ARRITMIAS EN EL PERIOPERATORIO (2004)

Vctor Mayoral Rojals Servei dAnestesiologia i Reanimaci Hospital Universitari de Bellvitge

Novedades Bibliogrficas para la clase del 2005 !

De las 25 millones de intervenciones ao que se realizan en los Estados Unidos de Amrica, unos 7-8 millones de pacientes se pueden considerar de riesgo cardiovascular. 1 Las alteraciones del ritmo son la tercera enfermedad cardiovascular ms frecuente en los Estados Unidos, justo detrs de la hipertensin arterial y la enfermedad coronaria, calculndose una prevalencia de 3.2 millones de personas sobre una poblacin total de 239 millones. INCIDENCIA La incidencia de arritmias en el perioperatorio comunicada en la literatura oscila entre el 30% y el 84% dependiendo de la definicin de arritmia, de las caractersticas de los pacientes, del tipo de anestesia y ciruga, del perodo observado y del mtodo de monitorizacin. 2-5

Incidencia segn el tipo de monitorizacin

En estudios con monitorizacin intermitente con osciloscopio y focalizados en el postoperatorio de ciruga no cardaca como el realizado por Hines et al sobre 18.473 pacientes, las nuevas arritmias (incluida la taquicardia sinusal) que requirieron tratamiento se dieron en el 1.4% de los pacientes, representando la cuarta complicacin ms frecuente y la causa principal de ingreso en intensivos para descartar infarto de miocardio. 6 En otro estudio realizado en nuestro hospital sobre 328 pacientes de riesgo cardiovascular y/o ciruga mayor, Sabat et al, realizando un electrocardiograma cada 8 horas, encontraron una incidencia del 11% de arritmias no presentes en el preoperatorio y que requirieron tratamiento, as como una incidencia de 21% de taquicardia sinusal. 7 Si el mtodo de monitorizacin utilizado es continuo con un holter, la incidencia de arritmias aumenta dada la mayor sensibilidad del mtodo. As, Bertrand et al, examinando 100 pacientes (25 con riesgo coronario), encuentra una mayor incidencia de arritmias ventriculares en los enfermos con riesgo coronario durante la anestesia (60% vs 37%) pero no durante los perodos de preinduccin y recuperacin. La incidencia global de arritmias durante la recuperacin en fue de 33% de supraventriculares, 8% de ventriculares y 7% de ambas. Sin embargo, este estudio peca de no haber mirado si se relacionaban con episodios de isquemia. 5 Si solo consideramos la extrasistolia ventricular (ESV) en enfermos de riesgo cardiovascular y en ciruga no cardaca, Mc Hugh et al con una monitorizacin de 72

horas, encuentran una incidencia del 85% tanto en el pre como postoperatorio pero con una mayor cantidad de ESV en el postoperatorio (109 esv. h -1 vs 62 esv. h-1). 8 Otro estudio a favor de la mayor incidencia y severidad de arritmias ventriculares en el postoperatorio es el publicado en JAMA por OKelly et al en 1992. Ellos encuentran en una poblacin de 230 pacientes masculinos y con enfermedad coronaria o con alto riesgo, que el 36.1% de los pacientes muestran ms de 30 esv.h-1 o taquicardia ventricular en el postoperatorio, significativamente ms que el 15.7% observado en el intraoperatorio y el 21.3% del preoperatorio. Es importante destacar que en ningn caso las arritmias se acompaaron de palpitaciones, sncope, angina o edema pulmonar. 9

Factores de riesgo
En el perodo postoperatorio se suceden unos cambios que pueden ser arritmognicos como son el aumento de la actividad simptica causada por la extubacin, el dolor y la hipotermia. Los cambios en la funcin pulmonar pueden llevar a hipoventilacin e hipoxia. Asimismo, las alteraciones en el balance hidroelectroltico pueden producir descompensaciones cardacas. Finalmente, la incidencia de isquemia miocrdica aumenta considerablemente en este perodo y hasta cinco das despus. 9 Si solo consideramos el perodo postoperatorio, los factores de riesgo ms importantes de desarrollo de taquicardia ventricular son: arritmia preoperatoria (Odds Ratio 6.4), arritmia intraoperatoria (OR 5.9), historia de insuficiencia cardaca (OR 3.3). 9 Si tenemos en cuenta todo el perioperatorio y aquellas arritmias que requirieron alguna actitud teraputica, los factores de riesgo se sumarizan en la tabla I que representa un clculo de los riesgos relativos sacados del estudio multicntrico sobre resultados adversos publicado por Forrest et al en 1992 y sobre una muestra de 17.201 pacientes. 10 As el mayor riesgo de desarrollo de taquicardias ventriculares en el perioperatorio se da en aquellos enfermos con infarto reciente (< 1 ao), con arritmias ventriculares previas o insuficiencia cardaca. El riesgo de arritmias supraventriculares se da sobre todo en enfermos con insuficiencia cardaca, con infarto reciente o no, arritmias ventriculares previas y accidente vascular cerebral. Como parece lgico, las cirugas ms arritmognicas son la cardiovascular y la torcica.

Incidencia segn el tipo de anestesia

La bradicardia es probablemente la alteracin del ritmo ms frecuente atribuible a la anestesia en el intraoperatorio. 2,22 En un estudio sobre 1200 pacientes, 22 la incidencia de bradicardia en la anestesia combinada epidural-general fue del 13%, significativamente mayor que el 5% observado en la anestesia epidural previa a la anestesia general realizada a estos mismos pacientes. Varios factores pueden contribuir a la bradicardia en la anestesia: la supresin del tono simptico general, el bloqueo de raices medulares torcicas, la interaccin de reflejos cardacos como el de Bainbridge y Bezold-Jarish 23 y el efecto directo de drogas anestsicas como los opioides, clonidina, succinilcolina y propofol. 24 Los agentes inhalatorios, en especial el Halotano, en combinacin con factores que provocan estimulacin simptica (hipoxia, hipercapnia, hipertensin, anestesia ligera, aminofilina, epinefrina, etc ...) desencadenan alteraciones del ritmo, en especial extrasistolia ventricular. 25

En el perodo postoperatorio tambin se pueden observar los efectos secundarios de drogas usadas para revertir la anestesia. As, la naloxona se ha asociado a taquicardia y fibrilacin ventricular quizs por un repentino aumento de la actividad simptica. 11 La reversin neuromuscular puede causar todo tipo de arritmias siendo las ms frecuentes las bradicardias y bloqueos aurculo-ventriculares; y aunque la mayora no tienen consecuencias clnicas s se hace necesario su tratamiento en ocasiones. 12

DIAGNOSTICO DE LAS ARRITMIAS Para mejorar el diagnstico de las arritmias es importante utilizar un mtodo sistemtico que bsicamente se fundamentan en la observacin de la frecuencia y regularidad del ritmo, apariencia de las ondas P y su relacin con el QRS, y el aspecto del QRS. As es til el siguiente orden de preguntas: 3 1.- Estn presentes las ondas P?, Cual es su relacin con el QRS? 2.- Son los contornos, duracin y amplitud de la onda P, PR, QRS y QT normales? 3.- Durante la taquicardia es el RP largo y el PR corto (o viceversa)? 4.- Son las frecuencias auriculares y ventriculares iguales o diferentes? 5.- Son los intervalos PP y RR regulares o irregulares?

MECANISMOS PRODUCTORES DE ARRITMIAS La determinacin del mecanismo productor de cada tipo de arritmia es muy difcil en el mbito clnico pero es de suma importancia para un correcto tratamiento. As, un grupo de cardilogos conocidos como "The Sicilian Gambit" han sugerido un acercamiento fisiopatolgico al tratamiento de las arritmias. 13 Los mecanismos reconocidos de generacin de arritmias son:
2

1.- Automaticidad normal. Un marcapasos inferior toma el ritmo por depresin del superior. 2.- Automaticidad anormal. Automaticidad aumentada por cambios en la negatividad del potencial umbral y de reposo, as como el ritmo de despolarizacin espontnea de la fase 4. 3.- Actividad trigger automtica. Existen dos tipos y requieren de un potencial de accin previo para generarse: a) Postdespolarizaciones tempranas.- Ocurren en la fase 3 de la repolarizacin, interrumpindola y alargando el potencial de accin. Se trata de estmulos producidos por cambios en la salida de potasio o entrada de calcio o sodio. Estos cambios en el potencial de accin se han dado en condiciones de hipokaliemia, aumento de la concentracin de catecolaminas, acidosis, hipoxia y drogas que prolongan la repolarizacin como quinidina y

procainamida. Tambin parecen ocurrir con mayor frecuencia en ritmos lentos y son probablemente responsables de la Torsade de Pointes. b) Postdespolarizaciones retardadas.- Aparecen una vez acabada la repolarizacin. Estn mediadas por un aumento del calcio intracelular como consecuencia de un aumento del calcio extracelular, inhibicin de la bomba sodio-potasio (digital, hipomagnesemia), catecolaminas e isquemia. 4) Reentrada. Clsico mecanismo de formacin de impulsos ectpicos. Necesita de un circuito circular con diferentes perodos refractarios en sus dos ramas de tal manera que la conduccin en algn lugar del circuito sea lo suficientemente lenta como para permitir que el resto del circuito se recupere. 5) Reflexin. Lo mismo que la reentrada pero el circuito no es circular sino longitudinal de una sola fibra. 6) Parasstole. Es un foco aislado, usualmente ventricular, que no permite la entrada de estmulos de un foco superior (bloqueo unidireccional) pero s la salida de los impulsos generados en este foco.

MANEJO GENERAL DE LAS ARRITMIAS El tratamiento general de las arritmias incluye el tratamiento de la causa general (ej: oxgeno, ventilacin asistida, analgsicos, vasodilatadores coronarios...) siendo a veces suficiente con estas maniobras. Marcapasos y electroversin. En el caso que se produzca inestabilidad hemodinmica como hipotensin extrema, ausencia de pulso, angina, edema agudo de pulmn, alteracin de la consciencia o riesgo de asistolia; es necesario un tratamiento rpido y efectivo que no siempre nos proporcionan los frmacos y que en ocasiones requieren de maniobras bsicas de reanimacin cardiopulmonar. Los marcapasos temporales se pueden utilizar no solo para el tratamiento de bradicardias sino para terminar taquicardias de reentrada supraventriculares, flutter y ritmos de escape. Existen varios tipos como los epicrdicos usados en ciruga cardaca, transcutneos, transvenosos como los asociados a un catter de Swan-Ganz, y los nuevos gastroesofgicos de ms rpida y fcil colocacin aunque sin la misma efectividad. Todos, idealmente deben tener la capacidad de estimulacin bicameral (aurcula y ventrculo) para conservar la mecnica cardaca. 3,14 La electroversin incluye la cardioversin (choque sincronizado) y la desfibrilacin (choque desincronizado). Ambos proporcionan la necesaria energa para despolarizar simultneamente una masa suficiente de miocardio. Se debe usar siempre la mnima cantidad de energa para no daar el miocardio. Como ejemplo: 3 - Taquicardia supraventricular o ventricular con 25-50 J externo (5-20 J interno) - Fibrilacin y flutter auricular con 50-200 J externo (10-50 J interno)

- Desfibrilacin con 200-360 J externo (5-50 J interno) Las drogas antiarrtmicas tienden a oponerse al mecanismo celular productor de la arritmia. Su mecanismo de accin, indicaciones y efectos adversos se detallan en la tabla II ARRITMIAS ESPECIFICAS 2,3,15

Extrasistolia supraventricular (ESSV)

- Diagnstico: Onda P anmala, sin pausa compensadora, QRS estrecho salvo aberrancia. - Causas: Generales, vas centrales - Advertencias: aunque generalmente benignas, pueden desencadenar TPSV, fibrilacin auricular, flutter, taquicardia auricular multiforme. - Tratamiento:... Si se conoce que desencadena arritmias ms graves en ese individuo Causa Betabloqueantes en estados hiperadrenrgicos Clase IA.- Procainamida

Taquicardia Auricular (TA)

- Diagnstico: Representan el 20% de la taquicardias con QRS estrecho en nios, siendo mucho menos frecuentes en adultos. Frecuencias ventriculares de 100 a 250/min. Ondas P diferentes a la sinusal. Si tiene solo una morfologa (TA uniforme), si tiene tres o ms morfologas (TA multiforme). Se puede acompaar de varios grados de bloqueo AV. Pueden tener carcter paroxstico cuando el mecanismo es la reentrada.

Taquicardia Auricular con bloqueo 2:1

toman teofilina

- Causas: La TAU se puede dar en personas sin enfermedad estructural pero la TAM es ms tpica de enfermos graves con enfermedad pulmonar y en los que

- Advertencias: Si es crnica puede producir cardiomiopata. - Tratamiento: Las tandas de corta duracin no se tratan. Causa (la TAM puede ser muy difcil de tratar) Betabloqueantes y antagonistas del calcio para el control de la frecuencia ventricular, consiguiendo en ocasiones revertir a ritmo sinusal. La cardioversin puede terminar las causadas por reentrada pudindose indicar un marcapsos seguidamente Prevencin (Procainamida)

Alteraciones del ritmo de la unin aurculoventricular (AVJR)

- Diagnstico: Es un ritmo de QRS estrecho no paroxstico, con ondas P retrgadas o no aparentes y una frecuencia menor de 70/min. Si la frecuencia es mayor (usualmente menos de 130/min) se denomina AVJR acelerado o taquicardia nodal no paroxstica. - Causas: El AVJR es un ritmo frecuente durante la anestesia por depresin directa del nodo sinoauricular por los halogenados. El AVJR acelerado puede ser consecuencia de intoxicacin digitlica (reconocido como una regularizacin del ritmo en la fibrilacin auricular), tambin es un ritmo frecuente en el IAM y ciruga cardaca. - Advertencias: Puede producir compromiso circulatorio sobre todo en pacientes con hipertrofia ventricular concntrica. - Tratamiento:

Causa (ej: aumento de la perfusin coronaria en la revascularizacin coronaria con nitroglicerina, betabloqueantes, antagonistas del calcio) Incrementar la automaticidad del nodo sinusal (atropina, 1 agonistas, superficializar la anestesia) Marcapasos temporal Taquicardias Paroxsticas Supraventriculares (TPSV)

La mayora se producen en jvenes sin enfermedad cardaca. Mecanismo de reentrada. El circuito puede ser intranodal (60%) o incluir una va accesoria (40%) que conecta aurcula y ventrculo. Los efectos de la va accesoria en ritmo sinusal se observan como un intervalo PR corto (onda delta), la llamada preexcitacin (incidencia 1-3 por mil). Si la preexcitacin se acompaa de TPSV, se denomina "Sndrome de Wolf-Parkinson-White", mucho ms frecuente que el sndrome de Lown-Ganong Levine. El sndrome de WPW tambin se puede acompaar con menos frecuencia de otras arritmias como fibrilacin auricular y flutter auricular.

- Diagnstico: Ritmos regulares a frecuencias de 120-300/min. Las ondas P durante la taquicardia aparecen frecuentemente en posicin retrgrada u ocultas en el QRS. Excepto en aberrancias, las TPSV de mecanismo de reentrada intranodal tienen un QRS estrecho. Tambin es estrecho el QRS en las que incluyen una va anmala propagndose el estmulo primero por el NAV y volviendo por la va anmala (ortodrmicas),. Menos frecuentemente el QRS es ancho dado que el impulso primero se propaga por la va anmala para volver por el NAV (antidrmicas). - Tratamiento:

TPSV en enfermos sin WPW (QRS estrecho)

Si compromiso circulatorio...cardioversin Si no hay compromiso circulatorio...Maniobras vagales ... Adenosina16... Verapamil ... Betabloqueantes ... Amiodarona.

TPSV en enfermos con WPW (QRS estrecho)

Igual excepto no utilizar antagonistas del calcio ni digoxina porque pueden favorecer la conduccin por la va accesoria aumentando la respuesta ventricular o caer en fibrilacin y flutter

TPSV en enfermos con WPW (QRS ancho)

Si compromiso circulatorio...cardioversin Si no hay compromiso circulatorio..Procainamida...Amiodarona...Droperidol Diagnstico diferencial con Taquicardia ventricular o supraventricular con aberrancia

Flutter Auricular

De carcter paroxstico finaliza en ritmo sinusal o en fibrilacin auricular. Se da en el 1% de los hospitalizados. - Diagnstico: Caractersticas ondas de sierra en derivaciones inferiores y V1. La conduccin a los ventrculos puede ser fija (ej: 2:1) o variable (ej: en la misma tira hay conducciones 2:1, 4:1...). Existen dos tipos dependiendo de la frecuencia auricular y la respuesta a la electroestimulacin auricular rpida: - Tipo I.- Frec auric <300/min. Responde a electroestimulacin. - Tipo II.- Frec auricular >300/min. No responde a electroestimulacin. - Causas: Cardiopata subyacente con agrandamiento de la aurcula. - Advertencias: Descartar WPW. Preocuparse de frecuencias ventriculares altas acompaadas de bajo gasto o isquemia. - Tratamiento: Si inestable... Cardioversin con > 50J o electroestimulacin auricular rpida.

... Si pasa a fibrilacin auricular, cardioversin con 100-200J o dejarlo en fibrilacin con frmacos para controlar la respuesta ventricular No inestable... El control de la respuesta ventricular se puede hacer con betabloqueantes, amiodarona. Si se ha descartado WPW, tambin se pueden utilizar antagonistas del calcio, digoxina y edrofonio Evitar recurrencias... Clase III (amiodarona) si est comprometida la funcin ventricular o es un coronario, en caso contrario se pueden utilizar los de las clases Ia y Ic. Considerar ablacin con catter. Plantearse descoagulacin cuando disminuya el riesgo de sangrado quirrgico

Fibrilacin Auricular

Afecta al 1% de los mayores de 60 aos y el 12% de los hospitalizados. Diagnstico: Ritmo irregular con oscilacin de la lnea de base y ausencia de ondas P. De carcter paroxstico o crnico.

Causas: Pensar en cardiopata subyacente como valvulopata mitral, isqumica, pericarditis, tirotoxicosis, embolia pulmonar, alcohol, excitantes, EPOC y alteraciones electrolticas. Advertencias: Preocuparse de respuesta ventricular alta con bajo gasto o isquemia. Peligro de embolizacin ... valorar anticoagulantes si hace ms de 4-5 das de su inicio y considerar ECO. Descartar WPW. Tratamiento: Cardioversin 100-200 J muy efectiva si es de comienzo reciente (<3 das). Si es lenta con compromiso circulatorio ... marcapasos ventricular. La disminucin de la frecuencia ventricular y cardioversin farmacolgica con esmolol es ms efectiva que con verapamil (calcio e.v. previo para evitar hipotensin). La digoxina es menos efectiva que el esmolol en el stress perioperatorio. Otros: Edrofonio, amiodarona, procainamida, flecainida. Plantearse descoagulacin cuando disminuya el riesgo de sangrado quirrgico.

Extrasistolia Ventricular (ESV) y Taquicardia Ventricular no sostenida (TVNS)

Ambas pueden darse en corazones sanos, no suelen tener consecuencias hemodinmicas y no requieren necesariamente tratamiento. Diagnstico: La ESV se define como un QRS ancho sin onda P previa, seguido de pausa compensadora. Si ocurren tres o ms ESV seguidos y a una frecuencia de 120-250/min se denomina arbitrariamente taquicardia ventricular. Si sta dura menos de 30 seg, se denomina TVNS. Advertencias: La ocurrencia de ESV y TVNS frecuentes en corazones aparentemente sanos debe alertarnos sobre una enfermedad oculta, isquemia miocrdica, alteraciones hidroelectrolticas o toxicidad farmacolgica Tratamiento: Los criterios de tratamiento no quedan claros. En general se tratan si se conoce enfermedad estructural, compromiso hemodinmico o que se desencadenan arritmias ms serias (ej: historia de sncope). De la causa ... muchas veces es suficiente con esto; ej: betabloqueantes en estados hiperadrenrgicos, nitroglicerina en isquemia miocrdica Lidocana aadiendo procainamida si es preciso ya que tiene un efecto sinrgico La TV idioptica monomrfica repetitiva se puede beneficiar de verapamil o adenosina

Ritmos Idioventriculares

acelerado (abajo)

TVNS (arriba). Ritmo idioventricular

Diagnstico: Es un ritmo de QRS ancho similar a la TV pero en el que la frecuencia es de 60-100/min. Si la frecuencia es de100-120/min se denomina ritmo idioventricular acelerado. En ocasiones se pueden ver latidos de fusin o captura supraventriculares. Causas: Frecuente en IAM. En ciruga cardaca, reperfusin de coronaria y miocardiopatas. Advertencias: Puede ser un ritmo de escape por lo que hay que tener cuidado con la lidocana, betabloqueantes y procainamida. Puede dar inestabilidad hemodinmica en enfermos con poca reserva ventricular. Tratamiento: Mejorar la perfusin coronaria La atropina puede suprimirlo al acelerar la frecuencia auricular Electrocatter provisional si inestable

Taquicardia Ventricular Monomrfica sostenida (TVMS)

Diagnstico: Taquicardia ventricular con ms de 30 seg de duracin y con los QRS de una misma morfologa. Causa: Casi invariablemente asociada a enfermedad estructural, sobre todo en fases subagudas y crnicas del infarto. Puede ser muy mal tolerada hemodinmicamente. Advertencias: Puede degenerar en fibrilacin y flutter ventricular. Tratamiento: Si inestable ... Cardioversin 200J--300J--360J seguido de lidocana en perfusin Si estable ... 1.- Lidocana 2.- Cardioversin vs procainamida o bretilio 3.Amiodarona en la refractarias Evitar recurrencias ... Clase I III vs cardiovertores-desfibriladores implantados

Taquicardias Ventriculares Polimrficas

TV monomrfica y polimrfica
Diagnstico: Taquicardia ventricular con QRS continuamente cambiantes. Frecuencias de 100-200/min aunque puede haber ms rpidas. En ausencia de prolongacin del intervalo QT se denominan taquicardias ventriculares polimrficas (TVP). Cuando existe un alargamiento del QT (>0,46 sg y tpicamente > 0,56 sg) adquirido o congnito, se denominan Torsade de Pointes (TdP). La mayora terminan espontneamente. Los sndromes congnitos con esta asociacin son los de Jervell y Lange-Nielson (recesivos) y el Romano Ward (dominante). Advertencias: Pronstico ms omnioso que la TVMS. Ms frecuente en fases agudas del IAM Tratamiento: TVP ... Igual que la TVMS. Se puede agregar magnesio si no se conoce el QT. TdP ... a) Con QT largo adquirido (dependientes de pausa o bradicardia) Retirar causas (hipokaliemia, hipomagnesemia, hipocalcemia, algunas drogas antiarrtmicas, altas dosis de opioides que produzcan bradicardias)

Electrocatter a 100-120/min Isoprotenerol si no hay cardiopata isqumica Magnesio Drogas Ib o Bretilio que no aumentan el QT

b) Con QT largo congnito (adrenrgicos dependientes).

Betabloqueante Drogas Ib, bretilio Simpatectoma cervicotorcica Verapamil

Fibrilacin y Flutter Ventricular

Causa ms comn de muerte repentina. El 75% tienen cardiopata isqumica. Incompatibles con la vida. Diagnstico: En el flutter hay ondulaciones regulares continuas a ms de 250/min de la lnea de base. En la fibrilacin las ondulaciones son irregulares, al principio la ondulacin es amplia y luego se hace fina. Tratamiento: El xito depende de la prontitud del tratamiento, empeorando cuando la fibrilacin es fina. Desfibrilacin con 200-360 J Golpe precordial si no tenemos desfibrilador Tratamiento preventivo con lidocana, bretilio (puede tener efecto desfibrilatorio), procainamida, amiodarona.
3,15

Bloqueos Aurculoventriculares (BAV) y fasciculares

BAV: Retraso o ausencia de conduccin en el ndulo AV.

BAV 1er grado.- Intervalo PR >0.21 seg en adultos (0,18 seg en nios)

BAV 2er grado tipo Wenckebach.- Ausencia de conduccin de algn impulso auricular con
una prolongacin progresiva de los intervalos PR previos.

BAV 2er grado tipo Mobitz II.- Ausencia de conduccin de algn impulso auricular sin una
prolongacin progresiva de los intervalos PR previos.

BAV 3er grado o completo.- Ausencia de conduccin de impulsos a los ventrculos.

Bloqueos Fasciculares: Retraso o ausencia de conduccin en los fascculos del haz de Hiss. Puede ser monofascicular (rama derecha, fascculos anterior y posterior de la rama izquierda) o bifascicular (los ms frecuentes son el de rama izquierda y el de fascculo anterior de la rama izquierda asociado al de rama derecha)

Causas: La ms frecuente es idioptica con fibrosis del sistema de conduccin. Otras son la ciruga cardaca, enfermedades congnitas del corazn, cardiomiopatas, infecciones, valvulopatas, colagenosis, cardiopata isqumica, neoplasias, drogas antiarrtmicas, inhibidores de las acetilcolinesterasas, sobredosis de anestsicos voltiles, antidepresivos tricclicos, litio, alteraciones electrolticas. Advertencias y Tratamiento: Lamentablemente, y aunque el riesgo parece mnimo, no tenemos ninguna prueba de laboratorio ni variable clnica que nos ayuden a identificar aquellos pacientes con alto riesgo de progresin a bloqueo completo. 26 En general se considera indicado un marcapasos temporal en el perodo perioperatorio en aquellos bloqueos que provocan hipoperfusin tisular vital. Tambin estn indicados en las taquicardias dependientes de bradicardia (ej: Torsade de Pointes). En otros casos como los pacientes con bloqueo de rama izquierda que requieran la colocacin de un Swan-Ganz, debemos tener disponible un marcapasos temporal para colocarlo rpidamente en el caso que se produzca un bloqueo completo. Drogas Antiarrtmicas en el Perioperatorio
17-20

Los efectos perjudiciales de los antiarrtmicos en la anestesia (depresin cardaca, bloqueo neuromuscular, tabla II) suelen ser fcilmente controlables. En el enfermo que toma antiarrtmicos no disponibles por va parenteral debemos cambiarlo a alguno de la misma familia que s exista va parenteral. Otras precauciones son el control de los niveles en sangre de la droga y electrlitos para evitar sobredosificacin. Un caso especial es la amiodarona. Esta droga, probablemente utilizada en exceso por su gran efectividad en muchas arritmias debido a sus diferentes mecanismos de accin, produce toxicidad pulmonar y hemodinmica que puede llegar a ser grave.

Toxicidad pulmonar aguda.- Es de dos tipos:

I. Neumonitis con fibrosis que aparece en el primer ao en 5-30% de los enfermos y puede ser fatal en hasta el 9% de los casos. II. Sndrome de distress respiratorio del adulto a los 1-5 das de ciruga pulmonar y cardaca con una incidencia del 11%.

Toxicidad hemodinmica.- A parte de la hipotensin ligera encontrada frecuentemente, se

ha descrito un colapso cardiovascular prolongado en ciruga cardaca resistente a alfaagonistas y en el que podra haber una accin sinrgica en enfermos que toman inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina. Sndrome del Seno Carotdeo
15

La hipersensibilidad del SC se puede dar hasta en el 10% de los adultos Complicacin conocida de la endarterectoma carotidea Perioperatorio con alto riesgo de bradicardia, arritmias e hipotensin Tratamiento intraoperatorio: infiltracin del glosofarngeo alrededor del seno carotideo, marcapasos, atropina, isoprotenerol, epinefrina Evitar hiperextensin (ej. IOT) y presin sobre el cuello (ej. Venda) El sndrome bradicardia-taquicardia es la combinacin de bradicardias con taquicardias paroxsticas y puede ser manejado con beta-bloqueantes para proteger las taquicardias mal toleradas combinado con un marcapasos para tratar las bradicardias.

Arritmias en la Reanimacin Cardiopulmonar

21

Las arritmias no solo pueden conducir a un paro cardaco sino que frecuentemente complican el manejo del mismo. Siguiendo las directrices del European Resuscitation Council para la Reanimacin Cardaca Avanzada, se han publicado las recomendaciones del 2000 para el soporte vital avanzado en adultos. Losalgoritmos sindrmicos dividen las arritmias en bradicardias, taquicardias con QRS estrecho y taquicardias con QRS ancho. El artculo lo podis encontrar en: 1) Resuscitation 2001; 48:211-221.

2) Medicina Intensiva 2001; 25(9):354-364. 3) http://www.grupodea.com/images/SVA.pdf

RESUMEN

Las arritmias son un hecho frecuente en el perioperatorio. Muchos pacientes con patologa cardaca y arritmias se someten a ciruga. Adems, el proceso de la ciruga y las alteraciones de la homeostasis que ocurren en el postoperatorio pueden ser arritmognicas desencadenando arritmias nuevas o agravando las preexistentes. La gravedad y el pronstico de muchas de ellas va ligada a procesos intercurrentes como la cardiopata isqumica por lo que su tratamiento debe ir ligado con el de estos procesos etiolgicos.

REFERENCIAS 1. 2. Mangano DT. Perioperative cardiac morbidity. Anesthesiology 1990; 72:153-184. Royster RL. Causes and consequences of arrhythmias. En: Anesthesia and perioperative complications. Benumof JL y Saidman LJ. Mosby Year book 1992. Atlee JL. Perioperative cardiac dysrhthmias, diagnosis and management. Anesthesiology 1997; 86:1397-1424. Dodd RB, Sims WA, Bone DJ. Cardiac arrhythmias observed during anesthesia and surgery. Surgery 1962; 51:440-447. Bertrand CA, Steiner NV, Jameson AG, Lpez M. Disturbances of cardiac rhythm during anesthesia and surgery. JAMA 1971; 216(10):1615-1617. Hines R, Barash PG, Watrous G, OConnor T. Complications occurring in the postanesthesia care unit: a survey. Aneshesia and Analgesia 1992;74(4):503-9. Sabat A, Sopena R, Ramn R et al. Infarto e isquemia miocrdica peroperatoria en ciruga no cardaca: prevalencia y factores predictivos. Med Clin (Barc) 1994; 103:121-124. McHugh P, Gill NP, Wyld R, Nimmo WS, Reilly CS. Continuous ambulatory ecg monitoring in the perioperative period: relationship of preoperative status and outcome. Br J Anaesth 1991; 66(3):285-291. OKelly B, Browner WS, Massie B, Tubau J, Ngo L, Mangano DT. Ventricular arrhythmias in patients undergoing noncardiac surgery. JAMA 1992; 268(2):217-221. Forrest JB, Rehder K, Cahalan M, Goldsmith CH. Multicenter study of general anesthesia III. Predictors of severe perioperative adverse outcomes. Anesthesiology 1992; 76(1):3-15.

3. 4. 5. 6.

7.

8.

9.

10.

11. Andree RA. Sudden death following naloxone administration. Anesth Analg 1980; 59:782-784. 12. Urquhart ML, Ramsey FM, Royster RL, et al. Heart rate and rhythm following an edrofonium/atropine mixture for antagonism of neuromuscular blockade during fentanyl/N2O/O2 anesthesia or isofluorane/N2O/O2 anesthesia. Anesthesiology 1987; 67:561-565. 13. The Sicilian Gambit: A new approach to the classification of antiarrhythmic drugs based on their actions on arrhythmogenic mechanisms. Circulation 1991; 84:1831-51. 14. Mc Eneaney et al. Ventricular pacing with a novel gastroesophageal electrode: a comparison with external pacing. Am Heart J 1997;133(6):674-680 15. Roizen MF, Fleisher LA. Essence of anesthesia practice. WB Saunders Company 1996. 16. Kirton OC, Windsor J, Wedderburn R et al. Management of paroxysmal atrioventricular nodal reentrant tachycardia in the critically ill surgical patient. Crit Care Med 1997; 25(5):761-766. 17. Doak GJ. Discontinuing drugs before surgery. Can J Anaesth 1997; 44(5):112-117. 18. Fisher DM. The rational use of intravenous amiodarone in the perioperative period. Anesthesiology 1997; 86:974-987. 19. Kopacz DJ. Continuous spinal anaesthesia for abdominal surgery in a patient receiving amiodarone. Can J Anaesth 1991; 38(3):341 20. Mackay JH, Walker IA, Bethune DW. Amiodarone and anaesthesia: current therapy with ACE inhibitors-an aditional cause of concern?. Can J Anaesth 1991; 38(5):687. 21. Chamberlain D. Peri-arrest arrhythmias. Br J Anaesth 1997; 79:198-202. 22. Fanelli G, Casati A, Berti M, Rossignoli L. Incidence of hypotension and bradycardia during integrated epidural/general anaesthesia. An epidemiologic observational study on 1200 consecutive patients. Italian Study Group on Integrated Anaesthesia. Minerva Anestesiol 1998 JulAug;64(7-8):313-9 . 23. Hajdu MA, Cornish KG, Tan W, Panzenbeck MJ, Zucker IH. The interaction of the Bainbridge and Bezold-Jarisch reflexes in the conscious dog. Basic Res Cardiol 1991 Mar-Apr;86(2):175-85. 24. Thomson SJ, Yate PM. Bradycardia after propofol infusion. Anaesthesia 1987; 42:430. 25. Johnston RR, Eger EI, Wilson C. A comparative interaction of epinephrine with enflurane, isoflurane and halothane in man. Anesth Analg 1976; 55:709-712. 26. Gauss A, Hubner C, Radermacher P, Georgieff M, Schutz W. Perioperative risk of bradyarrhythmias in patients with asymptomatic chronic bifascicular block or left bundle branch block: does an additional firstdegree atrioventricular block make any difference?. Anesthesiology 1998 Mar;88(3):679-87 (Published erratum appears in Anesthesiology 1998 Jun;88(6):1697). Novedades Bibliogrficas para la clase del 2003 y 2004 ! Links al artculo completo o Abstract

1. 2. 3. 4.

Dr. Aurelio Quesada Orador. Frmacos Antiarrtmicos (Gua de Utilizacin Clnica). Son 29 pginas pero es realmente til ! Teplick, R. Complications during vascular surgery: basic principles and management of arrhythmias. Baillire's Clinical Anaesthesiology 2000; Vol 14(1):87-96. ( http://www.idealibrary.com) Edge CJ, Blackman DJ, Gupta K, Sainsbury M. General anaesthesia in a patient with Brugada syndrome. Br J Anaesth. 2002 Nov;89(5):788-91. Review. Romano R, Fattorini F, Ciccaglioni A, Rocco A, Moretti G, Cappelletti M, Pietropaoli P. Transesophageal atrial pacing in the management of re-entry supraventricular tachyarrhythmias occurring during general anesthesia. Minerva Anestesiol 2002 Nov;68(11):825-9, 829-32. Amar D. Perioperative atrial tachyarrhythmias. Anesthesiology 2002 Dec;97(6):1618-23. Kinsella SM, Tuckey JP. Perioperative bradycardia and asystole: relationship to vasovagal syncope and the Bezold-Jarisch reflex. Br J Anaesth 2001 Jun;86(6):859-68. Fasting S, Gisvold SE. Serious intraoperative problems--a five-year review of 83,844 anesthetics. Can J Anaesth 2002 Jun-Jul;49(6):545-53. Pleym H, Bathen J, Spigset O, Gisvold SE. Ventricular fibrillation related to reversal of the neuromuscular blockade in a patient with long QT syndrome. Acta Anaesthesiol Scand 1999 Mar;43(3):352-5. Booker PD, Whyte SD, and Ladusans EJ. Long QT syndrome and anesthesia. Br J Anaesth 2003; 90(3):349-66. Incidence and preventive measures. Reg Anesth Pain Med 2002; 27(6):556561.

5. 6. 7. 8. 9.

10. Mulroy MF. Systemic toxicity and cardiotoxicity from local anesthetics: 11. Vijayakumar, E. Anesthetic considerations in patients with cardiac
arrhythmias, pacemakers, and AICDs. Int Anesthesiol Clin. 2001 Fall;39(4):21-42.

12. ABC of Clinical Electrocardiography. BMJ Vol 324, Feb-Abril 2002.

Novedades Bibliogrficas para la clase del 2005 ! 1. John L. Atlee. Cardiac arrhythmias: drugs and devices. Current Opinion in Anaesthesiology 2001, 14:3-9. 2. Hastings LA, Balser JR. New treatments for perioperative cardiac arrhythmias. Anesthesiology Clin N Am 21 (2003) 569586 3. Recent developments in atrial fibrillation. http://bmj.com/cgi/content/full/330/7485/238

TABLA I

RIESGOS RELATIVOS DE ARRITMIAS EN EL PERIOPERATORIO SEGUN CONDICIONES PRE E INTRAOPERATORIAS

ARRITMIA VENTRICULAR

ARRITMIA AURICULAR (NO T. SINUSAL) 3 1.2 12.5 1.6 1.7 11.4 10.8 30.8 6.5 3.4 4.3 19.3 0 7.4 4.2 2.1 1.6 7 0.9

Hipertensin arterial Diabetes Mellitus Enf. Coronaria EPOC Asma IAM >1 ao Arritmia Ventricular I. Cardaca Acc. Vascular Cerebral Bloqueo cond Cardiaco I. Renal IAM < 1 ao Acc. Isqumico Transitorio Cir. Cardaca y Vascular Cir. Torcica Edad >50 aos Varn ASA 3-4 Halotano

1.9 1.5 6.2 2.2 1.3 9.2 14.4 12.1 2.6 2.7 1.7 15.9 6.9 7.3 1.6 1.6 1.1 3.5 2.6

TABLA II

CLASIFICACION DE LAS DROGAS ANTIARRITMICAS (Se explican ms detalladamente las de uso frecuente y va parenteral, Ref 2-3) Clase I: Son drogas con efecto anestsico local o con propiedades de bloqueo de los canales de sodio. IA.- Disminuyen la velocidad de conduccin y prolongan la repolarizacin - Quinidina - Disopiramida - Moricizina - Procainamida: o o o Dosis: 10-15 mg/kg en bolus, infusin 2-6 mg/min Indicaciones: TV, TPSV con WPW Precauciones: Inotropismo negativo, hipotensin, empeora la disfuncin del nodo sinusal y BAV

IB.- Disminuyen la velocidad de conduccin y acortan la repolarizacin - Mexiletine - Tocainida - Lidocana: o o o Dosis: Bolus de 1-4 mg/kg en 30 min seguidos de 1-4 mg/min Indicaciones: TV, previene recurrencias de la FV Precauciones: Epilepsia, hipotensin, BAV, bradicardia.

IC.- Disminuyen la velocidad de conduccin, accin variable sobre la repolarizacin. - Flecainida - Encainida - Propafenona
Dosis inicial: 1-2 mg/kg en 100 cc SG a pasar en 30 min Dosis perfusin: 4 mg/kg en 250 cc SG a pasar en 4-5 h Indicaciones: Reversin a sinusal TSV y TV Precauciones: Inotropismo negativo, cuidado en patologa estructural, bloqueos y prolongacin QTc

Clase II: Son los Beta-bloqueantes. - Propanolol:

o o

Dosis: 1 mg/min X3 si se necesita (dura 3-4 horas) Indicaciones: Taquicardias mediadas por el stress, disminucin de la frecuencia ventricular en taquiarritmias supraventriculares. Precauciones: Empeora la I. card, agrava la bradicardia y BAV, broncoespasmo.

- Metoprolol: o o Dosis: 5-15 mg en 20 min (dura 5-7 horas) Indicaciones y precauciones igual que propanolol

- Esmolol: o o Dosis: 0.5-1 mg/kg/min seguido de 50-300 g/kg/min. Indicaciones y precauciones igual que propanolol excepto posiblemente los efectos secundarios derivados del bloqueo 2

Clase III: Prolongan la duracin del potencial de accin y el periodo refractorio efectivo. - Bretilio: o o o Dosis: 5 mg/kg lento seguido de 1-5 mg/min Indicaciones: TV, previene recurrencias de la FV Precauciones: hipotensin, puede agravar disrritmias en una primera fase cuando produce una liberacin de catecolaminas.

- Amiodarona: o o o Dosis: 15 mg/min X10 min; 1 mg/min X 6 h; 0.5 mg/min infusin Indicaciones: TV refractoria, TPSV, Taquic auriculares. Precauciones: Hipotensin, bradicardia, BAV, I. card, I. resp.

Clase IV: Calcio-antagonistas - Verapamil:

o o

Dosis: 5-10 mg iniciales, repetir 10 mg a los 10 min si requiere Indicaciones: TPSV, disminucin de la frecuencia ventricular en el flutter y fibrilacin auriculares. Precauciones: hipotensin (se puede evitar si damos calcio antes), en neonatos da hipotensin, apnea y asstole. Contraindicado en taquicardias con QRS ancho.

- Diltiazem: o o Dosis: 20 mg iniciales, repetir 25 mg a los 15 min si precisa Indicaciones y precauciones igual que verapamil

Miscelaneas: Drogas utilizadas tanto para el tratamiento como el diagnstico - Atropina, glicopirrolato: o o o Dosis: 0.4-3 mg Indicaciones: Bradicardia o BAV (alto tono vagal) Precauciones: taquicardia excesiva, isquemia miocrdica.

- Digoxina: o o o Dosis: 0.5-1 mg en dosis divididas en 12-24 horas Indicaciones: reduccin frec ventric en flutter y fibrilacin auricular Precauciones: I. renal, quinidina reducir dosis. Toxicidad.

- Edrofonio: o o o Dosis: 5-10 mg (25-30 mg en 30 min); 0.25 mg/min en infusin Indicaciones: TPSV includa WPW, diagnstico de taquic QRS ancho y estrecho. Precauciones: broncoconstriccin, aumento secreciones va area, bradicardia

- Sulfato de magnesio:

o o

Dosis: 1-2 gr (5-60 min), infusin de 0.5 a 1 gr/h Indicaciones: Torsade de Pointes con sndrome de QT largo congnito, adjunto a arritmias con hipomagnesemia (enolismo, hiperaldosteronismo secndario, diurticos, malabsorciones, aminoglicsidos). Precauciones: hipotensin, bradicardia, paro sinusal, potencia los relajantes musculares, efectos aditivos con anestsicos voltiles, antagonistas del calcio y -bloqueantes.

- Cloruro potsico: o o o Dosis: 10-40 mEq/h Indicaciones: tratamiento asociado a arritmias con hipokaliemia Precauciones: dolor en infusiones perifricas, cuidado con la rapidez de infusin

- Adenosina: o o Dosis: 6 mg (x2), 12 mg (x2) si se precisa Indicaciones: TPSV includo WPW, diagnstico de taquic con QRS ancho y estrecho. Precauciones: Dar por una va gruesa o central, rubor transitorio, dolor torcico, brocoespasmo, el dipiridamol lo potencia y las metilxantinas la antagonizan.