ENFERMEDADES DE LA HIPFISIS

HIPERPROLACTINEMIA
DEFINICION: Es la secrecin exagerada de la prolactina a nivel pituitario. ETIOLOGIA: I. HIPERSECRECIN FISIOLOGICA .Embarazo .Lactancia .Estimulacin pared del torax .Sueo .Estrs. II. LESIONES DEL HIPOTALAMO O DEL TALLO PITUITARIO .Tumores .Silla turca vacia .Hipofisitis linfoctica .Adenoma con compresin del tallo .Granulomas .Quiste de Rathke .Radiacin .Traumatismos

Tumor hipofisiario

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III.

HIPERSECRECION HIPOFISIARIA .Prolactinoma .Acromegalia

IV.

TRANSTORNOS SISTEMICOS .Insuficiencia renal crnica .Hipotiroidismo .Cirrosis .Crisis comiciales FARMACOS .Bloqueantes del receptor de la dopamina. .Inhibidores de la sntesis de dopamina. .Deplecin de catecolaminas .Opiceos .Antagonistas H2 .Imipraminas .Inhibidores de la recaptacin de serotonina .Antagonista del calcio .Estrgenos y andrgenos.

IV.

ETIOPATOGENIA La hipersecrecin de PRL, hiperprolactinemia, se produce con mayor frecuencia debido a frmacos. Se denomina MACROPROLACTINEMIA a la elevacin plasmtica de formas de prolactina de alto peso molecular. La causa de la hiperprolactinemia puede ser: un macroprolactinoma un microprolactinoma El microprolactinoma es el ms frecuente, 90% en mujeres. El macroadenoma en un 60% esta presente en los varones. Essalud 04(64): La hipfisis produce todo lo siguiente, excepto: a) FSH-LH-ACTH b) FSH-TSH-Prolactina c) GnRh-ACTH-Prolactina d) FSH-LH-TSH e) Todas las anteriores RPTA: C. La hipfisis produce GH,PRL,ACTH,TSH,FSH,LH.

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FISIOPATOLOGIA Sndrome de hiperandrogenismo. Hipersecrecin lctea. Sindrome de galactorrea con amenorrea. Infertilidad. Hipogonadismo CLINICA Galactorrea Oligomenorrea Amenorrea Infertilidad Anovulacin. Disminucin de la libido. Impotencia. Infertilidad Ginecomastia Galactorrea DIAGNOSTICO Por los exmenes auxiliares: Dosaje de PRL mujeres < 20 ug/l. Dosaje de PRL en varones < 15 ug/l II trimestre gestacin 100 300 ug/l HiperPRL >> 25 ug/l PRL>> 50 100 ug/l compresin por adenoma no funcionante PRL>> 250 ug/l prolactinoma hipofisiario. TAC de hipfisis e hipotlamo RMN

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Resonancia magntica de un prolactinoma

TRATAMIENTO I.Mdico: es el de primera eleccin -Agonistas dopaminrgicos clsicos: Bromocriptina,

La bromocriptina es un derivado del cido lisrgico con un sustituto bromina en la posicin 2. Est disponible en la forma de mesilato en tabletas de 2.5 mg y cpsulas de 5 mg. Es un agonista que se une a los receptores de la dopamina e inhibe la secrecin de prolactina hipofisiaria. La absorcin del tracto gastrointestinal es rpida pero no completa; 28% es absorbido y 94% metabolizado en el primer paso por el hgado. La bromocriptina es metabolizada en por lo menos 30 productos de excrecin especialmente biliar y ms del 90% aparece en las heces despus de 5 das de una dosis nica de 2.5 mg. Solo 6 a 7% es excretada sin cambios o como metabolitos en la orina.

El tratamiento se debe empezar con dosis bajas de 1.25 a 2.5 mg diarios en las horas de la noche, idealmente con la cena. El efecto mximo se logra 2 horas despus de su ingesta y la vida media biolgica es cercana a las 3 horas. Una semana despus de la dosis inicial se puede aumentar a 2.5 o 5 mg. Pergolida El pergolide tiene accin ms prolongada y en algunas pacientes es mejor tolerado; se utiliza en dosis nica diaria de 50 a 200 mg y puede ser efectivo en pacientes que han sido resistentes a la bromocriptina. Lisurida La lisurida se utiliza en dosis de 0.2 mg diarios y sus efectos secundarios son similares a los de la bromocriptina. Agonista dopaminrgicos modernos: Quinagolida, cabergolida

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La cabergolina tiene la ventaja de una vida media ms larga, por lo cual puede administrarse en dosis nica cada tres das. II. Quirrgicos: via transesfenoidal.
Cuando la eleccin es el tratamiento quirrgico, se ha recomendado utilizar previamente agonistas de la dopamina por un corto plazo para lograr la reduccin del tumor y facilitar el acto operatorio. Si se utiliza por tiempo prolongado se induce una reaccin de fibrosis que dificulta la ciruga. La ciruga transesfenoidal logra una resolucin completa de la hiperprolactinemia con restauracin de las menstruaciones cclicas en aproximadamente el 40% de las mujeres con macroadenomas y 80% con microadenomas. La recurrencia del tumor despus de la ciruga se presenta entre el 50 y el 70% de los casos; entre 10 y 20% de las pacientes con macroadenoma posteriormente desarrollan panhipopituitarismo. Otras complicaciones de la ciruga incluyen las fstulas de lquido cfalo-raqudeo, la meningitis y la diabetes inspida. Esta ltima generalmente es transitoria con una duracin aproximada de seis meses

Radioterapia. PRONOSTICO: La mortalidad puede ser por causas cardiovasculares y tumores.

ACROMEGALIA
FISIOPATOGENIA Hay un exceso de GH (hormona de crecimiento) que estimula la secrecin de la IGF 1 (Factor de crecimiento anlogo a la insulina) ETIOLOGIA La causa ms frecuente son los* *adenomas**de las clulas somatotropas. El 75% son macroadenomas. MANIFESTACIONES CLINICAS: Es ms agresivo en pacientes ms jvenes A.- Aparato locomotor: -Crecimiento excesivo de partes blandas y huesos : aumento de tamao de las manos, pies, mandbula y crneo (rasgos 5 Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS -medica.com

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toscos)

-Debilidad muscular y artralgias B.- Sistema nervioso: -Cefalea , parestesias y Sindrome del tunel carpiano C.- Metablicas: -Resistencia a la insulina (80%), intolerancia a la glucosa(40%) y Diabetes mellitus (20%). D.- Aparato reproductor: -Amenorrea (con o sin hiperprolactinemia) e impotencia. E.- Cardiovasculares: -HTA (30%), HVI e IC F.- Piel y faneras: -Acantosis nigricans e hirsutismo. G.- Renales: -Hipercalciuria y clculos renales H.- Otros -Aumento del espacio interdentario ,macroglosia -Apnea del sueo y somnolencia. -Voz cavernosa (por hipertrofia de la laringe) -Sudoracin (aumento del metabolismo basal) -Hepatoesplenomegalia -Plipos nasales ,aneurismas cerebrales y plipos y cncer de colon (riesgo >10 veces en > 50 aos) PRUEBA DIAGNOSTICA: -Test de tolerancia a la glucosa oral: Determinar la GH 2hr despus de haber administrado 100gr de glucosa oral. Normal: GH < 5mg/dl *** -Acromegalia >10mg/dl*** *El dosaje de GH randomizado no ayuda ,debido a las fluctuaciones Normales 6 Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS -medica.com

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-La relacin IGF1 o SMC (Somatomedina C o Somatostatina) se relaciona con actividad de la enfermedad *SMC :inhibidor hipotalmico de la liberacin de GH -TAC con contraste o RMN (tamao tumoral)
EN 06-A (47): La hiperfuncin de la adenohipfisis est dada con mayor frecuencia por: A. Hiperfuncin del HTL B. Adenomas C. Trauma D. Carcinoma E. Metstasis Rpta. B EN 03-A (93): Cual de las siguientes alternativas NO corresponde a una ACROMEGALIA? A.- Macroglosia. B.- Aumento del volumen de las manos. C.- Prognatismo. D.- Crecimiento longitudinal de los pies. E.- Hipertelorismo. Rpta. E

TRATAMIENTO: ***-Ciruga transesfenoidal *** (tratamiento de eleccin, tasas de curacin 90% para microadenomas ,20-40% para macroadenomas) -Irradiacin con partculas pesadas (efecto lento) -Tratamiento coadyuvante: .Bromocriptina y Octetride (anlogo de la somatostatina normaliza la GH en 2/3 casos)

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HIPOPITUITARISMO
DEFINICION: La disminucin o ausencia de la secrecin de una o ms hormonas hipofisiarias ETIOLOGIA: -Idiopticas o genticas: .Dficit de hormonas hipotalmicas o hipofisiarias .Sntesis de hormonas anmalas *** -Tumorales***(> frecuente , 50%): .Adenoma .Tumor paraselar .Tumores hipotalmicos (craneofaringioma) .Metstasis hipofisiarias .Linfoma y leucemia -Vasculares: .Sd. de Sheehan (Necrosis postparto) .Aneurisma de la arteria cartida interna -Autoinmunes: .Hipofisitis linfocitaria -Traumtica -Enfermedades infiltrativo-inflamatorias (Hemocromatosis) -Infecciosas -Iatrognicas MANIFESTACIONES CLINICAS: En la forma aguda la prdida de hormonas se produce segn la secuencia : ACTH, LH/FSH y TSH. En la forma progresiva: primero GH , luego LH y FSH ,despus TSH y por ltimo el de ACTH. El dficit de PRL se encuentra en el Sd. de Sheehan. -Deficit de GH: -En nios: enanismo e hipoglicemia -En adultos:.Aumento de la masa grasa .Hiperlipidemia e HTA .Osteopenia

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-Dficit de LH y FSH: .Hipogonadismo (>frecuente) .Infertilidad y disminucin de la lbido -Dficit de TSH:.Hipotiroidismo sin bocio -Dficit de ACTH:.Insuficiencia suprarrenal sin hiperpigmentacin -Dficit de PRL: Imposibilidad para la lactancia en el postparto DIAGNOSTICO: -Pruebas basales: IGF1, cortisol basal (<3mg/dl es diagnstico ,>18 lo excluye), PRL , T4l (disminuido) y TSH (normal ,bajo o levemente aumentado), LH y FSH (disminuidos) -Pruebas dinmicas para evaluar reserva hipofisiaria: .Estmulo con TRH : Respuesta de TSH(no discrimina si es de HTL o HPF) .Estmulo con GHRH: Diferencia el dficit HTL o hipofisiario de GH .Estmulo con insulina (Prueba de hipoglicemia) : **.Mejor prueba para diagnosticar dficit de GH** siempre y cuando la glicemia desciende por debajo de 40mg/dl .Estmulo con ACTH: .Respuesta de cortisol y aldosterona .Un resultado anormal en esta prueba indica una anomala en el eje HPF-suprarrenal (una respuesta normal no siempre establece la integridad de dicho eje)

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TRATAMIENTO: A.-Eliminacin del tumor: ciruga transesfenoidal B.-Terapia hormonal sustitutiva: .Suprarrenal : Hidrocortisona o prednisona .Tiroidea: Levotiroxina (precedida por glucocorticoides) .Gonadal: estrgenos y progesterona(mujer) y steres de testosterona(hombre) .GH: no se trata en adultos
A. Eliminacin del tumor: Mediante ciruga transesfenoidal o transfrontal si existen expansiones supraselares, aplicar radioterapia postoperatoria si existe invasin sea o de la duramadre B. Terapia hormonal sustitutiva: Por orden de administracin: a) Sustitucin suprarrenal: hidrocortisona o Prednisona. Si se prev una situacin de estrs, se debe aumentar la dosis. No es necesario el tratamiento sustitutivo mineralcorticoide b) Sustitucin tiroidea: levotiroxina de forma lenta y progresiva. c) Sustitucin gonadal: varn que no desea ser frtil: Enantato de testosterona (previamente se debe descartar una neoplasia prosttica); Mujer no frtil: no se sustituye; mujer joven que no desea fertilidad: preparados secuenciales con etinilestradiol, aadiendo medroxiprogesterona los das 21 a 25 del ciclo; mujer joven o varn joven que desean fertilidad: LH-RH o FSH/LH dependiendo del nivel de la lesin C. El dficit de GH o de prolactina no se trata en adultos. D. Si se asocia una diabetes inspida se administrar DDAVP E. Dficit de PRL Carece de expresividad clnica excepto en el postparto. F. Funcin tiroidea: Los niveles basales de TSH no pueden diferenciar la hiposecrecin hipofisaria de las condiciones normales

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ENFERMEDADES DE LA HIPFISIS Los niveles bajos combinados de T 4 y de TSH son evidencia de afectacin de otra hormona hipofisaria e indican afectacin secundaria de la hipfisis. El dficit aislado de TSH es muy raro y las niveles bajos de TSH en ausencia de otros dficits hormonales hipofisarios sugieren el sndrome del eutiroideo enfermo. En este sndrome (que puede afectar a un 70% de los pacientes ingresados en la UCI, existe inicialmente una disminucin de la actividad de la desyodasa lo que produce disminucin de los niveles de T3 y aumento de la rT3 (T3 inversa). Los niveles de T4 tambin se afectan debido a la disminucin de la afinidad de la TBG (globulina fijadora de tiroxina) que provoca un aclaramiento aumentado de la T4. Por lo tanto un rT3 aumentado en presencia de una T4 srica casi normal permite diferenciar entre el sndrome eutiroideo enfermo y el hipotiroidismo secundario. El tratamiento del dficit de TSH consistir primero en valorar si no existe dficit de glucocorticoides antes de iniciar la terapia de sustitucin. Si no se trata previamente este dficit debido al incremento del metabolismo que produce puede precipitar una crisis adrenal. En personas de edad avanzada y en isqumicos administrar L-T4: 25 ug/d que puede incrementarse en 25 ug cada 3-4 semanas mientras no empeoren los sntomas anginosos o signos de hipertiroidismo la evaluacin se har determinando los niveles de FT4I, los niveles de TSH no son tiles en el hipotiroidismo secundario. La mayora de los adultos requiere 0,1-0,2 mg L-T4 da. No se recomienda la terapia de sustitucin en el sndrome eutiroideo enfermo ni la administracin de USP y de T3 .

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