intervencin mutilante, hace desaparecer cualquier posibilidad de movimiento en la articulacin tratada, en general se utiliza para dar solidez a una articulacin o estabilizar articulaciones que no tienen

la potencialidad de movimiento por carencia del aparato msculo tendinoso encargado de hacerlo o resultan muy dolorosas, por diferentes causas que convierte a los pacientes en incapacitados. Esto determina, en casos de esta magnitud, se suspenda las posibilidades de movilidad de la articulacin afectada, pero garantiza de forma precisa y especfica que la postura en que se coloque la articulacin responda a criterios funcionales definidos para cada articulacin. Por tal razn, se determina, de las mltiples posiciones que puede adoptar la articulacin, cul de estas sera la ms til o beneficiosa y el resto de las articulaciones, siempre deben considerarse las actividades de la mano en su conjunto, es decir, las funciones de la articulacin que interesa tambin cmo influye su actividad en el resto de las articulaciones, esto se evidencia, por ejemplo, cuando se decide hacer una artrodesis de la articulacin radiocarpiana, a nadie se le ocurre hacer el proceder y colocar la articulacin en flexin palmar independientemente de que esta postura es en extremo utilizada en la mano, ya que implica que todos los procedimientos prensiles seran, de manera definitiva, afectados o anulados; sin embargo, desde la posicin de extensin de la articulacin seran posibles los movimientos y en los que aparecieran deficiencias podra utilizarse un movimiento varicante con la articulacin escpulo-humeral homolateral, la cual permitira lograr la prensin deseada. Si el proceder se programa para una articulacin metacarpofalngica o interfalngica debe tomarse todo esto en consideracin tambin, de no ser as se tendra adems de una articulacin rgida, una intil, a tal punto que, en ocasiones, el paciente pide que le sea amputada la zona porque se engancha en los bolsillos, las puertas, etc. Como se seal esta tcnica se utiliza poco, pero en ocasiones es necesaria y, por tanto, deben ser bien valorados los perjuicios y beneficios de su aplicacin. Ostectoma Es un proceder que se realiza cuando se desea eliminar una porcin de hueso de la mano, que pudiera generar disturbios funcionales en esta, con carcter inmediato o mediato; esta situacin es posible encontrarla en los casos de osteomielitis donde no se resuelve con el tratamiento mdico, tambin en los tumores malignos que afecten las estructuras seas y su nica solucin sea la exresis de la regin tumoral, bien por su malignidad o por su afuncionabilidad. Artroplastia Es una forma para restituir la movilidad en articulaciones que han perdido la capacidad de movimiento por diversas enfermedades generadores de rigidez severa o anquilosis de la articulacin. Existen mltiples formas de hacerlo y se han incorporado nuevas tcnicas a partir de la introduccin de las prtesis articulares de material sinttico. Las variedades de ofertas al paciente son muchas y la seleccin depende de las caractersticas propias de este, es decir, de las condiciones de sus articulaciones y de la enfermedad de base que presente. No es preciso en detalles, porque el tema est ampliamente tratado en los libros de ortopedia. Aunque se debe destacar que no es un proceder simple y los resultados no son siempre los esperados, ya que no se tiene en cuenta la calidad del aparato msculo ligamentoso, responsable verdaderamente de hacer que el proceder funcione despus del implante. El implante protsico no garantiza la funcionabilidad de la articulacin, sino la capacidad de las partes blandas circundantes y principalmente los msculos que, en ocasiones, estn algo alejados de la zona intervenida, como sucede en el antebrazo, lugar donde se encuentra el mayor volumen de msculos responsables del movimiento de la mano y adems pueden estar afectados, lo definir la calidad del movimiento de la artroplastia. Al decidir la intervencin quirrgica, esto debe ser consultado y evaluado antes con el fisiatra; se debe advertir de esta situacin al mdico y al paciente porque, como se ha sealado, detrs de cada intervencin quirrgica siempre hay expectativas superiores a las reales, a las objetivas; el paciente y el ciruja no esperan ms de lo que realmente es posible; sin embargo, los logros responden a las potencialidades reales del paciente, no a sus aspiraciones. Capsulotoma Esta tcnica ha tenido mucho uso en pacientes con adherencias alrededor de una articulacin, la cual ocasiona disminucin de la amplitud articular habitual, con el antecedente de que previamente este movimiento activo y pasivo era posible. De manera terica el fundamento de esta intervencin es lgico,

pero, en muchos casos, los resultados obtenidos no son favorables y el jbilo del cirujano cuando est realizando la operacin, que adems no es muy compleja, al observar cmo mejora la amplitud articular, luego de liberar las adherencias y seccionar la cpsula articular, desaparece al cabo de algunos das, cuando comprueba que la limitacin articular vuelve a aparecer y se reinstala de nuevo la disminucin de la movilidad articular. En ocasiones, la medicina: arte o ciencia, tiene como principal fundamento la observacin de la naturaleza del ser humano; su estudio permite que se utilice a favor para restablecer la salud, pero esto solo es posible cuando se pronostica qu ir sucediendo en cada eventualidad. Forzar la evolucin natural de las afecciones, segn los criterios subjetivos que cada uno tiene de su supuesta verdad, conlleva a obviar que a cada herida seguir un proceso de cicatrizacin inespecfico y se comporta de forma similar en todos los casos. Tras la herida quirrgica vendr la cicatrizacin y cuando se realiza la intervencin, debidamente coordinada con el rehabilitador, la quinesioterapia debe ser precoz. Es necesario estimular la cooperacin del paciente en las movilizaciones y es oportuno sugerirle la fibrina que se depositar en la herida por el normal sangrado, a pesar de que se realice una exquisita hemostasia en la intervencin, en forma debe facilitar la cicatrizacin, como debe disponerse para que luego los fibroblastos puedan formar las fibras colgenas necesarias para la reparacin de la lesin; pero que su disposicin facilite la posterior recuperacin de la amplitud articular; esto es un proceder similar al de ensear a caminar a un nio, hay que transferir a este sin que se percate de cmo debe actuar para lograr una buena recuperacin, de lo contrario, puede fracasar; adems de que para obtener resultados ser ms difcil, ms traumtico, ms engorroso; sin embargo, si se deja guiar, alcanzar lo que por naturaleza propia l har en algn momento, pero con otros resultados. Con las capsulotomas sucede igual, es preciso ayudar al tejido conectivo encargado de reparar la incisin quirrgica que debe disponerse longitudinalmente a la articulacin y no transversal, para esto debe hacerse este movimiento, de manera precoz, an con la sutura sin retirarse, pues al igual que las trabculas seas se disponen, segn las lneas de carga y de fuerza, el tejido conectivo lo hace igual, pero es necesario ensearlo antes que al hueso, el cual muchas veces no necesita de asesora porque la actividad diaria le informa. En el caso del tejido conectivo es riesgoso, la mayor parte de los casos es irrecuperable como tambin sucede con el tejido conectivo no asesorado en tiempo. Capsuloplastia No es un proceder habitual. Se cita en los textos clsicos, las artroplastias parece que le ha relegado a otros niveles; el hombre moderno tiende a ser muy pragmtico y quiere llegar al final sin haber iniciado la actividad, por eso a veces prefiere hacer de inicio lo que debiera hacer de final. Esta intervencin garantiza la postura de algunas articulaciones sinoviales con movilidad en ms de un eje y plano en las dems, sus posibilidades no son destacadas. Las plicaturas en las artritis reumatoidea incipientes, sin gran deterioro articular, mejoran la funcin y la esttica, se reitera que aunque no muy divulgada es til para casos seleccionados. Tenotoma Consiste en seccionar un tendn con fines teraputicos. Su realizacin se debe a la necesidad de suprimir el efecto de un msculo inserto a l, que por su actividad y caracterstica patolgica conspira con el funcionamiento del conjunto orgnico y es necesario su supresin; este es el caso de un msculo distnico como los encontrados en las enfermedades extrapiramidales; tambin los msculos espsticos que producen dissinergia entre los flexores y extensores y, que es necesario equilibrar, las potencias para que los otros grupos funcionen, tambin puede ser utilizado de mltiples formas en las parlisis cerebrales infantiles que conservan actividad muscular voluntaria, pero de mala calidad, lo cual justifica liberar funcionalmente algunos antagonistas para flexibilizar el movimiento. La tenotoma tambin es un proceder obligado en cualquier operacin donde se necesita cambiar la insercin del tendn, transferirlo de un sitio a otro; tambin en los injertos tendinosos que se requiere de seccin para poderlo mover de una regin a otra. Tenorrafia

Se dice que es el proceder ms importante, divulgado, utilizado, que resuelve mltiples afecciones, pues no solo se utiliza de urgencia, sino tambin cuando se tenotomiza, donde en algunos casos es necesaria luego la tenorrafia, no siempre debe dejarse el tendn seccionado libre, sino que puede ser necesaria su reconstruccin. Las formas de tenorrafias son mltiples y la tcnica seleccionada est determinada por las caractersticas del tendn, su grosor, si es una lesin traumtica o una plastia, debe considerarse la potencia del msculo inserto al tendn, ya que un msculo potente como el trceps soleus, puede, sin gran dificultad, desgarrar la regin suturada o romper la sutura. Conocer todo esto permitir precisar la precocidad e intensidad para actuar con el paciente, esta informacin se recibe del cirujano que conoce el estado de los cabos tendinosos suturados y puede sugerir como actuar y si hacerlo o no. Uno de los grandes problemas que se deben enfrentar con las tenorrafias son las adherencias de las vainas tendinosas en los tejidos circundantes. En brillantes intervenciones quirrgicas, sin violar el ms mnimo paso durante su ejecucin en las que despus aquel dedo ha quedado sin poder realizar ninguna actividad, por muchos intentos que ha realizado el fisioterapeuta. Es importante resear que los resultados que obtendr este, dependen, en lo absoluto, de la calidad de la intervencin quirrgica realizada. A nadie se le ocurre pretender que se produzca la flexin o extensin de un dedo que tenga seccionado el tendn responsable de esta actividad en l, por tanto si la reconstruccin no fue eficaz es absurdo enviar a este paciente para que el tcnico logre lo que no garantiz el cirujano. Existen diferentes formas de intervenir, en estos casos, se insiste en la opinin respecto a la precocidad de la intervencin de la quinesioterapia. A pesar de la ineficiencia de la tcnica empleada por el cirujano, donde no logr la reparacin de los segmentos tendinosos seccionados, se debe entonces ser mucho ms cuidadoso en decidir qu har a partir de este momento. El programa de rehabilitacin, a partir de ese momento, debe responder a la evaluacin de capacidades residuales existentes en la mano; es decir, la quinesioterapia que se prescriba, depender de los objetivos funcionales que se proponga, por ejemplo: en un estomatlogo que se lesione con un instrumento cortante el aparato tendinoso flexor del segundo dedo de la mano izquierda, superficial y profundo, pero que la mano diestra del paciente es la derecha, por tanto, cuando se analicen las funciones recuperables objetivamente adems de priorizar, se debe considerar cul de las pinzas es ms importante al estomatlogo en la mano izquierda siendo l diestro. En mltiples indagaciones realizadas con los estomatlogos, la pinza digital ms importante para ellos en la mano izquierda es la pulpejo-pulpejo y la lateral; esta ltima ms que la anterior, es con esa que el estomatlogo realiza un proceder conocido en su argot como la guardia, esta garantiza la proteccin de partes de la boca que pueden ser daadas si el instrumento de estomatologa usado en ese momento resbalara de la mano del estomatlogo y tropezara con alguna regin de la cavidad bucal. Se desprende que en este paciente las pinzas que se deben tratar de recuperar son las enumeradas y son las necesarias para las actividades laborales, aunque las necesite todas para las cotidianas, pero, no todas pueden ser restituidas, en la misma forma; si este detalle no es evaluado por el ortopdico y solo se piensa en la sustitucin de los tendones lesionados por un injerto, lo habitualmente utilizado, puede que el proceder sea un xito quirrgico, pero quizs la nica pinza que logre restituir el dao ocasionado sea la ua-ua que, como se sabe, le ser muy til al paciente en su casa para recoger un botn o un alfiler, pero en su actividad laboral no podr ser utilizada, porque no es esta la necesaria para su valor, por tanto, no es esta la que debe buscase que sea recuperada. Tradicionalmente existe una gran tendencia al mecanicismo en los humanos cuando realizan actividades que repiten mucho, dejando de enjuiciar los aspectos que componen cada proceder y que deben, en ltima instancia, definir la verdadera conducta. Este pequeo periplo que se realiz en una situacin imaginaria del estomatlogo, es el ejercicio mental que debe realizarse en todos los pacientes antes de decidir si son o no operados. Es importante recordar que no siempre el paciente debe ser intervenido quirrgicamente; en muchas ocasiones, la secuela de la lesin es compatible con sus actividades cotidianas y la intervencin quirrgica que se propone, en ciertas ocasiones, es desproporcionada con la magnitud del dao inicial y de los beneficios ulteriores a la operacin; por lgica la intervencin es innecesaria, por lo que se impone una evaluacin particularizada de las condiciones sociolaborales del paciente para programar entonces que debe ser lo recuperado en su mano lesionada.

Tenodesi Este proceder, aunque en este momento no est muy en uso, es til para resolver lesiones, en las cuales, con posterioridad, no sea posible una reconstruccin que permita el movimiento de los tendones lesionados en sus correspondientes canales, porque la magnitud del dao tendinoso no permita otro proceder; en este caso, se procede a la fijacin del tendn en el extremo lesionado de manera que resulte una postura funcional para el dedo, es importante destacar que con esta intervencin lo que se busca no es restituir la movilidad articular anterior, sino que la posicin en que se encuentra el dedo despus de la intervencin, haga la funcin seleccionada para recuperarla en ese dedo. La variedad postural ms frecuente que se trata de utilizar es la que garantiza alguna forma de flexin, la cual permite entonces la posicin de oposicin al dedo primero o pulgar y, por supuesto, se orientar a la recuperacin de alguna de las funciones especficas de la mano, previamente por el cirujano antes de realizar la intervencin y luego comunicarla al fisioterapeuta para que este conozca el sentido en el cual debe dirigir sus esfuerzos. Injertos cutneos Tienen mucha aplicacin en las lesiones de la mano, son frecuentes las prdidas de la superficie cutnea despus del trauma, lo importante en estos casos es que la postura en que se realice el injerto, sea la idnea para garantizar que este injerto no se convierta en una frula de piel que impida los movimientos habituales de la zona injertada. Esto se garantiza recordando el principio de la reserva cutnea que tiene cada superficie corporal, las cuales asumen los movimientos de las articulaciones que estn definidos por el tipo de articulacin que a su vez define el nmero de ejes y planos de movimiento. La idea de que los injertos deben tener determinadas formas y grosor en las distintas partes del cuerpo se han modificado, la experiencia ha demostrado que la piel, por lo general, responde a las demandas de funcin que se le exigen de acuerdo con el sitio donde se coloca el nuevo tejido, aun en los casos de injertos libres de piel, que pueden ser colocados en las palmas de la mano, cosa que antes no se realizaba bajo ningn concepto, porque se consideraba que el acolchonamiento necesario en la palma de la mano lo impeda; sin embargo, se ha constatado, en mltiples casos operados, en coordinacin con los caumatlogos, que esta aseveracin no es vlida, incluso hecho el proceder a personas que trabajan en panaderas amasando el pan de forma manual que no disponen de otra tecnologa y, sin embargo, logran realizarlo sin dificultad. En este caso se cumple el principio que vincula la funcin con el desarrollo de las estructuras, esto no solo es aplicable al metabolismo de los huesos como piensan algunos que arguyen que el rgano que se utiliza, es el que adquiere desarrollo, es cierto, pero la piel tambin es un rgano que se adapta a las exigencias del sitio donde se encuentra. Para nadie es una sorpresa ver el engrosamiento progresivo que se va produciendo en el peron o fbula, cuando este hueso se decide a tibializar por la imposibilidad de lograr la restitucin estructural de este ltimo y se coloca de forma que realice la funcin tibial. Esta tcnica quirrgica de la tibia est en desuso, debido a los nuevos aportes que los fijadores externos proporcionan que esta tcnica no sea habitual encontrarla, pero an quedan pacientes en los cuales se aplic y puede constatarse el principio de desarrollo funcional al que se hace alusin con respecto a la piel y los injertos Al observar la superficie extensora de las articulaciones, se puede apreciar en los momentos en que la articulacin se encuentra en extensin y la piel que la recubre presenta pliegues pequeos y desaparecen cuando se realiza el movimiento de flexin. Esta reserva cutnea permite que el movimiento de flexin sea posible, coincidiendo adems con la reserva de movimiento que presenta la cpsula sinovial con sus anexos, en correspondencia dimensional y morfolgica entre ambas. Si este especfico y significativo detalle es subvalorado o peor, olvidado por el caumatlogo, al cual se le solicita habitualmente hacer el injerto cutneo, que hasta hace algunos aos lo haca el ortopdico, teniendo incluso especificidades para oportunidades en que no dispusiera de un dermtomo, como el usado por los caumatlogos, en muchos casos los pequeos cuchillotes para los injertos e incluso el bistur utilizado con habilidad, permita resolver la situacin, sobre todo en aquellos casos de amputacin de parte de un dedo o avulsin cutnea de pequeas dimensiones, donde la magnitud del segmento cutneo no es extensa, se ver entonces, que los resultados del injerto no sern los esperados.

Todo injerto en el cual no se tenga en cuenta la zona que se est injertando, es decir, si es flexora o extensora, lo que ya implica la inversin de la postura de la zona a injertar en el momento de colocar la piel sobre la zona cruenta e inmovilizar, de forma inversa, a la que facilite la desaparicin de la reserva cutnea; si por el contrario se inmoviliza con acortamiento de la piel injertada esta anular la reserva y se comportar como una frula rgida e impedir el movimiento inverso al que se produce en la seccin articular no injertada, esto es, si el injerto es en el dorso, se limita la flexin y si es en palma de la mano limitar la extensin; en estos casos el injerto solo cumple la funcin de cubrir o sustituir la prdida de piel en la zona lesionada y la imposibilidad para realizar los movimientos propios de la articulacin la convierten, funcionalmente, en un estorbo para la actividad de la regin afecta. En los tratados de ciruga en los que se abordan captulos sobre la mano, se describen muchas tcnicas donde, supuestamente, cada regin de la mano lleva un tipo de proceder y en experiencias demostradas el injerto libre es el mejor proceder porque, sobre todo, ahorra tiempo de tratamiento y en la recuperacin para la mano. Es recomendable aplicar el injerto lo antes posible, si el tejido de granulacin til o la sepsis que existe en la mano lo permite; el hecho de no estar injertada no representa que no pueda ser utilizada, por eso deben realizarse formas de vendaje ms simples que dejen expuestas todas las regiones que pueden funcionar; cubrir solo lo necesario e insistir con el paciente para que utilice las partes posibles en su aseo, en comer, en vestirse, etc.; es, sencillamente, absurdo colocar en la mano del paciente ese envoltorio que tan grueso, tan difcil de manipular y, adems, crea en la mente del paciente una sensacin de orden indirecta, nadie le ha dicho nada, pero l siente como si le dijeran que no puede mover su mano, adems es imposible, ni siquiera ve alguna de las partes por tanto, nada mover. Amputacin En forma breve, se realiza una pequea alusin a este proceder que siempre se trata de no realizar porque en la mano no existe ni un milmetro que no sea necesario, todas las partes de esta lo son, as como en la longitud que se encuentran; por eso se trata siempre de excluir de la decisin teraputica la amputacin. Solo en casos en que la enfermedad lo exige se procede a su realizacin, de lo contrario, siempre se busca una variante y se prolonga la espera si no es urgente la decisin a tomar. La amputacin siempre implica la prdida de alguna funcin de forma absoluta o parcial, lo cual genera que los procedimientos rehabilitatorios se reduzcan, puesto que la carencia de una porcin de la mano menoscaba sus capacidades y no siempre pueden ser sustituidas por otras partes de esta o por algn artificio ingenioso diseado. Un caso tpico lo representa el intento, en ocasiones, de sustituir los dedos amputados por pequeas prtesis de diferente material y aunque se ha logrado reducir su peso, su instalacin en la mano resulta an muy compleja, ya que el paciente rechaza su uso y prefiere que el resto de los dedos hagan las actividades lo mejor posible, aunque sean ms imperfectas y antiestticas. No es necesario extenderse en explicar que cada segmento de falange que se pierda reducir la capacidad de pinzamiento y que el valor mutilante de la lesin ser mayor en unos dedos que en otros, pues, si el primer dedo es el lesionado, todas las funciones de la mano sern afectadas en algn grado y depender de la magnitud del dao del primer dedo. CAPTULO 4

Afecciones de la mano y su rehabilitacin

Mano paraltica Parlisis perifricas La lesin causal de la parlisis a lo largo de todo el trayecto del nervio perifrico desde su formacin, a partir del plexo o en el corto segmento troncular, antes de mezclarse las fibras sensitivas y motoras para formar el nervio mixto, adems de los elementos neurovegetativos, pues como se conoce la inervacin de la mano se realiza por 3 nervios mixtos, cuyo origen es partir del plexo braquial que a su vez se forma de las races sensitivas y motoras de los segmentos C5 a C8, pudiendo aadirse fibras de C4 y Th1. La topografa de estas fibras las hace vulnerables a lesiones en todo su trayecto, pero las caractersticas de esa posible lesin, sea rritativa, compresiva, prdida de la continuidad nerviosa, etc., definira la

anatoma patolgica y, por supuesto, el ulterior cuadro clnico. Por ejemplo, los procesos compresivos actan generando isquemia del nervio y cambiando las caractersticas de su metabolismo y al generar un estado anaerbico produce la prdida de forma centrfuga o centrpeta de la funcin, segn la variedad del nervio. Recordar que los nervios perifricos son las prolongaciones axnicas de una neurona encargada de enviar o decodificar la informacin que por el nervio se trasmita; por tanto, es obvio que los resultados clnicos son congruentes con la afeccin y la magnitud afectadas, ahora, habra que cuantificarla, porque una forma muy divulgada y sencilla de hacerlo, es dividirla en neurapraxia, axonotme-sis y neurotmesis. La neurapraxia es un trastorno plenamente funcional donde la restitucin es casi ntegra y las lesiones anatomopatolgicas son prcticamente intrascendentes. La axonotmesis se caracteriza por una lesin que afecta al axn, el cual puede desintegrarse e incluso desaparecer, pero se mantiene la envoltura de mielina; esto permite que los botones germinativos de la extremidad proximal sana se expandan hacia la parte que desapareci y ocupan su lugar y, de esta manera, restituir as la funcin perdida, aunque en magnitudes variables. La neurotmesis es la ms grave de las lesiones, en esta se pierde la continuidad del axn y de la vaina que lo recubre, por lo tanto existen, 2 cabos del nervio uno proximal y otro distal sin ninguna vinculacin entre estos. En esta lesin se producen grandes cambios degenerativos que, no solo afectan la porcin perifrica, sino el cuerpo neuronal; la porcin distal del nervio degenera y desaparece, siendo frecuente que al intentarse una neurorrafia tarda, el cabo distal sea una delgada banda fibrtica prcticamente irreconocible. En el nivel proximal el cuerpo neuronal presenta una serie de alteraciones, descritas hace mucho tiempo por Waller, que presentan rasgos degenerativos de las estructuras del cuerpo neuronal, se denomina degeneracin walleriana, caracterizada por la cromatlisis nuclear, excentricidad del ncleo, etc., en dependencia de la lesin y su proximidad al ncleo de la neurona. En las lesiones perifricas no vinculadas, necesariamente, a las lesiones traumticas tambin puede encontrarse la degeneracin axonal y la desmielinizacin segmentaria; las caractersticas patolgicas se infieren muy fcil de los trminos que la denominan, en las primeras, el proceso de desnaturalizacin es en el axn y, en la segunda, en la vaina que la recubre se presentan las alteraciones, los oligodendrocitos o las clulas de Schwan segn el lugar donde aparezca la lesin. Etiologa. Las parlisis perifricas tienen una enorme lista de causas siempre que sea posible deben ser precisadas porque es la etiologa la que define el curso del proceso. Se enumeran algunas a continuacin: 1. 2. Afecciones donde predominan las alteraciones motoras con pocas sensitivas como el sndrome de Guillain Barr, la mononucleosis infecciosa, la porfiria, las afecciones txicas, las paraneoplsicas, las parlisis inmunolgicas, etc. Afecciones sensitivo-motoras, simtricas o no, como: afecciones carenciales, alcoholismo, intoxicaciones por metales pesados intoxicaciones por drogas que tienen un uso teraputico habitual en otras enfermedades, uremia, etc. Afecciones disfuncionales del nervio, como la diabetes mellitus, la poliarteritis nodosa, la sarcoidosis, neuropatas isqumicas, los trastornos hormonales, la lepra, amiloidosis, etc. Afecciones de origen gentico. Afecciones de origen traumtico, como: compresin, avulsin, aplastamiento, seccin, shock elctrico, irradiacin (accidental o teraputica).

3. 4. 5.

Pronstico rehabilitador. Lo define la causa que origine la parlisis, su solucin factible, las deformidades secundarias aparecidas por no recibir tratamiento o tratamiento inadecuado, adems, por el tiempo transcurrido entre la lesin y el inicio de este. Tratamiento. Obviamente estar dirigido a resolver la etiologa, jams se debe practicar un tratamiento sintomtico y en los casos de irrecuperabilidad utilizar las medidas de sostn y la ciruga rehabilitadora para buscar la compensacin funcional. La breve enumeracin de causas de parlisis que pueden afectar a la mano, sealadas, aunque faltan muchas ms, es necesario considerarlas ante el cuadro paraltico. De esto se desprende que la rehabilitacin como proceder no resolver nada, si no est bien definido el diagnstico etiolgico y, por tanto, la teraputica mdica, solo as se mitigar o curar la disfuncin. No se pensara en tratar una parlisis cubital (la ms frecuente) en un leproso, sin tratar de forma radical y

especfica la lepra, la cual a veces se elimina segn los criterios clnicos, microbiolgicos y serolgicos, pero deja secuelas en los nervios lesionados inaccesibles a los diferentes procederes. Un aspecto de cada forma de tratamiento, es particularizar. Impresiona que nunca se insiste lo suficiente en sugerir que las neurorrafias se realicen con carcter inmediato; un nervio seccionado, sufre una serie de transformaciones histolgicas que modifican, de manera absoluta, su estructura y anulan su capacidad funcional; si no se procede de inmediato, cuando transcurran varios das, la neurorrafia puede ser considerada un simple formalismo; una vez comenzada la degeneracin walleriana, esta no tiene retroceso y es importante recordarle a los cirujanos ortopdicos que ese nervio que estn suturando en su porcin distal est desconectado de su ncleo neuronal; es decir, es una porcin de citoplasma desvinculado de todo tipo de control nuclear, por tanto, carece de un elemento rector de sus actividades, por eso obviamente degenera y desaparece, se convierte en una banda fibrosa afuncional que se sutura en el acto quirrgico y se espera que se restituya orgnica y funcional. Mientras ms tiempo transcurra entre el momento de la lesin y la neurorrafia, peor ser el pronstico; en ocasiones la banda fibrosa no se precisa por el cirujano, lo cual puede generar errores al suturar y empeora an ms el pronstico. A pesar de todo esto, en ocasiones, aunque sea precoz la sutura, la evolucin no es favorable, ni en el nervio ni en la recuperacin funcional de la mano por un gran nmero de causas, las cuales deben ser presentadas por el especialista idneo; discutirlas, pero es menester destacar que se ha tratado de atribuir tendencias a la evolucin mejor o peor de determinados nervios, tambin en todo esto hay un gran componente tcnico y de informacin o, mejor dicho, desinformacin de los profesionales responsables de ejecutar los diferentes procedimientos. Otro aspecto influyente es la distancia entre el lugar de la lesin y los msculos que quedan desnervados. Como se conoce, a las 3 semanas comienza la degeneracin adiposa de los msculos, esto implica que posteriormente, aunque la recuperacin del axn se produzca, no existe un msculo funcional, ya que la reinervacin es lenta y no existe la manera de acelerarla cuando se produce, ya la degeneracin muscular es irreversible, de tal forma, los resultados de la prescripcin se catalogan deficientes. Es importante que la mentalidad del cirujano nunca se mecanice y sus decisiones responder un profundo conocimiento de la anatoma quirrgica, tambin considerar la neurofisiologa, la cual engloba a la histologa y la anatoma patolgica y en realidad tiene la ltima palabra en los procederes y sus resultados. Tipos de parlisis nerviosas perifricas Nervio radial. Se caracteriza clnicamente por la mano pndula, esto es comprensible, ya que este nervio inerva todos los extensores del carpo y de los dedos, significa que el paciente permanece con actividad flexora, pero afuncional, no puede prensar porque para esto es menester la extensin de la articulacin radiocarpiana y esta actividad quedar anulada, tampoco tienen actividad los abductores del primer dedo. Nervio cubital. Origina la tpica mano en garra o esqueltica que obedece al desequilibrio biomecnico de la accin de los msculos sobre los dedos, es decir, la falange proximal de los 4 ltimos dedos se encuentran en hiperextensin (por la accin del extensor digital comn) y las falanges distales se encuentran en flexin (por la accin de los flexores superficial y profundo), al no existir la actividad de los interseos y lumbricales mediales, la flexin metacarpofalngica no puede realizarse; as como su abduccin, por lo que la postura es la descrita, en cuanto al primer dedo no le ser posible realizar la aduccin y el quinto dedo no podr realizar ninguna actividad salvo la flexin y extensin. Esta gran cantidad de msculos que si perdura la lesin, se atrofian y dan un aspecto de una mano huesuda, por esta apariencia se le denomina mano esqueltica. Nervio mediano. Esta parlisis se conoce como la mano del predicador en alusin a la posicin que colocan los dedos los pastores religiosos cuando predican a sus feligreses: colocan los 3 primeros dedos en extensin y semiflexionan los 2 ltimos. Esta es el resultado de la inactividad paraltica de los flexores superficiales y profundos del segundo y tercer dedos y parte del flexor corto del primero, por supuesto, al no existir contraparte mecnica todos los dedos afectos se colocan en extensin o existe solo una ligera flexin y adduccin del primer dedo, los dems msculos de la regin tenar estn inactivos.

Lesiones radiculares y tronculares y lesiones plexales a diferentes niveles . Las motoneuronas alfa se encuentran en el asta anterior de la mdula espinal, grupo de segmentos medulares que aportan su prolongacin axil para unirse con la que emite la neurona situada en el ganglio raqudeo, perifricamente forman juntos un pequeo tronco que se une con los otros procedentes de los segmentos correspondientes, para formar el plexo braquial; este, a su vez, da mltiples nervios que se distribuyen en todo el miembro superior y regin escapular y, entre esos nervios tambin se encuentran el radial, mediano y cubital, pero sus fibras van a terminar en la mano. Se originan segmentariamente desde las races anterior y posterior, por eso una lesin a cualquier nivel de estos, producir manifestaciones clnicas paralticas en la mano, aunque en esta no aparezcan alteraciones de ningn tipo. Estos nervios se comportan como los cables elctricos que conducen la electricidad desde y hasta grandes distancias de su unidad de generacin. Un ejemplo tpico de esto son las parlisis braquiales obsttricas, donde por diferentes causas en el parto, el nio sufre lesiones del plexo braquial y, segn la localizacin superior o inferior, generan una parlisis de la extremidad superior o de la cintura escapular. Manifestaciones clnicas de las distintas variedades anatmicas nerviosas en la mano paraltica de causa perifrica Cuando se piensa o se pregunta acerca de la forma de presentarse una mano paraltica especfica, siempre se responde haciendo alusin al caso tpico, es decir, al absoluto, la forma de presentacin donde se cumple el principio fisiolgico de todo o nada; sin embargo, solo en excepciones poco frecuentes es as como tal, la mayor parte de las veces se recibe un paciente con sntomas incompletos, bizarros, que a veces resultan incongruentes, porque el mdico va en busca de qu desea encontrar en el paciente, cuando en realidad debe examinar y recoger toda la informacin verbal y semiolgica que el paciente refiere, as, con el uso del mtodo clnico llegar a la conclusin nosolgica. Las formas clnicas puras solo pueden ser encontradas en los casos de seccin del nervio, en cuya situacin se tendra una neurotmesis con toda la sintomatologa, pero lo frecuente es que se produzcan compresiones en puntos superficiales o en regiones que el nervio est sobre el hueso. Adems, se observan elongaciones donde el nervio es estirado de forma abrupta y se producen rupturas internas, las cuales quedan cubiertas por el endoneuro o por el perineuro; por lo que externamente no tiene traduccin anatomopatolgica. Cul sera la forma clnica encontrada?, pues una mano que presente una lesin del radial, quizs 2 dedos se extiendan y 2 no; la articulacin radiocarpiana no alcanza los 90 grados, etc. Tambin puede presentarse un paciente que al sufrir un accidente de trnsito y perder la conciencia recibe traumas y torsiones de la regin cervical; sin embargo, al examinar al paciente se comprueba que su mano presenta incapacidad para realizar los movimientos especficos, localizados en el territorio de inervacin de cualquiera de los 3 nervios, qu ha pasado?, puede haber ocurrido una avulsin radicular con elongacin de plexo o compresin de las races perifricas por la postura en que permaneci hasta ser atendido. El caso debe ser sometido al discernimiento, por parte de especialistas competentes y es posible presumir y actuar en consecuencia, la magnitud real del dao sufrido se precisa en el curso de la lesin. Est demostrado que existe una recuperacin anatmica precoz con respecto a la funcional o sea mejorar primero la conduccin y despus la funcin, esto a veces crea resultados desalentadores, puesto que la funcin del nervio depende la del msculo y, si no es posible, garantizar un msculo apto para que responda a la funcin del nervio cul ser el resultado? En muchos casos el periodo de reparacin es tan prolongado que aunque elctricamente haya conduccin el msculo no realiza las actividades que le son propias. Otro aspecto que se debe referir es a la sensibilidad de la mano que tambin se afecta en la lesin perifrica y que es una de las funciones de la mano como se seal al inicio de la exposicin. La palma de la mano, sensitivamente, est inervada por el mediano en el primero, segundo y tercer dedos, adems de la mitad radial del cuarto, donde se extende a toda la palma homloga, la mitad cubital del cuarto y quinto junto con la correspondiente rea palmar es inervada por el cubital.El dorso de la mano est inervado por el radial desde el primero hasta la mitad radial del tercero, la mitad cubital de este hasta el quinto dedo lo inerva el cubital, as como la piel del resto del dorso de la mano en cada regin sealada.

Es frecuente en los casos de neurorrafia precoz del nervio perifrico, una recuperacin de la sensibilidad superficial primero, la profunda despus con relativa rapidez, esto se debe a peculiaridades intrnsecas del nervio que hacen factible la conduccin centrpeta con mayor facilidad que la centrfuga; sin embargo, no se debe olvidar que aproximadamente a las 3 semanas de un nervio quedar desnervado comienza a sufrir una degeneracin lipoidea, donde su parnquima es invadido por tejido mesenquimatoso y sustituido por tejido fibroso inicialmente y luego por adiposo que es un tejido afuncional; cuando ocurre la regeneracin nerviosa el axn lesionado crece 1 mm diario. En una lesin de cuello o cintura escapular cunto tarda la restitucin funcional del axn?, cuando se restituyen, estn aptos los msculos para su funcin? Una vez ms es adecuado reiterar la objetividad que debe caracterizar el modo profesional de actuar, porque an en los casos que se acte precoz y preciso, no siempre se obtiene lo esperado y la sintomatologa se mantiene con pocas variaciones mucho tiempo, siendo necesario a veces un cambio de conducta. Parlisis de la mano de origen central Referente a esta afeccin habr siempre que pensar en las manos que han perdido su capacidad prensil, pero que la causa de su alteracin se encuentra topogrficamente ubicada en una lesin del sistema nervioso central. Los estudios anatomopatolgicos de las parlisis (Fig. 4.1) son una actividad obligada para el diagnstico de certeza, la realizacin, adems, de estudios elctricos de rigor permite precisar la magnitud y tipo de invalidez a enfrentar. En la mdula espinal pueden producirse mltiples afecciones que daan la funcin de la mano, pero tiene como requisito independiente de la etiologa que la lesin anatomopatolgica est situada encima de la emergencia de las races que forman el plexo braquial y que participan en la formacin de los 3 troncos nerviosos (radial, mediano y cubital) que en este caso permitirn la inervacin perifrica de la mano, pero habr perdido el control central, por tanto, la mano adopta un comportamiento primitivo y reaparecen en esta mltiples reflejos que a veces se presentan en la infancia, pero que traducen liberacin medular. Esta situacin se presenta en pacientes con traumas cervicales que, adems, daan la mdula espinal y produce la mielomalacia a distintos niveles y cuya regresin, en caso de aparecer, es nula; existir mejora del cuadro clnico paraltico en los pacientes cuya lesin no produzca necrosis hstica, sino que sea producto del edema reaccional propio del trauma.

Fig. 4.1. Estudios anatomopatolgicos de las parlisis. En el caso de las lesiones enceflicas, se producen cuando se afecta la neurona enceflica o sus prolongaciones hasta llegar a la motoneurona alfa de la mdula en el asta anterior, es decir, se pierde la capacidad del encfalo de ordenar un acto voluntario cuyo patrn de ejecucin radica en el asta anterior de la mdula, que seguir dando rdenes efectoras a los msculos de la mano y propicia la postura tpica de las parlisis centrales. Etiologa. Las parlisis de la mano de origen central tienen como causas las siguientes: 1. 2. Causas traumticas a nivel medular por debajo de C4 y cerebral, en las zonas corticales y subcorticales en lesiones que afecten el lbulo frontal y parietal, as como por mecanismos indirectos en otros traumas. Causas vasculares, donde la ms frecuente son las enfermedades cerebrovasculares que se presentan con un sndrome hemipljico donde el dao de la inervacin de la mano depende de la

proyeccin central. Tambin las afecciones vasculares de mdula de tipo senil que afecten las zonas de la mano. 3. 4. Degenerativas, puede acompaar a cualquier enfermedad degenerativa del sistema nervioso central, pero la presentacin clnica carece de especificidad al igual que en el resto del cuerpo. Tumorales, puede presentarse parlisis de la mano en cualquier tumor, a cualquier edad siempre, si se desarrolla en una regin que afecte la conduccin de las fibras piramidales que se dirijan a la mano.

Cuadro clnico. Una peculiaridad de la parlisis central de la mano es la presencia de espasticidad, la hiperreflexia y la presencia de la postura en flexin de la articulacin radiocarpiana y los dedos, rasgos caractersticos casi siempre el primer dedo se encuentra escondido debajo de los otros 4 dedos. Esto unido a la postura del miembro superior con el codo en flexin, el hombro en adduccin y rotacin interna. La fisiopatologa de este cuadro ser abordada en este texto.Las parlisis perifricas siempre se caracterizan por falta de actividad de un grupo de unidades motoras suprimidas, al serlo la actividad del nervio perifrico, por tanto, la postura y la funcin que se aprecia en esta mano es por la carencia de actividad de los msculos, no as en las de origen central donde no se suprime la orden motriz, sino que la existente carece de sentido para la mdula espinal y, sencillamente, el conflicto mecnico que se establece entre los msculos sin inervacin central genera una postura viciosa afuncional, sobre la cual no existe control voluntario ni siquiera parcial, en los casos de pleja absoluta, a diferencia de las perifricas cuyos grupos no afectados funcionan y determinan la postura definitiva. Miopatas que con ms frecuencia afectan la funcionabilidad de la mano Texto aparte merece este tema, sin embargo, se precisa recordar algunas miopatas primarias y miopatas secundarias, las cuales con su presencia perturban la funcin de la mano por la manera de lesionar los msculos en sus funciones, aunque siempre no se comportan igual, tienen como peculiaridad las atrofias y las parlisis de la mano estar acompaadas de algo similar en todas partes del cuerpo y su pronstico es sombro. Entre estas se encuentran la distrofia muscular progresiva de Erb en su forma clnica mioptica distal de Gowers-Welander, enfermedad autosmica hereditaria, tambin la distrofia miotnica o enfermedad de Steinert, la esclerosis lateral amiotrfica, enfermedad de Charcot, la distrofia peronea o enfermedad de Charcot Marie Tooth, la cual afecta la musculatura de la mano, tanto la musculatura intrnseca como la musculatura extrnseca y se detiene en el tercio superior del antebrazo. El conocimiento de estas enfermedades facilita que el tratamiento postural y de sostn sean establecidos, de manera adecuada, y que el pronstico de la enfermedad no haga programar tratamientos absurdos y agobiantes para el paciente, sin resultado alguno.

Mano traumtica
Fracturas de la mano Los 27 huesos que constituyen el esqueleto de la mano son susceptibles de sufrir fracturas; sin embargo, las falanges, el primer y quinto metacarpiano, as como el escafoides del carpo son los que con ms frecuencia se lesionan. La fractura de la base del primer metacarpiano es causa de incapacidad funcional del primer dedo (Fig. 4.2).

Fig. 4.2. Fractura de la base del primer metacarpiano. Cada uno de ellos tiene una postura para ser inmovilizados por un tiempo especfico para cada tipo. En el caso de los dedos y metacarpianos no sobrepasan los 21 das de inmovilizacin; hipotticamente el grado de consolidacin alcanzado durante este tiempo en estos huesos, debe ser suficiente para mantener una postura estable en los huesos fracturados sin soporte externo; esto permitir que se inicie la actividad voluntaria precoz en la zona lesionada. Es importante no hacer movimiento forzado, una vez retirada la inmovilizacin, se recomienda un pequeo lapso de tiempo para que las articulaciones inmovilizadas, de forma espontnea, reanuden su actividad bajo la accin de las partes activas; de este modo se facilitar la lubricacin de los elementos paraarticulares como vainas, bolsas, tendones, etc., y puede lograrse orientando el movimiento o reiniciando actividades cotidianas o domsticas simples, si falla es que debe hacerse uso de la quinesioterapia. La limitacin articular, el ligero dolor local y el aumento de volumen discreto desaparecern en cuanto se retomen las actividades sin temor, ya que no movilizar por temor es la causa de complejos sntomas indeseables que entonces aparecern. La mejor forma de rehabilitar es realizar las actividades cotidianas, al principio habr torpeza, lentitud, incoordinacin, pero esto ir cediendo poco a poco, en la medida que la secrecin sinovial aumente, la potencia muscular se eleve y la coordinacin de los movimientos se establezca; el paciente recuperar su estado anterior al trauma. En este perodo el paciente debe asistir a consulta con frecuencia, esto tiene doble efecto de supervisarlos y a la vez estimularlos psicolgicamente. Luxaciones de las articulaciones A diferencia del anterior, esta es una lesin articular donde existe gran dao de las partes blandas, principalmente de la cpsula articular, esta ser reparada por el tejido conectivo una vez que las superficies articulares se afrontan de nuevo. La magnitud del dao articular solo es presumible por el examen clnico. El tratamiento postural tendr ms importancia en esta lesin, pues es frecuente que no se recupere el rango de amplitud articular. La postura en estos pacientes siempre es funcional previendo la posibilidad evolutiva sealada; una vez retirada la inmovilizacin debe aplicarse igual metdica que con las fracturas; iniciar las actividades voluntarias y esperar sus resultados y luego actuar. Los ejercicios indicados nunca deben ser intensos, porque la cpsula daada se inflamar y resultar dolorosa y el paciente rechazar el ejercicio; respetar el dolor y tratar de mitigarlo. Se conoce que todas las personas tienen umbral diferente para el dolor, otros son muy pusilnimes. El estado definitivo en que quedar la articulacin daada vara mucho de un paciente a otro e incluso cuando el paciente empieza a trabajar, continuar ganando en amplitud articular y habilidad en el uso de su mano. Esguinces de las articulaciones Son frecuentes, ya que la mano est en contacto con todo y a veces es imposible impedir que se enganche de forma imprevista con cualquier objeto circundante, con el bolsillo, etc. sin embargo, la evolucin es satisfactoria y rara vez tiene un curso trpido o requiere inmovilizacin con yeso. Se resuelve con reposo, crioterapia, aproximadamente en 2 semanas, no suelen requerir quinesioterapia u otro tratamiento. No obstante, esta aparente benignidad, en ocasiones se cometen errores cuyos resultados no se pueden reparar. En caso de tener un paciente con un esguince se le orientar acudir a un ortopdico para que este proceda en las primeras etapas. Es un grave error pretender suplantar al ortopdico cuando es a l a quien corresponde actuar. En muchas oportunidades como no es necesario el uso de ninguna forma de fisioterapia, ya que la evolucin de la lesin traumtica referida es, por lo general, benigna y, de manera espontnea, vuelve al estado anterior, se recupera la normalidad en poco tiempo, por consiguiente no justifica se realice ningn proceder que no sea el habitualmente considerado como sintomtico.

Es importante permitir que la evolucin de las enfermedades se realice sin entorpecer los procesos naturales que en esta ocurren, de esta manera se favorecen los procesos de autocura que tan preconizados. Lesiones de partes blandas: piel, msculos, ligamentos y articulaciones Las heridas son las lesiones de piel que ms ocurren y en dependencia de su tamao (longitud y profundidad) ser su trascendencia, as como la regin anatmica que afecte, etc. Por ejemplo, en los pliegues articulares donde la tardanza en cicatrizar y la frecuente separacin de los bordes cutneos, retrasa el uso de la regin Una vez cicatrizada no debe tener mayor trascendencia. Los msculos, salvo que sean afectados por las heridas, no suelen ser objeto de lesiones individuales con excepcin de las personas que golpean objetos con su mano, lo que produce un proceso fibrtico difuso de la fascia palmar que engloba a los tendones e impide la actividad muscular de forma plena; esta enfermedad se conoce, habitualmente, como enfermedad de Dupuytren. Una vez que aparece, contina de manera inexorable y requiere tratamiento quirrgico que luego se complementara con termoterapia local y la quinesioterapia de los msculos afectados en la operacin. Los ligamentos se daan siempre que exista alguna lesin articular, pero tambin pueden afectarse por movimientos bruscos y exagerados, que sin llegar a producir lesiones graves, s afectan los puntos de insercin del ligamento y crean un cuadro inflamatorio muy doloroso, a nivel local, que se denomina insersionitis; al igual que en los tendones la mano no debe realizar actividades que requieran la aplicacin de un esfuerzo que supera las posibilidades reales de las fibras que los fijan al hueso, tanto los ligamentos como los tendones. El tratamiento suele ser simple, en los inicios con reposo y crioterapia debe mejorar; adems de no repetir el esfuerzo, si mantiene sntomas debe inmovilizarse como medida preventiva, segn la regin afectada y cumpliendo con los principios de la inmovilizacin para cada segmento en la mano, as como la posicin idnea que le corresponde a la zona que se inmovilizar, el tiempo que se debe considerar estar en relacin con la magnitud de la lesin. Una vez retirada la inmovilizacin se procede a cumplir la mxima sealada para los pacientes despus de retirada las inmovilizaciones. Las lesiones articulares no se pueden separar de todo lo mencionado porque estas funcionan y se vinculan a todas las lesiones de partes blandas en general, sin embargo, aqu se refieren los casos en que existe dao articular con predominio en la parte dura que afecta al cartlago. Estas lesiones son muy invalidantes, puesto que la destruccin del cartlago articular se repara con un tejido fibroso que no tiene la misma calidad del cartlago, por tanto, la funcionabilidad se ve muy afectada. En los casos agudos el tratamiento es igual al de una fractura o luxacin despus de estabilizada y se inicia la rehabilitacin; con posterioridad si queda una inflamacin crnica debe ser enfrentada como una artritis postraumtica y se tratar y se recuperar con termoterapia y quinesioterapia orientada a las funciones que presente defectuosa. En caso que debute como una artritis aguda intercurrente debe tratarse como tal, o sea, reposo y ningn tratamiento fsico, en espera de la regresin de los sntomas agudos, puede asociarse crioterapia. Lesiones tendinosas De todas las posibles las ms frecuentes son las secciones por objetos cortantes, que producen una incapacidad absoluta para la funcin destinada a ese msculo. El aspecto ms importante que se debe considerar es la tenorrafia de urgencia que sea posible aplicar, la experiencia ha demostrado que los casos diferidos, as como los injertos tendinosos no tienen igual evolucin que los casos de sutura inmediata. Otro aspecto a destacar es la calidad de la tenorrafia, el seguimiento de estos casos tiene dos vertientes: esperar que el tendn cicatrice para luego empezar la rehabilitacin o comenzar al da siguiente de operado y no inmovilizar la zona.

La primera tiene todos los inconvenientes de la inmovilizacin, pero existe una relativa garanta con respecto a la tenorrafia y la segunda tiene todas las ventajas de no inmovilizar, pero est el peligro de que deshaga la tenorrafia. Aplicar la segunda forma, siempre que la sutura as lo permita, ha demostrado en una experiencia de ms de 25 aos, mejores resultados, pero esto debe hacerlo inicialmente quien realiz la intervencin quirrgica. Debe iniciarse con movilizaciones pasivas muy gentiles y estimular el movimiento voluntario con el msculo correspondiente, si no se presentan dificultades despus de 6 semanas, pueden iniciarse las actividades en terapia ocupacional con ese dedo, pues el resto no tiene limitacin para su uso, luego se aumentarn las actividades con el tiempo y la ganancia funcional de la mano. Una afeccin muy frecuente que se diagnostica poco y se subvalora, se trata de las tendinitis y las tenosinovitis, las cuales ocurren en personas que llevan a cabo labores manuales, de modo sistemtico, o que realizan una labor para la cual no estn preparados por tiempo prolongado o en condiciones anormales; esto sucede as en las mecangrafas, personal burocrtico dedicado a escribir en cualquier forma, por tiempo continuado en mesas y sillas que no renen las condiciones, cmo enfrentar esto?, lo primero es buscar y eliminar la causa, ya que esto siempre es traumtico, aunque de forma no violenta y cualquier cosa que se haga no aliviar si no se elimina su origen. En dependencia de las manifestaciones clnicas el tratamiento ser con crioterapia y reposo o inmovilizarse no menos de 2 semanas. Si continan los sntomas valorar el uso de esteroides locales de forma subcutnea, jams traumatizar con una infiltracin la zona inflamada, ya que se aadira una segunda inflamacin. Quemaduras de la mano La profundidad y localizacin determina la conducta conservadora o quirrgica por parte del caumatlogo, pero sea cual sea el tratamiento postural es el mismo y deben ser colocadas las zonas quemadas en las posiciones funcionales para cada una de ellas. La postura antlgica que adopta el paciente por el desuso prolongado, siempre sobrepasa 21 das, dejar una mano intil y afuncional; solo si se previene y se coloca cada parte de la mano en la posicin funcional que le corresponde, principalmente el primer dedo, es que se podr recuperar prensin y oposicin y, por tanto, las pinzas; de lo contrario el primer dedo quedar absorbido frente a los otros sin posibilidad de oposicin y sern necesarios mltiples plastias o nuevos injertos. Es importante no envolver la mano completa si no est quemada toda, esto impide que las partes sanas participen en la actividad voluntaria y se aadan al desuso de la lesionada. Con posterioridad se har alusin a una forma de tratamiento que es casi complementaria de las quemaduras, aunque, no solo se referir a los pacientes con quemaduras, sino tambin a los que sufren avulsiones cutneas, que determinan extensas reas de prdida de piel y es necesaria la sustitucin por un injerto cutneo, obtenido de otras partes del cuerpo para cubrir las zonas expuestas; sobre estos injertos de piel se destacarn algunas consideraciones importantes para realizar un tratamiento eficiente y con un mnimo de secuelas. Lesiones por aplastamiento Estas lesiones son graves y los resultados siempre pobres, de no existir fracturas que exijan posiciones especficas, debe inmovilizarse, de manara funcional, en posicin de enganche con el pulgar en pinza lateral, como se plante. Lo desfavorable del pronstico exige que se adopten posturas que permitan a la mano tener algo de funcionabilidad despus de curada. En cuanto a las lesiones particulares se tratan segn corresponda. En estos traumas es posible encontrar cualquier lesin, por la cual se trata de actuar particularizando en lo posible, pero considerando siempre el futuro global de la mano. Una vez concluido el tratamiento traumatolgico debe dirigirse entonces a la recuperacin de cada una de las funciones de la mano, considerando su capacidad objetiva y, sobre todo, de cada dedo. En las lesiones por aplastamiento no se puede esperar pacientemente que todo el proceso de cicatrizacin se produzca, sino que debe ser dirigido. Es imprescindible que la forma en que sean

colocados cada uno de los tejidos afectados responda a las posibilidades de recuperacin, pero tambin a las deformidades que pueden generar las lesiones hsticas, es preciso, desde este momento, tener en consideracin la efectividad de los tratamientos posturales y junto con el traumatlogo comenzar a situar las partes que se han podido salvar, de manera que luego resulten funcionales y sean utilizables para las posibles reconstrucciones por la ciruga plstica con fines rehabilitadores.

Afecciones postraumticas no agudas

Sndrome de Sudeck. Existen muchas, no es posible referirse a todas, no obstante, insistir en algunas que se encuentran con relativa frecuencia. Por ejemplo, el sndrome de Sudeck que se encuentra como complicacin de mltiples traumas de la mano an en ocasiones triviales. Al parecer se diagnostica ms de lo que en verdad existe, si se tienen en cuenta las manifestaciones clnicas encontradas en cualquier sndrome traumtico local, se verasndrome de Sudeck como una tardanza en la disminucin de la sintomatologa postrauma, ya que el edema, el dolor, la hiperpigmentacin, la limitacin articular, la frialdad y la cianosis son manifestaciones clnicas producidas por el trauma, el enyesado o el desuso desaparecen, cuando todo esto tambin desaparece. En algunos casos no es as y perduran los sntomas a pesar del tiempo, incluso de una forma no proporcional. El elemento ms llamativo es el dolor, lo cual no se corresponde con la magnitud del trauma ni su permanencia, esto es un alerta a valorar, su menosprecio genera que despus resulte ms difcil recuperar la funcionabilidad de la mano. Ante la duda proceder a realizar la simpaticopleja que puede ser perifrica, plexal o ganglionar, esto har desaparecer el dolor y permitir que el paciente use la mano sin violencia, pues el dolor no desaparece con ms dolor, sino que aumenta; el resto del tratamiento es el habitual para la afeccin que origin la distona neurovegetativa, esto es importante recordarlo porque el sndrome de Sudeck tiene manifestaciones que orientan, por lo general, son personas delgadas, astnicas, excitables lbiles afectivamente, simptico tnicos en general. No obstante, sera prudente incursionar en la fisiopatologa de esta afeccin, el conocimiento ms profundo de este problema ayudar a tomar decisiones ms precisas y acertadas con mejores resultados. El sistema neurovegetativo en su neurofisiologa tiene identidad propia y funciona de una forma peculiar caracterizada por estar vinculada a la conciencia; pero no subordinada a esta, este sistema que pudiera decirse que funciona paralelo al sistema nervioso voluntario, del cual recibe toda la informacin consciente e inconsciente de lo que va sucediendo, tanto en el exterior como en el interior del organismo, es el verdadero custodio del funcionamiento del organismo humano, gracias a l se mantiene la nutricin, la respiracin, adems de todos los procesos metablicos que garantizan la subsistencia del organismo, enfrentan las adversidades a que cotidianamente se encuentra sometido cada hombre, pero en todas las personas este sistema no tiene la misma forma de funcionar; en un gran nmero de estas existe una especie de equilibrio que garantiza que las dos partes integrantes del sistema, es decir, la porcin simptica y la parasimptica, intervengan de forma alternativa en el momento en que cada una deba hacerlo, con una abstinencia por parte de la otra en los momentos en que su participacin no es necesaria o pudiera ser un estorbo para el desenvolvimiento del proceder en cuestin. Cada una de las partes del sistema vegetativo referidas se encarga de aspectos individuales, por ejemplo, el parasimptico est presente en todos los momentos de placer, existe una hipertona en todos los estados que se caractericen por la asimilacin, glucognesis, sntesis hstica, estados de confort psicolgicos, actividad sexual, etc., todo lo contrario del simptico que estn presentes en todas las actividades que representen la anttesis de las enumeradas, as como de sus homlogas; por tanto, se infiere que el simptico predomina y ocasiona que el organismo enfrente situaciones que constituyan noxas para el metabolismo, las tensiones psquicas, el trabajo, aunque sea el habitual, los traumas fsicos o psquicos, as como cualquier tipo de enfermedad, independientemente de su etiologa. Por lo anterior se entiende que la marcada presencia del cuadro hipertnico simptico que caracteriza de forma general y local, los traumas, en dependencia de su magnitud y localizacin y por eso se aprecian una serie de modificaciones sistmicas en el perodo agudo de la lesin, as como locales que irn variando desde el inicio de la lesin de forma progresiva hasta que desaparezca la esta.

La caracterizacin de la hipertona simptica es apreciable mediante manifestaciones como: aumento de la frecuencia cardaca y la frecuencia respiratoria, aumento de la glucosa en sangre, gran actividad de desasimilacin, principalmente proteica, sudoracin, piel fra, anuria, retencin fecal, etc. Desde el punto de vista local existe un ascenso del metabolismo de los tejidos afectados, vasoconstriccin, sudoracin y, algo muy peculiar, la presencia de una forma incomprensible de dolor que casi siempre no es proporcional con la lesin, en los casos que esta hipertona se prolonga de forma patolgica, la cual configura entonces una distona, ya que se despliega todo un conjunto de mecanismos desproporcionados con respecto a la noxa inicial. De mantenerse todo este cortejo de forma prolongada, los tejidos que estn sometidos a esto vern afectados su normal tropismo, aparejado un continuo e intenso menoscabo del parnquima hstico y el incremento progresivo del estroma intil para el funcionamiento de los tejidos afectados. De manera biotipolgica se ha intentado agrupar y clasificar a los seres humanos teniendo en consideracin su aspecto externo, es decir, su morfologa, los atributos de su esqueleto, su desarrollo muscular y su disposicin adiposa, tambin se ha intentado agruparlos teniendo en consideracin la predominancia de los rasgos metablicos y funcionales en personas simptico tnicas y para simptico tnicas en cada una de estas existir predominio de los elementos que caracterizan a estas partes del sistema neurovegetativo. Por consiguiente, alguien que tenga rasgos que permitan incluirle dentro de los simptico tnicos resultar mucho ms factible que ante cualquier situacin que habitualmente desencadene el despliegue de la actividad simptico tnica como respuesta a la noxa, exgena o endgena, esta sea ms enftica, ms patente, lo que generar que la sintomatologa sea mucho ms aparatosa y manifiesta, lo cual provocar que sea en ocasiones sobrevalorada por el paciente y el mdico. Puede ser que todo lo expuesto no pase de este nivel, pero puede ser que este mecanismo involuntario, incuantificable, imprevisible, no se detenga y contine, con el agravante de que puede asociarse a los sntomas que se incorporan a la lesin inicial, otros sntomas como resultado del desuso y la habitual pusilanimidad que caracteriza a los simptico tnicos; por tanto se incrementara la prdida de potencia muscular, la limitacin de los movimientos activos y los movimientos pasivos de las articulaciones como resultado de las adherencias provocadas por la inmovilidad de las articulaciones. Esta inactividad lleva, adems, implcita la supresin de la actividad del corazn venoso, dada por la disminucin de las contracciones voluntarias de los msculos esquelticos de la regin afectada y, por tanto, el establecimiento progresivo y pernicioso de edemas que dificulta an ms los movimientos voluntarios de la regin. La no solucin de toda esta situacin conlleva que las alteraciones anatomopatolgicas que se generan en el intersticio no puedan ser retrotradas posteriormente, se establecen con carcter definitivo y ocasionan que el cuadro clnico no tenga posibilidad de regresin alguna, pues las lesiones ya no son regresivas. Es fcil suponer que todos estos cambios hsticos implican distrofia de la zona enferma, en este caso, en la mano pueden progresar de manera paulatina y tornan la regin en una estructura intil, que en los grados extremos adopta la postura de una paleta parecida a las que se utilizan para revolver en los recipientes, por supuesto esta mano no es til en ninguna de las funciones para las cuales est concebida y se convierte en un rgano inservible, antiesttico y muy doloroso. De esta breve exposicin se deriva con facilidad que la principal conducta para enfrentar esta afeccin es impedir que se instale, porque una vez que esto se produce es muy difcil hacer que la hipertona simptica se retrotraiga, aunque logre hacerlo ser solo esto lo obtenido; durante cada etapa evolutiva en el curso de la afeccin, mientras no sea suprimida, se establecern alteraciones orgnicas, es decir, hsticas, tendinosas, musculares, articulares, etc. y quedarn como una secuela permanente cuyas molestias tendr que soportar el paciente de por vida. Ante un paciente susceptible de presentar una hipertona simptica se deben tomar medidas para evitar la instalacin de la afeccin, pero si a pesar de hacer lo procedente, en el momento oportuno, la sintomatologa contina es menester, sin titubear, pasar a la teraputica supresiva de la hipertona. Esto puede lograrse con la aplicacin de bloqueos regionales plexales o regionales tronculares, que son relativamente inocuos y pueden ser realizados a nivel de la axila o en el antebrazo, donde, adems de realizar la supresin en el nervio especfico, puede lograrse en la inervacin neurovegetativa perivascular. Para eso es necesario un sencillo entrenamiento tcnico, adems del conocimiento elemental de la farmacologa y de la farmacodinamia de las sustancias anestsicas empleadas. Por otra parte, debe considerarse, adems, el tiempo durante el cual se desea la accin supresiva, as como

cualquier enfermedad de base del paciente que pudiera tener repercusin colateral indeseable, de no ser tomada en cuenta al realizar la eleccin del frmaco. Otro aspecto de gran valor es el tratamiento de la psiquis del enfermo. No debe olvidarse que este tipo de paciente no solo tiene manifestaciones en la periferia, sino tambin a nivel del sistema nervioso central y, por tanto, corticales. El uso de psicofrmacos, ansiolticos, miorrelajantes, etc., ayuda, de forma general, a obtener los resultados deseados. Tradicionalmente, casi todos los textos de traumatologa refieren algunas lesiones traumticas que con mayor frecuencia se asocian a estos cuadros distnicos y deben ser siempre estimados como elementos predisponentes, como es la fractura de Colles, pero esto no excluye que cuando se est frente a esta, se le considere como potencialmente generadora de la distona, solo debe pensarse en su aparicin cuando existan traumas que como este, que tradicionalmente se sealan como posibles productores del sndrome de Sudeck, se alerte entonces. Segn la experiencia de ms de 25 aos de trabajo se han apreciado estas manifestaciones con dismiles causas, en ocasiones el paciente ni recuerda cual fue la espina inicial originaria de su discapacidad, de forma brusca o progresiva, teniendo poco a poco la aparicin de las distintas manifestaciones clnicas que, si no son apreciadas por el mdico, el resultado es, en extremo, penoso. En la figura 4.3 se presenta la fractura de Colles, en sus diferentes variedades, en relacin con la magnitud del dao articular que es la causa ms frecuente de la aparicin del sndrome de Sudeck en sus modalidades de presentacin, segn la edad del paciente.

Fig. 4.3. Fractura de Colles. Contractura isqumica de Volkman. Es el resultado de una isquemia aguda intensa de los msculos del antebrazo en su porcin anterior, por lo que afecta los flexores del carpo y dedos de la mano. El tratamiento debiera empezar en cuanto el paciente lo tolere, as como la correccin postural constante, ya que la retraccin de todos los msculos es intensa rpida y muy dolorosa; por lo tanto, la cooperacin del paciente es poca, sobre todo en los nios donde es ms frecuente. Lo obtenido con las frulas a veces se pierde sobre todo con el crecimiento del nio y se produce la retraccin nuevamente, es necesaria, en muchas ocasiones, la intervencin quirrgica para liberar los msculos retrados y elongar la regin retrada y contracturada del espacio antebraquial, que por supuesto produce el acortamiento de los tendones correspondientes a los msculos retrados y ocasiona que los dedos y la articulacin radiocarpiana se coloquen en postura de hiperflexin; de mantenerse la retraccin determina la impotencia funcional de la mano, ya que en esa posicin no resulta posible ninguna de las formas de prensin habitual de las manos. Los traumas de antebrazo y la fractura supracondilea de codo, principalmente en los nios, son dentro de otras causas, las que habitualmente son responsables de esta grave y mutilante complicacin (Figs. 4.4 y 4.5).

Fig. 4.4. Trauma de antebrazo.

Fig. 4.5. Fractura supracondilea de codo. La interrelacin estrecha con el cirujano que interviene quirrgicamente al paciente permite conocer la real magnitud de la afeccin, solo a l le ser posible referirse a la viviseccin realizada durante el acto quirrgico, las caractersticas de los tejidos daados, si existe o no remanente muscular o todo se ha sustituido por tejido afuncional. Sin esta informacin la teraputica carece de sentido, pues si no existe parnquima muscular funcional, no se obtendrn logros dinmicos con la quinesioterapia o con la terapia ocupacional y las movilizaciones pasivas de las zonas rgidas o con limitacin articular no podrn garantizar recuperacin funcional alguna, sencillamente con los mtodos ortsicos se obtendran posturas funcionales de modos esttico, pero no dinmico, lo que es lo mismo, quedara la mano en una posicin que llama poco la atencin a quienes rodean al paciente, pero no podr ser usada en ninguna actividad prensil, actuara como una especie de prtesis esttica. Lamentablemente, contra todo se puede hacer poco porque, como se ha reiterado en toda la exposicin, la anatoma patolgica de las distintas afecciones expuestas en este texto lo definen todo; en estos casos esa mxima del populacho que reza querer es poder, es en su totalidad infundada, pues, tristemente, aunque quieran el especialista y el enfermo resolver el problema, esto no es suficiente para lograr la solucin. Una utopa como esta generara reiteradas intervenciones quirrgicas, largos e injustificados tratamientos, para al final, volver al sitio de partida en el mejor de los casos, considerando que no se hayan aadido complicaciones no previstas durante los diferentes procederes utilizados. Por lo anterior la conducta trascendental para evitar esta mutilante afeccin hay que adoptarla cuando el paciente acude al cuerpo de guardia y la potencialidad de la aparicin de la contractura isqumica, se debe considerar desde el diagnstico cualquiera de los traumas de miembro superior que puedan generar la aparicin de esta lesin. Exige del mdico una conducta precisa y enrgica, la reduccin rpida y adecuada, la no produccin por el cirujano de traumas yatrognicos, que obedecen a la mala tcnica o impericia por parte del que ejecuta la reduccin; este momento es trascendental para el futuro funcional de la mano de la extremidad lesionada, es en este momento y en este lugar, donde es posible realmente conseguirlo o perderlo todo; en ocasiones, las lesiones son tan graves que prcticamente el miembro superior est perdido para el paciente, ya que al final tendra un mal trecho remedo de lo que antes haba sido una mano. Esta aparente desalentadora reflexin, en realidad no lo es, todo lo contrario, es un llamado puntual a los responsables de hacer, todo lo que despus no es posible hacer, a que lo hagan y evitar as la desagradable disyuntiva de definir si se ha llegado al final de las posibilidades ante un paciente en el que no se logran modificar las posturas deficientes, a pesar de poner el mayor empeo en lograrlo, o sea, el objetivo es destacar que todo lo que sea posible obtener en el tratamiento de la contractura isqumica, depende en gran medida de lo ejecutado en el cuerpo de guardia al realizar las maniobras de reduccin cuando se recibi paciente, todo lo dems ser siempre algo subordinado a este momento y al proceder ejecutado.

De manera general se seala que la fractura supracondilea de codo es estadsticamente el trauma que, de manera potencial, puede generar la aparicin de la contractura isqumica; sin embargo, esta no debe ser la nica afeccin objeto de estricta supervisin por el mdico. Traumas de antebrazo, como fracturas, rupturas vasculares, con hematomas antebraquiales, pueden originar cuadros similares al descrito. Por esto la vigilancia estricta de la regin despus del trauma puede permitir la actuacin a tiempo, en ocasiones un espasmo arterial prolongado producto de una neurosis arterial idiosincrsica, en un trauma de miembro superior es suficiente para que aparezcan sntomas que reclamen una accin preventiva inmediata. Enfermedad de Dupuytren. Se presentan algunas referencias superficiales acerca de una afeccin, en extremo limitante, cuyo origen an sigue oscuro y es objeto de mltiples discusiones, pues cada investigador la sustenta en criterios muy personales y empricos. Esta enfermedad es ms frecuente encontrarla en personas cuya actividad laboral es ruda y en general reciben traumas repetidos en las manos o utilizan las manos para dar golpes sobre objetos duros, aunque por las caractersticas de sus manos asimilan el golpe sin apenas percatarse de ello cotidianamente; esto tambin puede verse en algunos deportes donde el deportista usa las manos para golpear algn objeto de forma reiterada. Esta afeccin puede encontrarse en personas que traumatizan con frecuencia sus manos, tambin puede serlo en personas de actividades burocrticas, ya que su etiologa no solo obedece a lesiones de partes blandas sino a la actividad degenerativa del tejido conectivo (Figs. 4.6 y 4.7).

Fig. 4.6. Enfermedad de Dupuytren.

Fig. 4.7. Enfermedad de Dupuytren. Sin embargo, esta enfermedad se ha diagnosticado en pacientes, los cuales nada de lo sealado les sucede, son personas que su trabajo es totalmente burocrtico y no realizan actividades domsticas de gran magnitud o en un caso no realizaba ninguna. Es por esto que, en general, todos los que se vinculan al tratamiento de esta enfermedad sugieren el tratamiento quirrgico que en realidad es el ms efectivo, aunque no en todos los casos. La participacin del fisioterapeuta en el tratamiento es de suma importancia, de este es la responsabilidad de devolver a los dedos la capacidad prensil perdida como resultado del efecto deformante de la fibromatosis palmar. En ocasiones se recurre, de manera transitoria, al uso de frulas que ayuden en la reconstruccin de la postura de los dedos deformados por la retraccin, no siempre los resultados son los deseados, pero siempre se logra mejora con respecto a la postura prequirrgica.

Es importante que la evaluacin del enfermo con esta enfermedad no se realice bajo un prisma que pretenda resolver esta afeccin con mtodos conservadores, esto puede implicar una prdida de tiempo importante en el tratamiento debido a las zonas que se retraen, como resultado de la gran produccin de adherencias de los tendones con la piel y la fascia, tienen un carcter progresivo y la intervencin quirrgica retardada traer resultados insatisfactorios. En ocasiones la mano puede llegar a convertirse en un rgano intil que luego no se puede recuperar.

Enfermedades reumticas en la mano

Enfermedades del colgeno En todas estas enfermedades la calidad del colgeno est alterada y no debe aplicarse calor local, el paciente refiere que se siente peor cuando lo recibe, la labor en estos solo radica en garantizar el tratamiento postural, mantener la potencia muscular y la amplitud articular en lo posible. Son enfermedades de evolucin trpida y suelen complicarse con lesiones en otros sistemas y aparatos. El colgeno es parte de todos los rganos y una colagenosis no afecta solo a la mano, sino a toda la economa humana, al pulmn, al corazn, al sistema vascular, etc. Por esto es necesario valorar el grado del dao existente y enmendarlo como se ha sealado sin descuidar otros sistemas y aparatos. Las manos que sufren con mayor rigor las lesiones reumticas, en todas sus estructuras y produce las discapacidades y trastornos funcionales que ms limitan al paciente de interactuar con su medio y genera un progresivo aislamiento (Fig. 4.8). Apreciar lesiones trficas es algo frecuente en las afecciones del colgeno (Fig. 4.9).

Fig. 4.8. Enfermedades del colgeno.

Fig. 4.9. Lesiones en las afecciones del colgeno. El aspecto de la piel es algo caracterstico de la esclerodermia, as como los trastornos vaso motores (Fig. 4.10).

Fig. 4.10. Aspecto de la piel en la esclerodermia. El conocido dedo en resorte, es una de las afecciones ms frecuentes en los obreros que se traumatizan los dedos por desconocimiento del dao que esto le produce (Fig. 4.11).

Fig. 4.11. Dedo en resorte. Artritis reumatoidea Esta enfermedad cuya etiologa, de modo asombroso, sigue en discusin, si es inmunolgica o psicosomtica. Psiquiatras y psiclogos siguen sin ponerse de acuerdo. Lo habitual es que no tenga un curso estable, se comporta, de manera caprichosa, se ensaa con los jvenes y sobre todo con las mujeres, en la mano no hay lugar que no sufra por esta enfermedad; destruye el cartlago articular, atrofia los msculos, retrae la sinovial y los tendones, deforma la mano en cualquier sentido e impide, poco a poco, todas sus funciones, cmo tratarla? Ante todo evitar que se deforme, una mano en rfaga es intil, ni prensa, ni pinza, por esto debe ser tratada por medio de rtesis mantenidas por tiempo, relativamente corto y luego repetir, el mismo proceso para garantizar los movimientos activos. En segundo lugar, orientar los ejercicios isomtricos, donde los segmentos articulares no se desplacen y no provoquen dolor, as se garantizan la potencia muscular; de no realizarse, en breve tiempo ser una mano casi esqueltica. Algo importante es ajustar los aditamentos a la capacidad prensil del paciente, esto evitar que pierda habilidades (Fig. 4.12).

Fig. 4.12. Deformaciones de la artritis reumatoidea. La artritis reumatoidea es una enfermedad que tiene un curso en extremo irregular, no es posible en esta predecir nada. La magnitud y forma de actuar en cada una de las diferentes estructuras de la mano es diferente, lo que conlleva que no exista un patrn de tratamiento estrictamente particular. en cada una de las diferentes estructuras de la mano es diferente lo cual conlleva que no exista un patrn de tratamiento estrictamente particular. En unos pacientes predomina la lesin articular, que puede, incluso, hacer desaparecer el espacio articular y seguidamente comenzar todo un proceso de adherencias entre los segmentos seos que, de manera progresiva, limitar primero y har desaparecer despus toda posibilidad de movimiento en la articulacin lesionada. En otros pacientes predomina la lesin de partes blandas, es decir, en la cpsula articular y las estructuras tendinosas que le acompaan, en esta variedad el enfermo presenta muchos sntomas flogsticos, que son evidentes a simple vista en el examen clnico, por eso el diagnstico no es difcil; esta variedad es la idnea para ser tratada por medio de los ejercicios isomtricos, en esta se garantiza la actividad muscular y que mantenga su potencia, aun con el desuso de la mano; sin embargo, no aumenta el dolor de la regin al no realizar las habituales formas de quinesioterapia. Es importante no acelerar el proceso resolutivo del cuadro agudo, el mayor error cometido es creer que con la movilizacin precoz de las regiones afectadas se lograr que los sntomas desaparezcan con rapidez. Esto es tan absurdo como plantear que la digestin de un alimento ser ms rpida si se mastica y se deglute con mayor rapidez. Es necesario que el organismo enfrente el conflicto de la forma que l lo considere. Recordar que a esta enfermedad se le plantea un origen inmunolgico psicosomtico, por eso no puede ser descuidada la otra teraputica, pues a la fisioterapia no le corresponde suprimir el estado morboso que presenta el paciente, sino que esto debe ser resuelto por medio de la medicacin especfica, lo cual unido a las distintas tcnicas de rehabilitacin producir los resultados adecuados, aunque no sean de forma plena. Esta enfermedad, aunque se presenta a cualquier edad, se torna invalidante en las mujeres que estn en el perodo perimenopusico, puesto que en estas se produce una rpida supresin de los estrgenos, con la lgica prdida de la capacidad anablica del organismo femenino; como consecuencia aumenta la osteoporosis, inherente a la artritis reumatoidea (Fig. 4.13).

Fig. 4.13. Manos en rfaga de la artritis reumatoidea. Esta enfermedad se acompaa de fenmenos de vasculitis y provocan severos cambios trficos en los msculos y tejidos blandos, llegando, en ocasiones, a producir lceras maleolares y en otros, puntos de apoyo que ensombrecen el pronstico de esta enfermedad. Aspectos que deben considerarse en el tratamiento, ya que la tendencia generalizada de querer resolverlo todo, con la aplicacin de distintas formas de calor, pueden originar que estructuras, debilitadas ya por la enfermedad, empeoren su deterioro con estas tcnicas aplicadas en forma y momentos incorrectos; siempre debe tenerse presente la etapa del proceso inflamatorio que se enfrenta, se conoce que ante un estadio de agudeza de la reaccin inflamatoria de las partes blandas lo adecuado es la crioterapia; esta contrarresta los sntomas predominantes. La radiografa de las manos reumticas ilustra acerca del deterioro del sistema osteoarticular (Fig. 4.14).

Fig. 4.14. Radiografa de las manos reumticas que ilustra el deterioro del sistema osteoarticular. Las posibilidades de daar los diferentes sistemas y aparatos del organismo en esta enfermedad es extensa, por lo que en el caso de la mano tambin se encuentran lesiones severas en las estructuras nerviosas perifricas. Esto es apreciable cuando al evaluar las distintas lesiones neurolgicas de los nervios perifricos que inervan la mano (radial, mediano y cubital), es posible la aparicin de sntomas parsicos y paralticos de cada uno de estos en la regin correspondiente a la musculatura encargada de realizar los distintos movimientos propios de la mano. De ah que existen los distintos tipos de parlisis de estos nervios, antes referidos, cuando haya que decidir la teraputica de este tipo de parlisis en estos pacientes. Debe recordarse el mecanismo de produccin y el carcter impregnativo del material fibrinoide que aparece en todas las estructuras afectadas por esta enfermedad, es importante tenerlo presente para emitir el pronstico rehabilitador de la mano (Fig. 4.15).

Fig. 4.15. Dedos en cuello de cisne. En la artritis reumatoidea se enfrenta la discapacidad que generan las lesiones de la mano y, como enfermedad sistmica, afecta otras articulaciones, principalmente las coxofemorales; por lo tanto, la marcha tambin se encontrar alterada (Fig. 4.16).

Fig. 4.16. Afectacin de otras articulaciones, principalmente las coxofemorales. Afecciones degenerativas En la mano, aunque no es frecuente, tambin existen manifestaciones articulares y seas de carcter sistmico, pueden estar vinculadas con el climaterio o cualquier intervencin quirrgica en la cual al realizarse una anexectoma bilateral se produce una anticipacin de la carencia de anablicos y el propio

deterioro de los huesos que son, en extremo, hormonodependientes. En estos casos el tratamiento es paliativo, manteniendo potencia muscular y prensin. En los casos de afecciones degenerativas articulares producto de anomalas, traumas antiguos, que propician la degeneracin articular, como en la necrosis postrauma del escafoides carpiano, la necrosis del semilunar, la degeneracin articular del carpo en los pacientes deportistas que utilizan la mano para golpear y facilitan la degeneracin articular precoz, que en ocasiones se estabiliza; pero en otras mantiene su progresin de carcter permanente. Estas afecciones no tienen un curso regresivo, todo lo contrario, por lo tanto las orientaciones teraputicas son de sostn, rtesis para aliviar el dolor, hidroterapia y masoterapia, con esto puede lograrse alivio y har que el paciente gane en calidad de vida. Otra vertiente posible es utilizar las distintas variantes de ciruga rehabilitadora como las artroplastias de las articulaciones ms daadas, las artrodesis en las muy dolorosas; pero no es factible otra tcnica porque las artrodesis son limitantes; hacen desaparecer todo tipo de movilidad, esto debe ser particularizado y con la plena conciencia del paciente en cuanto a los posibles logros porque a posteriori no es posible retrotraerlo a la situacin inicial y generara un sentimiento de frustracin en el paciente (Fig. 4.17).

Fig. 4.17. Afecciones degenerativas de la artritis reumatoidea. Es importante considerar la afeccin del paciente en una forma individualizada, lo contrario, o sea, regirse por esquemas preconcebidos sera absurdo, ya que en ocasiones una radiografa sugiere un grave deterioro articular; sin embargo, la sintomatologa que refiere el paciente es escasa y es precisamente esta sintomatologa la que debe regir las decisiones, no la magnitud del aspecto radiolgico. Existen mltiples manifestaciones en los procesos degenerativos (Fig. 4.18) objeto de atencin para esquematizar una posible variante teraputica, el dolor es una de las quejas ms frecuentes, as como la prdida de la movilidad y la potencia muscular; estos aspectos deben hacer que la conducta se dirija a la mayor recuperacin posible del enfermo, sin caer en utopas, ya que si bien es importante reconocer la afeccin y prescribir acorde con esta, tambin lo es ser objetivo en las aspiraciones y no crear aspiraciones inalcanzables en la realidad por el enfermo.

Fig. 4.18. Aspecto habitual de una mano donde con afecciones de tipo degenerativo.

Las tenovaginitis de los extensores y abductores de los dedos son lesiones que impiden la prensin digital. La enfermedad de Quervain es una de las ms representativas (Fig. 4.19).

Fig. 4.19. Enfermedad de Quervain. Las lesiones compresivas de los nervios perifricos que inervan las manos, en especfico el mediano y el lunar, generan lesiones trficas que unido a las lesiones funcionales, restringen de forma considerable la capacidad funcional de las manos, en estos pacientes las lesiones compresivas, es lo primero que debe ser resuelto (Fig. 4.20).

Fig. 4.20. Lesiones compresivas de los nervios perifricos. La aplicacin de medicamentos de forma local por medio de las infiltraciones de esteroides y anestsicos facilita el tratamiento, adems de la actividad voluntaria del paciente (Fig. 4.21).

Fig. 4.21. Aplicacin de medicamentos de forma local.

CAPTULO 5 Rehabilitacin
Rehabilitacin de la mano con traumas mltiples y graves El estudio de las lesiones traumticas de la mano se realiza de forma individualizada, teniendo en consideracin las diferentes alteraciones de la mano como afecciones particulares que al educando le impresiona que en su futura prctica mdica, las encontrar de esa forma y crea un falso patrn de conducta ante cada una de estas, por el desconocimiento sobre el tema presume que al igual que son estudiadas en los libros las diferentes afecciones de esa forma las encontrar en la prctica, cuanta

decepcin!, nada de lo encontrado en el texto se parece a la realidad, pues, recibe un paciente cuya mano tiene mltiples traumas donde se imbrican lesiones de partes blandas y seas, que en ocasiones resulta imposible individualizar, ya que es necesario el tratamiento de ambas de forma simultnea lo que genera que parte de la mano requiera ser inmovilizada cuando otra exige ser movilizada de inmediato y es el precio de incumplir con esto la prdida de capacidad prensil con carcter definitivo en la mano. La rehabilitacin de estas lesiones no comienza despus de transcurridos das o meses de inactividad donde se generan todo el conjunto de sntomas que aparecen en el sndrome fracturario, sino inmediatamente que se decide el tipo de tratamiento que se utilizar en la mano traumatizada. No es solo la rapidez con que se inicie el tratamiento o las peculiaridades de este lo que definir en ltimo momento la evolucin y hasta el pronstico, sino la meticulosidad con que se acte desde que se realiza el proceder quirrgico, cuando sea necesario, o la forma de reducir e inmovilizar la lesin, tenga o no una fractura como parte de lesiones traumticas, ya que no solo cuando existe lesin sea es necesaria la utilizacin de las inmovilizaciones, tambin es importante su aplicacin cuando existen lesiones de partes blandas, aunque sea de forma aislada, pues el dolor y la habitual retraccin de las partes blandas, como proceso normal de la reparacin hstica, que debe como una etapa fisiolgica ms aparecer, puede producir posturas viciosas de las partes lesionadas, en flexin o extensin, segn corresponda en la regin daada, lo que posteriormente limitar la realizacin de las diferentes actividades propias de la mano, es decir, las distintas formas de prensin, por eso se debe considerar la inmovilizacin como un elemento casi obligado del tratamiento inicial o en el transcurso de este, ya que lo que inicialmente no se presenta puede aparecer despus. Cada lesin debe ser inmovilizada con el rigor que esta exige y, adems, respetar las zonas que no deban ser inmovilizadas, estas deben comenzar de inmediato a realizar las actividades especficas que les corresponda y solo as es posible prevenir la aparicin de rigidez y retracciones que menoscaban la funcionabilidad de la mano, pues toda articulacin rgida o limitada, reducir la amplitud articular del dedo a que corresponda y por tanto las distintas formas de prensin. Es importante, como se seal al inicio, todo lo que se realice en esta etapa, por eso se puntualizarn en algunos aspectos del proceder quirrgico y la reduccin de las fracturas en el cuerpo de guardia. El proceder del cirujano sobre los tejidos lesionados debe ser en extremo cuidadoso, el instrumental utilizado el adecuado para las manos, no usar los que laceren o desgarren los bordes de la herida, mantener siempre hidratados los bordes y no comprimirlos con los separadores, ya que esto producir su necrosis, que por razones obvias retrasar de manera considerable el perodo de cicatrizacin y demanda, en ocasiones, una segunda intervencin para necrectomizar el tejido que lo amerite y mientras est presente no se lograr la reparacin. Unido a todo esto qu se encuentra?, que se est perdiendo tiempo, pues todo lo que debiera ya haber sucedido est an por suceder, con la esperada aparicin de las retracciones cutneas y de los planos profundos a la piel y al hueso, lo que impedir el desplazamiento de los distintos planos entre s y la ulterior mano rgida; esto ha inclinado, en muchas oportunidades, a afirmar que en este momento se define el pronstico rehabilitador de la mano en los casos que es imprescindible la ciruga, la perfecta coaptacin de los bordes de la piel y los dems planos que se encuentren afectados permite la reparacin lo ms anatmica posible, aunque en ocasiones las avulsiones y desgarros le impidan al ms diestro cirujano lograr la reconstruccin idnea. No obstante, es necesario intentar que se parezca dentro de lo posible a esta. El cierre de estas lesiones debe ser laxo sin tensiones aunque firme, ya que la actividad voluntaria debe reiniciarse precozmente y esto es definitivo. Debe recordarse que una de las zonas susceptibles de ser daadas son los tendones cuya anatoma particular es poco conocida por la mayora de los que realizan este tipo de ciruga y olvidan que el tendn se desplaza en el interior de una vaina que la envuelve de forma circular y que se adosa por uno de sus planos al hueso de donde adquiere el punto angular de apoyo para lograr retraerse o estirarse por accin del vientre muscular correspondiente que debe realizar esta accin; si esta vaina queda libre se adhiere a los planos anatmicos, por lo que el ulterior deslizamiento del tendn no ser posible, y se convierten, a partir de entonces, los segmentos osteoarticulares distales al punto de adherencia en algo similar al badajo de una campana que se desplaza de forma ntegra y global, desde este punto que toma como fulcro sin que sea posible el acortamiento o estiramiento de los segmentos articulares que se desplazan como un bloque hacia delante y hacia atrs, lo que dificultar los movimientos de prensin, asir, enganchar y pinzar, en distintas magnitudes; aparecen en los casos que la lesin est en los dedos imposibilitando el enfrentamiento de los pulpejos del dedo lesionado y el primer dedo o pulgar, lo que

convierte la mano en algo prcticamente intil; la posibilidad de que esto suceda es frecuente y cuando el cirujano concluye la intervencin, conociendo las caractersticas de la lesin, as como la magnitud de su proceder, debe presumir las posibilidades fcticas de la evolucin que ha de tener la mano desde el punto de vista funcional; por esto es importante la postura que debe utilizar para cada dedo en la inmovilizacin despus de terminar la intervencin quirrgica. Cada dedo realiza mltiples movimientos que son elementos individuales de un todo que es lo que en realidad hace funcional la mano, pero tambin no debe olvidarse que entre los 4 ltimos dedos y el primero existe una abismal diferencia, tanto morfolgica como postural y funcional, basta solo con observar las manos para percatarse de eso, por lo que deben considerarse las posturas idneas para cada dedo cuando se presume que la funcionabilidad va a quedar gravemente afectada, es decir, en la mano la postura de limitacin funcional tiene que ser prevista y programada por el cirujano que con su pericia avistar los posibles percances a debe enfrentarse segn su propia evaluacin del trauma. Esto no es una actitud pesimista, es una actitud muy objetiva, porque el que nunca ha tenido la oportunidad de enfrentarse a una mano con lesiones graves pensara de forma contraria, criterio que sera totalmente utpico, pues, son ms las manos que quedan con limitaciones funcionales que las que presentan restitucin ad integrum, es menester entonces que si aparece la deficiencia a pesar de haber hecho lo que era necesario, esta no sorprenda sino que sea la que se saba que iba a aparecer porque en realidad aparecera alguna, pero de no ser prevista se tendra una que har afuncional la mano, qu hacer entonces? sencillamente recordar la postura ms usada por cada dedo en su actividad prensil, la cual evitar la postura viciosa y la mano afuncional. El primer dedo debe estar siempre en una postura que se oriente a la oposicin, es decir, en una posicin que se oriente su pulpejo en frente de los otros 4 dedos; en esta forma se garantiza que pueda realizarse el asir, enganchar y la mayor cantidad de pinzas digitales posibles. La falange distal debe estar siempre en ligera flexin, ya que solo as se realizan las pinzas finas; esta falange en extensin anulara esta funcin digital, por lo que siempre se debe excluir de las posturas de este dedo, con excepcin de alguno que por las caractersticas del trauma as lo recomiende. Los otros dedos deben situarse de forma que el extremo del dedo se dirija al punto topogrfico donde debe encontrarse el hueso escafoides, nunca en forma de una lnea paralela sino de forma angular y orientndose hacia el hueso escafoides del carpo. Es importante recordar que con esta postura sealada se garantiza de forma global una mano que por su potencial rigidez debe prevenirse que se convierta en un apndice digital intil. Sin embargo, esto no excluye que se mantengan las posturas comunes en cada afeccin, pues en esta oportunidad se refiere a una condicin atpica de la lesiones, pero en algunos momentos es posible acudir a las formas convencionales de inmovilizaciones combinndolas con las no convencionales que se requiera utilizar. Todas las formas comunes de inmovilizacin es posible consultarlas en los textos clsicos de Ortopedia y traumatologa, as como algunos en textos especficos que tradicionalmente son referencia obligada para el que se inicie en esta actividad. Por eso no se hace alusin a cada una de las variedades comunes, ya que se recargara innecesariamente este material; sin embargo, si debe sealarse que, adems de las improvisaciones que cada lesin exige, toda posicin que se desea obtener en la mano se puede lograr con los principios clsicos de las inmovilizaciones que son aplicables a otras reas del cuerpo, como las difisis de los huesos y las articulaciones. Se debe recordar que algunos de los huesos de la mano, a pesar de su pequeez, se considerados funcionalmente como huesos largos y su inmovilizacin obedece a los mismos principios que cualquier otro hueso que ostente esta nominacin, por lo que se precisa que se inmovilice la articulacin proximal y distal en las difisis que as lo requieran, pero que, adems, en la mano la inmovilizacin de algunas articulaciones o reas paraarticulares no se ajusta a algunos principios comunes. Un ejemplo tpico son los huesos del carpo, esos pequeines al parecer tan insignificantes y que muchas veces es preferible sufrir una fractura de fmur o tibia en la forma habitual, donde la disfuncin apenas ser perceptible, pues la fractura de uno de estos pequeos huesos en muchas oportunidades invalida el miembro superior completo, empezando por la forma que alguno de estos exige en la inmovilizacin como es el caso del escafoides carpiano que con frecuencia se fractura, de maneras aislada o simultnea, con otras estructuras. En este caso se inmoviliza desde la mano hasta la axila, incluyendo el primer dedo que siempre influir en sus movimientos sobre la articulacin radiocarpiana, por lo que su inmovilizacin es obligada, si se desea la consolidacin sea del escafoides.

Es fcil suponer la limitacin funcional que este enyesado produce en el miembro superior, el cual no podr realizar prcticamente ninguna de las actividades para las que est diseado; as como todas las limitaciones articulares que se deben enfrentar despus de ser retirada la inmovilizacin de la extremidad cuya duracin no siempre responde a las expectativas, ya que este hueso suele tener en algunos pacientes una evolucin imprevisible que responde a la forma de irrigacin que este tenga y que solo se puede presumir su variedad cuando por su evolucin se enfrenta a las variantes de consolidacin o a la no consolidacin en los casos que se produce la necrosis avascular del segmento distal fracturado como manifestacin mxima de la no consolidacin de la fractura con toda la sintomatologa inflamatoria reaccional propia de un estadio irrecuperable que es la artritis postraumtica, etapa final de esta afeccin. Por otro lado, recordar que a pesar de que las frulas anterior, posterior y laterales, siguen siendo muy tiles para lograr la postura deseada, es innegable que siempre que puedan usarse las formas de yeso cerrado esta dar mayor garanta de estabilidad para la regin inmovilizada, bien porque tcnicamente es muy superior a la frula en cuanto a la firmeza de la posicin lograda y lo poco probable que es un desplazamiento indeseado con esta inmovilizacin. Pero, adems, este mtodo ofrece la seguridad con respecto al paciente que no podr retirarse el enyesado a voluntad y est obligado a conservarlo como le fue puesto en la consulta y en caso contrario asumir totalmente la responsabilidad de los resultados que se produzcan. Es muy frecuente en la prctica mdica que se pretenda adjudicar al mdico la responsabilidad de las evoluciones desfavorables de las manos aun cuando los pacientes no cumplan lo establecido; sin embargo, aun se culpa al mdico despus de un acto tan irresponsable del enfermo. Por todo eso, aunque quizs en las primeras horas se utilicen inmovilizaciones incompletas, tan pronto la evolucin del trauma lo permita, se debe usar yeso cerrado, no temerle al edema, que con medidas sencillas como mantener la mano elevada por encima del codo durante el mayor tiempo posible, as como realizar de forma permanente movimientos con todas las regiones que no estn inmovilizadas, esto garantizar un retorno venoso adecuado y no aparecer el linfedema. El uso de las inmovilizaciones es importante en los pacientes que por la magnitud de la prdida de tejido cutneo sea necesario realizar alguna forma de injerto de piel para cubrir los defectos que la avulsin o la necrosis ulterior produzcan. En esos pacientes en los que, por lo general, se realiza un autoinjerto cutneo, es necesario considerar muchos aspectos para lograr una evolucin exitosa. A pesar de que antiguamente haba una tendencia generalizada a sealar que los injertos cutneos libres solo podan realizarse en el dorso de la mano, por las caractersticas de la piel de esta regin, no as en la regin palmar de la mano, en la cual siempre se abogaba por el uso de colgajos pediculados, los tubos de Filatov que se confeccionaban en el abdomen y se desplazaban a distintas partes del cuerpo segn las necesidades, ya que el criterio de que la palma de la mano requera de piel acolchonada exiga esto. Sin embargo, esto no es tan veraz en todos los pacientes, pues si se mantienen las reglas que habitualmente rigen los injertos en cualquier parte del cuerpo humano, as como la forma de sutura de los injertos cutneos, no habr inconveniente en realizar injertos de piel libre en la palma de la mano, pero considerando que, de manera previa, haya un lecho de tejido de granulacin til como receptor de este injerto y, adems, tener presente las lneas de sutura en correspondencia con las habituales de la mano y nunca olvidar la reserva cutnea propia de cada regin que se ha de injertar, que impedir la retraccin cicatrizal del tejido injertado, pero esto solo puede impedirse cuando se conocen todos estos pormenores y se realiza la inmovilizacin idnea para la zona injertada. De no ser as la retraccin minimizar a tal la funcin de la zona injertada que todo el proceder quirrgico ser intil. En cuanto a la reduccin de las fracturas o las luxaciones de la mano que en esencia constituyen procederes de ciruga, aunque considerada como no cruenta en los casos que no es necesario exponer el foco de fractura para la reduccin de esta, o se fijan de forma percutnea o en las luxaciones que se reducen sin exponer la articulacin. Es importante que el cirujano se ajuste a los preceptos bsicos de tratamiento de los tejidos lesionados tratando por todos los medios que con su intervencin no se incremente el dao ya establecido por el trauma inicial. La actitud actual tan proclive a la intervencin quirrgica como forma definitiva de tratamiento en afecciones cuya evolucin satisfactoria es conocida por largos aos de experiencia acumulada al respecto, con las distintas formas de tratamiento conservador, ensombrece el pronstico rehabilitador de la mano, ya que a todo paciente que, del trauma sufrido, se le aade el quirrgico tendr un retraso en su evolucin y en la obtencin de resultados funcionales, de ser susceptible de presentar todas las complicaciones que provocan cada forma de ciruga realizada. Esto permite sugerir la valoracin individualizada y minuciosa de cada afeccin en cuanto a la decisin de la forma de tratamiento que ha

de instituirse, quirrgico o conservador, siendo este ltimo el que debe prevalecer, pues es el menos agresivo y no se acompaa de un nuevo trauma como en el quirrgico. Siempre se debe recordar que toda intervencin quirrgica por muy programada que est, aunque sus resultados sean los deseados, los esperados, siempre ser una agresin ms al paciente, aunque sea algo controlado y las manifestaciones indeseables previstas. Existe una gran tendencia generalizada en distintos grupos sociales, independientemente del nivel intelectual que tenga el paciente a menospreciar las medidas simples de tratamiento, por lo que cuando se indican las medidas posturales, la quinesioterapia posible en la primera etapa del trauma, etc., los pacientes se sienten como si el tratamiento que est realizando no est completo, la gran frmaco adiccin que tiene la poblacin mundial, siempre exige que a todo lo sealado se le acompae tratamiento farmacolgico. Esto no debe desanimar ni ser de obligatorio cumplimiento; sin embargo, es prudente intentar persuadir al paciente de lo innecesario de su demanda, ya que la mayor parte de los medicamentos tienen muchos efectos colaterales en diferentes sistemas y aparatos del organismo humano, lo que entorpecer la evolucin del paciente por la aparicin de sntomas digestivos, cardiovasculares, renales, etc. En muchas oportunidades es necesaria la atencin priorizada de las manifestaciones colaterales de estos medicamentos, dada su gran aparatosidad relegndose a un plano secundario el trauma que motiv la presencia del paciente en el cuerpo de guardia inicialmente Por eso se debe persuadir al paciente de la conducta contraria y no olvidar que este traumatizado est con carcter absolutamente involuntario bajo el efecto del sndrome general de adaptacin, cuya trascendencia, de forma individual, es impredecible. Su comportamiento en cada paciente responde a regulaciones personales y nadie puede suponer qu paciente presentar una lcera perforada por estrs, una gastritis, hipertensin arterial, diabetes de debut o descompensada por el alarmgeno a que se enfrenta el traumatizado y la mayora de estos frmacos tienen, en una magnitud mayor o menor, alguna de estas manifestaciones colaterales, aunque es imperdonable que el mdico no busque estos antecedentes antes de prescribir el medicamento. A grandes rasgos se ha realizado un breve periplo por los diferentes aspectos ms elementales que deben ser considerados en la atencin del traumatizado en los primeros momentos, para nefitos en materia de rehabilitacin quizs esto parezca una intrusin de los rehabilitadores, pero no es as, como la rehabilitacin no es una actividad aislada ni comienza a partir de una fecha determinada, sino que debe incluirse en todos los aspectos del paciente, desde el momento en que comienza a recibir alguna forma de tratamiento mdico. Como puede apreciarse en todo lo sealado, el xito del tratamiento rehabilitador depende de lo que cada cual haga en el momento que le corresponde, despus ya no hay tiempo, no es posible retrotraerse a un momento que se desea para hacer algo que otro debi ejecutar y ahora solo es posible enfrentar una mano deficiente por un descuido de alguien, que aunque se le censure rudamente, no se puede remediar la situacin. A continuacin se expone la conducta en las diferentes etapas evolutivas de la mano cuando la reparacin hstica ha cumplimentado su funcin y se aprecia la restitucin funcional de la mano traumatizada. La mano traumatizada no puede aislarse del resto de la extremidad superior y tampoco puede aislarse del organismo humano completo, pues sus actividades reflejan la principal va de comunicacin del hombre y el exterior, y es importante la participacin de su psiquis; por eso esta situacin es, de forma progresiva, pero tambin con carcter integrador; de no ser as, se tendr una imagen muy dispersa del problema en cuestin. La rehabilitacin de la mano traumatizada comienza con su recepcin en la unidad de emergencias, la postura, el proceder quirrgico, la inmovilizacin y las distintas tcnicas que se introducen en el tratamiento de la mano durante su evolucin previendo cada contratiempo posible en el transcurso de la reparacin hstica. Como primer elemento inmovilizar solo lo imprescindible y por el tiempo estricto necesario, las zonas no inmovilizadas deben comenzar a moverse de inmediato, tan pronto como la recuperacin anestsica lo permita. El dolor no debe ser una limitante, ya que ese dolor traumtico ir cediendo aunque parezca paradjico en la medida que los movimientos voluntarios aumenten, disminuya el edema y la amplitud articular se incremente; esto tiene un doble sentido; dolor constituye una capacidad de recibir esa sensacin y que se aprecie, en especfico, en el sistema nervioso e informar de condiciones anormales del organismo; sin embargo, no siempre esa informacin es fidedigna y en oportunidades est viciada por mecanismos anmalos del cuerpo o por trastornos muy particulares del sistema nervioso vegetativo, como ocurre en

las distonas neurovegetativas, en particular las de carcter simptico tnico, que tiene mucho vnculo con los rasgos temperamentales y de la personalidad del enfermo. Una vez retirada la inmovilizacin debe ser reevaluado el paciente para definir la magnitud de cada limitacin funcional que presente su mano y comenzar entonces a acometer su recuperacin hasta donde sea factible (esto debe estar programado siempre de antemano), se hace necesario precisar de las funciones bsicas (enganchar, asir y pinzar) cul est daada y en qu magnitud?; esto define la quinesioterapia que se indicar, as como la terapia ocupacional que no ser solamente en el departamento, sino en el domicilio. Es un absurdo pensar que el breve tiempo que el paciente realiza tratamiento en el departamento de fisioterapia es suficiente para su recuperacin, su vida cotidiana no es ese simple nmero de minutos de teraputica, sino muchas horas. Por eso se le debe educar para que contine, despus de abandonar su sesin de tratamiento, el resto del da en actividades vinculadas a las funciones que se evalan en l como deficientes; para esto puede valerse de mltiples artificios que respondan a los movimientos que se interesan recuperar, como son pelotas duras y blandas, es decir deprimibles, secciones de cilindros, pequeas piezas de madera de diferentes formas, prensores, tensores y cualquier otro aditamento que el ingenio del rehabilitador le permita disear para lograr la restitucin de la funcin deficiente. Adems se pueden utilizar las mltiples formas de medicina fsica para ayudar a mejorar el tejido lesionado o retrado y nunca considerar que estas formas de tratamiento puedan superar los resultados de la quinesioterapia, porque solo con funcin se recupera la funcin. Los mtodos termoterpicos siempre tienen un carcter pasivo, lo que no es til para la recuperacin funcional; solo en la medida que se reconecte el patrn de movimiento que se ha perdido al esquema cerebral corporal se pueden recuperar funciones. Toda la desarticulacin funcional que se produce en la mano traumatizada obedece a la prdida transitoria del esquema corporal de cada movimiento en las circunvoluciones frontal y parietal ascendentes, es decir prerrolndica, y la posrolndica, donde se almacena a lo largo de toda la vida esa informacin, pero que el cerebro dispone, segn su utilizacin o no de su permanencia, si es plenamente utilizada o de su desactivacin cuando deja de ser un patrn cotidiano, donde el desuso genera que las unidades motoras que estn activas, dejen de estarlo en espera de nuevas rdenes emanadas del cerebro, pero que si estas no llegan va desapareciendo, de manera progresiva, la disposicin de estas neuronas para realizar cada patrn de movimiento, que puede llegar el momento en que desaparezca definitivamente. Lo anterior esto es comprobable en personas no enfermas, pero que son profesionales de sus manos como los pianistas, por qu ensayan tanto una misma meloda antes de presentarse en pblico?, porque es necesario que esos movimientos que debe realizar cada mano para ejecutar la partitura sean esteriotipados y aparezcan con un grado de automatismo tal que sobrepasan la conciencia, pasando a un nivel subconsciente como la mayora de los movimientos que se realizan a diario y que, al sufrir un trauma en la mano, se pierde la capacidad para hacerlo en esta forma, teniendo entonces que realizarlos de forma consciente hasta que se vuelva a automatizar su realizacin, como en el pianista que sus dedos se mueven por patrones que solo verifica despus de haberlos realizado, pero no durante su realizacin Rehabilitacin de la mano en la enfermedad cerebrovascular Una de las tareas que siempre se considera ms difcil de realizar es la rehabilitacin de este tipo de mano paraltica que lleva implcito tener en consideracin tantos aspectos de forma simultnea que, en ocasiones, no es posible hacerlo sin embargo, es necesario crear mecanismos que permitan enfrentar una tarea difcil y con resultado en la mayor parte de los pacientes no favorables. En el Captulo 4 se hizo alusin a esta variedad de mano paraltica, aunque no de una manera muy explcita se deja en claro su complejidad y lo poco conocido que son los mecanismos fisiopatolgicos que justifican sus diferentes variantes. No han faltado, como en todas las temticas mdicas proclives a las disquisiciones tericas, los profesionales que se dedican a esta actividad adems de los tcnicos o terapeutas que consideran poseer mtodos que ellos han elaborado fundados en triviales empirismos dados por situaciones que, en su prctica, han visto repetirse sin considerar todos los aspectos concernientes a esta afeccin, ya que la comprensin de las diferentes alteraciones que sufre esta mano es necesario vincularla a los conocimientos acerca del funcionamiento de otros rganos y sistemas con los que la mano tiene muy estrecha relacin funcional.

Todo el conjunto arquitectnico que representa el complejo esqueleto de la mano, que es recubierto por el tejido blando compuesto por los msculos, fascias, vainas, tendones, tejido adiposo, tejido celular subcutneo, piel, adems de las otras estructuras que se encuentran interpuestas entre estos planos anatmicos, como los nervios y el sistema vascular, constituyen un apndice simple de una estructura algo alejada de la mano, pero que es su rectora, se refiere al sistema nervioso en general, ya que si la dependencia del cerebro y la mdula espinal es importante, debe considerarse que sin el sistema perifrico, no existira la comunicacin; pero adems, ambos de forma independiente no pueden actuar sin la participacin, que para el profano es imperceptible, del sistema neurovegetativo, seccin que es importante, en todo el proceso de actividad voluntaria o consciente, como en la inconsciente. Para lograr la movilidad de las diferentes partes de la mano es necesario el tono y el trofismo, que es una responsabilidad de sistema neurovegetativo, pero que en los casos en que la mano deja de funcionar, la accin de este tambin falla y su participacin en el trastorno enfrentado lo complejiza ms, lo que se aprecia en los trastornos neurovasculares que acompaan a esta enfermedad (dolor urente, inexplicable, intratable) al que el paciente no le queda ms remedio que aceptar al cabo de cierto tiempo despus de mltiples intentos con tratamientos ineficaces son algunos de los ejemplos de la presencia de esta disfuncin neurolgica. La enfermedad cerebrovascular, como lo expresa el trmino, afecta todo el cerebro, pero no se vincula, de forma evidente, con la mano en todas sus variantes clnicas, aunque en realidad no existe una de estas que no lo est, ya que entre el cerebro y la mano existe una vinculacin tan ntima y estricta que es difcil precisar la forma en que entre ellos se establece la interaccin que produce un desarrollo mutuo, es decir la mano desarrolla al cerebro y este a la mano, pero esta imbricacin tambin se patentiza cuando uno de los dos se afecta y generan sntomas en uno que responde a la lesin del otro. La enfermedad cerebrovascular es uno de los ejemplos ms relevantes de lo sealado. Si se recuerda la anatoma del cerebro se aprecia que se ha realizado una divisin artificial de este para que pueda realizarse su estudio por el educando y luego integrarle en un todo que le permitir comprenderlo como en realidad es, por eso se seala que existen una serie de lbulos cerebrales, regiones, reas, etc., donde corticalmente se pueden apreciar los lbulos frontal, temporal, parietal y el occipital. En la porcin medial de los hemisferios cerebrales existen otras estructuras vinculadas con el centro encfalo y el rinencfalo que no son menos importantes que las regiones corticales, y su vinculacin con las manifestaciones clnicas de la mano son menos evidentes. De los lbulos cerebrales mencionados todos tienen una forma de manifestar sus alteraciones en la mano, pero no todos lo hacen con la misma intensidad, ni son tan evidentes; en algunos casos solo son apreciados por profesionales muy conocedores del tema y esto ha creado una falsa imagen del problema a los que creen conocer algo que ni siquiera ven. Los lbulos cerebrales que ms manifestaciones clnicas ocasionan son el frontal y el parietal, aunque no todas las partes de estos producen similares manifestaciones. A continuacin se estudian cada uno de estos de forma independiente. A los estudiantes de medicina, en la asignatura de Anatoma humana correspondiente a neurolgico, se les ensea cuando se estudia el cerebro, que existe una proyeccin topogrfica de las neuronas en los giros o circunvoluciones frontal ascendente y parietal ascendente que se corresponde con la figura de un homnculo, motor y sensitivo, en cada caso con la peculiaridad de que se encuentra dispuesto con la cabeza hacia abajo y los pies hacia arriba de forma homloga en ambas circunvoluciones; la irrigacin de estas depende de la arteria cerebral media y sus ramas, por eso en el caso de una lesin de cualquier ndole en ese territorio ocasiona un trastorno que puede, en dependencia de la magnitud del vaso ocluido, dar manifestaciones sensitivas, motoras o ambas. Cada una de estas variedades anatomopatolgicas tiene una correspondiente traduccin clnica que, en ambos casos, produce alteracin de la calidad o cantidad de posibilidad del movimiento de la mano. Si la lesin es en el giro motor (frontal ascendente), habr una parlisis, cuya magnitud la determina la poblacin neuronal afectada, pero si la lesin es en el siguiente giro tambin habr parlisis, pero con una fisiopatologa diferente; en el primer caso no existe el patrn motor y en el segundo caso no existe el esquema somtico, es decir no hay movimiento, porque existe una asomatognosia. En cada uno de esos casos el pronstico es diferente y la conducta rehabilitadora tambin lo es; se infiere que el trastorno motor debe ser considerado de forma tal que las unidades motoras que se hayan afectado se vinculen a otras neuronas corticales, activando mecanismos de archivo mltiple de la informacin que permite que de desaparecer en una regin cortical la informacin, pueda utilizarse la que se encuentra en otra, por medio de las tcnicas quinesioteraputicas.

En la asomatognosia no es un trastorno motor puro aunque s de su calidad, el paciente tiene el potencial motriz, pero el trastorno de su esquema corporal no le permite precisar el sitio exacto en que se encuentra cada parte de su mano y por eso no sabe como moverla, lo que provoca que realice movimientos incoordinados cuando intenta hacer cualquier actividad que no est supervisada visualmente. Aqu se siente obligado a realizar una varicancia similar a la realizada por los tabticos en la Lues por lesin del sistema cordonal posterior de la mdula espinal, el cual para poder caminar necesita mirar sus pies y donde se colocan y si cierra los ojos, se cae al suelo bruscamente (maniobra de Romberg positiva); en este caso se debe encaminar el tratamiento a la reeducacin del esquema corporal que en casos irrecuperables debe complementarse con la visin aunque esta forma debe utilizarse desde el principio, despus solo el tiempo va informar del mal pronstico del paciente, pero lo penoso es que no se recuperara el tiempo de tratamiento que no se utiliz, por lo que ser necesario comenzar otro tratamiento con las otras variantes. Cuando se enfrenta la variedad paraltica puede que se encuentre de forma absoluta con predominio en grupos musculares que tienen afinidad funcional como los flexores y los extensores principalmente, aunque a esto debe aadirse los trastornos funcionales de los pronadores y los supinadores que a su vez siempre estarn vinculados a uno de los otros grupos musculares, pues su sinergismo funcional los imbrica entre s, por tanto siempre habr alteracin funcional que afecte a flexores y pronadores, ya que todo flexor tambin participa en esta ltima actividad, as como siempre que se afecten los extensores tambin lo estarn los supinadores y la actividad de ambos grupos se realiza de forma sinrgica, cul ser el resultado de todo esto?, si estos msculos funcionan como se ha sealado, la postura que se adoptar por la mano ser determinada por el grado de prdida de potencia muscular que en estos se haya producido, aunque existe una marcada tendencia en casi todos los pacientes a adoptar la postura de predominancia de los flexores pronadores sobre los extensores supinadores, generando la habitual posicin de mano en gota (parecida a la de la parlisis del nervio radial en la afecciones perifricas de este) acompaado, adems, de la hiperflexin y adduccin del primer dedo de la mano que queda situado debajo de los otros 4 dedos de la mano de forma tal que impresiona que estos ltimos cubren al primero. Cuando la parlisis es absoluta esta mano es intil y la tendencia a mantenerse as, de forma cotidiana, tiende a producir rigidez en sus inicios y anquilosis despus en todas las articulaciones de la mano que se encuentran incluidas dentro de la parlisis, lo que impide que en la mano pueda realizarse una actividad pasiva y resulta muy doloroso para el paciente. Si todo esto es conocido, se debe tratar, desde el punto de vista postural; de prevenirlo o al menos mitigarlo, aunque no siempre lo es, en ocasiones a pesar del empeo en lograr lo contrario, esto no es posible y entonces hay que enfrentarse a una mano deforme que demuestra la incapacidad para atenderla. Si se observa durante un perodo de tiempo prolongado a una persona actuar, desenvolverse en las distintas actividades que acostumbra a realizar, en su trabajo, en su casa, etc., se aprecia que prcticamente casi todos los movimientos que se realizan con las manos las colocan en pronacin y flexin que, en algunas ocasiones, se acerca a la posicin neutra de los movimientos de la mueca y la participacin de los movimientos extensores es muy pobre, como si su presencia fuera para modificar la postura flexora de un lugar a otro, cambiar un objeto de posicin, etc. De esto se infiere que el cuerpo humano concibe la funcin de la mano, con predominio en flexin y pronacin, por eso todos estos msculos tienen un umbral de excitacin muy inferior a los otros msculos que no intervienen como esos en tantas actividades por ejemplo los extensores supinadores cmo trasciende esto en el problema?, si la excitabilidad de los msculos de la regin anterior de antebrazo y mano es menor que la del grupo posterior, es lgico que una vez liberados del control cortical por la lesin de la neurona motora, cada grupo muscular responda de una forma diferente acorde con su umbral de excitabilidad, por lo que los ms excitables respondern primero y los otros despus, lo que genera que los msculos paralticos de palma y dorso de la mano irn reaccionando ante el efecto de la fuerza gravedad y de la postura en que se coloque la mano progresivamente hasta adoptar la postura en gota a que se ha hecho referencia. Se desprende de esto lgicamente una mxima que debe primar en la conducta: se debe comenzar el tratamiento de esta mano actuando sobre los msculos extensores y supinadores, nunca al revs, ya que se deben estimular los menos excitables, para que despierten primero del estado de inhibicin motora en que se encuentran, por tanto toda la actividad de reeducacin neuromuscular debe estar dirigida a estos msculos nunca a los otros, en esta primera etapa, pues aunque no se estimulen los flexores, el simple hecho de actuar sobre los extensores los estimular tambin (estimulacin e inhibicin recproca de cada movimiento).

Las variaciones de la excitabilidad de los grupos musculares se hace al referirse a la reaccin que se produce por el reflejo miottico de los msculos paralizados, esto se traduce clnicamente en forma de las manifestaciones que caracterizan la espasticidad, tpico muy controvertido a nivel de las mltiples escuelas de rehabilitacin, ya que los diferentes criterios neurofisiolgicos establecen diversos puntos de vista sobre esta situacin; unos le consideran como algo propio, habitual, esperado dentro del cuadro clnico que debe presentar el paciente, otros lo sealan como una complicacin indeseable dentro del sndrome hemipljico, contexto general en que se encuentra la mano a que se hace referencia. Sin embargo, no todos los pacientes presentan la misma deformidad y magnitud; esto no constituye una situacin obligada, aunque no debe ser considerada como una complicacin, sino como parte de algo posible en el enfermo, pero siempre en relacin con la lesin anatomopatolgica, ya que la magnitud y la localizacin del dao cerebrovascular definen las manifestaciones clnicas de la mano, si predomina la destruccin de las zonas inhibitorias sobre las facilitadoras, como es lgico se tendr una mano muy deforme, muy espstica, si es al contrario se puede tener una mano paraltica, pero adinmica cuyos propioceptores no responden a los estmulos de la periferia ni la gravedad, pues se encuentran inhibidos corticalmente. La postura y la capacidad de regresin de la parlisis depende netamente de la topografa y la magnitud de la lesin enceflica, basta para comprender esto, el conocer las manifestaciones clnicas que tiene el paciente durante todo el perodo que es atendido y alcanza un grado de mejora especifico de donde al cabo de cierto tiempo de tratamiento se observa que se estanca, es decir, no gana nuevas habilidades, ni capacidades qu es lo que sucede con este paciente?, simplemente alcanz el punto mximo de restitucin funcional, esto siempre lo determinar: el potencial neuronal que ha sobrevivido la lesin cerebral. Comprobar esto es sumamente fcil cuando se atiende de forma ambulatoria a los pacientes con enfermedad cerebrovascular, despus de ser tratados en las salas hospitalarias correspondientes y ser egresados del hospital, evaluando de manera peridica su sintomatologa, sobre todo en los pacientes de evolucin trpida o desfavorable que, a pesar de ser tratados, no mejoran su mano paraltica, aunque se logre obtener su rehabilitacin bsica en general, luego cuando estos fallecen se puede comprobar la hiptesis sobre la correspondencia clinicopatolgica y, al observar sus cerebros en la necropsia, se comprueba que las manifestaciones clnicas observadas en el paciente en vida se justifican con las lesiones anatomopatolgicas encontradas en estos al fallecer. Este proceder, nada fcil, se ha realizado por ms de 20 aos, aunque no siempre se conoce el momento de fallecimiento de todos los pacientes, ni se ha podido presenciar el acto de necropsia en todos los casos por razones obvias; sin embargo, s se ha atendido un nmero elevado de casos de los cuales se ha podido obtener la informacin deseada y presenciar junto con los patlogos el examen de los cortes cerebrales donde se han observado manifestaciones corticales, de la cpsula interna del tlamo, diencfalo, cerebelo, etc., as como de otras regiones del cerebro donde la lesin ha producido una forma de mano paraltica. Cmo debe producirse la regresin de la parlisis?; si no existe una intervencin quinesioteraputica y se deja a la espontnea evolucin el estado en que quedan los msculos, se observar que siempre empezar la aparicin de los movimientos rudimentarios en los flexores pronadores, luego en los extensores supinadores que poseen una excitabilidad menor, pero que, adems, son menos potentes y se encuentran en un nmero menor que los msculos flexores, lo que explica por qu se produce la postura de desequilibrio entre ambos grupos musculares como es habitual, es decir, existe una diferencia de potencia muscular, pero, adems, el nmero de vientres musculares flexores es superior al de extensores. Sucede algo similar a cuando de una misma soga tiran de forma opuesta 2 grupos de personas compuestas por un nmero mayor y ms fuertes, como es lgico la soga ser atrada hacia donde hay ms personas y con mayor fortaleza. De los grandes lbulos cerebrales restan el temporal y el occipital. El lbulo temporal posee el analizador estato acstico, es decir, decodifica la informacin auditiva y la concerniente al equilibrio esttico y dinmico del cuerpo humano, as como de sus segmentos cuando interactan con una finalidad comn. En el caso de la audicin se tiene una mano sorda, es decir, la mano no responder a ningn estmulo que reciba a travs de los odos, por lo que mantendr su inercia a pesar de haber una informacin especfica hacia ella que debiera tener una respuesta motriz. El ejemplo ms ilustrativo se observa en las personas dedicadas a la ejecucin de la msica por medio de instrumentos musicales, la informacin es acstica, pero la ejecucin es motriz, esta situacin impide

que el sonido que se escucha sea convertido en otro mediante el instrumento musical que se ejecuta con los dedos de la mano. Solo de manera excepcional, como en el caso de Beethoven que, a pesar de ser sordo, continu ejecutando en el piano sus obras y, adems, compuso otras nuevas, se aprecia lo que se explic en la mayora de los enfermos. Est la incapacidad para copiar lo que se les dicte y el aislamiento que produce el no recibir toda la informacin acstica cotidiana como el claxon de un vehculo, las orientaciones de los alta voces como los que se encuentran en los aeropuertos, en las terminales de transporte, etc. En cuanto al aspecto vinculado con la esttica del paciente es sumamente florido y frecuente; las lesiones vasculares que afectan esta regin crean un grave trastorno del equilibrio y la coordinacin de los movimientos que al igual que impide que el paciente se incorpore del lecho y pueda deambular, tambin le impide realizar cualquier movimiento voluntario con las manos que permanecen inmviles y que no son capaces de sostener ningn objeto ni realizar actividades coordinadas, esto se aprecia al orientar al paciente que se lleve un vaso de agua a la boca o que se toque cualquier parte del cuerpo, no lo podr hacer, el vaso derramar su contenido en cualquier parte y la mano se dirigir a un sitio que no coincide con el solicitado por el mdico. Las crisis de este tipo por lo general son confundidas con la insuficiencia vertebrobasilar a la cual todos tienden a achacar los mareos que produce la supuesta artrosis cervical, por eso no es nada raro que una persona de la tercera edad pasee un accidente vascular del territorio superficial de la cerebral media que afecta el lbulo temporal con sus mltiples ramas y que sin embargo no sea diagnosticado. En cuanto a la lesin del lbulo occipital el resultado ser la ceguera cortical, es decir toda la informacin est, pero no hay analizador cortical que la decodifique, por tanto la mano no sabe a donde dirigirse, aunque de manera estructural pueda, pues al desconocer la distribucin y localizacin de los elementos que rodean al individuo este no sabe como interactuar con ellos. Aunque no se considera que haya abordado todo lo concerniente a este tpico, se estudiarn las manifestaciones clnicas de las lesiones cerebrovasculares en otras regiones, por su importancia se comenzar con las lesiones de la regin centroenceflica, rea poco conocida anatmicamente, adems de su traduccin clnica en las manos. Del centro encfalo la parte ms importante de este estudio no la nica, es el sistema estro-plidosubtalmico y el tlamo, del primero se puede sealar ante todo que es poco frecuente su lesin de forma evidente, lo que habitualmente se encuentra son pequeas disfunciones de la calidad del movimiento que tienden a semejarse a el sndrome parkinsoniano, esto se ha observado en pacientes con hipertensin y/o diabetes mellitus cuya edad oscila entre los 40 y los 50 aos, en los cuales su mdico se alarma por encontrar sntomas de Parkinson a los cuales no encuentra explicacin etiolgica, pues no hay antecedentes de utilizacin de medicamentos txicos o historia familiar de situaciones semejantes. En estos pacientes la lesin enceflica puede ocurrir de forma subclnica y como el trastorno de la calidad del movimiento en los primeros momentos no se aprecia, ya que siempre ocurre una primera etapa de inhibicin funcional en que el paciente solo refiere torpeza y pesadez en la mano y por lo general se mantiene la actividad voluntaria de la mano, solo al cabo de algunas semanas comienzan a aparecer los sntomas de movilidad anormal. Con estos pacientes se puede hacer poco, pues como la movilidad voluntaria se conserva, el movimiento que aparece en reposo no invalida al paciente de realizar sus actividades cotidianas aunque sea de una forma ms lenta y pensada, por eso no es importante si no existe incapacidad hacer recomendaciones muy especiales solo lo general. Otras de las variedades clnicas de manos con trastornos funcionales que tienen su origen en lesiones de la regin centro enceflica son las que aparecen como consecuencia de las lesiones vasculares del tlamo. Esta estructura tan importante y poco conocida tiene una extensa irrigacin procedente de los territorios de la cartida y de la cerebral posterior, por lo que las lesiones vasculares pueden tener su origen por afecciones de ambas, bien a nivel de la microcirculacin local o ms distalmente en los grandes troncos matrices de los vasos que irrigan al tlamo.

En todos los casos teniendo en consideracin las funciones del tlamo, las consecuencias sern alteraciones que tienen como punto de partida un trastorno de la sensibilidad que afecta a las regiones diferentes en la mano. El tlamo es el punto de relevo de toda la informacin posible, o sea todo lo sensitivo o sensorial ser de su competencia, adems de definir qu debe seguir a travs de l, cmo y hacia donde. Con frecuencia se cita la posibilidad tangible de apreciar clnicamente las lesiones talmicas en las manos, como por ejemplo la mano palidal y la estriada, estos trminos conocidos, orientan hacia el origen del trastorno o sea la regin estro plida a la que ya se ha hecho alusin, con la peculiaridad de que cada una de esas presenta particularidades; en la mano estriada el paciente que realiza movimientos de carcter involuntario permanente, en ocasiones hasta dormido y cuando se observa por un perodo de tiempo los movimientos tienen ritmicidad y recuerdan los que con frecuencia realizan los vermes a pequea escala o los ofidios en una mayor cuanta, resulta inquietante ver la mano que no se detiene en ningn momento que no coge nada, pero que no se est quieta. En el segundo caso, la mano palidal es aquintica, languidece al lado del tronco del paciente o donde este la site sin realizar movimiento: como si el paciente la hubiera olvidado y no piensa en ella para realizar sus actividades habituales, aunque, en ocasiones, si se le pide que realice algn movimiento grosero, lo hace, no de forma habitual sino lenta, pesada e imprecisa. Estas manifestaciones disquinticas no son el resultado de un trastorno puro o individual del tlamo, sino las manifestaciones que aparecen al ser interferidas las vas de comunicacin de este con otras regiones del cerebro, pues las manifestaciones clnicas que se detectan son similares a las que aparecen en las lesiones de los ncleos de actividad extrapiramidal y es frecuente, que aparezcan sntomas vinculados con lesiones de las vas de conduccin entre los ncleos neuronales, que lgicamente se manifiestan de manera similar a cuando se lesiona el ncleo de las neuronas. De las manifestaciones clnicas de estos trastornos de las manos se deduce que las posibilidades rehabilitadoras se dirigirn a los distintos mtodos quinesioteraputicos y de reeducacin neuromuscular que se encuentran a disposicin para lograr en relacin con la magnitud de la lesin que presenta el enfermo, alcanzar los resultados funcionales posibles, pues cualquier otra aspiracin es infundada. Rehabilitacin de la mano paraltica por enfermedad cerebrovascular durante 5 aos de tratamiento Durante aos de experiencia y de modificaciones de criterios, teoras, hiptesis, tcnicas quirrgicas, mtodos de tratamiento y normas, han provocado que esta ciencia como algo cuyos cimientos todava estn por crearse, pues lo que en determinados momentos constituy algo irrebatible, sin discusin, con posterioridad desapareca de los textos mdicos como si nunca hubieran existido todos aquellos slidos argumentos que sustentaban extensas y complejas fundamentaciones tericas que definan la conducta mdica ante determinadas situaciones, todo desapareca. Esto influye en que se sea un poco escptico con las cosas que posteriormente a estos grandes cambios se vea obligado a asimilar como lo moderno o lo contemporneo en medicina, en ocasiones hasta lo que est en boga o de moda, expresin que resulta insoportable, ya que se puede entender que un profesional de la medicina se refiera a algo vinculado con la ciencia mdica como una moda, ya que esta es algo que aparece y desaparece y sin justificacin, en este caso eso no es as, todo lo que se introduce y ejecuta obedece a cuestiones bien pensadas y fundamentadas no a caprichos ni subjetivismos, pues detrs de estos siempre est la hermana ignorancia que cubre con su bello manto y engaoso el verdadero problema al cual no da solucin, pero hace creer que s, al apropiarse de trminos de origen extranjero, terminologa poco conocida y dems argucias, se confecciona toda una madeja de infundios que se presenta como la nueva forma de pensar o de hacer algo. Es inmensurable la cantidad de criterios que existen sobre este aspecto o en otros casos se ignora y no se alude a l como si fuera algo independiente, que no es objeto de atencin especfica, por el que intente adentrarse en este complejo tema. Se estudiaron un grupo de pacientes con esta afeccin durante 5 aos y se evalu el comportamiento de las manos, se utilizaron las formas de tratamiento habituales y se consideraron todos los aspectos funcionales de su evaluacin, antes, durante y despus del tratamiento para conocer lo que suceda con estos durante este perodo.

Ya se haba detectado de lo irregular que era la evolucin de la mano, pese al tratamiento precoz y sistemtico por tcnicos bien entrenados en la actividad y de la experiencia, siempre vinculada a la terapia ocupacional, la cual se incorpor segn se manifestaba la recuperacin motriz de la mano. Despus de evaluar la anatoma, la fisiologa y la histologa normal del cerebro se profundiz en los conocimientos en la anatoma patolgica de las enfermedades cerebrovasculares, donde no solo revis lo que pudiera ser concerniente a las manos, sino a la parlisis general que suele acompaar a esta afeccin o cualquiera de las manifestaciones clnicas sealadas con respecto a la mano y la topografa de la lesin cerebral. Esto permiti entender el real vinculo entre la mano, que es objeto de atencin por el rehabilitador, y la fisiopatologa del problema mdico enfrentado. No es concebible que el rehabilitador no conozca profundamente la alteracin funcional que intenta enmendar; de ser as, no pasa de ser un mero practicante que repite lo que ve hacer a otra persona que quizs sepa lo que hace, quizs no. Por tanto, el conocimiento de la anatoma patolgica de la lesin cerebral que es la etiologa de la mano paraltica permite entender la ambigedad que se observa en la evolucin de estos pacientes. Desde que se comienzan a estudiar los pacientes con enfermedad cerebrovascular, en particular en la mano, lo que primero llama la atencin fue que al realizar el examen fsico de esta, excepto en las que desde el inicio de la enfermedad se presentaban con flacidez absoluta, exista una gran variedad de formas de parlisis, se refiere a las paresias, que es la otra forma en que se puede encontrar el paciente con esta afeccin. Sin embargo, salvo lo sealado respecto a la forma en que por lo general regresa la movilidad por grupos musculares, flexores y extensores de mueca y mano, en esto casos de paresia no existe una regularidad tangible, pues se conserva la capacidad de movimiento voluntario sin que esto est regulado por algn patrn que permita esperar su repeticin. Por eso se puede detectar una mano que conserve la flexin de los dedos de forma global; sin embargo, solamente realiza la extensin de tercero, cuarto y quinto dedos, primero y segundo no logran realizar la extensin. En otras ocasiones la capacidad de extensin est en los dedos centrales y la de los dedos primero y quinto no existe y con el decursar de los das esto vara y el paciente adquiere habilidades y movilidad independiente, cuestin que se pudo apreciar de esta manera en los pacientes con parlisis absoluta, donde siempre el pronstico es ms reservado, aunque en ambos se utilicen las mismas tcnicas de tratamiento. Se infiere que la magnitud del dao en los paralticos no es igual a la de los particos, donde el remanente de unidades motoras funcionales con control cortical tiene necesariamente que ser superior. Tambin se impone sealar el curso de la mano paraltica en los pacientes que acuden al cuerpo de guardia con una encefalopata hipertensiva que al ser tratada y disminuir las cifras de tensin arterial, permaneciendo luego de forma estable su control, se observa que de forma espontnea la parlisis regresa en el hemicuerpo inicialmente inmvil, adems de la mano que tambin lo estaba. Qu sucedi en estos pacientes?, pues si no han recibido tratamiento, cmo se explica la regresin espontnea de la parlisis?. En este grupo se encuentra un gran nmero de pacientes que son tratados con cualquier mtodo que por supuesto mejoran, porque iban a mejorar con fisioterapia o sin ella y sin embargo, despus se pretende adjudicar los resultados a tal o cual tcnica que nada a tenido que ver con esto. Tambin existe otro grupo que por diferentes causas egresan del hospital y por lo distante que vive de un departamento de fisioterapia no reciben ningn tipo de esta forma de tratamiento y cuando son vistos en consulta la sintomatologa paraltica prcticamente ha desaparecido, o sea, que tambin ha ocurrido una mejora espontnea. Todas estas observaciones permitieron plantear una hiptesis cuyo primer cimiento lo cre el primer estudio ejecutado hace ms de 20 aos en un grupo de pacientes pequeo, pero que se encontraban en etapa de cronicidad, por lo que muchos de los detalles, que despus se pudo apreciar, en aquel momento no fue posible. Esta hiptesis abarca aspectos muy generales de la afeccin, as como lo particular concerniente a la mano: la recuperacin y rehabilitacin de la mano paraltica por una lesin encefalovascular est definida por la topografa y magnitud de la lesin enceflica. El resultado de cualquier forma de tratamiento tiene subordinacin absoluta a esta condicin anatmica. En cuanto a su fundamento terico es necesario comenzar por despejar algn posible mal entendido, lo habitual es aludir a la enfermedad vascular como una afeccin cerebral, con frecuencia se lee o se escucha enfermedad cerebrovascular y es oportuno aclarar que, si se individualizan los cua dros clnicos que se encuentran en los textos ms comunes y clsicos de Neurologa y medicina internaestn descritos los cuadros clnicos de lesiones vasculares que producen parlisis del hemicuerpo correspondiente y que su topografa anatomopatolgica no es solo en el cerebro, sino en los diferentes segmentos nerviosos del

tallo (mdula oblongada, protuberancia anular o puente de varolio y el mesencefalo o los pednculos cerebrales), por tanto, se hace necesario extender la localizacin de las posibles lesiones que generan parlisis a todo el encfalo, no solo el cerebro. En segundo lugar, es necesario recordar la topografa y magnitud del dao hstico que se puede encontrar en un encfalo que ha sufrido una lesin isqumica, pues esto es lo que verdaderamente define el remanente funcional neuronal. Cuando se evala anatomopatolgicamente la lesin enceflica en un paciente que ha fallecido despus de meses o aos de haber sufrido la lesin vascular en ese lugar, solo existe una cavidad de carcter qustico, han desaparecido las neuronas!, desde los primeros intentos de hacer una descripcin fiel de la circulacin cerebral se ha intentado hablar de anastomosis entre los vasos que pudieran garantizar posteriormente la irrigacin neuronal entre las neuronas que sufren la isquemia, desgraciadamente esta condicin es muy irregular, de manera superficial a nivel de corteza no es muy extensa, a nivel intraparenquimatoso es nula y la supuesta irrigacin extracerebral que garantiza el polgono de Willis no es tan segura como pretenden describir los anatomistas. En un estudio realizado, ya publicado, de 50 cerebros estudiados para apreciar el comportamiento del circulo arterial, se encontr que apenas esta condicin se cumpla en una cifra inferior a 50 %, el resto tena las arterias comunicantes convertidas en estructuras fibrosas afuncionales, por tanto este supuesto sistema de seguridad no es tan seguro. Es importante que se tenga en consideracin que no en todos los pacientes se produce una necrosis avascular del segmento cerebral lesionado sino que en otros se producen diferentes grados de disminucin de la concentracin de oxgeno y nutrientes que estn dirigidos a las neuronas, la magnitud de esta isquemia produce las distintas lesiones en la neurona que pueden o no ser reversibles. Sobre este tpico es importante retomar los criterios que populariz entre los mdicos el doctor Barraquer mediante su tan conocido Manual de neurologadonde alude, con respecto a la condicin de hipoxia crtica, como la condicin mxima de isquemia que poda soportar la neurona, sin presentar un trastorno funcional despus de ella, se hara patente una alteracin de diferente gradacin en relacin con la magnitud de la isquemia, adems de considerarse el tiempo de duracin de esta, aunque no sea absoluta, pero exista un gran descenso del gradiente circulatorio en el territorio enceflico, por lo que sera aplicable en estos casos el trmino de neurapraxia, tan conocido en las lesiones de los nervios perifricos, donde no existe una lesin anatmica demostrable, sino un trastorno funcional transitorio. Estos pacientes al igual que en la periferia mejoran su cuadro clnico sin ningn tratamiento con el decursar del tiempo. Despus de estas breves consideraciones es necesario sealar algunos detalles de este trabajo. Los pacientes estudiados fueron seleccionados durante 1 ao entre el total de los que sufrieron alguna forma de enfermedad encefalovascular, en total fueron 128, nmero que represent a todos los pacientes que en ese ao que ingresaron en los diferente servicios de medicina del hospital, con el diagnstico sealado, pero que a pesar de que presentaran diferentes formas de hemipleja, tenan como peculiaridad la conservacin de la capacidad de comunicarse, estar orientados en tiempo y espacio, obedecer ordenes, aunque presentaran una afasia motriz, es decir, que a grandes rasgos conservaran la capacidad de relacin social lo que permiti que todos recibieran tratamiento rehabilitador con inmediatez desde su ingreso en el hospital. La mayor parte de los libros de rehabilitacin defienden la accin precoz en el paciente con esta afeccin como una forma de garantizar buenos resultados rehabilitatorios, sin embargo, cuanta no sera la sorpresa al comprobar que a pesar de que el tratamiento en todos comenz de inmediato, las tcnicas eran las mismas, incluso hasta por la misma persona. Los resultados comenzaron a ser diferentes, en unos se mantuvo una pleja absoluta que se continu durante los 5 aos posteriores y aun despus a pesar de no desvincularse del tratamiento. En los particos la evolucin fue diferente aunque no en todos similar, unos lograron movimientos sinrgicos con los dedos, otros no, otro grupo present movimientos irregulares con cada dedo que no le permita las distintas formas de prensin, otro grupo logr tener una mano funcionalmente esttica, sin la desagradable postura de flexin y pronacin, tan incongruente con la marcha y otro, el menor logr tener una mano que pudo ser utilizada para actividades similares a las que presentaba antes de su enfermedad. Es importante destacar que los pacientes que lograron diferentes formas de mejora se iniciaba su recuperacin entre las 6 y las 12 semanas de haber sufrido el ictus, en los que no apareca algn

elemento de recuperacin en este periodo; con posterioridad prcticamente se puede decir que los logros eran mnimos y se destaca que estos pacientes nunca fueron dados de alta de consulta, dejaban de asistir por: fallecimiento, un nuevo accidente vascular o, en los menos, el empeoramiento general de su estado clnico por alguna otra enfermedad que impeda su asistencia a consulta. Se atendi un paciente que asisti a consulta durante 15 aos, por lo que se pudo apreciar como en ningn otro la evolucin a largo plazo de estas manos y su enfermedad de base, sorprendemente se constat mejora funcional en su mano hasta aproximadamente los 3 aos de evolucin de la lesin enceflica, luego continu adquiriendo habilidades de forma progresiva que le permitieron empuar un martillo y clavar un clavo en la madera, adems de muchas otras habilidades. Resulta en extremo complejo negar o afirmar lo que sucede en realidad con estas manos, a pesar de la incansable bsqueda no se encuentran muchas personas dedicadas a este tema y en los casos que se ha encontrado informacin hay una gran tendencia a defender lo establecido como supuesta pauta habitual de tratamiento, adems de considerarlo todo como esquemas generales. Esto es funesto para alcanzar un consenso objetivo sobre este tema que en realidad lo que necesita es que sea visto desde otros ngulos y desde otros puntos de vista. Es innegable que el tratamiento de la mano en los sndromes hemipljicos no se expresan, de forma independiente, en los innumerables textos que tratan este tema; si, por ejemplo, se consideran los criterios de Kabat en su facilitacin neuromuscular propioceptiva, se aprecia que la mano para l solo es un elemento ms de la zona paralizada, que utiliza como punto de referencia para la realizacin de cada uno de los patrones de movimiento que se sugiere realizar para cada tipo de parlisis, pero, a pesar de ser un proceder tan funcional, olvida particularizar la mano en su tratamiento segn las funciones, lo que genera que la accin global de sus esquemas, que son muy importantes para la integracin de la mano al resto de la extremidad, queda truncado en sus objetivos al no particularizar despus. Rehabilitacin y terapia ocupacional El aforismo que seala que la fisioterapia ensea y gua al paciente mientras que la terapia ocupacional lo recupera y reintegra, tiene una especial aplicacin en el tratamiento de la mano, porque cuando se realiza el tratamiento de la mano por medio de las formas habituales, se recuperan formas de desplazarse los segmentos articulares, pero no se recupera capacidad funcional, esto se logra solamente cuando se realiza la terapia ocupacional que en realidad reproduce la funcin deficitaria, que es a su vez la nica forma que se puede utilizar para reponer la actividad alterada en la mano que tratamos. Para realizar la prescripcin de tratamiento se debe recordar las funciones que se le atribuye a la mano habitualmente, evaluar entonces la actividad deficitaria y entonces prescribir el tratamiento. Al inicio de esta exposicin se realiz un breve recordatorio con respecto a las funciones que la mano poda realizar y que por tanto son las que pueden verse afectadas en las lesiones traumticas, inmunolgicas o de cualquier otra ndole y que entonces requieran de la intervencin como terapeutas, brevemente se retoman algunos aspectos de esta informacin con la finalidad de hacer ms asequible la informacin que se desea transmitir. La mano puede ser daada en su funcin prensil de diferentes maneras segn se alteren los elementos anatmicos que participen en el enganchar en el asir o en el pinzar con sus diferentes variedades ( uaua, pulpejo-pulpejo, lateral, tridente y mltiple), segn lo daado anatmicamente se ver reflejado de manera funcional y sobre eso se debe acometer este trabajo. A continuacin se estudiarn, de manera breve, algunas formas ejemplificadas que facilitaran didcticamente la informacin. Una de las lesiones ms frecuentes detectadas son las lesiones traumticas y de estas las lesiones tendinosas, cada lesin de esta variedad presenta un cuadro clnico funcional que se debe individualizar. En el caso de prdida de la capacidad de enganchar, el paciente no logra flexionar de manera simultnea o independiente los 4 ltimos dedos, este puede ser el resultado de una seccin simultnea de los tendones del flexor superficial y profundo de los 4 ltimos dedos y que aunque la tcnica quirrgica haya sido adecuada, la retraccin y el acortamiento de los tendones no siempre puede impedirse de forma absoluta, pero si mitigarse principalmente, cuando el cirujano sabe que ha habido prdida de tejido tendinoso en el trauma o que en la sutura ha habido que superponer estructuras para garantizar la seguridad del cierre quirrgico.

Es obvio que el acortamiento que debe aparecer limitar la capacidad de apertura de los dedos para la extensin y por tanto limitar el grosor del objeto o del asa a enganchar, por eso la terapia ocupacional se dirigir a la obtencin de esta postura por medio de implementos apropiados para la restitucin del enganche, por ejemplo: el uso de estructuras cilndricas que acoplen con los dedos afectados, utilizando estructuras de un volumen cada vez mayor, es decir de un dimetro que de manera progresiva se incremente, para lograr que aumente el espacio entre le extremidad de los dedos y la palma de la mano este instrumento de tratamiento no tiene que usarse en el departamento de fisioterapia, todo lo contrario debe iniciarse su empleo en l, pero deben crearse las condiciones para continuar en el domicilio. De detectarse alteracin en el enganche, el asir debe presentar tambin alteraciones funcionales y para su restitucin se debe utilizar mtodos muy similares a los descritos para el enganche, pero con la peculiaridad de que cuando se acta sobre el asir es necesario la intervencin del primer dedo que se dispone hacia los otros 4 dedos, pero por encima de estos y del objeto que se site sobre la regin palmar de la mano; es la tpica posicin en que se encuentra la mano cuando una persona sostiene un fragmento de un objeto cilndrico en su mano sostenindolo entre los 4 ltimos dedos por una parte y el primero por la otra, qu mejor tratamiento que propiciar la realizacin de este movimiento de forma voluntaria y orientada, regulada, con una gran reiteracin de las repeticiones, es importante tener en el departamento mltiples objetos con la figura descrita con diferentes dimetros de circunferencia que aumentar o disminuir segn convenga en el tratamiento, las mesas universales de mano tambin ayudarn a lograr el objetivo, pero como se ha sealado, solo por el tiempo que el paciente permanece en l se reitera la necesidad de la continuidad en el domicilio. La tercera funcin y la ms compleja es el pinzamiento en sus diversas formas, en el caso de la ua-ua, esta se afecta en las lesiones en que resulta imposible la flexin de la tercera falange de los dedos primero y segundo, que se enfrentan en sus extremos bajo la accin de los flexores profundos de estos dedos, para entrenar al paciente se necesitan objetos que sean tributarios de ser cogidos entre los dedos por esta pinza, pero es importante que esos objetos sean de diverso grosor y forma, es decir redondos, cuadrados, filiformes como las agujas de coser a mano, que tengan diferente grosor, lo cual obligar a las falanges implicadas en el movimiento a flexionarse cada vez ms lo que ir reproduciendo, de manera progresiva, movimiento que es necesario entre estos dedos para realizar la pinza deseada. Qu actividad ms sencilla, la de realizar la seleccin de agujas sobre una mesa y que estas sea cada vez ms delgadas, de no ser posible obtener determinado grosor se insistir en el anterior que no se ha perfeccionado para luego pasar al siguiente inferior como es evidente ninguna de estas actividades es necesario que se realicen de forma permanente en un departamento de fisioterapia, sencillamente se orienta al paciente en la etapa inicial y se le asignan tareas para su casa que es donde verdaderamente el debe adquirir las habilidades, ya que si se valora el real fundamento de la terapia ocupacional se apreciar que es en el domicilio el lugar donde el paciente permanecer el mayor tiempo posible y ser el sitio donde se debe acondicionar lo ms ampliamente posible para que en l se realice la mayor cantidad de actividades coherentes con la afeccin tratada. Si se continan evaluando las posibilidades de las otras, la postura debe ser la misma, por ejemplo: en la pinza lateral, que es aquella con la que habitualmente se sostiene un taza de caf o leche, entre el primer dedo y la porcin lateral de la primera y segunda falange del segundo dedo de la mano o tambin puede ser sostenido un libro u otro objeto largo, pero estrecho, cual sera la mejor forma de entrenar al paciente para recuperar esta pinza?, pues lgicamente la realizacin de estos ejercicios con elementos de fcil adquisicin en el hogar que sin embargo se hace un simulacro de ellos en los departamentos de terapia ocupacional para realizar el tratamiento, que se puede completar con mtodos sencillos. El aspecto ms importante de la terapia ocupacional en las manos radica en no encasillarse en que el paciente realice su tratamiento a nivel del rea de terapia, sino buscar todas formas posibles para que en el resto del da, despus de abandonar el centro donde est siendo tratado, pueda continuar en su domicilio, en su trabajo, en cualquier parte que est realizando actividades vinculadas a su recuperacin funcional. Recordar que las manos no son utilizadas solo un nmero de minutos a diario sino todo el tiempo que el paciente permanece despierto, por eso el tratamiento debe se un remedo de esta situacin si se desean obtener resultados satisfactorios. Bibliografa Barraquer-Bords, L. (1967): Bases anatomofisiolgicas de las patologas vasculares del sistema central . En: Neurologa fundamental. Editora Rev. Habana, La Habana. p. 271-310.

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