SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL

DATOS PERSONALES
Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno

Sexo :

Edad :

Domicilio
Calle Nmero

COORDINACIN ACADMICA

Colonia

Delegacin celular Correo electrnico

Cdigo Postal

Telfono:
casa

ESCOLARIDAD
Colegio o Facultad: Plantel: Carrera: Fecha de ingreso: Semestre: Avance de cursos: Matricula: Promedio :

servicio

DATOS DEL PROGRAMA

Nombre del Programa Institucional

social

Clave

rea

Asignado al Programa Interno

Clave

Das y Horarios de Asistencia

Responsable del programa y Cargo

Fecha de Inicio

Fecha de Trmino

PARA USO EXCLUSIVO DEL RESPONSABLE DEL PROGRAMA DE SERVICIO SOCIAL

Vo.Bo.:

(Nombre y Firma)
Vo.Bo.del responsable del programa

Importante:
El llenado de esta solicitud, no representa la inscripcin formal al Servicio Social, es slo el inicio del trmite, por lo que debers continuar con el proceso en la Oficina de Servicio Social FORMATO 003

Llena la parte de atrs.

Con fundamento en los artculos 9 y 16 de la Ley de Proteccin de Datos Personales para el Distrito Federal, los datos personales recabados sern protegidos, incorporados y tratados en el Sistema de Datos Personales de los Prestadores de Servicio Social y Prcticas Profesionales, cuya finalidad es, el registro de prestadores de servicio social y prcticas profesionales y no podrn ser difundidos sin su consentimiento expreso, salvo las excepciones de transmisin previstas en la Ley antes mencionada. La responsable del Sistema de Datos Personales de los Prestadores de Servicio Social y Prcticas Profesionales es la Licenciada Martha Gloria Tera Ponce, responsable del rea de Servicio Social, y la direccin donde podr ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, as como la revocacin del consentimiento es a travs de la Oficina de Informacin Pblica de la Universidad Autnoma de la Ciudad de Mxico, ubicada en Avenida Fray Servando Teresa de Mier nmero 92, cuarto piso, colonia Centro, cdigo postal 06080, delegacin Cuauhtmoc, Distrito Federal; telfono 5134-9804, extensin 11412, con un horario de atencin de 9:00 a 15:00 horas, en das hbiles, correo electrnico oipuacm@uacm.edu.mx. Asimismo, el interesado podr dirigirse al Instituto de Acceso a la Informacin Pblica del Distrito Federal, donde recibir asesora sobre los derechos que tutela la Ley de Proteccin de Datos Personales para el Distrito Federal al telfono: 5636-4636; correo electrnico: datos.personales@infodf.org.mx o www.infodf.org.mx

Si autorizo que mis datos sean difundidos No autorizo que mis datos sean difundidos

__________________________ Nombre y Firma

FORMATO 003

Mxico, D.F. a ____ de ________________ de 20___.

FORMATO 003