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- Cartula
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Anotar el nmero de la jurisdiccin sanitaria y el nmero Anote el Municipio Nombre de la Unidad Anotar el nombre de la localidad sede Anotar la Clave CLUES de la Unidad Ubicacin Geogrfica del municipio Nombre y firma del responsable de la Unidad Fecha y ao que corresponde la informacin. Ejemplo: Del (dd/mm/aa)
II.- Croquis
1. Anote el Municipio 2. Nombre de la Unidad 3. Dibujar el Croquis de la microrregin con las reas de influencia.
III.- Identificacin
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Anote clave y nombre de municipio Anote nmero de clave de la localidad y nombre segn INEGI Anote nombre de la Unidad como se encuentra registrado en el directorio de Unidades Anotar la Clave CLUES Fecha en el que inicia a operar la Unidad de Salud. Ejemplo: (dd/mm/aa). En el caso de una casa de salud sealar el nombre de la Unidad de 1er Nivel a la que refiere. Anote el recorrido en kilmetros (entre la sede y el lugar de referencia). Anote el tiempo de recorrido en horas/minutos (entre la localidad sede y el lugar de la unidad de referencia) Anote el nombre de la unidad de 2do. Nivel a la que refiere. En caso de la Unidad de 1er Nivel sealar el nombre de la Unidad de 2do Nivel a la que refiere. Anote el tiempo de recorrido en horas/minutos (entre la localidad sede y el lugar de la unidad de referencia) Anote la clave de la localidad segn INEGI Anote nombre de la localidad Anote la poblacin de cada una de las localidades. Anote tipo de camino del rea de influencia hacia la sede (1 Carretera pavimentada, 2 Terracera, 3 Terracera en tiempo, 4 Brecha o vereda). En el rubro de sede a la Cabecera Municipal. Anote la distancia en Kilmetros del rea de influencia a la sede de la microrregin y en rubro de la Sede a la Cabecera Municipal. Anote el tiempo de recorrido en horas y minutos del rea de influencia a la sede de la microrregin, en el rubro de la sede a la Cabecera Municipal. Anote el nmero de Auxiliares de Salud en cada localidad. Anote el nmero de Parteras en cada localidad. Anote el nmero 1 si el comit de salud se encuentra integrado y funcionando, y 0 si no lo hay; esto en cada localidad.
4. Mujeres: Anote el nmero de personas por grupo de edad del sexo femenino que cuentan con el Programa Oportunidades. Anote el nmero de personas por grupo de edad del sexo femenino que No cuentan con el Programa Oportunidades. 5. Subtotal: Anote la suma de personas que cuentan con el Programa Oportunidades por grupo de edad. Anote la suma de personas que No cuentan con el Programa Oportunidades por grupo de edad. 6. Total: Anotar la suma total por grupo de edad de personas que cuentan con y sin Oportunidades. 7. Anotar el nmero de familias en la microrregin que cuentan con el Programa Oportunidades. 8. Anotar el nmero de familias en la microrregin que No cuentan con el Programa Oportunidades.
10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.
Anote el nmero de planteles educativos existentes en la localidad. Anotar la sede del plantel educativo Nombre del Plantel educativo. Anote el nmero total de viviendas de la Microrregin. Indique el nmero de viviendas de la microrregin que cuentan con cuartos Indique el nmero de viviendas de la microrregin que cuentan con pisos Indique el nmero de viviendas de la microrregin que cuentan cocina. Indique el nmero de viviendas de la microrregin que cuentan con dormitorio. Indique el nmero de viviendas de la microrregin que cuentan con sala. Indique el nmero de viviendas de la microrregin que cuentan con Techo de: concreto, lmina, palma, madera, otros (especificar). Indique el nmero de viviendas de la microrregin que cuentan con paredes de: ladrillo, block, adobe, madera, bajareque, otros (especificar). Indique el nmero de viviendas de la microrregin que cuentan con piso: cemento, madera, tierra, otros (especificar). Indique el nmero de viviendas de la Microrregin que cuentan con los servicios bsicos como disponibilidad de agua: entubada, pozo, ro o arroyo, olla, jawey, otros (especificar). Indique el nmero de viviendas de la microrregin que cuentan vaciamiento de excretas: drenaje, fosa sptica, letrinas, ras de suelo, otros (especificar). Indique el nmero de viviendas de la microrregin que cuentan con alumbrado: elctrico, celdas solares, quinque, velas, otros (especificar). Indique el nmero de viviendas de la microrregin que cuentan con combustible para cocinar: gas, petrleo, lea, carbn, otros (especificar). Indique el nmero de viviendas de la microrregin que cuentan con disposicin para la basura: relleno sanitario, cielo abierto, quema, otros (especificar). Anotar la cantidad de perros existentes en la microrregin. Anotar la cantidad de gatos existentes en la microrregin.
8. 9.
10.
11. Indique el nmero de viviendas de la microrregin que cuentan con disposicin para la basura: relleno sanitario, cielo abierto, quema, otros (especificar). 12. Sealar con una X si la Unidad es propia, rentada, donacin, comunitario, otros (especificar). 13. Sealar con una X si la Unidad cuenta con equipo de comunicacin. 14. Describir de manera general las condiciones fsicas de la Unidad, y sealar si ha entrado al programa de PRONACOMA. 15. Sealar con una X si cuentan con almacenamiento de RPBI.
XII.- Morbilidad
1. Anote las primeras 05 causas de enfermedades en la microrregin durante el primer y segundo semestre. 2. Anote las primeras 05 causas de enfermedades de la microrregin de los menores de cinco aos, durante el primer y segundo semestre. 3. Anote las primeras 05 causas de enfermedades de la microrregin de 1 a 4 aos, durante el primer y segundo semestre. 4. Anote las primeras 05 causas de enfermedades de la microrregin de 5 a 9 aos, durante el primer y segundo semestre. 5. Anote las primeras 05 causas de enfermedades de la microrregin de 10 a 14 aos, durante el primer y segundo semestre. 6. Anote las primeras 05 causas de enfermedades de la microrregin de 15 a 19 aos, durante el primer y segundo semestre. 7. Anote las primeras 05 causas de enfermedades de la microrregin de 20 a 24 aos, durante el primer y segundo semestre.
8. Anote las primeras 05 causas de enfermedades de la microrregin de 25 a 44 aos, durante el primer y segundo semestre. 9. Anote las primeras 05 causas de enfermedades de la microrregin de 25 a 44 aos, durante el primer y segundo semestre. 10. Anote las primeras 05 causas de enfermedades de la microrregin de 45 a 49 aos, durante el primer y segundo semestre. 11. Anote las primeras 05 causas de enfermedades de la microrregin de 50 a 59 aos, durante el primer y segundo semestre. 12. Anote las primeras 05 causas de enfermedades de la microrregin de 60 a 64 aos, durante el primer y segundo semestre. 13. Anote las primeras 05 causas de enfermedades de la microrregin mayores de 65 aos, durante el primer y segundo semestre.