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Psicofarmacologa
Mg Carlos Saavedra Castillo Medico Psiquiatra Profesor Asociado Dpto. de Psiquiatra Responsable de Semiologa Psiquitrica y Psiquiatra
csaavedrac@unmsm.edu.pe
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Caso Clnico
Paciente pcnico de 36 aos, carnicero, octavo grado , casado y sin antecedentes psiquitricos personales . Desde hace unos quince das y sin que se evidencien causas desencadenantes se ha sentido triste , desanimado , muy cansado y ha dejado de concurrir a su trabajo, refiriendo que no poda atender al pblico. En la noche se despierta muy de madrugada y no se puede dormir ms, la familia lo nota poco comunicativo y ha dicho ocasionalmente que la vida no vale la pena. En la entrevista encontramos un hombre lento en su pensamiento y sus movimientos , refiere que no sabe lo que le ocurre , pues antes era alegre , optimista de muchas ideas y ahora todo lo atemoriza, se siente una carga para su familia y considera que sus das estn contados por una mala enfermedad cuyo diagnstico sustenta en que ha perdido 20 libras en los ltimos das. Le parece que sus ideas estn como frenadas , solamente piensa acerca del suicidio de su padre y ha planeado hacer lo mismo
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1. La prescripcin debe basarse en un diagnstico 2. El dar un medicamento no es la nica parte del tratamiento. 3. La eleccin del frmaco se har en base a su eficacia, la experiencia previa en el mismo paciente y los efectos adversos
. 4. Como en el resto de la medicina siempre se preferir un solo
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tratamiento. 5. Hay que informar al paciente y familia de la enfermedad, de las posibilidades de respuesta al tratamiento y de los efectos secundarios.
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Esto puede ser debido a : Un efecto directo en un canal inico ( neurotransmisin rpida) o Inhibicin enzimtica va unin a un nucletido de guanina , protena (G) unido a sistema de segundo mensajero ( Neurotransmisin lenta )
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La respuesta inicial del receptor ( excitation o inhibicin) no necesariamente describe el resultado final , por ej. Inhibicin de una neurona inhibitoria que causa desinhibicin de la siguiente neurona en la secuencia y tal vez una neta respuesta excitatoria
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Neurotransmisores , neuromoduladores neuropptidos y los principales trastornos con los que estn asociados
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Anderson & Reid, 2004 30/04/2013
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ANTIPSICOTICOS
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Antipsicoticos: acciones
1. Bsicamente ANTAGONISTAS DE RECEPTORES POST-SINPTICOS de los sistemas de neurotransmisin clsicos. 2. Los primeros antipsicticos potente BLOQUEO DOPAMINRGICO (sobre todo los D2), denominados ANTIPSICOTICOS TIPICOS 3. Los trminos de tpicos y atpicos se consideraran en base a la selectividad anatmica y la selectividad neuroqumica 4. No son selectivos. Bloquean al menos receptores DA y 5HT.. 5. Los nuevos atpicos denominados ANTIPSICOTICOS ATIPICOS como olanzapina, risperidona, sertindol, quetiapina, ziprasidona se disearon para lograr un BLOQUEO D2 Y 5HT2 (adems tambin bloquean alfa, muscarnicos...).
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Vas Dopaminergicas
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El sistema dopaminergico juega un rol importante en la accin de las drogas antipsicticos Antipsicoticos incrementan el Turnover de DA cerebral Afinidad de antipsicticos por receptores dopaminergicos ( Antagonismo)
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Clasificacin de antipsicoticos
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Clasificacin de antipsicoticos
Accin Teraputica de los antipsicoticos: Sedacin y tranquilizacin Accin antipsicotica Prevencin de recadas Efectos adversos: Sndrome extrapiramidalacatisia, distona aguda, extrapiramidalismo y disquinesia tardia Sindrome Neuroleptico Maligno (0.5 a 1 % )
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Este estudio sugiere que los pacientes con esquizofrenia que nunca han recibido antipsicticos exhiben unas tasas estadsticamente mayores de alteraciones del metabolismo de la glucosa en comparacin con sus controles.
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La prolongacin del QTc representa un riesgo potencial de arritmia cardaca tipo Torsade de Pointes: Tioridazina > Ziprasidona > Quetiapina > otros APs. Ntese que el uso de inhibidores de la CYP3A4 representa un aumento en el riesgo potencial de Quetiapina
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Seeman P, et al. Mol Psychiatry 1998; 3:123-134; Lawler C, et al. Neuropsychopharmacology 1999; 20:612-27; Corbett R, et al. CNS Drug Reviews 1997; 3:120-47
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En la fase de mantenimiento o tras el control de una nueva recurrencia puede requerirse el cambio del 21 AP previo. Esta tabla de las recomendaciones del PORT permite comparar las dosis de los APs convencionales y de algunos de segunda generacin.
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Goldchuk,2010, en Tratamiento Psicofarmacolgico de la esquizofrenia
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Mantenimiento de Tratamiento
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Antidepresivos
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Antidepresivos
1950: Iproniazida (IMAO) desarrollado originalmente como antituberculostatico(1957) Imipramina (ATC) desarrollado originalmente como anlogo de la clorpromazina IMAO y ATC tiene la comn propiedad de actuar con sistemas ( DA, NA, 5-HT)
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Mecanismo de accin
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50s : hiptesis catecolaminrgica 70s - 80s : desensibilizacin de receptor beta- adrenrgico 90s : cambios postsinpticos (interaccin R - PG)
efectos sinpticos = horas efecto teraputico = 2 a 6 semanas
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Drogas Antidepresivas
Antidepresivos Triciclicos:
Inhiben la recaptacin de 5-HT Inhiben la recaptacin de NA Aminas terciarias mas potentes en bloqueo de recaptacin de 5HT Aminas secundarias mas potentes en recaptacin de NA Efectos anticolinergicos Efectos antihistaminergicos
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Jusset T. Garca Navia, Andrs I. Lamas Acevedo. Manejo farmacolgico de la depresin en la atencin primaria. Ao XIV, vol 11, N1, octubre de 2003
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Efectos clnicos
Efectos clnicos:
Antidepresivo (no euforizante) Ansioltico Activador/Sedante Analgsico Anti-impulsivo (dosis altas) Anti-obsesivo (dosis altas) Latencia de respuesta 2-3 semanas
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Antidepresivos indicaciones
Indicaciones
Depresin Mayor Episodio depresivo del trastorno afectivo bipolar Depresiones reactivas Depresin asociada a causas mdicas Trastorno de Pnico Trastorno de Ansiedad Generalizada Trastorno de Estrs Postraumtico Fobia Social Trastorno Obsesivo Compulsivo Enuresis nocturna
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Efectividad Comparativa de los Antidepresivos de Segunda Generacin en el Tratamiento Farmacolgico de la Depresin en Adultos), 2007
PAROXETINA Y VENLAFAXINA tienen el mayor ndice de
descontinuacin de tratamiento. FLUOXETINA tiene el menor ndice. Los antidepresivos de segunda generacin funcionan a diferente velocidad. Siete estudios patrocinados por el fabricante de MIRTAZAPINA mostraron que ese medicamento tiene un efecto ms rpido que CITALOPRAM, FLUOXETINA, PAROXETINA O SERTRALINA. BUPROPION tiene menos probabilidades causar disfuncin sexual que FLUOXETINA, PAROXETINA O SERTRALINA. PAROXETINA tiene un mayor ndice de disfuncin sexual que FLUOXETINA, FLUVOXAMINA, NEFAZODONE O SERTRALINA.
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Benzodiacepinas
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Benzodiacepinas
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Benzodiacepinas: farmacocintica
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Grupo de frmacos que en forma emprica se han utilizado para regular el nimo en los trastorno del nimo bipolar Su origen es diverso y su uso primario es otro:
tratamiento para pacientes cardacos, anticonvulsivantes, ansiolticos
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Litio
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Posible sitio de accin del litio en el conjunto de reacciones qumicas que se activan por la interaccin de un neurotransmisor (NT) con su receptor (R) a travs de sistemas de segundos mensajeros en los que participan los fosfoinostidos (P1P2, 1P3, etc.) las protenas G y diversas protenas cinasas
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Efecto kindling
Kindling puede ser traducido como encendido o ms bien como sensibilizacin o sea lo contrario de la habituacin. Se trata de una hallazgo de Goddard ( ratas y varias especies animales seales electricas subconvulsivas.de forma acumulativa y dispara una convulsin). El kindling puede establecerse mediantes descargas subconvulsivas electricas,por accin de sustancias quimicas (picrotoxina, lidocaina, etc) y tambien por experiencias ansigenas o eventos estresantes. El kindling se estableci como un modelo explicativo de muchas enfermedades mentales sobre todo para el trastorno de pnico, la dependencia al alcohol, y la cocaina, asi como un modelo perfecto para estudiar las oscilaciones del humor del trastorno bipolar y tambien los trastornos de personalidad interictales de la epilepsia, o la adiccin al alcohol.
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ANTICONVULSIVANTES (farmacodinamia)
DFH, CBZ LTG Na+ AV VB GP ESX G-T Ca++ GABA r. AMPA barbitricos r.GABA-A r.GABABZD, barbitricos
Indicaciones:
- TCG: CBZ, AV, FNB, DFH - ausencias: ESX, AV, Clonazepam, LT - parciales: CBZ, AV, DFH, LT, GP - mioclonas: clonazepam, AV
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% of Pacientes
80 70 60 50 40 30 20 10 0 Litio
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Monoterapia Polifarmacia
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36 22
cido Valproico
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Indicaciones
Trastorno limite de la personalidad Ciclotimia Depresin recurrente Trastorno bipolar tipo I y II Trastorno por abuso o dependencia de sustancias
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PM Pobre metabolizador
No metabolismo
Efectos secundarios
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Af ric an
Percent 0 1 2 3 4 5 6 7 8
A m er ica n
2.1
As ia n
2.4
M ex ica n n Am er ica n ca r ag ua ns aw b
Ca uc as ia
7.3
3.1
Ni
3.6
Ng
e Em be ra
4.4
Cu
2.2
na /M
ap uc he Ta nz an i an s
PM
1.9
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otros
Inhibidores de la acetilcolinesterasa ( Donacepilo, Rivastigmina, Tacrina ) Agonistas y antagonistas adrenrgicos ( Clonidina, Modafinilo) Inhibidores de la aldehdo deshidrogensa ( Cianamida clcica, Disulfiram) Agonistas y antagonistas dopaminergicos ( no neurolpticos) ( Amantadina, Bromocriptina, Levodopa )
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otros
Agonistas y antagonistas opiceos (Apomorfina Metadona, LAAM, Naloxona, Naltrexona ) Agonistas y antagonistas glutamatrgicos ( Acamprosato, Memantina ) Principios fitoteraputicos ( Valeriana-acido valerinico; Hiprico o hierba de San Juan actividad inhibitoria sobre IMAO, COMT y recaptacion de NA, 5-HT, Dopamina , Gaba y Glutamato ) Terapia Electroconvulsiva
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