SNDROME NEFRTICO El sndrome nefrtico agudo se define por la presentacin brusca de hematuria, oliguria, proteinuria y edemas, acompaados de deterioro

de la funcin renal en grado variable, y con frecuencia se asocia hipertensin. La expresividad clnica puede ser ms o menos acusada o incluso cursar de forma inadvertida, y habitualmente su evolucin es a la curacin sin secuelas. Debido a que la lesin histolgica asienta fundamentalmente en los glomrulos y a que las manifestaciones clnicas con frecuencia van precedidas de una infeccin estreptoccica, se entiende que los trminos glomerulonephritis aguda, glomerulonefritis aguda postestreptoccica (GNAPE) y sndrome nefrtico agudo con frecuencia se utilizan en la prctica clnica para aludir al mismo proceso. El curso clnico y la lesin histolgica mejor estudiados corresponden a la afectacin glomerular tras la infeccin por el estreptococo del grupo A, y a ella nos referiremos en lo sucesivo como prototipo del sndrome nefrtico agudo. EPIDEMIOLOGA En las ltimas dos dcadas ha habido una disminucin en la incidencia de la glomerulonefritis aguda postinfecciosa, principalmente en pases desarrollados. En Estados Unidos de Norteamrica el nmero de ingresos por glomerulonefritis postinfecciosa fue de 31 por ao entre 1961 y 1970 y de 10 entre 1979 y 1988. En pases en vas de desarrollo, como consecuencia de una suma de factores como un alto ndice de pobreza, condiciones higinicas y de vivienda deficientes, y relativa inaccesibilidad al tratamiento, la incidencia es ms alta; sin embargo se desconocen las estadsticas. Edad de presentacin: 4 aa 12 aos con pico a los 6 y 9 aos Rara en < 24 meses Presentacin espordica, estacional o epidmica Perodo de latencia despus de proceso infeccioso 2 -3 semanas en general, hasta 4 -5 semanas post-piodermitis. Existe preponderancia de la afeccin en los hombres. ETIOLOGA La expresin clnica del sndrome nefrtico agudo es consecuencia de una lesin glomerular debido a una enfermedad renal primaria, secundaria a procesos infecciosos, o bien la manifestacin de la afectacin renal asociada a una enfermedad sistmica. Clasificacin: 1. Sndrome Nefrtico con complemento C3 bajo A. De origen renal: A1. Glomerulonefritis intra o postinfecciosa: Bacteriana: Estreptococo B hemoltico grupo A, neumococo, meningococo, Haemophyllus influenzae, enterococo, Salmonella typhi, Treponema pallidum, etc. Viral: coxsakie, sarampin, varicela, enterovirus, parotiditis, hepatitis B, citomegalovirus, etc. Rickettsia

Parsitos: toxoplasmosis, paludismo. A2. Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I y II B. De origen sistmico Lupus eritematoso sistmico. Endocarditis bacteriana. Shuntnefritis. 2. Sndrome Nefrtico con complemento C3 normal A. De origen renal: Enfermedad de Berger. Nefritis familiar. B. De origen sistmico: Prpura de SchoenleinHenoch. Poliarteritis nodosa y otras vasculitis. Sndrome de Goodpasture. Infecciones crnicas. Un germen se considerar agente etiolgico cuando exista una asociacin temporal de la afectacin renal y el proceso infeccioso en el que o bien se aisl el germen o s e document un aumento del ttulo de anticuerpos especficos, o bien se identific por medio de su antgeno o anticuerpo especfico en el glomrulo biopsiado.

CAUSAS MAS FRECUENTES DE SNDROME NEFRTICO SEGN LA EDAD DE PRESETNACIN

EDAD ETIOLOGIA

FISIOPATOLOGA Las cepas nefritognicas producen protenas catinicas identificadas en tejidos renales de pacientes con glomerulonefritis. Como consecuencia de su carga elctrica, estas protenas se depositan en el glomrulo y dan lugar a la formacin in situ

de complejos inmunes, adems de los complejos inmunes circulantes formados por la unin de inmunoglobulinas con otros antgenos. Estos complejos circulantes es posible encontrarlo

en la primera semana de la enfermedad y se sabe que estn en relacin con la gravedad de la enfermedad; de ah su importancia a la hora de hacer el diagnstico. Aproximadamente el 90% de los casos con glomerulonefritis presenta reduccin de los niveles sricos de complemento, debido a que despus del depsito en la membrana basal de estos inmunocomplejos se activa la cascada inflamatoria, en un inicio mediada por interleucina 1 con la subsecuente activacin de linfocitos T y posteriormente mediada por interleucina 2, que al unirse con su receptor especfico causa proliferacin de los linfocitos activados y posterior depsito de complemento y formacin de perforinas que incrementan la lesin en la membrana basal. Todas estas alteracio nes reducen el calibre de los capilares glomerulares, disminuyendo la superficie de filtracin, lo que lleva a la consecuente reduccin en la filtracin glomerular. Esta disminucin tiende a ser compensada por el aumento de la presin de ultrafiltracin que ocurre porque la presin onctica peritubular tiende a disminuir, con disminucin subsecuente de la fraccin excretada de sodio. Tanto la reabsorcin de sodio como de agua expanden el volumen del lquido extracelular, expresamente el volumen circulante efectivo, causando hipertensin arterial secundaria. PATOLOGA En la glomerulonefritis postestreptoccica se presenta una lesin histolgica caracterstica de una glomerulonefritis proliferativa intracapilar difusa exudativa. En la inmunofluorescencia se encuentran depsitos de IgG y con menor frecuencia de IgM y C3. Estos depsitos se observan con patrn granular en las membranas basales glomerulares y con menor frecuencia en el mesangio. Histolgicamente, en la fase inicial se observan glomerulus con intensa proliferacin mesangial y exudacin. Durante la misma fase, mediante microscopia electrnica, se pueden observar segmentos glomerulares con depsitos de inmunocomplejos en forma de joroba. PRESENTACIN CLNICA Aparece como macrohematuria en el 30-50% de los casos, con datos de hematuria glomerular. En la glomerulonefritis aguda posestreptoccica se presenta tras 2-3 semanas de una infeccin faringoamigdalar o 4-6 semanas de una infeccin cutnea. La hipertensin arterial suele ser moderada, con edemas en prpados y extremidades inferiores. En algunos casos puede producirse insuficiencia cardaca congestiva. La proteinuria es inferior a 1-2 g/24 h. La evolucin generalmente es benigna; difcilmente evoluciona a la cronicidad y

constituye un sndrome que se resuelve en forma transitoria dejando inmunidad, siendo raro otro episodio. DIAGNSTICO Anamnesis detallada. Examen fsico Peso, talla (percentilar). Signos vitales: FC, FR, TA. Edemas. Presencia de catarro de vas areas superiores, anginas, piodermitis, otras infecciones, etc. Detectar signos de insuficiencia cardaca: taquicardia, ritmo de galope, hepatomegalia, ingurgitacin yugular, disnea, rales crepitantes y subcrepitantes, ortopnea. Trastornos neurolgicos: cefalea, alteraciones del sensorio, signos de foco, edema de papila, trastornos visuales, convulsiones (signos de encefalopata hipertensiva). Realizar fondo de ojo en todo paciente con trastornos del sensorio, fotofobia, vmitos. El diagnstico de la GNAPE es de sospecha clnica ante el desarrollo de un sndrome nefrtico agudo precedido de infeccin faringoamigdalar (fiebre, exudado amigdalar y linfadenopata regional) o imptigo estreptoccico en los 8 a 21 das previos, en ausencia en la exploracin fsica de datos que indiquen enfermedad multisistmica (erupciones, prpura, artralgias, sntomas gastrointestinales, neurolgicos o pulmonares), junto con la realizacin de exmenes de laboratorio, entre los que es imprescindible la determinacin del complemento srico, que estar disminuido C3, C1, C5, properdina y complemento hemoltico al 50% (va alternativa), con C4 normal16. Encontraremos una elevacin de IgG e IgM en el 80% de los casos3, ttulos elevados de factor reumatoide en el 50%, crioglobulinas sricas e inmunocomplejos circulantes en el 75% de los pacientes en la primera semana de la GNAPE9, existiendo tambin un aumento de las concentraciones sricas de interleucina 6 y del factor de necrosis tumoral alfa. La analtica hemtica refleja anemia (de causa dilucional), aumento de la velocidad de globular y de la protena C reactiva, y alteracin de las pruebas de coagulacin. En relacin con el deterioro de la funcin renal existir elevacin de los valores de creatinina, nitrgeno ureico sanguneo, potasio y fosfatos, acidosis metablica y descenso de las concentraciones de calcio y albmina. En orina se detecta hematuria, con hemates dismrficos, cilindros hialinos, granulosos y hemticos. En orina de 24 h la proteinuria encontrada es de rango nefrtico (por debajo de 40 mg/m2/h) y las concentraciones de sodio, bajas (< 20 mEq/l); tambin es posible encontrar productos de degradacin de la fibrina17. Para confirmar la etiologa postestreptoccica es preciso que se cumplan al menos 2 de los siguientes hallazgos: aislar el germen en la faringe o piel; demostrar elevacin transitoria de anticuerpos antiestreptolisina O (puede ser negativo en el imptigo debido a que el

antgeno liposoluble puede quedar atrapado en piel), antidesoxirribonucleasa B (que es positiva cuando el foco es cutneo), antihialuronidasa o antiestreptocinasa. El descenso de C3 es transitorio, sus cifras vuelven a la normalidad en unas 8 semanas. En cuanto a los estudios de imagen, la radiografa de trax puede mostrar imagen de insuficiencia cardaca congestiva, con cardiomegalia y edema agudo de pulmn. Otros estudios serolgicos de ayuda para establecer un diagnstico diferencial seran: anticuerpos antinucleares y anti-ADN (lupus), anticitoplasma del neutrfilo (vasculitis) y antimembrana basal glomerular (sndrome de Goodpasture) Biopsia renal:

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Dado que la GNAPE se manifiesta clnicamente con el desarrollo brusco de un sndrome nefrtico agudo precedido de un proceso postinfeccioso, habr que hacer diagnstico diferencial con otras glomerulopatas postinfecciosas no estreptoccicas, enfermedades renales que se manifiestan como sndrome nefrtico, glomerulopatas secundarias a enfermedades sistmicas que cursan con hipocomplementemia, presentacin de hematuria19. Por ejemplo, en la nefropata IgA encontramos frecuentemente hematuria macroscpica pero coincidiendo con un proceso infeccioso respiratorio agudo (no existe perodo de latencia entre el proceso infeccioso y el desarrollo de nefritis; adems, la hipertensin arterial y el edema son poco frecuentes). Las concentracioes de C3 son normales.

La glomerulonefritis membranoproliferativa y la nefropata lpica cursan con hipocomplementemia, pero sus cifras no se normalizan tras el episodio agudo sin la previa administracin de corticoides. Diagnostico diferencial con sndrome nefrtico:

TRATAMIENTO Se debe valorar el ingreso hospitalario siempre que se objetiven hipertensin, edemas, oliguria, alteraciones hidroelectrolticas e insuficiencia renal. En cualquier caso, el tratamiento del sndrome nefrtico agudo requiere de un estrecho control mdico. Medidas generales En la fase aguda es aconsejable el reposo con control diario del peso, la presin arterial, los edemas y la situacin cardiovascular. La dieta debe ser hiposdica estricta con restriccin de lquidos para conseguir de forma temprana un balance negativo; si se acompaa de insuficiencia renal y oliguria, se restringirn los fosfatos y el potasio, junto con una dieta hipoproteica (0,6-1 g/kg/24 h) y normo o hipercalrica. Es importante hacer un balance hdrico y diettico diario. Los controles analticos se realizarn segn la evolucin clnica. Medidas farmacolgicas Se pautarn antibiticos slo si existe infeccin activa. La erradicacin del estreptococo no influye en la evolucin de la enfermedad renal, pero evita el contagio y la presentacin de nuevos casos.

Se usa penicilina G oral a dosis de 125 mg cada 6 h durante 10 das o penicilina benzatina por va intramuscular (600.000 o 1.200.000 U en dosis nica). En pacientes alrgicos se emplear eritromicina por va oral (125-250 mg cada 6 h) durante 10 das. Los diurticos de asa estn indicados siempre que exista sobrecarga circulatoria clnica (edemas e hipertensin arterial), o si radiolgicamente encontramos signos de insuficiencia cardaca congestiva. La dosis de furosemida es de 0,5-2 mg/kg/da por va oral, en sobrecargas leves o moderadas; en casos ms graves la dosis puede incrementarse hasta 10 mg/kg/da. Si a pesar de la restriccin hidrosalina y el uso de diurticos no se consigue controlar la presin arterial, se asociarn frmacos antihiper- tensivos: con accin vasodilatadora como la hidralazina a dosis de 0,5-2 mg/kg/da por va oral; antagonistas del calcio como el nifedipino (0,25-2 mg/kg/da), en 2 o 3 dosis. Los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina no estn indicados porque incrementan las concentraciones de potasio. Excepcionalmente estos pacientes requieren ingreso en la unidad de cuidados intensivos, ya sea por crisis hipertensivas, encefalopata hipertensiva o edema agudo de pulmn. En estos casos se usan vasodilatadores: nitroprusiato en perfusin intravenosa (0,5-8 g/kg/min o 1-2 mg/kg/dosis/h) o bloqueadores alfa y beta como el labetalol (1,3 mg/kg/h por va intravenosa o 4 mg/kg/da en 1 o 2 dosis por va oral). Si cursan con insuficiencia cardaca congestiva y/o hiperpotasemia grave que no responden al tratamiento conservador, ser indicacin de dilisis peritoneal o hemodilisis. EVOLUCIN Y PRONSTICO En la mayora de los casos la evolucin es favorable. En pocos das se restablece una diuresis aceptable, y los edemas, la hipertensin y la hematuria Macros pica desaparecen en una a 3 semanas. La hematuria microscpica puede persistir hasta 2 aos sin que ello implique un pronstico desfavorable, con eventuales brotes transitorios en relacin con infecciones intercurrentes. La proteinuria puede persistir de 6 a 8 semanas y el complemento se normaliza en unas 8 semanas. La complicacin ms frecuente es la insuficiencia cardaca congestiva. Otras complicaciones son la encefalopata hipertensiva y la insuficiencia renal aguda. Son raras las recidivas, por lo que ante episodios repetidos de GNAPE habr que sospechar la existencia de una enfermedad crnica subyacente.

Estara indicada la realizacin de una biopsia renal ante: a) presentacin atpica (antecedentes de afeccin renal, falta de antecedente infeccioso, insuficiencia renal progresiva, sndrome nefrtico persistente, ausencia de hipocomplementemia en etapa aguda, signos de enfermedad sistmica, edad inferior a 2 aos o superior a los 12 aos, hematuria coincidente con el proceso infeccioso agudo sin perodo de latencia); b) persistencia de sntomas ms all de los mrgenes descritos (hipertensin, oligoanuria y macrohematuria superior a 3 semanas, microhematuria superior a 2 aos, complemento disminuido durante ms de 10 semanas, proteinuria durante ms de 10 semanas o disminucin disminucin de la funcin renal durante ms de 3 meses), y c) duda diagnstica (aumento progresivo de la creatinina, sospecha de glomerulonefritis con semilunas o proteinuria masiva