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Si meliora dies, ut vina, poemata reddit, scire velim, chartis pretium quotus arroget annus.
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Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Glosario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Pginas web . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
v Capitulo 1
Recuperacin tras el parto

Aspectos generales del puerperio Recomendaciones generales para despus del parto
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v Capitulo 2
El nio prematuro
Prevencin del parto prematuro Problemas relacionados con la inmadurez Consideraciones psicolgicas para el beb y sus padres Preocupaciones y sentimientos de los padres de un beb prematuro Cuidados neonatales especiales
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Tu beb Los dos primeros aos de tu hijo
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v Capitulo 3
Los primeros das del recin nacido

Primeros minutos y cuidados del recin nacido Aspecto general Capacidad sensorial del recin nacido Cuidados esenciales del beb Pruebas de prevencin de la subnormalidad de origen metablico
v Capitulo 4
Lactancia materna
Ventajas de la lactancia materna Tcnica de la lactancia al pecho Actividad laboral y lactancia materna Alimentacin materna y lactancia
v Capitulo 5
La alimentacin del lactancte

Cundo aadir los alimentos no lcteos en la dieta Qu alimentos y en qu orden se deben aadir a la dieta Nmero de comidas diarias Son necesarios los suplementos de vitaminas? Cundo sospechar que un beb no tolera un alimento Cmo controlar si el beb se nutre bien
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v Capitulo 6
El desarrollo psicomotor en los dos primeros aos de vida

Desarrollo de la visin Desarrollo de la audicin Las capacidades motrices Control de los esfnteres Desarrollo del lenguaje Concepto de lo bueno y de lo malo
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v Capitulo 7
Higiene, cuidados generales y prevencin de accidentes

Higiene y cuidados generales Prevencin de accidentes Afecciones de la piel
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v Capitulo 8
Signos y sntomas ms frecuentes en el lactante

Deposiciones, estreimiento y diarrea Regurgitaciones o vmitos Sueo, vigilia y llanto Llanto y clico del lactante Apetito Fiebre Estornudos, tos y legaas
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v Capitulo 9
Trastornos ortopdicos del recin nacido

Aspectos ortopdicos del recin nacido Lactancia y primeros pasos La cojera El crecimiento y algunas patologas ms frecuentes La espalda
v Capitulo 10
Vacunas
Inmunizacin pasiva y activa Efectos secundarios Calendario vacunal Contraindicaciones Dnde se debe ir a vacunar a los nios? Nuevas vacunas
v Capitulo 11
Desarrollo psicoafectivo en la primera infancia

En qu les podemos ayudar? Desarrollo psicoafectivo del nio Los seis primeros meses de vida El segundo semestre de la vida Y el padre? El segundo ao de vida Cmo manejar situaciones especiales?
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Prlogo
n pocos momentos de la vida la felicidad y la incertidumbre se alan tanto como en el nacimiento de un hijo: felicidad por la llegada del nuevo ser, parte fundamental de nuestra vida y nuevo miembro de la unidad familiar; incertidumbre ante la fragilidad del recin nacido y la responsabilidad de procurarle las mejores atenciones. Es un momento clave, donde cualquier ayuda no slo es bien recibida, sino que se busca y se demanda. En la BBK nos gusta ser prcticos, pero, sobre todo, queremos estar junto a nuestra gente. Este acercamiento lo ponemos en prctica todos los das, procurando ofreceros el mejor servicio, pero nuestra atencin se vuelve especialmente cercana, casi fami-
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liar, si de lo que hablamos es de la infancia. Esta inquietud por procurar la mejor asistencia a nuestros nios se ha materializado en numerosos servicios, aunque ninguno tan til como el libro que ahora os presentamos. Se trata de un instrumento de consulta permanente, donde, pgina a pgina, se dar respuesta a todas vuestras dudas, de forma que os sintis seguros en el proceso de desarrollo del recin nacido e, incluso, os sirva de complemento a los consejos que recibis del pediatra. Es, sobre todo, un libro de mesilla, bsico para sentirse seguro en un momento tan importante como el nacimiento de vuestro hijo, ya que su contenido no slo es sencillo y ameno, sino que tambin est plenamente actualizado. Por eso os recomendamos que lo tengis siempre a mano, para que no haya nunca
una pregunta que se quede sin respuesta. Como bien sabis, la BBK y su obra social trabajan desde hace tiempo por desarrollar actividades en favor de todos los nios de Bizkaia. As lo venimos haciendo desde siempre. Y es que sta es, sin duda, la mejor manera de expresar nuestro compromiso con vosotros y con el futuro de los vuestros.
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Prefacio
l nacimiento de un hijo, adems de proporcionar una gran alegra, normalmente crea un cmulo de ansiedades provocadas tanto por el cambio brusco en las relaciones familiares como por los problemas que conlleva el desconocimiento ocasional de ciertas situaciones que genera nuestro beb. El control de este tipo de situaciones, a travs de la visita al pediatra y de un mejor conocimiento de quin es nuestro nio y qu le pasa, permite una mejor interaccin padres-hijos, lo que, a su vez, proporcionar un bienestar tanto al beb como a sus padres. ste es el objetivo de esta obra. La poca del lactante (0-2 aos) es considerada por muchos autores como la poca ms importante de la vida de un ser humano. Si conseguimos una buena relacin con nuestro beb, no slo conseguiremos disfrutar de un tiempo muy especial de su vida, sino
que tambin sentaremos las bases psicoafectivas para que nuestro beb pueda ser un adulto feliz o, al menos, sano. Adems de informacin sobre t beb, hemos querido incluir, por considerarlos muy importantes, informacin sobre el perodo de recuperacin maternal tras el parto y un captulo sobre el nio prematuro. As, en el tema desarrollado por el Dr. Melchor se proporciona informacin acerca del puerperio, abordando los acontecimientos propios de ese perodo, la forma y el tiempo de recuperacin, y aportando informacin general y especfica para que el proceso se desarrolle adecuadamente. Es de especial inters el captulo sobre el beb prematuro, realizado por el Dr. Valls. En l se abordan los cuidados que precisan este tipo de nios y los problemas clnicos ms frecuentes que pueden presentar, as como la adecuacin de los padres a este problema y su posible demanda de ayuda. El Dr. Linares nos describe las caractersticas normales de un recin nacido normal, as como las bases para valorar y cuidar a un recin nacido de forma adecuada. El Dr. Cotero nos informa sobre todo lo relacionado con algo importantsimo en la relacin materno-filial, como es la lactancia materna. La lactancia materna es, sin duda, el mtodo deseable para alimentar a un lactante en sus primeros seis meses de vida.
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El Dr. Vitoria revisa la alimentacin del lactante y nos indica cundo, con qu y de qu manera debemos alimentar a nuestro beb, aclarando muchos mitos y rigideces seculares a este respecto. El Dr. Prats nos hace una descripcin minuciosa acerca de cmo va a ser el desarrollo psicomotor de nuestro nio, en la que podemos conocer a qu edad desarrolla ciertas capacidades y de qu manera. Un captulo importante, por su carcter cotidiano, es el referido a la higiene, cuidados generales y prevencin de accidentes, desarrollado por la Dra. Sarriugarte. Os ser muy til. En el captulo ocho describo los signos y sntomas ms frecuentes del beb. Son temas de amplia consulta en pediatra extrahospitalaria, sobre los que ofrezco pautas consensuadas en atencin primaria para el mejor manejo de dichas situaciones. Los aspectos ortopdicos de un beb son motivo de preocupacin frecuente en los padres. El Dr. Monasterio realiza una exposicin excelente de lo que es normal o no acerca de las caderas, piernas, pies y marcha de un lactante. Las vacunas han supuesto uno de los mayores avances de la humanidad en la lucha contra la enfermedad. La Dra. Gutirrez nos informa sobre su importancia, efectos, vacunas actuales y futuras, calendario vacunal, etc., despejando dudas y mitos al respecto. Por ltimo, la Dra. Urizar nos ense-
a en su tema, Desarrollo psicoafectivo de la primera infancia, aspectos vitales en la vida de un beb en su interaccin con el mundo que le rodea, aportndonos conocimiento para comprender problemas que surjan en ese devenir. Deseo transmitir que la informacin vertida en este texto se acomoda a las pautas de actuacin peditrica tanto hospitalaria como en atencin primaria del Servicio Vasco de Salud-Osakidetza, en el momento actual. Ha sido un placer trabajar con este excelente grupo de autores. En todos los casos, es demostrado su conocimiento y experiencia, as como el trabajo minucioso desarrollado en cada uno de sus captulos. Espero que los lectores encuentren informacin atractiva y til en esta obra. Jos Luis Lombardero Jimnez
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Aspectos generales del puerperio Recomendaciones generales para despus del parto
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Captulo 1

v Dr. Juan Carlos Melchor Marcos
u beb ya ha nacido. Comienza ahora el puerperio, que es el perodo comprendido entre el parto y la recuperacin de los rganos genitales internos. Su duracin es de seis a ocho semanas aproximadamente y, a lo largo de este tiempo, el cuerpo de la madre y los rganos que han intervenido en el embarazo y el parto irn regresando paulatinamente a su estado anterior a la gestacin. Es un momento importante en la vida de una mujer y no est exento de dificultades, ya que supone: La recuperacin fsica y emocional del embarazo y parto. La instauracin y el mantenimiento de la lactancia. La adaptacin del grupo familiar a la llegada del beb y de ste a la vida extrauterina. El inicio del aprendizaje del papel de padres. Ser madre no viene im14
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plcito en los genes. Los bebs no nacen con un manual de instrucciones debajo del brazo. Se ha de aprender a cuidar, a educar e, incluso, a amar a los hijos. Durante esta fase, es habitual que tengas sensaciones contradictorias de alegra-tristeza junto con sentimientos de responsabilidad, incapacidad, inseguridad, impotencia y, sobre todo, desconocimiento. Esto no debe asustarte, ya que pasas de una situacin confusa a otra situacin ms segura a medida que tu hijo va creciendo. Es importante que tengas en cuenta que el puerperio no es igual en todas las mujeres, debido a los diferentes tipos de partos y los resultados de stos.
Aspectos generales del puerperio

Durante tu estancia en el hospital o en la clnica, te controlarn de forma
peridica una serie de aspectos tales como los siguientes: Episiotoma En ocasiones, para evitar desgarros del canal del parto y para facilitar la salida del feto, se realiza un corte en el perin que se denomina episiotoma y que se sutura tras la expulsin de la placenta. Los puntos suelen caerse solos y la cicatrizacin se realiza, como la de cualquier herida, en unos siete o diez das. Es frecuente que durante los primeros das notes tirantez, molestias o, incluso, dolor en la zona de la episiotoma, pero si alrededor de los puntos aparece enrojecimiento, hinchazn o la herida comienza a supurar, debes consultar con tu gineclogo o con tu matrona. Para las molestias, la inflamacin leve y/o los pequeos hematomas de la episiotoma, suele ser de gran ayuda la aplicacin de fro local.
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Captulo 1
Da 1 Da 3 Da 6 Da 10
ceden de la herida que ha quedado dentro del tero en la zona donde estaba adherida la placenta y tienen un olor bastante caracterstico. En los primeros das, las prdidas son sanguinolentas (parecidas a una regla). Poco a poco se van oscureciendo y, finalmente, se vuelven amarillentas, para desaparecer alrededor de los veinte das tras el parto. Dolor La presencia de dolor en la fase inicial del puerperio puede ser reflejo de una evolucin normal de ste. Las molestias o los dolores ocasionados por la involucin uterina (entuertos) y las molestias propias de la cicatrizacin pueden ser consideradas como normales. Salvo stos, otras localizaciones del dolor o una intensidad anmala deben hacernos pensar en un cuadro patolgico. En ese caso, consulta con tu gineclogo o con tu matrona. El hecho de que ests dando de mamar a tu hijo no es una contraindicacin para el uso de los analgsicos habituales (cido acetilsaliclico, paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos). Miccin Es frecuente que tras el parto se produzcan algunos trastornos en la funcin miccional debido en parte al traumatismo que el feto puede ocasionar a su paso por el canal del parto y a los efectos que la anestesia epidural tiene sobre la vejiga. La primera
v Involucin uterina
Involucin uterina Tras el parto, el tero debe volver a su tamao habitual de antes del embarazo. Este fenmeno, que se denomina involucin uterina, est facilitado por las contracciones del propio tero. Para hacernos idea de estos cambios, el tero ha de reducir su volumen 1.000 veces y su tamao 10 veces. sta es la razn por la que en ocasiones tendrs dolores de tipo clico en la parte baja del abdomen. Son los entuertos, que aparecen ms frecuentemente en las mujeres que ya han tenido algn otro hijo y suelen ser ms intensos cuando se est dando de mamar, debido a la liberacin de oxitocina en el momento en que el beb succiona el pezn. La intensidad de los entuertos disminuye a partir del tercer da hasta desaparecer paulatinamente. Loquios Son las prdidas que comienzan inmediatamente despus del parto. Pro16
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miccin tras el parto se debe realizar en un plazo no superior a las seis u ocho horas y, si no se orina espontneamente, habr que sondar la vejiga. Evacuacin intestinal Las influencias hormonales, el vaciamiento intestinal realizado en el parto y la readaptacin abdominal del postparto condicionan una situacin de estreimiento, habitual en los primeros das del puerperio. Salvo que exista alguna indicacin especfica, si no ha habido defecacin, sta no se debe provocar artificialmente (laxantes, enemas) antes del segundo o tercer da. Mamas La subida de la leche se produce generalmente alrededor de las 48 horas despus del parto y suele ocasionar molestias, endurecimiento de las mamas y un aumento de la temperatura. Si a estos hechos unimos la inexperiencia de la madre y del beb, la lactancia puede convertirse al principio en una experiencia dura y frustrante. Sin embargo, una vez pasados estos primeros momentos (en los que es probable que por tu cabeza pase el dejar la lactancia natural), se puede afirmar, sin lugar a dudas, que la lactancia materna resulta muy gratificante tanto para la madre como para el beb. En los primeros das pueden aparecer grietas en los pezones debido a una inadecuada succin del beb. La
matrona o el pediatra pueden ayudarte en el aprendizaje de la tcnica correcta de lactancia. Todos los aspectos relacionados con la lactancia materna se describen en otro captulo de este libro. Consulta tus dudas all. Cesrea Si el parto ha sido mediante cesrea, la recuperacin es ms lenta que en los partos vaginales. Tu situacin ser distinta dependiendo de que tengas colocada una sonda vesical o al-
Una vez pasados los primeros momentos, se puede afirmar, sin lugar a dudas, que la lactancia materna resulta muy gratificante tanto para la madre como para el beb
gn tipo de drenaje o de si tienes puestos sueros. Sin embargo, da a da irs notando una gran mejora. En este caso es vlido el dicho hoy estoy mejor que ayer, pero peor que maana. Inmunizaciones Si tu grupo sanguneo es Rh negativo y vuestro hijo ha nacido con sangre Rh positiva, te pondrn en las primeras 72 horas tras el parto una dosis apropiada de inmunoglobulina anti-Rh. Esta profilaxis o prevencin trata de evitar que te sensibilices con la sangre de tu
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Captulo 1
beb, lo que te podra acarrear problemas en futuras gestaciones. El momento del puerperio es tambin el idneo para administrar la vacuna contra la rubola en aquellas mujeres que carezcan de anticuerpos frente a dicha enfermedad. El hecho de que ests dando de mamar al beb no es una contraindicacin para que te pongan esta vacuna. Cambios emocionales Casi todas las madres presentan unos das despus del parto sntomas de tristeza, cansancio, inseguridad, irritabilidad, tendencia al llanto o una excesiva preocupacin por el nio o por s misma. Son sentimientos normales que forman parte de la propia experiencia de la maternidad y que se de18
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ben, en gran medida, a la intensidad emotiva que la madre acaba de vivir al nacer el nio, sobre todo si se trata del primero. Estas manifestaciones suelen resolverse una vez que la pareja se adapta a la nueva organizacin familiar. No obstante, si no desaparecen en un perodo prudencial de tiempo, debers consultar con un profesional.
Recomendaciones generales para despus del parto

1. Descansa todo lo que puedas ste es un consejo fcil de dar, aunque puede ser muy complicado de llevar a la prctica. Tendrs que adaptarte
a las exigencias de tu beb y a sus ritmos, sobre todo si le das pecho. Procura descansar siempre que tu hijo duerma y hazte a la idea de que durante una temporada se acab el dormir de un tirn toda la noche. Si lo necesitas, no dudes en pedir ayuda a otras personas para poder ocuparte mejor de ti misma y del recin nacido. No es fcil atender bien al beb si ests cansada. 2. Actividad Es recomendable la deambulacin precoz. El reposo en cama tan slo se recomienda durante un corto perodo de tiempo, el suficiente para permitir a la madre dormir y recuperarse del esfuerzo del parto. Es importante que, cuando te levantes por primera vez, ests acompaada por otra persona para evitar riesgos de accidentes (mareos, etc.). La deambulacin precoz facilita el normal funcionamiento de la vejiga y la pronta eliminacin de los lquidos acumulados durante el embarazo. Igualmente, agiliza el trnsito intestinal y se ha demostrado que reduce la incidencia de tromboflebitis y hace que sea ms rpida la recuperacin fsica y emocional. No son aconsejables largos perodos de inmovilidad; no obstante, en el caso de que tengas que permanecer encamada (cesreas, complicaciones del parto, etc.), al menos mueve los dedos de los pies como si estuvieras tocando el piano. Este simple ejercicio facilita
la circulacin sangunea y evita la formacin de trombos. 3. Higiene Es muy importante que durante estos primeros das mantengas una adecuada higiene corporal. Se recomienda la ducha tan pronto como seas capaz de caminar, bien entendido que no debes tomarla sin la presencia de una persona que te ayude. Es aconsejable la ducha diaria; por el contrario, no es
Para las madres lactantes, se recomienda una dieta sana y nutritiva, rica en vitaminas, protenas (carnes, huevos, leches y quesos), calcio (un par de vasos de leche al da) y hierro
conveniente el bao mientras dure este perodo de puerperio. En aquellos casos en que se haya realizado una episiotoma, los lavados de vulva y perin se deben prac-
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Captulo 1
ticar al menos dos veces al da, preferentemente con agua templada y jabn. Es importante que los lavados se hagan de adelante (vulva) hacia atrs (ano). Con el fin de evitar infecciones, la episiotoma se debe mantener siempre limpia y seca. Cada vez que orines y despus de cada deposicin, habr que lavar y secar bien la zona.
La sensacin de comprensin, de compaa y de ayuda en las labores cotidianas colaborar a resolver los problemas y, en consecuencia, favorecer el restablecimiento de una actividad sexual satisfactoria
Es importante tambin cambiarse con frecuencia de compresa y que sta no tenga plstico. No se recomienda durante este perodo el empleo de tampones. Antes y despus de tu higiene ntima, debes lavarte bien las manos . Igualmente, si das pecho a tu hijo, debes lavarte bien las manos antes y despus de cada toma. 4. Dieta Se debe suministrar a la madre una dieta completa y equilibrada tan pronto como lo tolere y desee. En los par20
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tos por cesrea, el inicio de la alimentacin ser ms tardo que en los partos vaginales. Es aconsejable que, para prevenir el estreimiento y los problemas derivados de la posible presencia de hemorroides, aumentes la ingesta de lquidos (agua, zumos naturales, etc.) y tomes una dieta rica en fibra vegetal (verduras y frutas, pan y cereales integrales, legumbres, etc.). En los casos de lactancia materna , es necesario aumentar el aporte calrico en 500 Kcal/da, es decir, ingerir aproximadamente un 20% ms de alimentos que en una situacin normal. Para las madres lactantes, se recomienda una dieta sana y nutritiva, rica en vitaminas, protenas (carnes, huevos, leches y quesos), calcio (un par de vasos de leche al da) y hierro. Los suplementos vitamnicos y de hierro (pueden servirte los mismos si ya los tomabas durante el embarazo) son aconsejables durante todo el tiempo que dure la lactancia y, si no das de mamar a tu hijo, es aconsejable que los tomes al menos durante un perodo mnimo de tres meses. 5. Hemorroides Un problema bastante frecuente durante este perodo es la presencia de hemorroides. Para su tratamiento se recomiendan baos de asiento con agua fra (en el bid) y, como hemos visto, una dieta rica en fibra que prevenga el estreimiento. Debers supri-
mir tambin las sustancias irritantes, como el caf, el vino, el chocolate, las especias, los picantes, etc. Las cremas o pomadas con productos flebotnicos y anestsicos tambin son de utilidad. No obstante, cuando te las apliques, debes tener cuidado de evitar la zona de la episiotoma. 6. Hbitos generales Debes reanudar progresivamente tu actividad normal, procurando descansar lo necesario para una adecuada recuperacin. Evidentemente, la evolucin del puerperio estar condicionada por el tipo de parto y los posibles problemas relacionados con el recin nacido. Por motivos de salud, especialmente si ests dando de mamar a tu hijo, debes evitar el consumo de tabaco y drogas y la ingesta de alcohol. Hay que tener en cuenta que la mayora de las sustancias que se aportan al organismo pasan a la leche. No debes automedicarte. 7. Sexualidad La necesidad de cario no desaparece durante el puerperio. Sin embargo, es normal que, debido a los cambios emocionales antes mencionados, a las limitaciones fsicas normales de este perodo y a la adaptacin psicolgica a la nueva situacin, la mujer presente una disminucin del apetito sexual. Ser de gran ayuda el apoyo del padre en todos los aspectos de la convivencia diaria.
La sensacin de comprensin, de compaa y de ayuda en las labores cotidianas colaborar a resolver los problemas citados y, en consecuencia, favorecer el restablecimiento de una actividad sexual satisfactoria, que no tiene por qu estar ceida nica y exclusivamente al coito. 8. Contracepcin Es un error pensar que slo se deben emplear medidas anticonceptivas una vez que se han reinstaurado las
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menstruaciones. La lactancia no se puede considerar como un mtodo anticonceptivo y, a pesar de que ests dando de mamar a tu hijo, te puedes quedar embarazada. Por eso, cuando reiniciis las relaciones con penetracin, es conveniente emplear algn mtodo anticonceptivo para evitar una gestacin no deseada. Consulta con tu gineclogo o con tu matrona cul es el mtodo ms adecuado. 9. Reinicio de las menstruaciones La reaparicin de las reglas depende directamente de que haya o no lactancia materna y es muy variable en cada mujer. De forma general, se pueden sealar los siguientes aspectos: Si no hay lactancia materna, la regla reaparece hacia las seis u ocho semanas del parto. La lactancia materna suele conllevar una ausencia de reglas durante los seis o nueve primeros meses. Sin embargo, antes del destete, la menstruacin puede aparecer hasta en la mitad de los casos. Una vez suspendida la lactancia, la regla aparece en casi todos los casos en un plazo mximo de cuatro a ocho semanas. No debes extraarte si las primeras reglas tras el parto son ms abundantes y prolongadas que las que tenas antes del embarazo. Es debido a que estos primeros ciclos suelen ser anovulatorios.
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10. Motivos de consulta no programada Durante el puerperio se te pueden plantear muchas dudas tanto sobre tu autocuidado como sobre el cuidado de tu hijo. Consulta todas estas dudas con tu matrona. Debers visitar a tu gineclogo si antes de la revisin puerperal presentas alguno de los siguientes sntomas: Fiebre (temperatura superior a 38 C). Hemorragia abundante por va vaginal. Loquios con olor ftido. Infeccin de la episiotoma. Signos de mastitis: dolor intenso, enrojecimiento de la mama, fiebre y mal estado general. Signos de tromboflebitis: dolor, hipersensibilidad y enrojecimiento de algn tramo venoso de las piernas. Sntomas urinarios: dolor, escozor, quedarte con ganas de orinar al finalizar la miccin. 11. Revisin puerperal Una vez pasada la cuarentena, debes acudir a tu gineclogo para la revisin puerperal. Esta revisin y exploracin postparto se realiza aproximadamente hacia las seis semanas despus del parto. s
Agradecimientos Si estas pginas te han sido de ayuda, se debe en gran medida a la inestimable ayuda y colaboracin que he recibido para la redaccin de este captulo por parte de las siguientes matronas: Visitacin Burgos, Begoa Corcstegui, Juncal Corcstegui, Gloria Gutirrez de Tern, Ana Rodrigo y Josefina Rub.
Preguntas
1. Puedo tomar anticonceptivos orales si estoy dando pecho? Como se ha indicado, los anticonceptivos orales estn incluidos dentro del grupo de medicamentos que se pueden tomar durante la lactancia natural. No obstante, hay que indicar que producen una disminucin en la cantidad y en la calidad de la leche materna. Tu gineclogo o tu matrona te indicarn cul es el mtodo contraceptivo ms adecuado para tu caso concreto. Depender del riesgo de embarazo que tengas y del momento del puerperio en el que te encuentres. 2. Hay algunos ejercicios que pueda hacer hasta que inicie la gimnasia de recuperacin postparto? Ya desde poco despus del parto se pueden realizar algunos ejercicios suaves y breves de respiracin. Puedes hacer respiraciones abdominales y torcicas que, combinadas con perodos de relajacin, te ayudarn a tonificar los msculos abdominales que han sufrido una gran distensin durante el embarazo. Basta con 15 minutos al da. Asimismo, cuando hayan cicatrizado los puntos de la episiotoma (o antes si no la tienes), se pueden realizar contracciones de los msculos
perineales (como si intentaras detener la miccin) para mejorar la elasticidad de la vagina y fortalecer el perin. Estos ejercicios los puedes practicar 3-4 veces al da realizando 15 contracciones por sesin. No se recomienda iniciar los ejercicios de recuperacin postparto al menos hasta que el perin est lo suficientemente fortalecido como para poder soportar los ejercicios abdominales. Este tiempo es muy variable y tu matrona te indicar cundo puedes iniciar dichos ejercicios. 3. Es aconsejable hacer una dieta despus del parto para perder los kilos de ms que han quedado? Durante el puerperio y especialmente si ests dando el pecho a tu hijo, olvdate de dietas drsticas o milagrosas. El puerperio no es un buen momento para iniciar dietas de adelgazamiento, ya que la lactancia requiere un aporte alimenticio suficiente. No slo se vera afectada la produccin de leche, sino tambin su calidad. Por tanto, hasta que no termines la lactancia, no debes realizar ningn rgimen alimenticio. Tienes que asumir que la recuperacin de la figura puede tardar un tiempo en producirse. Tmatelo con calma.
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Prevencin del parto prematuro Problemas relacionados con la inmadurez Consideraciones psicolgicas para el beb y sus padres Preocupaciones y sentimientos de los padres de un beb prematuro Cuidados neonatales especiales
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v Dr. Adolf Valls i Soler
cho de cada cien embarazos acaban de modo prematuro, al producirse el parto antes de su trmino normal a las 40 semanas (equivalentes a 9 meses solares y a 10 meses lunares, faltas o ciclos menstruales de 28 das). En estos casos, los recin nacidos tienen un bajo peso, por no haber completado su crecimiento en el tero materno. Adems, son tambin inmaduros, es decir, no han completado an su desarrollo o maduracin en el momento de nacer. Por todo ello, no estn completamente preparados para la vida independiente fuera del tero materno y precisan mayores cuidados que los nacidos a trmino. Se dice que un beb es prematuro si nace antes de las 37 semanas de embarazo, con un peso generalmente inferior a 2.500 gramos. Cuanto menor sea la edad gestacional (duracin de la gestacin), menor es el peso al na-
cer y mayor el grado de prematuridad e inmadurez, as como el riesgo de presentar problemas en los primeros das de vida o de que aparezcan dficit a largo plazo. Actualmente sobrevive un nmero creciente de prematuros, cada vez de menor peso y edad de gestacin, pero sigue existiendo un lmite de supervivencia, que se halla en las semanas 23-24 de gestacin, que corresponden a un peso de 500600 gramos. Los prematuros de mayor gestacin y peso pueden permanecer con su madre al no requerir cuidados especiales. Sin embargo, la mayora necesita ingresar en una Unidad Neonatal. All, personal mdico y de enfermera especialmente entrenado le procurar los cuidados que vaya necesitando. Despus de un perodo variable de tiempo, ser dado de alta a su domicilio, lo antes posible, para que sus padres continen sus cuidados en el domicilio familiar.
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A continuacin, se aporta informacin sobre las causas de la prematuridad y su prevencin, los problemas psicolgicos que surgen ante el ingreso de un beb, as como sobre los principales problemas que pueden presentarse y los tratamientos que puede necesitar un beb prematuro.
Prevencin del parto prematuro

Muchas son las causas de la prematuridad (vase la tabla 1), debiendo resaltar por su elevada frecuencia los partos prematuros anteriores y gemelaridad, ligada o no a la fecundacin asistida. La importancia de conocer las causas viene dada por la posibilidad de prevenir el parto prematuro. La prevencin se inicia con el buen control de todo embarazo, sobre todo en casos de alto riesgo de prematuridad. Una vez iniciado el parto, sigue siendo posible
Tabla 1
Causas de parto prematuro

Enfermedades maternas a) Previas al embarazo Diabetes. Enfermedades renales, cardacas, hepticas, etc. Infecciones graves. Rotura prematura membranas fetales. Toxemia (hipertensin, edemas, albmina en orina). Desprendimiento precoz y placenta previa. Infertilidad y prematuridad previas. Gemelaridad. Malformaciones congnitas.
b) Procesos obsttricos c) Procesos ginecolgicos
Causas fetales
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evitarlo, mediante el reposo absoluto y el uso de medicaciones que inhiben las contracciones uterinas. Adems, se da a la madre dos dosis de corticoides, para inducir as la madurez del pulmn fetal y evitar que presente al nacer problemas respiratorios graves.
Problemas relacionados con la inmadurez

La mayora de los problemas que puede presentar un beb prematuro en los primeras das o semanas de vida est relacionada directa o indirectamente con el grado de su inmadurez. En los prematuros de mayor peso, los problemas suelen ser menores (dificultades en mantener la temperatura o capacidad de alimentarse al pecho) y de fcil manejo. Sin embargo, en los de muy bajo peso, los problemas pueden ser graves (fallo respiratorio, hemorragia
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cerebral, etc.), pudiendo precisar cuidados intensivos y originar dficit respiratorios o neurolgicos a largo plazo. Al nacer, dependiendo del grado de inmadurez, puede precisar de diversas maniobras de apoyo o reanimacin, para iniciar y mantener una respiracin adecuada. Por ello, todo parto prematuro debe tener lugar en centros preparados para atender a estos bebs de inmediato ya en la sala de partos y que tengan una Unidad Neonatal, para continuar all sus cuidados. De otro modo, precisara su traslado posterior al hospital, algo siempre problemtico. Al nacer, muchas veces slo hay que aplicar simples medidas para evitar la prdida de calor, estimular la respiracin y, quiz, dar oxgeno. Otras, ser necesario asistir su respiracin, por medio de una sonda (intubacin traqueal). Su condicin al nacer puede ser agravada por diversas complicaciones del embarazo (diabetes, hipertensin,
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etc.) o del parto (hemorragias por placenta previa, gemelaridad, etc.). En raras ocasiones, puede ser inviable, dada la extrema inmadurez o la presencia de anomalas graves e incompatibles con la vida. Requiera o no reanimacin, la mayora de los bebs prematuros necesitar ingresar y ser atendido en Unidades Neonatales, debiendo ser separados de sus padres.
Consideraciones psicolgicas para el beb y sus padres

El ingreso de un prematuro comporta la separacin del beb, lo cual representa una situacin traumtica para los padres, con independencia de que sea inevitable y conveniente para solucionar sus problemas. Comporta una situacin de estrs, una verdadera crisis psicolgica, con ansiedad por las causas que lo originan, incertidumbre sobre lo que puede pasar y dudas sobre su capacidad de asumir la situacin. Adems, encontrarn a su beb en un ambiente extrao, ruidoso y lleno de aparatos, con mltiples cuidadores e informadores y normas escritas. Los padres debern hacer profundos ajustes psicolgicos personales, familiares y sociales, que requerirn la comprensin y la ayuda del personal sanitario. Se tiene derecho a una informacin minuciosa y peridica de la situacin del beb y del plan teraputico. Inicialmente, el neonatlogo detallar los motivos del ingreso y proporcionar infor-
macin sobre los problemas agudos que presenta el beb y las alternativas teraputicas precisas. Despus, se les informar peridicamente de la evolucin, complicaciones y consecuencias a corto y largo plazo. En segundo lugar, deben tomarse medidas para paliar la separacin, facilitando e, incluso, promoviendo el acceso inmediato y la permanencia prolongada de los padres junto a su beb. El personal de enfermera puede suministrar detalles del plan de cuidados, apa-
Adems del acceso al lugar donde se halle ubicado el beb, los padres pueden y deben participar en su cuidado, colaborando con la enfermera en la alimentacin y aseo
rataje y procedimientos que recibe el beb, detalles de las normas de la Unidad, as como explicaciones y consejos. Adems del acceso al lugar donde se halle ubicado el beb, los padres pueden y deben participar en su cuidado, colaborando con la enfermera en la alimentacin y aseo. Es de suma importancia que los padres estimulen al beb, hablndole, tocndole y favoreciendo sus respuestas e interacciones. Una vez superado el estrs inicial, es de esperar sentir una preocupacin mantenida sobre las posibilidades de vida y de secuelas. Adems, la monoTu beb
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tona y la falta de novedades, a pesar de ser en realidad alentadoras, son fuente de angustia. El ambiente hostil de las unidades, con luz intensa, muchos ruidos, aparataje y personal sanitario y otros padres, no facilita la adaptacin. De todos modos, actualmente se pretende centrar el cuidado en la familia, generando un ambiente lo ms cordial y agradable posible. Finalmente, al acercarse el momento en que el beb puede ir a casa, surge el miedo al alta, aparecen dudas sobre la propia capacidad de atenderlo adecuadamente.
adaptacin que comporta aceptar la situacin con todas sus consecuencias. Puede ser de gran utilidad el contacto con otros padres, bien sea de forma informal con los veteranos cuyos hijos lleven ms tiempo ingresados (sin embargo, tales contactos no estn exentos de riesgos si tales padres mantienen sentimientos negativos sobre los cuidados o futuro de sus hijos), bien sea con grupos formales integrados en asociaciones de padres ex-prematuros. Al final del captulo se aportan algunas direcciones que pueden resultar de inters.
Preocupaciones y sentimientos de los padres de un beb prematuro

Los padres tienen sentimientos de angustia ante la separacin que causa el ingreso (No lo quera dejar all), por la capacidad del personal para atenderlo adecuadamente (Dudaba de si lo cuidaban bien cuando yo no estaba) y por las responsabilidades que debern asumir despus del alta (Senta terror de tener que llevrmelo a casa). Estos sentimientos son normales, todos los tienen, en mayor o menor medida. Si bien no puede evitarse tener estos sentimientos, s se puede intentar entenderlos para conseguir una buena adaptacin a la nueva situacin. Se debe preguntar todo lo que no se entienda, plantear dudas, expresar reticencias y sentimientos negativos. No hacerlo slo dificulta el proceso de
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Cuidados neonatales especiales

Los problemas que puede presentar un prematuro dependen, sobre todo, del grado de su inmadurez y bajo peso. En la tabla 2 se relaciona la inmadurez de los diversos rganos y sistemas con los problemas clnicos que se presentan en el perodo neonatal y su prevencin o tratamiento. A continuacin, se describen dos prototipos de bebs, segn se trate de un prematuro de buen peso o de muy bajo o extremado bajo peso. 1. Cuidados del prematuro casi a trmino y de buen peso Muchos de estos bebs pueden permanecer con su madre y ser cuidados por ella, con ayuda del padre y los familiares. En general, habrn nacido cerca del trmino normal del embarazo
El nio prematuro
Tabla 2
Problemas frecuentes relacionados con la inmadurez

Inmadurez General Manifestacin clnica del problema Dificultades adaptacin al nacer. Mal control temperatura. Dificultad respiratoria. Mal control respiracin. Infecciones. Prevencin y tratamiento Reanimacin. Incubadora. Asistencia respiratoria (oxgeno, respirador). Aislamiento preventivo Antibiticos. Deteccin precoz. Evacuar la sangre. Lquidos, medicacin.
Pulmonar
Sistema defensivo
Sistema nervioso
Hemorragias cerebrales.
Corazn
Baja tensin sangunea. Falta cierre conducto fetal. Anemia.
Sangre
Medicacin preventiva. Transfusiones. Alimentacin especial (por sonda o por vena). Fototerapia. Aportes nutricios.
Sistema digestivo
Dificultades alimentacin y asimilacin de los alimentos. Ictericia. Dficit de glucosa, calcio, etc.
Metabolismo
(35-37 semanas) y pesarn ms de 2.000-2.500 gramos. Pueden tener algunas dificultases iniciales para alimentarse al pecho y, a partir del segundo da, puede aparecer una coloracin amarillenta de la piel (ictericia) por acumulacin de un pigmento amarillo (bilirrubina), debida a una inmadurez del hgado. Generalmente pueden ser dados de alta con su madre, para continuar en casa sus cuidados. Se recomienda consultar al pediatra a los pocos das del alta, por cuanto puede no
ganar peso adecuadamente. Por lo dems, las expectativas y posibilidades de estos bebs son las mismas que si hubieran nacido a trmino. 2. Cuidados y problemas del prematuro de muy o extremado bajo peso Los nacidos antes de la semana 35 con un peso inferior a 2.000 gramos precisarn ingresar en la Unidad Neonatal, para ser evaluados por un pediatra especialista en neonatos (neonatlogo) y ser cuidados por enfermeras esTu beb
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pecializadas. Los de menor gestacin (24-30 semanas) y peso (1.000 gramos) son los que corren ms riesgo de presentar complicaciones, debiendo ser asistidos en intensivos neonatales. Es incluso posible que no logren sobrevivir o que tengan dficit neurolgicos. Al ingreso, se establece un plan de cuidados y tratamiento individualizado, que requerir conocer los antecedentes familiares, del embarazo y del parto, efectuar una exploracin y realizar anlisis, radiografas u otras tcnicas espe-
El momento del alta es, sin duda, el ms esperado por todos; despus de la fase aguda, donde mejor estar el beb es en casa, cuidado y alimentado por sus padres
ciales. Ser asistido en incubadora para evitar que se enfre o se infecte y poder observarlo mejor. Se vigilar de modo continuo (monitorizar) su respiracin, latido cardaco y oxigenacin (saturacin), por medio de electrodos cutneos y, en algunos casos, de sondas de plsticos (catteres) colocadas en el ombligo. Inicialmente precisar sueros con medicaciones y nutrientes (alimentacin parenteral), hasta que pueda tomar leche materna por sonda. La leche materna es el alimento ideal para cualquier beb, tambin para el menor de los prematuros. Slo excepcionalmente ser
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preciso aadir aditivos o sustituirla por una frmula comercial. Durante algn tiempo necesitar que se le d la lecha por sonda, hasta que tenga una succin adecuada y pueda tomar del pecho. A partir del segundo da suele aparecer ictericia, que puede requerir ser tratada con una luz especial (fototerapia). Tambin puede presentar breves pausas respiratorias (apneas) con cadas de la frecuencia cardaca (bradicardia) y oxigenacin (desaturaciones). Siempre existe el riesgo de complicaciones infecciosas o digestivas, pero, si todo va bien, ganar unos 15-20 gramos diarios. Por desgracia, los ms inmaduros pueden presentar complicaciones de tipo respiratorio las ms graves a corto plazo o neurolgico las ms problemticas a largo plazo. As, la inmadurez pulmonar origina un fallo respiratorio, que puede requerir la ayuda de un respirador. La inmadurez cerebral propicia la aparicin de hemorragias craneales, que se intentan detectar de modo precoz mediante ecografas peridicas. Por suerte, muchas veces no comportan dficit neurolgicos, si bien ocasionalmente puede ser preciso tratarlas. La inmadurez comporta siempre un riesgo de infeccin, algo siempre grave. La inmadurez combinada con el uso de oxgeno puede favorecer el desarrollo de una lesin ocular (retinopata de la prematuridad), por lo que ser controlado frecuentemente por un oftalmlogo, en previsin de que precise tratamiento especfico.
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Alta del hospital

El momento del alta es, sin duda, el ms esperado por todos. El hospital es un medio hostil para cualquier beb, tambin para un prematuro. Despus de la fase aguda, donde mejor estar el beb es en casa, cuidado y alimentado por sus padres, de los que recibir cario y estimulacin constante, imprescindibles para un normal crecimiento y desarrollo psicolgico. Adems, en casa no hay riesgos de infecciones u otras complicaciones graves. Por todo ello, desde el mismo momento del ingreso, el personal valorar diariamente las posibilidades de darle de alta. Sin embargo, el alta debe ser un acto programado conjuntamente entre el personal sanitario y los padres. Precisamente para acortar la hospitalizacin, lo ideal es que los padres participen desde un principio en los cuidados del beb, para estar preparados para asumir todos los cuidados en el momento del alta. Al alta se recibe un informe clnico, junto con la cartilla infantil. Se darn detalles sobre la alimentacin, que puede incluir algn suplemento mineral (calcio), un preparado vitamnico u otra medicacin. En algunos casos, puede ser preciso continuar en casa la monitorizacin o recibir un tratamiento especial. As, si ha tenido pausas de apnea, puede necesitar un monitor de cardiorespiratorio. Si presenta una enfermedad pulmonar crnica (displasia broncopulmonar), puede indicarse oxgeno domiciliario o unas vacunas especiales. Algunos hospitales tienen establecidos
programas de altas precoces, que comportan la visita domiciliaria o, al menos, consultas telefnicas frecuentes por personal de enfermera de la Unidad. En general, salvo que el mdico indique lo contrario, el rgimen de vida en casa de un beb ex-prematuro ser el mismo que el de un beb a trmino y no se le deber tener entre algodones, sobreprotegido. Slo en casos especiales, como si presenta enfermedad pulmonar, ser necesario evitar el contacto con adultos o nios con infecciones respiratorias. Adems de las visitas regulares al pediatra, puede precisar acudir al hospital para realizar un seguimiento peridico de su estado nutritivo, crecimiento y desarrollo. Si presenta dficit respiratorios o neurolgicos, deber ser tambin valorado peridicamente en este sentido. Estas visitas peridicas a las consultas de seguimiento sern programadas ya desde el momento del alta. Su objetivo es la deteccin precoz de alteraciones que puedan beneficiarse de programas de rehabilitacin o estimulacin precoz. Adems, su pediatra programar las vacunas generales, que, salvo casos especiales, se darn a las edades habituales. s
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Preguntas
1. Qu posibilidades tienen de sobrevivir? Quedar bien? Son, sin duda, las dos preguntas ms importantes, pero tambin las ms difciles de contestar. La probabilidad de que sobreviva sin discapacidades o secuelas aumenta a medida que aumenta la edad gestacional y el peso al nacer. Las posibilidades de vida son muy escasas, y las de discapacidades muy altas, si nace antes de la semana 22-23 con un peso de 500-600 gramos. El pronstico mejora rpidamente a partir de las 27 semanas. De todos modos, la presencia de dificultad respiratoria, infeccin o malformaciones agrava el pronstico de vida. Adems, si aparece una hemorragia cerebral, el pronstico se ensombrece. Es muy difcil establecer un pronstico en los primeros meses de vida, dado que existe slo una funcin cerebral en potencia. Es decir, el beb tiene el potencial de rer, relacionarse, hablar, entender, etc., pero an no es capaz de hacerlo. Debe madurar con el paso del tiempo y completar un perodo de aprendizaje. Por todo ello, no existe exploracin ni prueba alguna que garantice su normalidad futura. 2. Sufre mucho? Afirmar que un beb prematuro sufre es difcil de establecer, por
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cuanto sufrir no slo comporta dolor, sino tambin angustia y preocupacin. Lo que es seguro es que incluso el beb ms inmaduro es capaz de sentir dolor. Los mltiples pinchazos y maniobras diagnsticas y teraputicas pueden producir dolor, por lo que se tomarn medidas para prevenirlo (agrupar anlisis, mediciones cutneas no traumticas, uso de catteres en el ombligo, etc.) o se le darn medicaciones para disminuir su intensidad o evitarlo totalmente. Si cree que su beb tiene dolor, debe hacrselo notar al mdico y a la enfermera. 3. Cunto tiempo deber permanecer ingresado? La respuesta es, en realidad, muy simple: el menor tiempo posible. Sin embargo, el alta deber ser un acto planeado de antemano. Antes, el prematuro permaneca en el hospital hasta que pesaba 2.500 gramos. Hoy sabemos que no hay un peso lmite y que el alta puede adelantarse a los 2.000 o menos gramos. Podr ser dado de alta si no est ya en incubadora, toma bien por boca cada 3-4 horas, gana peso adecuadamente, no presenta problemas graves ni precisa tratamientos complejos, que no puedan ser aplicados en el domicilio.
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4. Qu debo hacer al llevarlo a casa? El alta es siempre un acto programado, por lo que da tiempo a preparar las cosas. Nunca se enva a su domicilio a un beb cuyos padres no puedan ser capaces de cuidarlo y alimentarlo adecuadamente. De todos modos, si tienes dudas sobre cmo cuidarlo o reticencias sobre su capacidad de hacerlo, consulta al personal de la Unidad. Piensa que, aunque sea ms pequeo que un beb recin nacido a trmino, al alta ser ms maduro que ste, por tener ms edad. El informe de alta detallar todo lo necesario: alimentacin, medicaciones, rgimen de vida y recomendaciones especiales. Se informar de las visitas al pediatra y de las visitas peridicas a las consultas de seguimiento del hospital. Su objetivo es la deteccin precoz de alteraciones que puedan beneficiarse de programas de rehabilitacin o estimulacin precoz.
5. Dnde puedo conseguir informacin y ayuda adicional? En la era de la informacin, es muy fcil conseguir detalles sobre la prematuridad y sus problemas en libros y en Internet. Sin embargo, en principio, debe solicitarse al neonatlogo del centro o a su pediatra que ample la informacin o que detalle lo que no entiendas. De todos modos, en la pgina web de la Sociedad Espaola de Neonatologa (http://www.se-neonatal.es), hay un rea dedicada a los padres que contiene informacin adicional til. Tambin se facilitan muchos enlaces de organizaciones nacionales e internacionales que dan informacin sobre la prematuridad. Si crees tener problemas para aceptar la situacin, en primer lugar hblalo con tu pareja. No dudes en hacrselo saber a tu mdico. Quiz pueda ayudarte o sugerirte que consultes a un especialista en psicologa.
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Primeros minutos y cuidados del recin nacido Aspecto general Capacidad sensorial del recin nacido Cuidados esenciales del beb Pruebas de prevencin de la subnormalidad de origen metablico
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v Dr. Alberto Linares Uribe
u beb acaba de nacer. En pocos minutos podrs mirarlo detalladamente: la piel, el pelo, la forma de la cabeza, las manos, etc. Observars algunos detalles que pueden ser llamativos e, incluso, llegar a preocuparte, la mayora de las veces sin razn para que as sea. A continuacin te daremos una serie de informaciones sobre el beb que te pueden servir de gua para conocerle mejor. Recuerda siempre que tu beb ser atendido por personal sanitario entrenado, que contestar a cualquier duda que tengas.
Primeros minutos y cuidados del recin nacido

La mayora de los bebs nace sano y no requiere ningn tratamiento
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especial, solamente unos cuidados mnimos. Nada ms nacer se le seca la piel para quitar los restos de lquido amnitico y sangre, evitando as el enfriamiento. Al minuto de vida se realiza el Test de Apgar (vase el cuadro), que se repetir a los cinco minutos. Seguidamente se procede a la identificacin del beb e, inmediatamente despus, ser entregado a su madre y puesto en contacto piel con piel. La madre puede sostenerlo entre sus pechos, lo que proporciona calor al beb, y al mismo tiempo puede observarlo y tocarlo. Es recomendable iniciar la lactancia materna tan pronto como sea posible. Lo ideal sera que la madre y el beb estuvieran juntos el mayor tiempo posible durante los das siguientes al parto.
Los ojos Los prpados suelen estar hinchados por el parto. El beb tiene cierta dificultad para abrir los ojos debido a dicha hinchazn y le molesta la luz, porque, hasta el momento del parto, el feto ha vivido en oscuridad. En los ojos se le administra una pomada antibitica o nitrato de plata para evitar las infecciones que hayan podido adquirir en el canal del parto. En caso de que haya nacido por cesrea, tambin se le administrar este tratamiento. El cordn umbilical En el cordn umbilical se coloca una pinza de seguridad a unos dos centmetros de la piel y luego se secciona. Se hace una primera desinfeccin con una solucin antisptica. No deben utilizarse soluciones con yodo,
porque ste se absorbe por la piel y puede producir problemas al beb. Posteriormente, lo importante es mantener el cordn umbilical seco y sin tapar con gasas ni vendas. En das siguientes, si se mancha con la orina o con las heces, se puede lavar con agua y jabn y luego secar bien. El cordn umbilical se caer espontneamente entre el quinto y el dcimo da de vida. Si notas que el cordn est rojo, hmedo, huele mal o presenta secreciones, es aconsejable que consultes a tu pediatra. La vitamina K En la primera hora de vida se administrar al beb vitamina K por la boca o va intramuscular para prevenir una enfermedad infrecuente que se llama enfermedad hemorrgica del recin
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nacido (hemorragia en mltiples rganos y sistemas por un trastorno de la coagulacin), que es debida a un dficit de dicha vitamina. El peso y la talla El peso medio de un recin nacido oscila entre los tres y los tres kilos y medio, aunque son normales pesos inferiores o superiores. La talla media flucta entre los 48 y 52 centmetros, mientras que el permetro ceflico se halla entre 33 y 35 centmetros. Igual que en los adultos, dentro de la normalidad, existe gran variabilidad en cuanto a talla, forma y apariencia, que dependen de factores parentales, genticos y tnicos.
las manos y los pies azulados, dista bastante de la imagen del nio sonrosado y regordete que los padres tenan en mente. Su aspecto cambiar en poco tiempo. Al nacer, el nio puede estar tranquilo o llorar continuamente agitando brazos y piernas. La piel est azulada o plida, pero en pocos minutos adquirir un color sonrosado. Algunos tienen la piel floja y arrugada y otros, sin embargo, tienen un aspecto ms rellenito. Pueden tener escaso cabello o, por el contrario, presentar una melena espesa y abundante. La cabeza y la fontanela La cabeza parece grande con respecto al cuerpo. La forma de la cabeza depende de la posicin intrauterina y del tipo de parto. Suele ser ovalada, terminando en punta, debido a la presin que ha sufrido al pasar el canal del parto. Los huesos de la cabeza son muy maleables y no estn soldados entre s para facilitar el paso de la cabeza a travs de la pelvis materna. En pocos
Aspecto general
El beb que la madre y el padre ven en la sala de partos, con la cabeza a veces deformada por el paso del canal del parto, la piel arrugada, cubierto de una sustancia blanquecina (vernix),
Cuadro
El Test de Apgar
El Test de Apgar se realiza para evaluar el estado general del recin nacido al nacer y si precisa o no maniobras de reanimacin. Se valoran cinco parmetros: el color de la piel, la frecuencia cardiaca, el esfuerzo respiratorio, el tono muscular y la respuesta a los estmulos. Si el recin nacido responde bien a estas cinco condiciones, eso indica que el nio est en inmejorables condiciones. La mayora de los bebs alcanza puntuaciones entre 7 y 10, lo que indica que no requiere ningn tipo de reanimacin. El Test de Apgar se volver a repetir a los cinco minutos de vida. De los resultados del Test de Apgar slo no se pueden sacar otras conclusiones ni servir de criterio para el futuro desarrollo tanto fsico como intelectual del beb.
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das, la cabeza recobrar su forma redondeada. En la parte superior de la cabeza hay un espacio blando en forma de rombo, es la fontanela, que se cerrar hacia el primer ao de vida. Notars que puede moverse cuando el nio respira. No tengas miedo de tocarla: hay una resistente membrana debajo de la piel que la protege. Puedes notar tambin una hinchazn en los tejidos del cuero cabelludo, debida tambin al parto. Se llama caput succedaneum y desaparecer en pocos das. En algunos bebs se puede tocar un pequeo bulto en uno de los huesos parietales (laterales del crneo). Se llama cefalohematoma. Es consecuencia tambin del parto y no requiere tratamiento; desaparece en los primeros meses de vida. Las extremidades Las extremidades del beb parecen cortas con relacin al tronco, ya que el punto medio del cuerpo se halla a la altura del ombligo, mientras que en el adulto est en el pubis. Las piernas estn encorvadas y los pies vueltos hacia dentro, debido a la postura fetal. En el recin nacido en presentacin de nalgas, las piernas se dirigen hacia arriba, debido tambin a la postura fetal. Todas estas posturas desaparecern durante el primer mes de vida. El abdomen A causa de que la musculatura abdominal se desarrolla algunos meses despus del nacimiento, el abdomen es globuloso durante el perodo de lactancia.
La piel Inicialmente, su piel est cubierta de un unto cremoso blanquecino que se llama vernix caseosa; tiene funcin protectora y lubricante de la piel. No conviene quitarla salvo en los sitios en que se acumula, como son los pliegues cutneos (axilas, ingles y genitales). En los hombros y en el dorso del trax puede observarse un vello fino llamado lanugo que desaparecer en unas semanas. La piel es sonrosada, aunque con frecuencia puede tener los pies y las manos azulados debido al fro.
Igual que en los adultos, dentro de la normalidad, existe gran variabilidad en cuanto a talla, forma y apariencia, que dependen de factores parentales, genticos y tnicos
Marcas y manchas en la piel Si te fijas en la piel del cuerpo y de la cara, puedes observar algunas manchas de color rosado oscuro y ampollas pequeas y de color blanquecino. Con el tiempo, todas ellas desaparecern. Las ms frecuentes son las siguientes: - Manchas rojizas que aparecen en entre un 30% y un 50% de los bebs, ms frecuentemente entre las cejas, en la nariz, en los prpados y en la nuca. Se hacen ms visibles con el llanto y con el fro, aunque con el tiempo desapareTu beb
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cern. Las manchas de la nuca permanecen, pero, como son tapadas por el pelo, no se aprecian. - En la parte baja de la espalda y de las nalgas puede observarse una mancha color oscuro; se llama mancha monglica, pero no tiene ninguna relacin con el mongolismo, sino que se llama as porque es ms comn en las razas asiticas. Es ms frecuente en los bebs de piel morena. Tambin palidecer con el tiempo.
en los tres primeros das de vida. Se observa fundamentalmente en cara, tronco y extremidades. Se desconoce su causa. Es normal, no requiere tratamiento alguno y desaparece en pocos das. La ictericia Despus del primer da de vida, en el 60% de los recin nacidos la piel y la parte blanca de los ojos adquieren un color amarillento (ictericia). Esto es debido, entre otros motivos, a la destruccin de los glbulos rojos y a una incapacidad temporal del hgado del beb para metabolizar la bilirrubina, que es la sustancia que tie la piel de color amarillo. Se llama ictericia fisiolgica del recin nacido y no tiene significacin patolgica alguna. La ictericia que aparece despus del tercer da de vida en los bebs lactados al pecho puede ser debida a la leche materna. Esto sucede en uno de cada doscientos recin nacidos sin que
No conviene cortar las uas del recin nacido, porque las puntas de la uas que rebasan la yema de los dedos acaban desprendindose solas
- Otro tipo de marcas son las que aparecen en la nariz, en la barbilla y, a veces, en la frente. Son pequeas ampollas de color rojo y blanquecino. Reciben el nombre de milium del recin nacido y se quitarn espontneamente. - El eritema txico es quiz la erupcin ms tpica y llamativa del recin nacido. Se caracteriza por unos puntitos amarillentos elevados sobre un fondo rojo (recuerdan a una picadura de insecto). En ocasiones confluyen dando lugar a reas ms extensas. Aparece en el 50% de los recin nacidos
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v Eritema txico
suponga patologa ninguna, por lo que la madre puede continuar lactando al beb. Si la ictericia persiste ms all de los diez das de vida o va en aumento, debe ser valorada por el pediatra. Las uas Las uas en el recin nacido pueden ser largas, ms an si el embarazo se prolonga. Algunos bebs pueden llegar a araarse la cara, lo que es motivo de preocupacin para los padres. Son muy frgiles y no conviene cortarlas, porque las puntas de la uas que rebasan la yema de los dedos acaban desprendindose solas. Para evitar araazos, simplemente se deben bajar los puos del pijama o poner unas manoplas. Aparato digestivo Est bien desarrollado al nacer. En los primeros das de vida, parte del alimento ingerido puede volver a la boca. Son las llamadas bocanadas o regurgitaciones. La regurgitacin es el reflujo de parte de la leche deglutida hacia la boca; no hay que confundirlo con el vmito, que es la proyeccin con fuerza del contenido del estmago. Las regurgitaciones van desapareciendo a medida que el lactante madura. Otro hecho frecuente en el lactante es el hipo. Al mamar, el nio traga tambin aire, que va al estmago y al intestino, lo que le produce malestar. Por eso es importante despus de mamar mantenerlo incorporado, por ejemplo, sobre el hombro para intentar que eructe.
Deposiciones La primera deposicin la realiza el beb en las primeras 24 horas de vida. Es de color negro-verde oscuro, de consistencia muy adherente. Se llama meconio y est compuesto por lquido amnitico y secreciones intestinales intrauterinas. El recin nacido expulsar el meconio en las 48-72 horas despus de nacer. Entre el tercero y cuarto da de vida, las deposiciones se hacen de color verde amarillento y, a veces, con leche cuajada. Se llaman deposiciones de trnsito. En los das posteriores, las deposiciones sern amarillas. Las deposiciones del recin nacido alimentado al pecho suelen ser semilquidas; sin embargo, las del beb alimentado con leche artificial son ms espesas y de color blanquecino. La frecuencia de las deposiciones es muy variable. Puede ser tan normal que haga una deposicin despus de cada toma, como que haga una sola deposicin al da. En general, realiza entre tres y cinco deposiciones diarias.
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La orina La primera miccin la realiza el 95% de los recin nacidos en su primer da de vida. Pueden manchar el paal con una sustancia color rojo ladrillo; no es sangre, son uratos (sales urinarias de cido rico), que se eliminan por orina, son absolutamente normales y dejarn de verse en das posteriores. La boca Con frecuencia, en la mucosa bucal (encas y paladar) pueden verse unos puntitos blancos que se llaman Perlas de Ebstein. Son normales y desaparecern espontneamente. El frenillo sublingual a menudo es visible.
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La glndula mamaria En ambos sexos y por accin de las hormonas maternas, el beb puede presentar un abultamiento de las glndulas mamarias y, en casos extremos, pueden observarse algunas gotitas de secrecin lctea. No requieren cuidados especiales, aunque es importante no apretarlas, porque se pueden infectar. El aparato genital El recin nacido varn presenta casi invariablemente un cierto grado de fimosis, lo que es normal. Con relativa frecuencia se observa en la bolsa escrotal una cantidad variable de lquido; se llama hidrocele y desapa-
recer con el tiempo. Si persiste, consulta con tu pediatra. En las nias, los labios mayores pueden estar abultados debido a la grasa subcutnea y a veces es llamativa la prominencia de los labios menores. A menudo presentan en la vagina flujo blanco espeso e incluso puede observarse un pequeo sangrado (como una pequea menstruacin). Esto es debido tambin a las hormonas transferidas por su madre. Todo esto no debe ser motivo de preocupacin. Los reflejos El recin nacido tiene muchos reflejos. Aqu slo describiremos los ms llamativos, algunos de los cuales puedes observar e, incluso, provocar: El reflejo ms visible y ms importante es el reflejo de Moro. Cuando al recin nacido se le mueve bruscamente o nota alguna alteracin del equilibrio e, incluso, cuando hay un ruido fuerte, extiende sus brazos y piernas, dobla el cuello y la espalda hacia atrs para acabar cerrando los brazos. La ausencia de este reflejo al nacer o si persiste despus de los cinco meses de vida puede ser signo de problemas neurolgicos. Reflejo palmar y plantar: si se acaricia la planta del pie o la palma de la mano con un dedo, el beb intentar cogerlo o asirlo. El reflejo palmar desaparecer hacia el
v Reflejo de Moro
cuarto mes de vida y el reflejo plantar disminuye progresivamente hasta desaparecer. Reflejo de la marcha: si se sostiene al beb de forma que sus pies rocen una superficie, efectuar movimientos con las piernas como si fuese a andar. Este reflejo desaparecer entre el cuarto y quinto mes de vida. Los reflejos ms importantes son el reflejo de rotacin (tambin llamado de hociqueo o de bsqueda) y el de succin, que son los que le van a permitir alimentarse.
Cuadro
Qu son los reflejos?

Los reflejos son respuestas ante un estmulo que no se controlan conscientemente. No son voluntarios, se producen de forma automtica. Los movimientos del recin nacido se rigen por reflejos.
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Cuadro
Reflejo de rotacin o de bsqueda y de succin

Al acariciar la mejilla o el ngulo de la boca, el beb vuelve la cara hacia el objeto que le acaricia (el pezn materno) y abrir la boca si se le estimula el labio superior; a continuacin, si se le introduce algo en la boca, se produce el reflejo de succin. La zona interior de la boca es muy sensible a este estmulo. El recin nacido sano succiona vigorosamente todo lo que se le introduce en la boca. La succin no es nueva para el beb, porque en ecografas prenatales se le puede observar succionndose el dedo o el dorso de la mano. Estos dos reflejos son ms fuertes cuando el beb tiene hambre y ms dbiles cuando est saciado. Estos reflejos tienden a debilitarse conforme el beb madura, aunque puede responder a ellos hasta los siete meses de edad.
Los reflejos irn desapareciendo con el tiempo. Posteriormente aparecen los actos y movimientos conscientes conforme madura el beb neurolgicamente. La sensacin de saciedad La sensacin de saciedad en algunos bebs es brusca. Parece que saben cundo tienen bastante. Sin embargo, en otros, la saciedad aparece lentamente. Cundo sabemos si est saciado? Cuando el beb se relaja y apacigua despus de varios minutos de succin activa. De todas formas, la sensacin de saciedad es muy variable de un beb a otro.
La visin El recin nacido es sensible visualmente desde el nacimiento. Responde a la luz con movimientos de parpadeo. Puede ver los objetos, si bien, cuando el objeto est situado a ms de 20-30 centmetros, el beb lo ve borroso. No siempre mueve los dos ojos a la vez. Le atraen ms las formas que los colores. Lo primero que aprender a conocer es la cara de su madre. La audicin El beb puede or al nacer. Durante sus primeros das de vida, responde con llanto y sobresalto a los ruidos fuertes y repetidos. En principio, el beb es ms susceptible al sonido de la voz humana. Parece que le gusta ms la voz susurrante. El olfato Los recin nacidos diferencian los olores agradables de los desagradables. Puede provocarse el reflejo de
Capacidad sensorial del recin nacido

Es importante cierto conocimiento de la capacidad sensorial del recin nacido, porque las respuestas emocionales en este perodo de la vida son evocadas principalmente por mediacin de los sentidos.
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bsqueda por el olor de la leche materna. Por eso puede buscar el pecho materno en la oscuridad. Responde a los olores agradables con movimientos de chupeteo y lamido y con movimientos de evitacin a los olores desagradables. El gusto Est bien desarrollado al nacer. El recin nacido distingue las cualidades gustativas. El sabor salado tiende a inhibir la respuesta de succin, mientras que el dulce provoca y mantiene la succin. Sensacin tctil y de presin El recin nacido es sensible a los estmulos tctiles y de presin. La sensacin tctil es ms efectiva en la regin buco-nasal, pero la sensibilidad de la piel est ampliamente distribuida. La sensacin trmica La piel del recin nacido es muy sensible a los cambios de temperatura, por lo que se enfra con facilidad en ambientes fros y aumenta su temperatura con el calor. El calor confortable provoca un movimiento hacia el estmulo; sin embargo, el fro desencadena movimientos de retirada. La sensacin de dolor Est bien desarrollada en el recin nacido. Responde a los estmulos dolorosos con movimientos de retirada, expresin facial de incomodidad y llanto.
El lenguaje La primera vocalizacin de un beb es el llanto al nacer. El llanto es su nico lenguaje para relacionarse con el entorno, sobre todo con sus padres. Puede llorar por diversos motivos: por hambre, por tener los paales manchados, por el aire deglutido durante la toma, por fro o por calor o simplemente por necesidad de afecto. Los padres aprendern a distinguir rpidamente las causas del llanto.
Al principio, la responsabilidad de cuidar un recin nacido puede resultar agobiante para muchos padres; se aconseja a stos adoptar actitudes naturales y relajadas
El sueo La duracin del sueo es muy variable; unos bebs duermen ms que otros. Durante las primeras semanas de vida, la mayora de los bebs duerme casi continuamente, excepto cuando se despierta porque tiene hambre. Una vez saciado, vuelve a dormirse. El sueo es ligero y se interrumpe fcilmente. Desde el principio, el sueo nocturno es ms largo que durante el da. Los bebs empiezan a dormir durante la noche (la llamada pausa nocturna) alrededor de la octava y duodcima semana de vida, aunque algunos pueden
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tardar ms en hacerlo. En cualquier caso, el hbito de dormir requiere un aprendizaje, por lo que hay que ensear al beb a dormir.
Cuidados esenciales del beb

Al principio, la responsabilidad de cuidar un recin nacido puede resultar agobiante para muchos padres. Se aconseja a stos adoptar actitudes naturales y relajadas. Hay padres que antes de tener su primer hijo no han te-
porque son estmulos que provocan reacciones desagradables y llantos en el beb. Siempre debe manejarse al nio suavemente al cambiarle el paal, al vestirle, etc. No es conveniente dejarle llorar sin atenderlo. El beb no tiene sentido del tiempo y unos minutos de abandono pueden parecerle una eternidad. El chupete El uso del chupete es controvertido. Estudios realizados demuestran que no es conveniente utilizar el chupete hasta que el beb haya aprendido a mamar, porque existe evidencia de que la consistencia de la goma del chupete y de la tetina es ms dura que la del pezn, lo que le supone un mayor estmulo, por lo que, cuando el beb vuelve a tomar el pecho, puede no reaccionar bien al pezn y a la areola mamaria, que son ms blandas. Por esto, si el beb es alimentado al pecho, no se aconseja el uso de chupete durante las tres primeras semanas de vida. En caso de utilizar chupete, es conveniente: que el chupete sea de una sola pieza; hervirlo durante unos minutos, por lo menos una vez al da; no colgarlo del cuello con una cadena ni con imperdibles; no untarlo nunca con azcar, leche condensada o miel; y no introducirlo en la boca de un adulto para limpiarlo.
Si el beb es alimentado al pecho, no se aconseja el uso de chupete durante las tres primeras semanas de vida
nido un recin nacido en sus brazos. La experiencia demuestra que el lactante prefiere ser sostenido firmemente, ya que parece disfrutar del calor y la seguridad obtenidos de este modo. Mecerlo, acariciarlo y hablarle susurrndole son actitudes convenientes. Deben evitarse los sonidos fuertes y los cambios bruscos de posicin,
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La Sociedad Espaola de Neonatologa de la Asociacin Espaola de Pediatra aconseja en los lactantes sanos que para dormir se les ponga en la cuna boca arriba o de lado.
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La postura y las condiciones correctas de los lactantes para dormir Si el beb est boca arriba, no hay ms riesgo de atragantamiento. El colchn debe ser plano y de consistencia firme, para que el beb no se hunda en l, y es mejor no utilizar almohada. Los lactantes no controlan bien su temperatura. Por esto es importante evitar el sobrecalentamiento o el enfriamiento. La temperatura ideal de la habitacin es de entre 18 y 22. Al vestir al beb, evite abrigarlo en exceso. No fume ni permita que otros fumen cerca de su beb. Todos estos consejos aqu descritos contribuyen a reducir el riesgo de muerte sbita (vanse ste y otros consejos para la prevencin de la muerte sbita en el captulo 7). La prdida de peso Todos los recin nacidos pierden peso durante los primeros das de vida. Se considera normal una prdida de entre el 7% y el 10% del peso que tuvo al nacer. Hacia el tercer da de vida, el peso se estabiliza y en el cuarto da de vida se inicia la recuperacin de ste. En general, a partir de este momento, se inicia la ganancia ponderal, recuperando el peso que tuvo al nacer entre el 7 y el 12 da de vida. Muchos lo hacen antes de estas fechas; algunos tardarn un poco ms. Si te preocupa una excesiva prdida de peso despus
de la primera semana de vida, consltalo a tu pediatra. La alimentacin del recin nacido La leche materna es el alimento ideal para el recin nacido durante sus primeros seis meses de vida, aunque es aconsejable que siga tomando el pecho como complemento durante el primer ao. Si por cualquier motivo no es posible la lactancia materna, se recurre a la lactancia artificial, que es una buena alternativa.
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Preguntas
Qu es la muerte sbita?
La muerte sbita es la muerte repentina de un beb sano en la cuna sin causa aparente. Recuerda que la muerte sbita es infrecuente. No dejes que la preocupacin por este hecho te impida disfrutar de los primeros meses con tu beb.
Creo que mi beb est acatarrado, porque estornuda mucho. Los estornudos son normales en el recin nacido. Es una respuesta a la polucin ambiental y una forma de despejar la va respiratoria. Tiene hipo y dolor de tripa. El hipo y las molestias abdominales son frecuentes en el recin nacido, porque, al mamar, traga aire, que le va al estmago y a los intestinos, lo que le produce hipo y malestar abdominal. Unos bebs son ms propensos a tragar aire, sobre todo si son muy ansiosos tomando, por lo que es recomendable alimentarlos cuando se aprecie que tienen hambre. Tambin es recomendable, despus de la toma o en ella, colocarlo sobre el hombro e incorporado para intentar que eructe. Puedo baar a mi beb? El bao no es recomendable durante las primeras 12 y 24 horas de vida, para no impedir el perodo de adaptacin del beb. Los primeros das no hay que tener prisa en baarlo. Se puede limpiar con una esponjita jabonosa el rea del paal y secarle posteriormente. De todas formas, si la madre quiere, le puede baar, secando bien el cordn umbilical, si ste no se ha desprendido. Al baarle, evite las corrientes de ai-
Existe en este libro un captulo dedicado a la alimentacin del lactante, al que te remitimos para una informacin ms completa.
Pruebas de prevencin de la subnormalidad de origen metablico

Existe una serie de enfermedades de origen metablico que en un recin nacido sano, si no se diagnostican y tratan de forma precoz, pueden producir retraso mental. Entre las ms frecuentes se encuentran el hipotiroidismo (falta de hormona tiroidea) y la fenilcetonuria (incapacidad para metabolizar un aminocido). Estas dos enfermedades no pueden diagnosticarse por el aspecto exterior o por la exploracin de un recin nacido. Por esto, hay que hacer siempre la prueba de deteccin precoz de estas enfermedades (prueba del taln). Es una prueba sencilla de realizar y slo requiere un pequeo pinchazo para obtener unas gotas de sangre; se puede hacer a partir de las 48 horas del nacimiento. En tu hospital se te complementar la informacin. s
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re y el ambiente ruidoso y fro. Compruebe la temperatura del agua con el antebrazo, para que no se escalde. Creo que tiene diarrea, porque las deposiciones son muy lquidas. Las deposiciones del beb alimentado con leche materna son semilquidas y amarillas y pueden tener cogulos de leche. Puede hacer una deposicin despus de cada toma e, incluso, durante ella. Excepcionalmente, un recin nacido lactado al pecho tiene diarrea. El beb llora mucho; creo que tiene hambre. El llanto no slo es un signo de hambre o de malestar fsico. El llanto es una llamada o forma de comunicacin. El padre y la madre aprendern a interpretar el llanto del recin nacido o el mensaje que ste quiere enviar. El beb puede llorar por los siguientes motivos: Hambre? Paal manchado o mojado? Gases? Tiene calor, fro o est incmodo? Est cansado y no logra dormirse? Est solo y quiere compaa y afecto?
Se sobresalta y respira agitadamente Es normal. Tanto los sobresaltos como la respiracin agitada son respuestas a diversos estmulos (ruidos, prdida de equilibrio, manipulacin brusca, etc.). La respiracin agitada, si dura unos segundos, no tiene importancia. Si persiste, es motivo de consulta al personal sanitario. A mi beb le llora un ojo y se le pegan los prpados; creo que tiene conjuntivitis. Este hecho se produce en el 20% de los recin nacidos y se debe a una obstruccin temporal de un conducto que drena las lgrimas a la nariz. Se resuelve espontneamente. Slo es conveniente limpiar los ojos con suero fisiolgico y una gasa. Si persiste despus de la primera semana de vida, consulta a tu pediatra.
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Ventajas de la lactancia materna Tcnica de la lactancia al pecho Actividad laboral y lactancia materna Alimentacin materna y lactancia
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v Dr. Angel Cotero Lavn
a lactancia materna exclusiva constituye el alimento ideal, y suficiente, para mantener un crecimiento y un desarrollo ptimos durante los seis primeros meses de vida, aproximadamente. Adems de proporcionar los elementos nutritivos idneos para el beb, la leche humana contiene una serie de sustancias, no estrictamente nutritivas, que son fundamentales para su salud y que no las proporciona ningn otro alimento. Si la madre sabe que dar el pecho es lo mejor para su beb, se afianzar en su decisin de amamantar.
Ventajas de la lactancia materna

La lactancia materna tiene ventajas no slo para el beb, sino tambin para la madre, la familia e, incluso, a nivel social.
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Ventajas para el beb La leche materna se adapta a las necesidades de cada beb, evolucionando su composicin en funcin de estas necesidades. Protege contra distintas enfermedades, como diarreas, infecciones respiratorias y otitis. Evita las alergias alimentarias que s podran producirse con la leche artificial. El beb, al succionar el pecho, realiza un esfuerzo regular con la boca y la mandbula que favorece el desarrollo de la estructura maxilofacial y que evitar problemas dentales posteriores. Se establece un vnculo afectivo ms fuerte entre el beb y la madre: la voz de la madre, su olor, el contacto visual, el tacto, el clima de amor que rodea el tiempo de la lactancia, etc. son insustituibles.
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Ventajas para la madre Cuando el beb es puesto a mamar, inmediatamente despus de nacer, la succin estimula la produccin de hormonas que ayudan a expulsar la placenta. Asimismo, hace que el tero se contraiga, ayudando a que vuelva a su tamao habitual y evitando las hemorragias. Tambin reduce el riesgo de cncer de ovario y de mama despus de la menopausia. La madre pierde el exceso de grasa acumulada durante el embarazo cuando da el pecho y, por consiguiente, recupera ms rpidamente la figura. Ventajas para la familia El amamantar no slo favorece la relacin madre-hijo, sino que tambin se establece un vnculo afectivo importante entre todos los miembros de la familia.
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La mujer con pezones planos o invertidos puede amamantar a condicin de que en las primeras tomas se la oriente sobre la posicin correcta de dar el pecho. Como el pezn desempea un papel poco activo en la salida de la leche, el xito de la toma tiene ms que ver con la posicin que con la forma del pezn. No hay ninguna justificacin para decir a una madre, basndose en una inspeccin prenatal de los pezones, que es posible que no pueda amamantar.
No ocasiona un gasto suplementario, siempre est disponible y es gratis. Ventajas a nivel social La lactancia materna mejora la supervivencia infantil, sobre todo en las poblaciones ms pobres. Ante el menor
pueda o no desee amamantar a su hijo. Aunque la alimentacin al pecho es la forma ms natural de criar a los bebs, no es algo instintivo, sino un arte que se ha de aprender. Muchos de los problemas asociados con la lactancia tienen fcil solucin si la madre ha sido bien informada.
Las ventajas de la lactancia son muchas y los profesionales de la salud tienen el deber de proporcionar a los padres informacin completa y actualizada de sus beneficios
Perodo prenatal
En las visitas prenatales, se examinarn las mamas, valorando su capacidad para lactar. A lo largo del embarazo, la mama se prepara para la lactancia y duplica su peso habitual. El tamao y la forma del pezn varan mucho de una mujer a otra; no obstante, los lactantes aprenden a succionar de cualquier pezn. Las mujeres en las que se ha realizado ciruga para aumentar o reducir el
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riesgo de enfermedades, se ahorra en gastos mdicos. Las ventajas de la lactancia son muchas y los profesionales de la salud tienen el deber de proporcionar a los padres informacin completa y actualizada de sus beneficios. Sin embargo, se respetar la decisin de la familia sobre el tipo de alimentacin que debe recibir el beb, evitando crear el sentimiento de culpabilidad a una madre que no
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Durante los 4-5 das despus del parto, la madre segrega el calostro, de color amarillento y con alto contenido en factores antiinfecciosos. A partir de los 5-6 das, se segrega la leche de transicin, de composicin intermedia entre el calostro y la leche definitiva. Alrededor de una semana ms tarde, aparece la leche madura.
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tamao de los pechos pueden amamantar satisfactoriamente, ya que el sistema nervioso del pezn y los conductos necesarios para la lactancia se han dejado intactos. La produccin adecuada de leche, por las clulas que forman los alveolos de la mama, depende de dos hormonas: la prolactina, que estimula la produccin de leche, y la oxitocina, que permite que la leche producida y almacenada pueda salir. El fenmeno conocido como subida de leche es muy vigoroso en algunas mujeres, causando pinchazos en el pecho y pudiendo, incluso, salir la leche a chorro. Otras veces, simplemente se experimentar un hormigueo y la leche puede gotear del pecho. Tambin hay madres que no experi-
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Durante la toma, la madre sujetar el pecho con el pulgar por encima y los cuatro dedos por debajo. Al rozar el pezn con los labios, el beb abrir ampliamente la boca a modo de bostezo. En este momento, lo acercar e introducir en su boca el pezn y parte de la mama (areola). Una vez prendido el pecho, se mantendr al beb bien cerca, de forma que la nariz y la barbilla compriman la mama.
mentan esta sensacin, lo cual no indica que este mecanismo no funcione adecuadamente, por lo que el beb puede lactar sin problemas a pesar de la falta de subida de la leche. La leche pasa al beb desde el pecho por la combinacin de dos procesos: la expulsin activa de la leche por
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En general, un recin nacido har de 8 a 12 tomas a lo largo de las 24 horas del da y mamar de 10 a 15 minutos de cada pecho. Sin embargo, tanto el nmero como la duracin de las tomas es muy variable de unos bebs a otros. Lo ms recomendable es la alimentacin a demanda, es decir, poner el beb al pecho siempre que lo desee.
tenga que girar la cabeza para prenderle el pecho. De la lactancia al pecho La lactancia se iniciar tan pronto como sea posible tras el nacimiento. La mayora de los bebs desea mamar durante la primera hora despus del parto. Sera deseable que, ya en el paritorio, se colocara al recin nacido pecho a pecho con su madre e iniciara la primera toma. Frecuencia y duracin de las tomas El recin nacido se alimenta mucho mejor cuando se respetan sus propios perodos de sueo y vigilia que cuando la madre intenta despertarlo a una hora determinada. Slo se debe despertar a los bebs somnolientos si maman menos de 8 veces por da, hasta que hayan recuperado el peso del nacimiento. Durante las primeras semanas, las tomas nocturnas mantienen una adecuada produccin de leche, favorecen el crecimiento y satisfacen las demandas del beb. En la alimentacin a demanda, el recin nacido da seales manifiestas de que est interesado en mamar. Si tiene hambre, se lleva las manos a la boca, se estira y bracea. Al tocarle la mejilla o la boca, se gira hacia el dedo y hace movimientos de succin. No se debe esperar al llanto del beb para ponerle el pecho: el llanto es un signo tardo de hambre y dificulta la puesta al pecho. Si el beb est bien colocado al pecho, no hay razn para limitar la dura-
parte de la madre y la succin activa por parte del beb, quien, actuando sobre la mama con la mandbula y la lengua, saca la leche de los conductos lcteos.
Composicin de la leche humana

La composicin de la leche de mujer no slo vara de una madre a otra, sino de un da a otro, a lo largo del da e, incluso, durante la misma toma. Al inicio de la toma, el beb ingiere ms cantidad de agua, hidratos de carbono y protenas, mientras que al final de la toma ms grasa, que contribuye a saciar el apetito.
Tcnica de la lactancia al pecho

Para dar el pecho, la madre adoptar la postura en la que ms cmoda se sienta; una silla con amplio apoyo de brazos y respaldo resultar apropiada. Todo el cuerpo del beb debe estar en contacto con la madre; la cabeza y los hombros frente al pecho, la boca del beb alineada con el pezn y sin que
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cin de las tomas. Cuando termine de un pecho, se le debe ofrecer el segundo; unas veces lo querr, otras no. Esto es normal.
Seguimiento del bienestar del beb

En los primeros das, los padres y cuidadores deben valorar una serie de signos indicativos de una buena lactancia y tambin los que advierten de que la alimentacin al pecho no est dando buenos resultados. Signos de buena alimentacin al pecho Tomas frecuentes: 8-12 veces por da. Succin rtmica con deglucin audible. En los dos primeros das, moja 1-2 paales por da. A partir del tercer da, moja 4-6 paales por da. En los tres primeros das, realiza 3-4 deposiciones por da. Despus del tercer da, de 4 a 10 deposiciones blandas y amarillentas por da.
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Lquidos adicionales
Los bebs sanos alimentados al pecho no deben recibir suplementos de agua, suero glucosado, infusiones o leche artificial, a menos que exista indicacin mdica. Si motivos mdicos aconsejan complementar las tomas, es preferible la leche materna previamente extrada, manualmente o con sacaleches.
Signos de alerta en la alimentacin al pecho Menos de 4 paales mojados por da, despus del tercer da. Deposiciones oscuras o verdes, despus del tercer da. Menos de 3-4 deposiciones amarillentas por da, del cuarto da a la cuarta semana. Menos de 7-8 tomas por da (no es necesario que el beb se alimente de ambas mamas cada vez). El beb parece mamar continuamente, siempre tiene hambre y nunca est satisfecho. El beb rara vez llora y duerme sin parar ms de 4-6 horas. Ingresa leche en la boca del lactante, pero no se oye la deglucin. Pezones lastimados y dolorosos en la mayora de las mamadas.
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Congestin de las mamas; estn muy duras y no se ablandan despus de la toma. Aumento medio del peso diario inferior a 15-20 gramos (una vez que se ha producido la subida de la leche). El beb no ha recuperado el peso del nacimiento a los 12-14 das de vida.
Los chupetes o tetinas se desaconsejan hasta que la lactancia materna est plenamente establecida (3-4 semanas)
Si aparece alguno de estos signos, sugestivos de escasa ingesta, se ha de revisar la tcnica de la lactancia al pecho y valorar al recin nacido. Como muchas de estas situaciones se producen despus del alta hospitalaria, es aconsejable que los recin nacidos sean controlados por su pediatra entre los 5 y 7 das de vida.
tos se administrarn preferentemente con jeringa o vaso.
Lactancia materna en prematuros

Cuando un beb nace con muy poco peso o enfermo, la alimentacin al pecho puede estar desaconsejada durante algn tiempo. Quiz no deba tomar nada por boca o sea necesario alimentarle por sonda. Esta situacin no implica retirarle la leche a la madre. Para los bebs prematuros, la leche materna es esencial. La madre debe recibir el mximo apoyo para conservarla, favoreciendo su extraccin, bien en su domicilio o bien en el propio hospital. Cuando el mdico lo aconseje, intentar dar el pecho.
Uso de chupetes y tetinas

Los chupetes o tetinas se desaconsejan hasta que la lactancia materna est plenamente establecida (3-4 semanas). Interfieren la lactancia al pecho al confundir los mecanismos de succin del beb. Si es necesario suplementar las tomas, estos suplemen60
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Lactancia materna en gemelos

La mayora de las mujeres tiene leche suficiente para alimentar a dos bebs, siempre que mamen bien y con frecuencia. Cada beb puede tener su pecho o puede cambiar de pecho en cada toma. La madre puede preferir alimentar a los bebs de modo separado o simultneamente. Hay muchos casos de trillizos que han sido amamantados con xito, pero requiere una madre muy comprometida y muchsimo apoyo.
una glndula que, por distintas circunstancias, interrumpi la lactancia. Se puede conseguir con procedimientos fsicos o farmacolgicos, pero, en cualquier caso, manteniendo un ntimo contacto entre la madre y el lactante. Los procedimientos fsicos incluyen el estmulo del pezn, y los farmacolgicos, distintas medicaciones que estimulan la accin de la prolactina. En estos casos, el consejo del pediatra es imprescindible.
Contraindicaciones de la lactancia materna

La lactancia materna est contraindicada en aquellas situaciones que ponen en riesgo la salud de la madre o del beb.
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Induccin o recuperacin de la lactancia

Con este procedimiento se trata de reinstaurar la produccin lctea en
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Son contraindicaciones absolutas, por parte de la madre, la quimioterapia oncolgica, el alcoholismo cuando la madre se niega a reducir la ingesta de alcohol, la adiccin a drogas ilegales y el SIDA. Algunas enfermedades de la madre no suponen una contraindicacin, pero s hay que mantener una vigilancia especial en caso de infecciones agudas, afecciones orgnicas graves, enfermedades neurolgicas o psicosis graves. Aunque casi todos los medicamentos que la madre puede recibir durante la lactancia sean inofensivos para el beb, el pediatra ha de conocerlos por si fuera necesario interrumpir de manera temporal o permanente el amamantamiento. Si la madre fuma y no puede evitarlo, reducir al mnimo el nmero de cigarrillos y considerar aqullos que tienen poca nicotina. Es recomendable que no fume durante dos horas antes de alimentar a su beb y que tampoco lo haga en presencia de ste. La exposicin pasiva del lactante al humo del tabaco en el ambiente aumenta las infecciones respiratorias y las otitis. Por parte del recin nacido, la lactancia est contraindicada en la galactosemia (enfermedad metablica rara) y en infecciones por herpes simple en la boca del beb. Las anomalas anatmicas de los labios, boca o nariz del beb pueden resultar un obstculo para la lactancia materna, pero nunca una contraindicacin.
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Cuidado de los pechos

No es necesario lavar los pezones antes y despus de las tomas, ni aplicar cremas o lociones, salvo que se indique lo contrario por alguna patologa mamaria en concreto. Despus de la toma, es recomendable cubrir el pezn y la areola con unas gotas de leche materna y dejarlo secar al aire.
Afecciones del pecho y lactancia materna

Hay varias afecciones que algunas veces dificultan la alimentacin al pecho: Ingurgitacin o hinchazn mamaria. Pezones inflamados y dolorosos. Conductos obstruidos. Mastitis. El diagnstico y el manejo de estas afecciones del pecho son importantes tanto para aliviar a la madre como para permitir que la lactancia contine. Ingurgitacin o hinchazn mamaria Una vez que se inicia la produccin de leche, el beb debe mamar para vaciar el pecho. Si la leche no se extrae, su volumen exceder rpidamente la capacidad de almacenamiento de la mama. En consecuencia, la leche no fluye y los pechos se vuelven dolorosos, tensos y brillantes. Pueden estar rojos y ocasionar fiebre. La ingurgitacin mamaria se previene iniciando la lactancia pronto despus del parto, asegurando un buen
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agarre del recin nacido al pecho y estimulando la lactancia a demanda. Una vez que la ingurgitacin mamaria se ha producido, es esencial vaciar el pecho. Si el beb puede succionar, debe hacerlo frecuentemente; si no puede succionar, la madre se extraer la leche, bien manualmente, bien con una bomba extractora. A veces, slo es necesario extraer un poco de leche para que el pecho se ablande y as el beb pueda tomar. Las compresas de agua fra sobre los pechos, despus de la toma, ayudan a reducir el edema. Pezones inflamados y dolorosos Las molestias leves en los pezones son frecuentes en las mujeres que
amamantan. El dolor es transitorio, comienza hacia el segundo da despus del parto y desaparece al final de la primera semana. No es normal el dolor intenso del pezn, las grietas y lceras de la piel, las molestias a lo largo de toda la tetada o el dolor que no mejora al final de la primera semana. Las molestias intensas del pezn son consecuencia de una tcnica de amamantamiento inapropiada. Tambin la higiene incorrecta de la piel del pezn y la infeccin por Candida (un tipo de hongo) pueden causar dolor persistente en los pezones. Para aliviar el dolor, se ha de conseguir un buen agarre del beb al pecho. Las tetadas ms breves y freTu beb
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cuentes son preferibles a las que duran largo tiempo y estn espaciadas en intervalos ms amplios. Si el dolor intenso de los pezones impide la alimentacin directa, la madre se extraer la leche en tanto curan los pezones. El lavado de los pechos slo se har una vez al da, evitando jabones, cremas o lociones y procurando un secado suave. Se sospechar infeccin por Candida si la piel del pezn y la areola estn rojas, brillantes y con escamas, o si hay picazn o dolor profundo y la inflamacin no cede (el mdico aconsejar el tratamiento oportuno). Conductos obstruidos La obstruccin de un conducto lactoforo dar lugar a retencin de leche en una zona del pecho. A diferencia de la ingurgitacin generalizada de las mamas, el conducto obstruido es un bloqueo localizado del flujo de la leche. El problema puede ser consecuencia de un vaciamiento incompleto de la mama. En el sistema de conductos afectados, se palpa una masa pequea, dolorosa, sensible al tacto y con enrojecimiento localizado en esa rea. La obstruccin de un conducto suele aliviarse con medidas sencillas, como dar el pecho con mayor frecuencia y hacer masaje suave sobre esa zona durante el amamantamiento. Las compresas tibias permiten que se active el reflejo de expulsin y mejore el flujo de leche.
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Mastitis La mastitis puerperal es una afeccin que vara desde la inflamacin local hasta la formacin de abscesos e infeccin generalizada. Entre los factores que predisponen a la mastitis estn las grietas en los pezones, las tomas cortas e infrecuentes, los traumatismos sobre el pecho y la obstruccin de los conductos galactoforos. Los sntomas locales de la mastitis son enrojecimiento, hinchazn, calor y dolor a la palpacin en el lbulo o lbulos afectados. Pueden ir acompaados de fiebre, escalofros y dolencias corporales. La mastitis requiere tratamiento con analgsicos, antibiticos y reposo. No es necesario interrumpir la alimenta-
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cin; si se interrumpe la alimentacin con la mama afectada, se puede continuar con la sana. La madre se extraer la leche de la mama enferma hasta que se reanude el amamantamiento directo.
La leche materna se conserva en buenas condiciones un mnimo de 8 horas a temperatura ambiente y 24 horas en refrigerador. Tambin puede congelarse y conservarse as durante seis meses.
Actividad laboral y lactancia materna

Una madre predispuesta puede continuar con la lactancia una vez que reanude el trabajo fuera del hogar. Una buena estrategia sera extraerse la leche, una o ms veces, en el lugar de trabajo y continuar con la alimentacin directa al pecho cuando madre e hijo estn juntos. La leche materna extrada se suministrar al beb cuando est separado de la madre.
Alimentacin materna y lactancia

La madre que lacta debe realizar una dieta variada y equilibrada, con abundantes frutas, ensaladas, verduras, legumbres cocinadas con aceite vegetal, etc. La carne, el pescado y los huevos deben consumirse en cantidades razonables. Una ingesta de leche o derivados equivalente a medio litro le proporcionar calcio suficiente para cubrir sus necesidades. Una dieta sin leTu beb
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che decalcifica a la madre, pero no disminuye la calidad de la leche que produce. Algunos alimentos, como coliflor, apio, esprragos, ajo, cebolla o nabos, pueden dar sabor a la leche. Se vigilar la posibilidad de que el beb rechace el pecho cuando la madre los ingiere.
Promocin de la lactancia materna

Con el propsito de promocionar la lactancia materna y siguiendo los criterios de la OMS y UNICEF, algunos hospitales de nuestro entorno estimulan el cumplimiento de un declogo denominado Diez pasos hacia una lactancia natural feliz. El cumplimiento de estos diez pasos es requisito indispensable para que sean declarados Hospitales Amigos de los Nios. Diez pasos hacia una lactancia natural feliz Todos los servicios de maternidad y atencin a los recin nacidos debern: 1. Tener una norma de Lactancia Materna escrita, que sea sistemticamente comunicada a todo el personal del Equipo de Salud. 2. Capacitar a todo el personal para que pueda poner en prctica esta norma. 3. Informar a toda mujer embarazada de los beneficios y tcnicas de la lactancia materna. 4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia dentro de la primera hora despus del parto.
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5. Ensear a las madres cmo amamantar y cmo mantener la lactancia incluso si han de separarse de sus bebs. 6. No dar a los recin nacidos ningn alimento ni bebida que no sea leche materna, a no ser que est mdicamente indicado. 7. Facilitar el alojamiento conjunto: dejar que los recin nacidos y sus madres estn juntos las 24 horas del da. 8. Fomentar la lactancia materna a demanda. 9. No dar tetinas o chupetes a los bebs alimentados al pecho. 10. Promover la creacin de grupos de apoyo a la lactancia materna y procurar que las madres se pongan en contacto con ellos a la salida del hospital o clnica. s
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Preguntas
La lactancia materna proporciona defensas al beb? S, la leche materna contiene anticuerpos generados por la madre que pasan al beb, a travs de la leche, y le protegen. Sin esta proteccin, es ms fcil que padezca infecciones. Mi beb debe mamar con horario rgido? No, debe tomar el pecho cuando lo desee. Es la llamada alimentacin a demanda. Habitualmente, lo har cada 2-3 horas. Al principio, no sera conveniente que los intervalos entre toma y toma fueran mayores de 4 horas. Adems del pecho, necesita agua? No, el suministro de agua u otros lquidos puede influir en que despus el beb no mame lo suficiente. Adems, le desorienta, ya que el mecanismo de succin del bibern es diferente de la tcnica empleada a la hora de mamar. Si permanece ingresado en el hospital, ya no puede tomar el pecho? Se le retira la leche a la madre? No, la leche materna es el mejor alimento para tu beb, que necesita cuidados; sobre todo si es prematuro. Quiz no pueda tomar por boca, pero ya te indicarn cundo puede hacerlo. El mejor modo de mantener la leche es extraerla frecuentemente. La lactancia materna estropea a la madre? No, la lactancia materna favorece la recuperacin fsica tras el parto. El tero se contrae ms rpidamente. Si el busto pierde firmeza, se debe al embarazo, no a la lactancia. Ayuda a perder el exceso de grasa, con lo que se recupera ms rpidamente la figura. Si la mujer empieza a trabajar, es posible seguir con el pecho? S, la lactancia materna es compatible con el trabajo. El beb tomar el pecho siempre que est junto a la madre. La madre se extraer la leche, bien en casa despus de la toma, bien en el trabajo. La leche extrada se le dar en vaso o bibern.
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La alimentacin del lactancte
Cundo aadir los alimentos no lcteos en la dieta Qu alimentos y en qu orden se deben aadir a la dieta Nmero de comidas diarias Son necesarios los suplementos de vitaminas? Cundo sospechar que un beb no tolera un alimento Cmo controlar si el beb se nutre bien
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La alimentacin del lactante

v Dr. Juan Carlos Vitoria Comenzana
no de los factores ms importantes para el mantenimiento de un buen estado de salud es una alimentacin adecuada. Esta afirmacin, aplicable a cualquier edad, cobra an mayor importancia en el perodo de lactancia. La lactancia materna constituye la forma de alimentacin ideal del recin nacido, pero despus hay que evolucionar hacia la alimentacin tipo adulto y esto hay que hacerlo de una forma adecuada. Esta primera poca de la existencia se caracteriza por un crecimiento ms rpido que las posteriores, as como por la maduracin y desarrollo de una serie de funciones que todava no lo estaban en el momento del nacimiento y que de alguna manera van a condicionar la alimentacin.
Cundo aadir los alimentos no lcteos en la dieta

No cabe la menor duda de que la lactancia materna es el alimento mejor adaptado a las necesidades del recin nacido y que cubre por s sola todos los requerimientos nutricionales del beb hasta los 4-6 meses de edad. Por tanto, no existe ninguna ventaja nutricional cuando se le aaden nuevos alimentos antes de esta edad. Muy al contrario, esto puede suponer ciertos inconvenientes y problemas. Tambin es cierto que a partir de los seis meses la lactancia materna no puede cubrir por s sola todas las necesidades del beb, tanto calricas como de micronutrientes, por lo que, aunque continuemos con ella, deberemos ir in-
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troduciendo ciertos alimentos nuevos en la dieta del beb. Si no lo hacemos, pueden producirse crecimientos inadecuados por falta de energa y anemia por carencia de hierro, ya que la leche de madre es pobre en este mineral y los depsitos de reserva acumulados en el beb durante la gestacin comienzan a agotarse en estas fechas. Por tanto, podemos decir que entre los cuatro y los seis meses comienza el destete, es decir, la introduccin de alimentos no lcteos, perodo que dura varios meses y que marca la transicin desde la lactancia materna hasta la alimentacin tipo adulto. El momento adecuado entre estas dos fechas (4-6 meses) para introducir lo que se conoce como alimentacin complementaria lo marcar la necesidad de administrar ms cantidad de
energa para cubrir las necesidades del beb o algunos condicionantes culturales, sociales y econmicos, como pueden ser el trabajo materno, etc. A partir de este momento, la lactancia materna puede durar el tiempo que la madre juzgue conveniente, ya que no hay ningn indicador seguro de cundo debe terminar esta forma de alimentacin en la especie humana. El perodo de destete est sometido, como ya hemos dicho, a presiones culturales, sociales y econmicas; por lo tanto, puede ser muy variable de unos grupos humanos a otros. Por ello, los alimentos no lcteos no se deben introducir en la dieta del lactante antes del cuarto mes ni despus del sexto, aunque existen condiciones excepcionales que podran hacer cambiar esta recomendacin.
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Qu alimentos y en qu orden se deben aadir a la dieta

Las leches artificiales llamadas 1 o de inicio son un buen sucedneo de la lactancia materna y son tiles cuando sta no es posible por diversas causas. Cubren, por definicin, todas las necesidades del beb hasta la edad de seis meses. A partir de esta edad pueden seguir siendo tiles siempre y cuando aporten las cantidades de hierro adecuadas. No obstante, las llamadas leches artificiales 2 o de continuacin han sido diseadas para la alimentacin del beb a partir de los 5-6 meses de edad en el contexto de una alimentacin diversificada. La leche de vaca entera no debe introducirse en la alimentacin del beb antes del ao de edad, aunque bien es cierto que las leches artificiales 2 o de
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continuacin siguen siendo la mejor opcin nutricional hasta los tres aos de edad. No existe ninguna razn cientfica que indique cul debe ser el primer alimento no lcteo que se introduzca en la dieta de un lactante; por tanto, deben tenerse en cuenta las costumbres regionales y otros factores. Entre los factores que influyen en el orden de introduccin de los alimentos, los ms importantes suelen ser la aceptacin por parte del beb, la calidad nutricional, la alergenicidad y, en determinadas regiones, la facilidad de adquisicin del producto. En los bebs con lactancia artificial, la introduccin de los alimentos no lcteos se realizar siguiendo las mismas normas que en los bebs con lactancia materna. El Comit de Nutricin de la Sociedad Europea de Gastroenterologa y Nutricin Peditrica y la Academia Americana de Pediatra han hecho una serie de recomendaciones en relacin con el perodo de destete de los lactantes: La alimentacin complementaria debe ser introducida cuando el lactante es capaz de mantenerse sentado con apoyo y tiene un buen control neuromuscular de cabeza y cuello, lo cual ocurre hacia los 4-6 meses de edad. Se comenzar por pequeas cantidades y tanto la variedad como la cantidad sern incrementadas lentamente. A esta edad, los alimentos variados deberan ser introducidos
de uno en uno, a intervalos de una o ms semanas. No es necesario especificar el tipo de alimentacin complementaria (cereales, frutas o verduras) que se debe introducir en primer lugar. A este respecto, se han de considerar las costumbres regionales y otros factores, aunque los cereales son una eleccin inicial adecuada. Sobran las recomendaciones detalladas con respecto a la edad en que se deben introducir protenas animales no lcteas (carne, pescado o huevo), si bien es conveniente retrasar la ingesta de aquellos alimentos conocidos por su alto poder alergnico, como huevos y pescados. La introduccin individualizada de verduras, legumbres, frutas o carnes conduce hacia una dieta diversificada. La leche artificial como un alimento complementario debe probarse tambin de forma individualizada. A la edad de seis meses, la alimentacin complementaria no debe proporcionar ms del 50% de la energa. Hasta la edad de un ao aproximadamente, se aportarn cantidades no inferiores a 500 ml diarios de leche materna o artificial; una buena opcin son las que contienen hierro, como son las denominadas leches de continuacin o leches 2. Despus de esta edad, tambin es recomendable seguir con las mismas cantidades de leche que se puede administrar en parte como derivados ( yogur, queso, etc.).
Los alimentos que contienen gluten (por ejemplo, trigo, centeno y cebada, principalmente) no sern introducidos antes de la edad de seis meses. Despus de esta edad se introducirn cuando los padres lo consideren oportuno y con el consejo de su pediatra. Es conveniente recordar la fecha de introduccin de los distintos alimentos en la dieta y que conste en la cartilla individual del beb. De esta manera,
No existe ninguna razn cientfica que indique cul debe ser el primer alimento no lcteo que se introduzca en la dieta de un lactante; por tanto, deben tenerse en cuenta las costumbres regionales y otros factores
ser valorada por el pediatra en relacin con los distintos problemas que pueda presentar el beb. No hay que olvidar que el pan, las galletas, etc. contienen gluten (al estar elaborados a base de trigo) y stos son alimentos que se administran sin consulta previa. Se evitar durante los primeros seis meses de vida la ingesta de alimentos con un contenido presumiblemente elevado de nitratos, tales como espinacas o remolacha y, en general, vegetales verdes. Despus de esta edad se pueden utilizar sin ms restricciones que las derivadas de una posible intolerancia.
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Se prestar una especial atencin a la introduccin de la alimentacin complementaria en aquellos bebs con historial personal o familiar de alergia; en este caso, los alimentos con una eventual elevada capacidad para provocar alergia, como el huevo o el pescado, deben ser evitados en principio y a poder ser durante el primer ao de vida. La edad de introduccin de la alimentacin complementaria no puede ser fijada rgidamente; depende ms bien de la tasa de crecimiento, estadio de desarrollo y nivel de actividad del lactante. Los conocimientos actuales no permiten unas recomendaciones ms especficas. El destete y la alimentacin complementaria constituyen un perodo muy sensible e importante de la vida del beb. La observacin de estas normas generales que hemos expuesto es, sin duda, muy importante, pero no lo es menos mantener un importante grado de sensatez y sentido comn a la hora de aplicarlas. Una rigidez excesiva en toda norma nutricional puede ser tan perjudicial como las prcticas incorrectas. Durante este perodo de aprendizaje de las normas alimentarias, una buena relacin afectiva entre la madre y el beb es una magnifica base para unas buenas practicas dietticas. No debemos olvidar que el acto de la comida es un momento agradable tanto para los adultos como para los nios y, por lo tanto, deberemos cuidarnos muy bien de no convertirlo en motivo de
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conflictos y frustraciones familiares. Forzar a comer a un beb por encima de lo que su apetito determina conlleva siempre ms perjuicios que ventajas y es una mala prctica que est generalizada en nuestra poblacin.
Nmero de comidas diarias

A lo largo del primer ao de vida se incrementa la capacidad del estmago desde los 10-20 ml en el recin nacido hasta los 200-300 ml a los doce meses. Esto permite ir disminuyendo el nmero de tomas del lactante, desde las aproximadamente ocho que recibe en los primeros das de vida hasta las tres o cuatro que hace en edades posteriores. Es muy variable el ritmo de disminucin de las tomas de un lactante a otro, pero fcilmente una madre que da una lactancia a demanda se dar cuenta de que el numero de tomas que solicita el beb va disminuyendo. Existen bebs que a los tres meses realizan cuatro tomas de pecho y quienes a los doce meses realizan todava cinco o seis comidas. Por lo general, a los cinco o seis meses la mayor parte de los bebs realiza cuatro comidas al da. Una buena observacin del beb permitir conocer cul es su patrn de alimentacin.
Necesidades alimenticias
Tericamente, en el primer ao de vida, un beb precisa entre 100 y 120 caloras por cada kilogramo de peso y
Cuadro
Segn estas recomendaciones, y como ejemplo, una dieta equilibrada para un lactante de 12 meses puede estar constituida por los siguientes elementos: Desayuno: Comida: 200-250 ml de leche con 20-30 gr de cereales y 50 ml de zumo de frutas. pur de patatas, verduras y/o legumbres, con aceite pero sin sal, y 25-50 gr de carne o pescado o un huevo; en un volumen que no superase en mucho los 250 ml. un volumen aproximado de 125 ml de frutas crudas o cocidas y 125 ml de leche (con o sin cereales). 200-250 ml de leche con 20-30 gr de cereales.
Merienda: Cena:
por da. Ms el primer semestre y menos el segundo. En los aos sucesivos, estas cantidades disminuyen aproximadamente 10 caloras por cada perodo de tres aos. Sin embargo, a la hora de la verdad, es difcil especificar la cantidad que debe comer un beb. No tiene ningn sentido estar calculando las caloras de la dieta diaria a un beb sano. Lo mejor es dejar que su apetito determine cul es la cantidad que desea comer y comprobar si su crecimiento es el adecuado. Por lo general, los clculos que hacen las madres de la cantidad que debe comer un beb son exagerados y conducen a malas prcticas alimenticias y a rechazo de la alimentacin. Es lo que algunos llaman la patologa del destete. Ms importante es conocer cmo debe ser la distribucin de los alimentos en la dieta del beb. Los hidratos de carbono deben proporcionar entre el 50% y el 58% de las caloras. stos estn constituidos fundamentalmente por los cereales, las frutas, las verduras,
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las legumbres y la lactosa de la leche. Un 30%-35% de las caloras lo constituyen las grasas. Se encuentran presentes fundamentalmente en la leche, las carnes, los pescados, los huevos y los aceites aadidos. Finalmente, slo un 12%-15% de las caloras debe ingerirse en forma de protenas. Las necesidades diarias de estas estn cifradas, para los lactantes, en menos de 2 gr (16 gr) por kg de peso y da. Estas cantidades son mucho ms bajas de lo que habitualmente consumimos en los pases desa-
Errores frecuentes son sustituir las frutas por jamn de York en las meriendas, as como las cenas a base de tortilla y yogur
rrollados. Los alimentos proteicos por excelencia son la leche, la carne, el pescado y el huevo, con un contenido de protenas de alta calidad nutricional de entre 15 y 25 gr por cada 100. No obstante, no hay que olvidar que los cereales tienen cantidades no despreciables (8%-10%) de stas, y que las legumbres tambin tienen un contenido proteico muy alto (18%-20%), aunque no son de la misma calidad que las protenas animales. Por tanto, si el beb debe ingerir en la poca de lactante, como se ha recomendado, no menos de 500 ml diarios de leche, lo que supone 10-15 gr de
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protenas, la cantidad de carne pescado o huevo que diariamente debe ingerir es muy escasa. Por ejemplo, un nio promedio de 9 kg de peso, con que coma 20-25 gramos de carne o pescado al da, estar consumiendo una cantidad de protenas por encima de las recomendaciones si lleva una dieta variada habitual. Si pensamos que es muy raro que los nios por debajo de los tres aos de edad sobrepasen los 20 kg, estas cantidades de alimentos proteicos se incrementarn como mucho a 50-75 gr/da. Con respecto al huevo, que es un buen alimento, se deben consumir como mximo una o dos unidades por semana. Con el paso del tiempo, las comidas se van transformando y parecindose cada vez ms a las que realiza un adulto. No hay que olvidar las normas generales dadas. Errores frecuentes son sustituir las frutas por jamn de York en las meriendas, as como las cenas a base de tortilla y yogur. No hay que olvidar que estos son alimentos proteicos y grasos, cuya ingesta debemos controlar. Es preferible seguir con frutas o bocadillos a base de queso, que es un alimento lcteo, y cenas a base de leche o derivados y cualquier tipo de hidratos de carbono, como son la pasta, las patatas, las verduras, las ensaladas, etc.
Cmo aprende a comer un beb

Entre los cinco y los seis meses, el lactante adquiere una funcin neuromuscular muy importante, que est en
relacin con la alimentacin con productos no lcteos. El beb adquiere un buen control neuromuscular de la cabeza y el cuello y es capaz de mantenerse sentado con ayuda. Solamente entonces puede expresar su deseo de comer o no, abriendo o cerrando la boca, o acercando o retirando la cabeza del alimento. La capacidad para deglutir alimentos no lquidos se establece a los 4-5 meses. El reflejo llamado de extrusin consiste en que, cuando se introduce alimento en la parte anterior de la boca, se expulsa al exterior con la lengua. Este reflejo slo desaparece entre los cuatro y los seis meses de edad y es interpretado muchas veces por los padres como seal de que a su hijo no le gusta el alimento y por eso lo rechaza. Cuando desaparece este reflejo, el be-
b es capaz de trasladar el alimento hasta la parte posterior de la boca y, finalmente, deglutirlo. Entre los cuatro y los seis meses tambin parece existir un perodo en el cual se desarrolla el gusto por los nuevos sabores. La frecuencia con que el beb se ponga en contacto con ellos parece que puede influir en la posterior preferencia por dichos sabores. Parece que existe tambin un perodo ideal para la aceptacin de los alimentos complementarios que necesitan masticacin. Dicho perodo se sita en los primeros meses del segundo semestre de vida, dependiendo del inicio de la denticin. Si a esta edad no se administran a los bebs alimentos que requieran cierto grado de masticacin, pueden existir ms tarde problemas con la aceptacin de alimentos de maTu beb
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yor consistencia. Por tanto, a partir de esta poca no es aconsejable usar las batidoras y es ms recomendable aplastar o rallar los alimentos o pasarlos por un pasapurs. Durante el perodo comprendido entre los seis y los nueve meses de edad, el lactante comienza a adquirir cierta habilidad para sostener y utilizar algunos de los utensilios que usa para alimentarse, como son la taza, el bibern o la cuchara, y a manejar las manos para llevarse los alimentos a la boca. Hay que aprovechar estas habilidades para ir enseando al beb cmo se come. Esta enseanza requiere grandes dosis de paciencia y observacin por parte de los padres y cuidadores.
de vitaminas en el primer ao de vida, fundamentalmente vitamina D. Esta actitud, junto con otras, contribuy a la desaparicin del raquitismo carencial, que constitua un serio problema de salud en los aos sesenta y setenta. Hoy da, esta enfermedad es excepcional en nuestra poblacin y las frmulas alimenticias que usamos contienen cantidades de suplementos vitamnicos suficientes para cubrir las necesidades. Por tanto, estos suplementos no son tan necesarios como lo fueron hace tres o cuatro dcadas; sin embargo, se siguen usando y no creemos que esto represente ningn perjuicio.
Son necesarios los suplementos de vitaminas?

En nuestro pas, desde hace muchos aos se administra un suplemento
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Cundo sospechar que un beb no tolera un alimento

Los padres deben estar muy alerta cada vez que introducen un alimento nuevo en la dieta. Como ya hemos dicho, esto debe realizarse individuali-
zadamente, es decir, uno a uno, dejando un perodo de tiempo de 8-10 das entre cada uno de ellos, para ver cmo responde al alimento nuevo. Algunos pacientes pueden presentar signos de intolerancia, de los cuales el ms conocido es la alergia. Las ms frecuentes son la alergia a las protenas de la leche de vaca, al pescado, al huevo, a las frutas, etc. En realidad, casi todos los alimentos pueden potencialmente causar alergia. Sntomas comunes de este proceso son los cuadros urticariales, vmitos y diarreas, cuadros de decaimiento y letargia e incluso, en casos extremos, se puede producir un shock alrgico. Otras intolerancias a alimentos, como es el gluten (trigo, cebada, centeno y avena), no se presentan por lo general coincidiendo con el comienzo de la ingesta de este alimento, por lo que difcilmente se van a poder relacionar con l.
Siempre que se sospeche que hay un alimento que el beb no tolera, se retirar inmediatamente de la dieta y se consultar con el pediatra. Si se tienen dudas al respecto, se puede retirar de la dieta e intentar nuevamente reintroducirlo pasado un cierto tiempo. Si la sintomatologa se reproduce en iguales condiciones que la ocasin anterior, se retirar definitivamente hasta que el pediatra indique lo contrario. El tratamiento de estos cuadros consiste, por lo general, en la retirada del alimento no tolerado durante perodos de tiempo variables o, algunas veces, de forma definitiva. En todo caso, debe ser
Siempre que se sospeche que hay un alimento que el beb no tolera, se retirar inmediatamente de la dieta y se consultar con el pediatra
instaurado y controlado por el pediatra tras realizar un diagnstico correcto. Actitudes de otro tipo llevan a instaurar dietas no necesarias, carentes, a veces, de nutrientes fundamentales para un crecimiento y desarrollo correcto.
Cmo controlar si el beb se nutre bien

Clsicamente, el peso era el patrn que nos deca cmo estaba evolucionando un beb con respecto a su nutricin. Los bebs deban
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ganar al da cantidades de peso perfectamente establecidas, que adems no hacan ningn tipo de distinciones. Hoy sabemos que las cosas no son as. La valoracin del estado nutricional de un beb requiere, cuando menos, el peso y la talla. Si a esto se le aade el permetro craneal, se habrn completado unas mediciones muy importantes para valorar el desarrollo. No obstante, para conocer el valor de estas cifras, habr que compararlas con las del resto de la poblacin normal. Para esto existen las grficas de percentiles, que nos permiten conocer cmo estn esas mediciones en relacin con el resto de los bebs de igual edad y sexo. El seguimiento de las grficas permite valorar la curva de evolucin del beb. A corto plazo, la valoracin del peso es la ms importante, ya que ste se gana y se puede perder ante diferentes eventualidades. Sin embargo, a largo plazo, la talla pasa a ser el parmetro principal, ya que sta se puede estancar, pero nunca se pierde. Por tanto, podemos decir que con el peso valoramos la malnutricin aguda y con la talla la malnutricin crnica. s
Tabla 1
Representacin grfica de cmo se debe realizar la introduccin de la alimentacin complementaria en la dieta del lactante. Es un ejemplo y, por tanto, los distintos pasos son intercambiables entre s. Comienzo del perodo de destete (4-6 meses) Cereales sin gluten 8-15 das Pur de verduras y patatas, con aceite, sin sal 8-15 das Frutas 8-15 das Legumbres 8-15 das Carne 8-15 das Pescado 8-15 das Huevo cocido (yema) 8-15 das Huevo cocido (clara y yema)
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Preguntas
Cundo puede empezar a comer otras cosas diferentes a la leche? Por lo general, no es necesario hasta los seis meses, pero puede haber circunstancias que recomienden empezar antes. Nunca antes del cuarto mes de edad. Q u a l i m e n t o c o m p l ementario a la leche se debe introducir el primero en la dieta? Realmente no existe ninguna razn cientfica que diga cul debe ser el primer alimento ni cules los siguientes. Existen razones como la menor alergenicidad, la facilidad de administracin, las costumbres regionales, etc. que marcan las pautas de introduccin, pero sta no tiene por qu ser una norma rgida. Creo que mi beb no come lo suficiente... Si sigue una buena curva de peso y talla, seguro que ingiere las caloras que necesita. l tiene su mecanismo de apetito, que le indica cuntas caloras debe ingerir. Lo que hay que preguntarse es por la calidad de esos alimentos, ya que l no sabe seleccionarlos y comer, sobre todo, aquello que ms le guste o menos le disguste. Las madres deben preocuparse por qu alimentos come el beb ms que por cunto come. Usted cree que mi beb est bien de peso? Si est dentro de los percentiles y sigue un curva adecuada, tu hijo gana peso muy bien. Cada individuo tiene su percentil de peso y ninguno es mejor que otro. Eso no quita para que tenga ms talla y su apariencia sea la de delgadito, lo cual no deja de ser ms que una de las mltiples variantes de la normalidad. Cundo le puedo dar leche de vaca? Hasta el ao de edad no debes darle leche de vaca. A partir de esta fecha se pueden utilizar las leches de vaca que ofrece el comercio, pero una buena opcin, por su calidad, son las llamadas leches 2, a pesar de que la mayora est en forma de polvo.
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Desarrollo de la visin Desarrollo de la audicin Las capacidades motrices Control de los esfnteres Desarrollo del lenguaje Concepto de lo bueno y de lo malo
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v Dr. Jos Mara Prats Vias
l ser humano viene al mundo en una situacin extremadamente desvalida en relacin con otros mamferos. Su sistema nervioso debe obtener un grado de complejidad tal que, de nacer con un volumen mayor, sera inviable su paso por el canal del parto. Por ese motivo, en el momento de nacer, el cerebro del beb todava posee un estado de maduracin muy rudimentario. Aunque el nmero total de clulas nerviosas se supone completado y las neuronas ya alcanzaron su posicin definitiva en la corteza cerebral, tanto su maduracin como el nmero de conexiones establecidas entre ellas es todava escaso, por lo que la gran mayora de las reas cerebrales no estn en disposicin de funcionar. Para que la maduracin
cerebral siga su curso, el beb necesita aporte de nutrientes y una serie de cuidados del entorno que le permitan completar la formacin del organismo en su conjunto y tambin la formacin de redes neuronales complejas, base de la futura inteligencia. Su crecimiento es tan rpido durante el primer ao de vida que, si el aporte energtico es el adecuado, el cerebro doblar su volumen. La maduracin del cerebro contina a lo largo de la infancia y se prolonga de tal modo que slo se podra considerar finalizada al trmino de la adolescencia. A lo largo de estos aos, alcanzar tal grado de complejidad que probablemente sea la computadora biolgica ms compleja y adaptable de que dispone un ser vivo.
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Consideraciones generales
Al nacimiento, las necesidades calricas y de nutrientes son aportadas por la leche materna y su obtencin est asegurada porque el beb posee las funciones de succin y de bsqueda del pezn de forma innata y totalmente desarrolladas en el recin nacido a trmino. Es en el tallo cerebral, la parte ms baja del cerebro, donde residen los circuitos que garantizan el buen curso de la mayora de estas funciones. Ms adelante y tras la paulatina puesta a punto de otros sectores cerebrales de nivel superior, las funciones exclusivas del perodo neonatal dejarn paso a otras actividades mucho ms complejas, quedanTu beb
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camente, el beb despierta en el adulto responsable de su crianza una serie de actitudes que son imprescindibles para completar el desarrollo psicomotor con xito. El orden de aparicin de las nuevas capacidades es prcticamente inmutable (es fcilmente comprensible que para alcanzar la marcha haya que dominar previamente la posicin en pie) y su secuencia de aparicin durante los dos primeros aos de vida constituye el desarrollo psicomotor del nio. No existe un sistema nico de valoracin para el desarrollo psicomotor; el ms comprensible y el ms comnmente utilizado en el mundo occidental es el propuesto por A. Gesell. Los esquemas de Denver, basados en l, son utilizados con frecuencia. Cada uno de los apartados significan que una funcin determinada se ha cumplido en el 95% de la muestra estudiada (vase el grfico). Un concepto que debe tenerse presente es que el ritmo en que se va completando el desarrollo no es idntico en todos los individuos. Algunos parmetros, como el seguimiento visual o la sonrisa de respuesta, tienen unos lmites temporales de aparicin bastante estrictos, mientras que otros, como el lenguaje o la marcha, disponen de plazos mucho ms amplios, dependiendo su ritmo de establecimiento de caractersticas familiares o del sexo: es bien sabido que las nias, en general, presentan un ritmo de desarrollo ms rpi-
do el tallo cerebral a cargo de otras actividades indispensables para la vida, como el control de la respiracin y del ritmo circadiano (alternancia en las 24 horas del ciclo de sueo y vigilia). Las nuevas capacidades del sistema nervioso no aparecen de forma anrquica, sino que lo hacen en un orden secuencial biolgicamente establecido y que no puede ser alterado ni acelerado, ya que depende del desarrollo anatmico y funcional de las partes cerebrales pertinentes. Biolgi86
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do que los nios; por ejemplo, el lenguaje eclosiona en ellas entre los 18 meses y los dos aos, mientras que en los muchachos lo suele hacer entre los dos y los tres aos. El desarrollo lleva una secuencia bien definida: el control motriz, por ejemplo, se completa en un llamado sentido cfalo-caudal, lo que significa que mantendr derecha la cabeza antes de conseguir la posicin sentada y se sentar antes de empezar a caminar, y controlar antes la funcin de la raz de los miembros que las manos (se mantendr apoyado sobre los
Grfico 1
antebrazos antes de saber manipular). Pasemos revista a las caractersticas de las diversas fases de maduracin de las funciones del sistema nervioso que, de forma secuencial, aparecern a lo largo del desarrollo. Al finalizar el perodo de los 23 primeros meses de vida, el beb deja de funcionar de una manera casi automtica (llanto reclamando alimento cada 23 horas, falta de estructuracin del perodo de sueo nocturno, sonrisa automtica) para dar paso a otras funciones ms interactivas (seguimiento
Escala de Denver simplificada
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con la vista, sonrisa de respuesta al adulto), a medida que el tallo cerebral va quedando bajo el control de otros centros cerebrales de funcin ms compleja. En el recin nacido predominan las reacciones primarias, algunas de las cuales parecen conductas directamente transmitidas desde tiempos evolutivos remotos. Nadie dudar de la capacidad de un beb a trmino sano para obtener el alimento del pecho materno por succin, ni de su capacidad para bus-
A los tres meses fija la mirada en objetos prximos y entre los tres y los seis meses se siente atrado por los dedos de sus manos, que contempla con atencin
car el pezn y adaptarse a ste de forma automtica. Del atavismo en que nuestros antepasados recin nacidos podan sujetarse fuertemente al pelaje de sus madres queda la capacidad para cerrar fuertemente las manos (que pueden aguantar el peso del cuerpo del beb) y la reaccin de abrazo (conocida tambin como reflejo de Moro), que afecta a brazos y piernas cuando la cabeza se desplaza hacia atrs mientras cambiamos al beb de postura. Obviamente, todas estas reacciones tienen que desaparecer para permitir el desarrollo de actividades ms maduras, como la postura y la prensin manual.
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Asimismo, el recin nacido no es un ser exclusivamente automtico. Ya hay en este perodo atisbos de contacto con el exterior. El beb tiende a clavar momentneamente la mirada en el rostro humano, que ser incapaz de ver a no ser que est muy cerca de sus ojos. Durante este perodo y a un ritmo de cinco a seis veces por hora, sonre de forma espontnea: la llamada sonrisa de los ngeles, que nada tiene que ver con la alimentacin, el estmulo o el bienestar. Al cabo de cuatro a seis semanas, aparecer la sonrisa de respuesta a las vocalizaciones de su madre y establecer con ella un contacto visual, al que pronto seguir un contacto afectivo, dando lugar a la estrecha relacin madre-hijo. Al finalizar el segundo mes, se comienza a establecer el ritmo circadiano (despertarse de da, dormir de noche), pudiendo prescindir de la toma nocturna, lo que facilita el reposo de los padres y permite establecer una relacin ms positiva con el beb.
Desarrollo de la visin
Aunque el recin nacido parece capaz de dirigir la mirada preferentemente hacia el rostro humano o su representacin, si es colocado muy cerca de sus ojos, le cuesta fijar la mirada y no sigue ms all de 45. La visin se efecta con la parte perifrica de la retina y es evidente que su competencia visual debe perfeccionarse para poder pasar de la funcin de ver a la funcin de mirar. Al mes, puede seguir un objeto prximo
un arco de 90, a los tres meses fija la mirada en objetos prximos y entre los tres y los seis meses se siente atrado por los dedos de sus manos, que contempla con atencin. A lo largo de la infancia el nio debe desarrollar la visin en profundidad, para lo que es fundamental que ambos ojos estn paralelos y funcionen al unsono, y permitan desarrollar la llamada funcin estereoscpica, que le posibilitar la localizacin de las cosas en el espacio. La aparicin de su capacidad visual depende, entre otras premisas, de la puesta en funcin de las vas pticas, que no lo harn hasta que se recubran de mielina en el cuarto mes de edad, momento en que empieza a ponerse en
marcha la visin macular, que, a su vez, coincide con la capacidad de coger los objetos de forma ms especfica con la pinza de los dedos pulgar-ndice. A partir de entonces, la orientacin adecuada de los ojos ser esencial para permitir el desarrollo de una correcta capacidad visual. La funcin visual se complementa y acopla al desarrollo de la motricidad (coordinacin viso-motriz) y se va completando de tal forma que, tras un perodo en el cual coinciden simultneamente la exploracin visual y la motriz-tctil, el beb podr ms adelante prescindir del tacto y ser capaz de reconocer por la vista la naturaleza de las cosas y decidir si son o no motivo de su inters.
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Desarrollo de la audicin
El recin nacido est programado biolgicamente para responder a la voz humana: se supone que a los tres das de vida, un nio puede reconocer la voz de su madre entre otras y apaciguarse al orla, pero no orienta simultneamente la cara en su direccin hasta los 34 meses de edad. Entre los 56 meses, reacciona al sonido de un juguete y a los 67 tan slo lo hace en caso de ser un juguete que le resulta atractivo. Entre 7 9 meses localiza un sonido con bastante competencia, primero en el plano horizontal, y entre los 89 meses, situado por encima de l, mirando hacia arriba para buscarlo (plano vertical). Es fundamental esta capacidad de discrimina90
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cin entre diversos sonidos para adquirir un lenguaje competente. Hacia los seis meses comienza a imitar sonidos y algunos nios responden a su nombre desde los siete meses.
Las capacidades motrices

Una vez superado el estadio neonatal, las sucesivas incorporaciones de otras zonas cerebrales ya disponibles permitirn adquirir nuevas capacidades motrices. Inicialmente, el beb tiene una motricidad irregular pero bastante armnica. La motricidad voluntaria se pone en marcha de forma paulatina. Los brazos y las piernas se mueven de forma simtrica y el beb juega con sus propios dedos, pero la progresin resulta especialmente evidente a nivel de la pren-
sin. As, primero se advierte una disminucin de la flexin forzada del puo, para despus, entre los tres y cuatro meses, ser capaz de sujetar un objeto que se le coloca en la mano durante unos instantes slo con los tres ltimos dedos, pero sin realizar una prensin voluntaria y sin ser capaz de soltarlo activamente (se le acaba cayendo) hasta los cinco meses. Entonces el beb es capaz de coger voluntariamente, con toda la mano en conjunto, aunque el movimiento es siempre acompaado parcialmente por la otra mano de forma involuntaria. A esta edad tambin se percata de que le estn preparando la comida y se excita ante ello. A los seis meses ya sabe usar una mano de forma aislada y ya utiliza para manipular las cosas la punta de los dedos. A esta edad, comienza a pasarse las cosas de una mano a la otra, se lleva los objetos a la boca y es capaz de chuparlos. A los siete meses inicia una pinza rudimentaria entre pulgar e ndice y a los ocho meses se pasa el objeto de una mano a la otra. A los nueve meses es capaz de soltar fcilmente a voluntad, compara dos objetos sostenidos en las manos y se dedica a tirar cosas fuera de la cuna. A los diez, aprende a hacer palmitas y a decir adis, puede sacar un objeto de un recipiente y volverlo a soltar; hacia los 14 meses pone un cubo sobre el otro, soltndolos adecuadamente a voluntad. A los 15 meses puede beber de un vaso mantenindolo por
s mismo sin derramar demasiada agua. A los 18 meses puede pasar varias pginas de una revista a la vez. Tambin puede poner hasta tres cubos en forma de torre. A los dos aos, la torre ser de seis o siete piezas. El perfecto manejo de la oposicin del pulgar y la capacidad para ejecutar movimientos alternantes de las manos debe madurar durante largo tiempo. Se considera que la perfeccin no se
Entre los tres y cuatro meses, es capaz de sujetar un objeto que se le coloca en la mano durante unos instantes slo con los tres ltimos dedos, pero sin realizar una prensin voluntaria y sin ser capaz de soltarlo activamente hasta los cinco meses
alcanza hasta los siete aos!, as como la lateralidad, que hasta los 18 meses puede no estar claramente determinada, se esboza a los dos aos y puede estar poco definida hasta los tres o cuatro aos de edad. Mientras tanto y para que las manos puedan moverse con libertad, debe establecerse un control adecuado de la postura y los brazos deben dejar, progresivamente, de ser elementos auxiliares fundamentales para controlar el equilibrio del tronco. A los cinco meses, se anticipa extendiendo los
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brazos al ir a cogerlo de la cuna, puede mantener la cabeza en el eje del cuerpo y estabilizar el tronco cuando se le sienta. Hasta esa edad, la postura sentada era muy difcil porque el cuerpo se inclinaba hacia delante, pero a los seis meses consigue mantenerse sentado en el suelo mediante el apoyo de las manos. La sedestacin en las prximas semanas mejora paulatinamente y ya se mantiene bastante erecto a los siete meses, con capaci-
Nunca controlan el pis y las cacas de modo voluntario antes de cumplir un ao y algunos no controlan del todo la orina hasta ms all de los siete aos
dad para iniciar el control del equilibrio en esta posicin y totalmente tieso a los nueve, pudiendo sentarse por s solo desde la posicin de tumbado. Hacia esta edad (nueve meses), inician el gateo. Esta funcin cuadrpeda no es general y aproximadamente uno de cada cinco bebs es incapaz de gatear, sin que ello suponga un menoscabo para su desarrollo psicomotor. Hay familias cuyos nios nunca gatearon y que, hasta el comienzo de la marcha, generalmente bastante tardo, se desplazaban por el suelo arrastrndose sobre las nalgas o
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reptando boca abajo. Cuando son bebs gateadores, suelen hacerlo con bastante habilidad hacia los 10 meses, adelantando a la vez un brazo y la pierna del otro lado (patrn cruzado). La postura en pie merece varios comentarios. De recin nacido, el nio es capaz de mantener el peso sobre las piernas en el contexto de las capacidades propias del perodo neonatal, pero hacia los cinco meses pierde esta posibilidad y dobla las piernas al apoyarlo sobre ellas, como si fueran de goma. La capacidad para mantenerse en pie reaparecer antes del comienzo de la marcha. La edad en que los nios comienzan a caminar es uno de los parmetros ms variables, junto con el inicio del habla, de todo el desarrollo psicomotor: tan normal puede ser un nio que da pasitos a los 11 meses que el que lo hace a los 20. Por ello, tampoco es un indicio de excelencia mental el comienzo precoz de la marcha y muchos nios de los actualmente conocidos como hiperactivos la inician precozmente y con una gran habilidad. La marcha se completa de forma paulatina, dando primero varios pasos con escaso equilibrio y tardando varias semanas en ganar soltura y seguridad. De todos modos, un dominio del equilibrio con capacidad para esbozar un salto no se suele alcanzar hasta que no se acercan a los dos aos, separando primero un pie y a continuacin el otro. Aparte del desarrollo motor, a
partir de los seis meses de vida se ponen de manifiesto funciones que dependen de la memoria y que no son innatas, como es el caso del reconocimiento del rostro en general. La primera reaccin es de miedo y temor ante la aproximacin de extraos, que ser tanto ms intensa cuanto menos contacto tenga con gente diversa. La segunda ser la reaccin de pnico ante la separacin de la persona que est a su cuidado. Para que estas reacciones aparezcan, debe desarrollar una funcin esencial para las personas que se llama memoria de trabajo. Consiste en la capacidad para encontrar una informacin en la memoria y relacionarla con otras informaciones que se encuentran en la memoria para conseguir un resultado. Esta funcin, fundamental para la vida diaria, es la que permite ver un rostro y constatar que es o no conocido. Sus resultados se hacen aparentes entre los siete y los nueve meses de edad.
Control de los esfnteres

Hay una gran variabilidad en el momento en que un nio sano inicia el control del pis y de las cacas. Nunca lo hacen de modo voluntario antes de cumplir un ao y algunos no controlan del todo la orina hasta ms all de los siete aos, desarrollando un fenmeno conocido como enuresis nocturna, que afecta a un 10% de los nios de cinco aos. A
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Tabla 1
Desarrollo del lenguaje

Edad en meses Neonato 3a5 6 a 10 8 a 10 10 10 a 17 12 15 20 13-25 20-24 Lenguaje se orienta preferentemente a rostros y sonidos humanos inicia gorjeos inicia balbuceos comienza a entender palabras comprende 58 (8-183) comienza a producir palabras dice 12 (0-52) dice 43 (2-202) dice 340 (20-674) eclosin del lenguaje (promedio 19 meses) combinacin de dos palabras
los cuatro meses, es frecuente que el beb realice deposiciones despus de las tomas; hacia el ao, anuncia la deposicin mediante un gruido; con 18 meses, puede ya pedir el orinal. Los nios con deposicin anrquica, no relacionada con la alimentacin, suelen tener ms dificultad para acostumbrarles al uso del recipiente. A los dos aos, muchos controlan bien las heces y separan bien la necesidad de orinar de la de defecar. La orina se va controlando paulatinamente: a los 10 meses, pueden aguantar secos ms de dos horas y hacia el ao, aceptan orinar sentados en el orinal, ayudndoles con ruiditos de miccin. Muchos nios, a partir de los dos aos, son capaces de estar secos durante todo el da y un 50% secos de noche.
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Desarrollo del lenguaje

El lenguaje comienza a conformarse desde muy temprano. Comenzando con vocalizaciones hacia el mes y medio y los dos meses, generalmente, como vocales. Estas vocalizaciones se van matizando hasta llegar, entre los tres y los cuatro meses, a tener largas conversaciones con sus madres. Al finalizar este perodo, el beb comienza a vocalizar consonantes, acompaando a risas y gorjeos; al quinto mes, comienza a decir ajos y a los siete meses a silabear ba, da y ka; cuando llora tienden a decir mum. Durante este intervalo existe una gran cantidad de juegos vocales, acompaados de entonacin, con tonos nasales y labio-
linguales. A los ocho meses combina slabas, como ma-ma, de modo que muchos bebs empiezan a decir la primera palabra con significado alrededor de su primer cumpleaos. Las primeras palabras, aparte de las atribuidas por el idioma a la denominacin de la madre y del padre, procedentes del refuerzo de las primeras vocalizaciones, consistirn en dar nombres de objetos familiares, como prendas de vestir, partes del cuerpo y deseos sencillos como apa o ms. La comprensin de vocabulario siempre es mejor que la expresin; se calcula que, por cada palabra que dice, comprende al menos otras cinco ms. Una prediccin fiable de la expresin es la sealizacin con el dedo extendido del objeto deseado. Aunque existe una enorme
variabilidad del momento en que comienza el lenguaje, la secuencia de aparicin de las diversas fases, parece conservarse en todos los casos (vase la tabla 1). El ritmo de adquisicin de nuevas palabras est relacionado con las experiencias del beb, especialmente con las oportunidades que se le ofrezcan para establecer un intercambio vocal recproco con el adulto. Tras un perodo en el que el vocabulario crece muy lentamente, se asiste a una eclosin del mismo, de tal forma que el nmero de palabras se ve aproximadamente multiplicada por cuatro cada semana. Esta eclosin del lenguaje es acompaada por la capacidad para crear categoras (capacidad para distinguir cualidades comunes en cosas diferentes). CuanTu beb
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do se alcanza un vocabulario de 50 a 100 palabras, los sucesos acaecidos y las experiencias pueden expresarse mediante la asociacin de dos o ms palabras, siguiendo los rudimentos sintcticos del idioma. Si al ao de edad tan slo el 10% de los nios es capaz de juntar dos palabras, a los dos aos, la prctica totalidad de los nios sanos es capaz de hacerlo. Este perfeccionamiento de la competencia verbal est relacionado con la mayor eficacia de la ya mencionada memoria de trabajo, que en este caso permite encontrar las palabras en el archivo de vocabulario y mantenerlas presentes hasta que son articuladas. La combinacin de varias palabras posibilita expresar adecuadamente las relaciones entre
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diversos hechos. El uso del leguaje inicial es fundamentalmente prctico: solicita objetos, pide ayuda para realizar actividades imposibles de ejecutar sin colaboracin del adulto. Pronto se hace consciente de que el lenguaje le permite conseguir objetivos deseables y esto ser un gran incentivo para su uso cada vez ms extenso. No slo utiliza los vocablos, sino que tambin recurre a gestos y vocalizaciones para atraer la atencin de su entorno. Hacia los dos aos, ya es capaz de buscar la ayuda del adulto con el fin de realizar juegos y tambin de rechazar su injerencia en sus actividades mediante el uso del NO. A la par, es tambin capaz de desarrollar la habilidad para sacar conclusiones e inferencias, permi-
A los dos aos, un nio mirar a sus padres despus de haber incumplido una norma familiar, generalmente en relacin con la rotura o manipulacin de un objeto no permitido, mostrando una expresin de temor o incertidumbre
tiendo con ello la conversacin recproca con el adulto; se da cuenta de las intenciones e intuye los pensamientos y sentimientos de los otros, lo que constituye la empata, capacidad fundamental para el desarrollo social.
Concepto de lo bueno y de lo malo

Al ser capaz de percibir las intenciones de los dems, el nio se hace consciente de cmo reacciona el adulto a sus iniciativas y es capaz, a partir de los 18 meses, de comportarse como si esperara respuesta por parte del adulto a sus acciones. A los dos aos, un nio mirar a sus padres despus de haber incumplido una norma fami-
liar, generalmente en relacin con la rotura o manipulacin de un objeto no permitido, mostrando una expresin de temor o incertidumbre. Cuando a esta edad se le reprende, la primera reaccin es de sorpresa por la respuesta de sus padres, debido a que an le cuesta relacionar de inmediato la reaccin de stos a su conducta previa, y ello da lugar a una reaccin de desconcierto o de temor. Una vez que, a consta de repeticiones, aprende esta asociacin, la transgresin de una norma por l o por otros de su entorno condicionar una situacin de temor que biolgicamente tender a considerar como algo no correcto, que es malo. Por el contrario, las actitudes y conductas que sean reforzadas mediante alabanzas o premios, sern consideradas como buenas. Esta posibilidad para sacar conclusiones causa-efecto es esencial para el desarrollo del sentido de lo correcto y de lo incorrecto. Por tanto, desde esta edad, el ser humano es capaz de atriTu beb
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romper un objeto da lugar a una actitud de desaprobacin por parte del adulto, desencadenar una situacin emocional por parte del nio que a estas edades generalmente termina en llanto. A lo largo del segundo ao de vida se inicia la capacidad para deducir la consecuencia de una accin y de conformar una memoria especfica, que ser uno de los sillares para el desarrollo intelectual. La capacidad de empata, previamente adquirida, es imprescindible para desarrollar la nocin de lo correcto y lo incorrecto y es requisito imprescindible para la aparicin de un sentido moral. As, el nio ser capaz de intuir los sentimientos de los dems e iniciar la capacidad de consolar y de inhibir su agresividad para evitar hacer dao a otras personas. Todo ello constituye el rudimento de la toma de conciencia de su propio yo y, por tanto, a esta temprana edad, se establecen los rudimentos de una teora de la mente, por la cual podr inferir qu sentimientos tienen los dems, dando por sentado que sern similares a los suyos propios. Sin el desarrollo de una teora de la mente, la empata no se puede desarrollar de forma buir una causa a un evento de forma automtica. Por ejemplo, cuando un nio comprueba que un juguete presenta un defecto, atribuye su origen a alguien. Dado que la situacin de
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adecuada y ello impedir el planteamiento de preguntas congruentes y, sin ello, la capacidad de interaccin con los dems no podr establecerse adecuadamente. s
Preguntas
Es cualquier dilacin en el desarrollo psicomotor i n d i c a t i va d e a n o r m a l i dad? No. Hay funciones, como el lenguaje o la marcha, con intervalos de aparicin muy amplios, dentro de la normalidad. Algunas familias inician la marcha despus de los 18 meses, sin menoscabo para la normalidad de los bebs. Es el comienzo muy temprano de la marcha un indicio de inteligencia alta? No siempre. Hay nios hiperactivos con comienzo de la marcha muy precoz que despus pueden pr esentar pr oblemas de aprendizaje. Es el gateo un elemento imprescindible para la evolucin del beb? No siempre. Hay bebs que no gatean y pasan directamente de la posicin sentada a la marcha sin gateo previo. En ausencia de gateo, muchos bebs se desplazan deslizndose sobre las nalgas o reptando. Muchos malos gateadores tienen antecedentes en la familia de un ritmo de maduracin similar.
Qu calidad debe tener la sonrisa de un beb para que consideremos que es la adecuada? No todas las sonrisas tienen un valor similar. Los bebs muy pequeos tienen una sonrisa que se llama sonrisa de los ngeles, que aparece durante el sueo con una frecuencia de cada 20 minutos y que es automtica. La sonrisa que se considera vlida es la llamada sonrisa de respuesta, en la que el beb fija la mirada en los ojos de su madre y responde a la sonrisa materna de forma activa. Es ms frecuente cuando est apaciguado y satisfecho, despus de ser alimentado. A medida que transcurren los das, el beb sonre con mayor facilidad y en ms circunstancias. Es normal que se lleve todo a la boca? S lo es durante un cierto tiempo en el desarrollo. La boca es un rgano muy sensible (bien inervado) y desarrollado en el beb y la secuencia manipulacin-chupeteo es normal y deseable. Cuando esta tendencia se mantiene por encima del ao de edad, es anmalo.
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Higiene Cuidados generales Prevencin de accidentes Afecciones de la piel
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v Dra. Arantza Sarriugarte Irigoyen
n este captulo hablaremos de la higiene y de los cuidados generales del beb, as como de las afecciones cutneas ms frecuentes y de la prevencin de accidentes en el hogar.
Higiene
El bao El bao es uno de los momentos ms agradables y participativos en la relacin familiar. Una vez desprendido el cordn umbilical, es conveniente baar al beb diariamente. Baarle siempre antes de las tomas y, si lo hacis por la noche, el beb se sentir ms relajado y dormir mejor. La temperatura del agua deber estar entre 34 C y 36 C. Para comprobarlo podis utilizar un termmetro
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de bao o simplemente sumergir el codo en el agua. No hay que llenar mucho la baera, la cantidad de agua deber alcanzar una altura de unos 10 cm; es aconsejable no tener mucho tiempo al beb dentro del agua. Durante los primeros das de vida no se deben usar jabones; posteriormente, se puede utilizar cualquier jabn suave en pequeas cantidades. Al introducir al beb en la baera se debe sujetarlo bien pasando un brazo por detrs de su espalda, sujetando con firmeza la cabeza y los brazos del beb; despus se comienza a asearlo con la mano que nos queda libre: se comienza por la cara continuando por la cabeza, el cuerpo y las extremidades. El secado deber ser suave a base de toques y sin frotar, prestando espe-
cial atencin a los pliegues: cuello, axilas, ingles y detrs de las orejas. No se deben utilizar bastoncillos para limpiar los odos ni las fosas nasales; tampoco hay que utilizar colonias ni polvos de talco. Si la piel de beb es muy seca o delicada se deber disminuir la frecuencia del bao a dos o tres por semana y, en este caso, se podr aplicar, despus del secado, un aceite vegetal o una crema hidratante. Las uas No se deben cortan las uas de los recin nacidos, ya que son muy frgiles y se desprenden solas. Despus del mes de edad deben cortarse las uas con unas tijeras especiales de puntas redondeadas; las uas de los dedos de las manos deben cortarse de forma redondeada para evitar
que se araen; las de los pies se cortaran rectas.
Cuidados generales
Los paales Algunos bebs no toleran los paales desechables aunque son adecuados, ya que les produce enrojecimiento de la piel en contacto con el paal. Es conveniente que el cambio de paales sea frecuente, procurando hacerlo despus de cada toma y siempre que el beb este mojado. La ropa La ropa del beb debe ser suave y cmoda, abierta por detrs o por debajo, con pocos botones y con ojales amplios, que no opriman y que permitan al beb moverse libremente. No deben llevar lazos ni adornos. En cuanto a los
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tejidos, se aconseja el algodn y se deben evitar los de angora o acrlicos. Debers vestirlo de acuerdo a la temperatura ambiental; no conviene abrigar mucho a los bebs. Hay que lavar la ropa del beb con jabn suave y aclararla bien despus. No se deben usar lejas ni suavizantes. La habitacin El beb puede dormir en la habitacin de los padres durante los primeros meses. El lugar ms seguro es el capazo o la cuna. Algunos padres prefieren disponer de la habitacin del beb desde el momento en que llegan a casa, aunque tengan que levantarse por la noche para darle las tomas. En estos casos, son tiles las alarmas para el llanto. La salida del
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beb de la habitacin de los padres deber hacerse cuando ya no requiera toma nocturna y, en todo caso, antes de los seis meses de edad. La cuna deber cumplir unas medidas de seguridad adecuadas. La altura de los costados deber ser como mnimo de 60 cm, la distancia entre los barrotes ser entre 4'5 y 6'5 cm. Se evitarn las barras transversales para evitar que ms adelante el beb se suba a ellas e intente saltar fuera. El colchn debe ajustarse a la cuna sin dejar huecos. Los bebs no necesitan almohada. Para ponerle a dormir, hay que colocarlo boca arriba o bien de lado, alternando a la derecha y a la izquierda la posicin de la cabeza. Como pijama, lo mejor es acostar al beb con un pelele, que incluso le cu-
bra los pies. ste puede ser de algodn, de algodn afelpado o de felpilla, segn la estacin del ao. La temperatura ambiente en la habitacin debera se de unos 18-22. Esta temperatura ser suficiente para que el beb est cmodo con una sbana, una manta ligera o un cobertor. La habitacin deber estar bien ventilada y con un cierto grado de humedad ambiental. Tened en cuenta que las estufas elctricas resecan el ambiente y que conviene evitar los irritantes ambientales como el tabaco. El sol La piel de los recin nacidos es muy fina y sensible, por lo que no hay que exponerlos directamente al sol. En los paseos se debera evitar salir a las horas de ms calor y, adems, es necesario protegerlo bien con un gorro o sombrilla, o mejor con ambos. Se procurar no ir a la playa o a la piscina antes de los seis meses de edad, recordando siempre ponerle a la sombra, adems de protegerle con gorro y/o sombrilla. Ser necesario, adems, aplicarle cremas de alta proteccin solar especiales para bebs. Tambin hay que ofrecerles a menudo agua fresca. El paseo El paseo acta como sedante y pone al beb en contacto con formas, colores y sonidos distintos. Es aconsejable pasear por zonas poco ruidosas y sin contaminacin, procurando evitar zonas donde haya humos de escapes de automviles, as como lugares poco ventilados (cafeteras, bares, etc.). En el
coche de paseo, hay que recordar que con la capota extendida la temperatura puede llegar a ser alta, por lo que no conviene arropar mucho al beb. No deber ir sentado en la sillita hasta los 6 meses, ya que antes no tienen fuerza suficiente en la espalda y estaramos forzando una postura que podra ser perjudicial. Las mochilas delanteras o los tirantes para transportar a los ms pequeos tienen la ventaja de que los bebs estn en contacto directo con el padre o la madre, por lo que se sienten ms
Se procurar no ir a la playa o a la piscina antes de los seis meses de edad, recordando siempre ponerle a la sombra
arropados, pero se aconseja no utilizarlos antes de los dos meses, ya que antes, de esta edad, los bebs no sujetan bien la cabeza. El uso de este elemento se aconseja cuando se vayan a realizar paseos cortos. Los viajes En el automvil, nunca se debe llevar al beb en brazos, puesto que en caso de choque es imposible sujetarlo con suficiente fuerza. Se aconseja limitar los viajes en automvil y no dejar al beb nunca solo dentro del coche. El beb debe viajar siempre bien sujeto mediante un sistema de seguridad homologado.
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El peso y la estatura son los aspectos que se deben tener en cuenta a la hora de escoger un sistema u otro de sujecin infantil. Hasta los 10 kg de peso: deben viajar en el capazo, en el cuco del coche de paseo o en la sillita de seguridad. En caso de viajar en el capazo o en el cuco del coche de paseo, stos se colocarn siempre de forma transversal en el asiento del automvil y fijados con los cinturones del vehculo y con un kit de segu-
una silla para el asiento trasero del coche, colocada en el sentido de la marcha, que se sujeta con el cinturn de dos o tres puntos del vehculo. Al comprar los dispositivos de seguridad para el coche, es importante comprobar que estn homologados y que sean adecuados para la edad y peso del nio. Tambin es importante que todas las personas que viajen en el coche lleven abrochado el cinturn de seguridad.
Al comprar los dispositivos de seguridad para el coche, es importante comprobar que estn homologados y que sean adecuados para la edad y peso del beb
Prevencin de accidentes
Durante los primeros meses de edad, el beb no puede encontrar por s mismo grandes peligros en el ambiente que le rodea, ya que a esta edad es dependiente de los adultos que le cuidan. Por este motivo, es muy importante cuidar las situaciones que forman parte de la vida del beb para evitar accidentes: Quemaduras Pueden producirse durante el bao, por lo que siempre se deber comprobar la temperatura del agua antes de introducir al beb en la baera. Tambin pueden producirse quemaduras al alimentarle. Como ya sabis, la mejor alimentacin es la lactancia materna; pero si, por cualquier motivo, le estis dando bibern, antes de la toma se debe comprobar siempre la temperatura de la leche vertiendo unas gotas sobre el dorso de la mano. Si utilizis micro-
ridad que se vende con el propio cuco. Si viaja en sillita de seguridad, una sillita pequea y bastante inclinada que recoge todo el cuerpo del beb y que puede ponerse tanto en el asiento trasero como en el delantero del vehculo (siempre que no tenga airbag), sta deber colocarse en el sentido contrario al de la marcha, fijndose con el cinturn de seguridad del vehculo. De 10-18 kg de peso: Adems de las opciones anteriores, a partir de este peso tambin puede utilizarse
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ondas para calentar la leche, hay que saber que el bibern alcanza una temperatura menor que la leche y que sta no se calienta por igual por todas partes, por lo que conviene agitar bien y comprobar despus la temperatura antes de ofrecrsela al beb. Mientras estis cocinando, trasportando alimentos calientes o tomando bebidas calientes, no hay que tener al beb en brazos, ya que con cualquier movimiento brusco podra sufrir quemaduras. El tabaco, adems de poder producir quemaduras, es muy daino para la salud del beb, ms an si ste es alimentado al pecho y la madre es fumadora. Si ste es el caso, lo ideal es dejar de fumar. En caso contrario, no se debe fumar nunca donde est el beb y
hay que ventilar siempre bien los lugares donde se haya fumado. Intoxicaciones Los vapores de substancias utilizadas en el hogar, como sprays, pinturas, barnices, etc., son muy txicos, por lo que se evitar su uso en el hogar, mientras est el beb. Cuando ste sea un poco ms mayor y tenga cierta autonoma, la necesidad de exploracin y su curiosidad hacia lo nuevo le har experimentar con todo, tocarlo y llevrselo a la boca. Para evitar intoxicaciones que pueden ser graves, se debern tomar las siguientes medidas: 1. Las medicinas debern estar guardadas en un armario lejos del alcance de vuestro hijo.
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Cuadro
Prevencin de la muerte sbita del lactante

Aunque se desconoce cul es la causa exacta de este sndrome, causante de la muerte de algunos bebs entre 1-12 meses de edad (ms frecuente entre los 2-6 meses), se ha podido identificar una asociacin de factores de riesgo, que se pueden evitar. Qu podemos hacer para prevenir este sndrome? a) Poner a dormir al beb boca arriba o de lado hasta los seis meses de edad (excepto si el mdico aconseja otra postura por alguna causa mdica concreta). b) Evitar los colchones blandos o de lana, as como las almohadas, colgantes en el cuello y cualquier otro objeto que pueda producir asfixia. c) Evitar el tabaco especialmente la madre tanto durante la gestacin como despus del nacimiento. Si esto no es posible, se debe reducir el nmero de cigarrillos y evitar al mximo la exposicin al lactante. d) Evitar el arropamiento excesivo del lactante (sobre todo si tiene fiebre). Tener cuidado de no cubrirle la cabeza y mantener una temperatura agradable en la habitacin sin excesivo calor. e) Amamantar al pecho.
2. Los productos de limpieza (lejas, disolventes, abrillantadores, barnices, etc.) deben mantenerse en el envase original y guardarse en un armario situado preferiblemente a una altura fuera del alcance de los nios. Asfixia Para prevenir la afixia durante el sueo, es preciso recordar que los barrotes de la cuna debern tener una separacin de menos de 75 cm para evitar que el beb pueda introducir la cabeza entre ellos. Es importante que ste no duerma en la cama de los padres, para evitar el riesgo de asfixia. Se debe evitar, asimismo, el uso de mantas gruesas. Tampoco deben usarse correas para sujetar las mantas. Se deben evitar
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lazos o adornos tanto en la cuna como en la ropa. Para dormir, hay que colocar al beb en la cuna boca arriba o con la cabeza de lado. En cuanto a los juguetes, los ms apropiados para los bebs son los juguetes blandos y de piezas grandes, con el objeto evitar que pueda meterlos en la boca. Si tenis nios mayores, hay que ensearles que no metan nada en la nariz, boca u odos del beb, as como que no dejen juguetes con piezas pequeas a su alcance. Cadas En el momento de cambiar al beb, habr que hacerlo sobre una mesa o mudador estable y se deber colocar previamente todo lo que vayis a necesitar. De esta forma, se evitar el riesgo
de cada en caso de que el beb gire sobre s mismo. No se debe dejar al beb solo ni un segundo. Si tenis que moveros, llevad al beb con vosotros o bien dejadlo en el suelo sobre una manta. Si el beb duerme en el cuco o en el moiss, no debis apoyaros sobre l, para evitar que ste vuelque. Tambin tendris que tener cuidado con las cadas de los bebs de los brazos, especialmente cuando estn en brazos de otros nios mayores. Durante el paseo, al cruzar la calle, hay que evitar sacar primero la sillita o el coche del beb para luego asomarse a ver si pasa algn coche. En el automvil es necesario utilizar siempre sistemas homologados de seguridad infantil.
Electricidad Cuando los bebs son un poco ms mayorcitos y gatean o se desplazan con apoyo, hay que asegurarse de que las instalaciones elctricas no ofrecen peligro, de que no haya cables sueltos o colgando hasta la altura donde ellos alcanzan y de proteger los enchufes que estn a su alcance. El cable de la plancha requiere especial atencin si cuelga prximo al nio, ya que puede hacer caer la plancha sobre su cabeza.
Afecciones de la piel
Eritema del paal Es una irritacin aguda inflamatoria en el rea que cubre el paal. Puede presentarse desde el primer mes de vida, aunque es ms frecuente enTu beb
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Si el recin nacido presenta dermatitis seborrica, se puede aplicar aceite corporal, preferentemente vegetal, o vaselina en las zonas afectadas
tre los 7 y 12 meses de edad. La irritacin se produce por el contacto prolongado de las heces y de la orina con la piel, y por los paales que rozan y ocluyen produciendo la maceracin de la piel. La mejor prevencin del eritema del paal es el cambio frecuente de paales, eliminando bien
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las heces y la orina con agua tibia y usando el menor jabn posible. Cuando hay irritacin, es aconsejable utilizar toallitas humedecidas especficas para bebs. En estos casos, es de utilidad dejar las zonas enrojecidas al aire libre durante algunos perodos de tiempo. Por la noche, en algunos casos, conviene dejar al beb que duerma sin paal, protegiendo adecuadamente la cama; tambin se aconseja evitar los paales de plstico siempre que sea posible. Aplicar una crema sobre la piel del rea del paal puede ser adecuado para prevenir las irritaciones.
Costra lctea Es la excesiva descamacin del cuero cabelludo, en forma de placas descamativas grasientas y de color amarillento. Aparece en las primeras semanas de vida y normalmente desaparece hacia los 2-3 meses de edad. En principio no precisa ms tratamiento que la aplicacin en el cuero cabelludo de un aceite vegetal o vaselina, con el objeto de ablandar la costra. En el momento en que comienza el bao, sta se desprender suavemente. En algn caso es necesario aplicar lociones especiales u otros tratamientos, por lo que se aconseja consultar con el pediatra, si la descamacin es muy importante. Dermatitis seborreica Es una dermatitis que se presenta en algunos bebs y que se inicia en el primer mes de vida. Se trata de una dermatitis crnica que se acompaa de una alteracin en la secrecin de sebo en lugares donde abundan las glndulas sebceas. Suele afectar al cuero cabelludo, a la cara, a la regin central del trax, a la zona del paal y a los grandes pliegues, como axilas e ingles, produciendo unas grandes escamas que se vuelven untuosas. Una caracterstica propia es que no produce picor. Aunque puede continuar a lo largo de la vida, desaparece al poco tiempo y no reaparecer hasta el comienzo de la pubertad. Para su tratamiento se puede aplicar aceite corporal, preferentemente vegetal, o va-
v Dermatitis de paal
selina en las zonas afectadas. Si la dermatitis es importante, se aconseja consultar con el pediatra. Dermatitis atpica La dermatitis atpica o eccema infantil es un trastorno cutneo comn en la infancia que aparece en el primer ao de vida, a partir del tercer mes. Tiene un componente gentico, de forma que el 70% de los bebs que la padecen tienen algn pariente en primer grado que padece algn tipo de enfermedad alrgica. La mayora de estos nios supera el problema antes de la adolescencia. Se manifiesta en la cara, especialmente en las mejillas, que toman un color rojizo. Tambin se presenta en el tronco y en las superficies externas de brazos y piernas. El picor es una caracterstica de esta dermatitis, que hace que el beb tienda a rascarse. Estos bebs tienen la piel muy seca y muy sensible a tejidos de lana y
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Preguntas
v Eczema seborreico
a productos como colonias, jabones y detergentes habituales. Estos productos a menudo desencadenan crisis de picor intenso. Otra caracterstica de estos bebs es que toleran mal el calor. Qu debemos hacer en caso de tener un beb con dermatitis atpica? Las medidas generales que se deben tomar con un beb que padece dermatitis atpica son las siguientes: evitar mojar mucho la piel; restringir el bao a 2-3 veces por semana; no usar jabones, lociones ni colonias; no ponerle ropas de lana o acrlicas; y utilizar ropas de algodn. En el bao hay que utilizar lociones limpiadoras sin jabn y se debe secar al beb suavemente sin frotar, aplicando aceite corporal o una crema hidratante. Muchas veces es necesario poner un tratamiento para aliviar el picor o para tratar los eccemas, por lo cual se aconseja consultar al pediatra. s
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Cuando hay que comenzar el bao y con qu frecuencia? Puedes baar a tu beb por partes, sin sumergirle el cordn umbilical, hasta que ste se haya desprendido. En el caso en que el cordn umbilical est sucio de orina o heces, deber limpiarlo con una esponja hmeda y secarlo muy bien. A partir del desprendimiento del cordn, es aconsejable baar al beb a diario, aunque, desde el punto de vista higinico, no sea imprescindible. Tambin se le puede baar cada dos das sobre todo en invierno y los genitales y el culito siempre que sea necesario. Se debe usar jabn en el bao? Los primeros das no es necesario utilizar jabn. Posteriormente, se pude usar un jabn suave, preferentemente de Ph neutro o cido en pequeas cantidades. Incluso puede ser una buena practica utilizar jabn en el bao solamente 1-2 veces por semana. Cada cunto tiempo se deben cambiar los paales? El cambio de paales deber ser frecuente siempre que el be-
b est mojado. Es importante tener la zona que cubre el paal siempre limpia y seca. Los paales desechables son adecuados siempre que no produzcan irritaciones de la piel. Hay que abrigarles mucho durante la noche? En una habitacin con una temperatura de 20-22 bastar con un pelele de algodn, una sbana y, segn la estacin, una manta de lana o algodn. Cundo deber el beb dormir en su habitacin? El beb puede dormir en su habitacin desde el primer da de su estancia en casa, si as lo habis decidido. No obstante, si el beb duerme en vuestra habitacin, el cambio deber hacerse cuando ya no precise toma nocturna y, en todo caso, antes de los 6-7 meses. Cundo puede dar su primer paseo? El beb est en condiciones de dar su primer paseo durante la primera semana de vida (en realidad, su primera salida la realiza en el momento de abandonar el hospital). Lo importante es tener en cuenta la temperatura ambiental para vestirlo adecuadamente y evitar los ambientes contaminados.
A qu edad se puede llevar a un beb a la playa o a la piscina? No antes de los seis meses. No debes exponer directamente al sol a tu beb y debers protegerle siempre con camiseta y gorra, y aplicarle una crema solar protectora especial para bebs. Hay que utilizar cremas para prevenir las irritaciones del paal? Las cremas para prevenir el eritema del paal pueden ser tiles. Sin embargo, no deben usarse polvos de talco, lociones o colonias.
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Deposiciones, estreimiento y diarrea Regurgitaciones o vmitos Sueo, vigilia y llanto Llanto y clico del lactante Apetito Fiebre Estornudos, tos y legaas
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Captulo 8

v Dr. Jos Luis Lombardero Jimnez
n este captulo se desarrollan algunos de los problemas ms frecuentes con los que se encuentran los padres de un beb menor de dos aos.
segn el tipo de alimentacin materna. Se considera normal que un lactante realice desde una deposicin por toma (sobre todo los lactados al pecho) hasta una deposicin cada 2-3 das; siendo stos los dos lmites de la normalidad. Estreimiento El estreimiento es prcticamente desconocido en los bebs alimentados al pecho, que reciben la cantidad adecuada de leche, y francamente raro en los alimentados de forma artificial, que reciben una dieta adecuada. Lo principal del estreimiento es la naturaleza de las heces (si son muy secas o no) y, no tanto, su frecuencia. Muchos padres se preocupan por los esfuerzos que el beb (enrojecimiento de la cara, muecas, llanto) realiza para defecar, independientemente de cmo
Deposiciones, estreimiento y diarrea

Deposiciones Las deposiciones de un recin nacido, en sus 2-3 primeros das de vida son pastosas y de color negro oscuro; se denominan deposiciones meconiales. A partir del tercer o cuarto da, se van aclarando hasta ser de color amarillo verdosas, con grumos, que son las consideradas normales en un recin nacido. El aspecto de estas deposiciones puede cambiar de consistencia y color
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sea la naturaleza de las deposiciones. Estos esfuerzos son normales debido a que el lactante no ha desarrollado la musculatura abdominal y plvica para desarrollar un esfuerzo eficaz. En la medida que crezca, con la consiguiente maduracin neuromuscular, junto con la diversificacin de la dieta del nio, estos esfuerzos suplementarios desaparecern. Un recin nacido debe realizar su primera deposicin en las primeras 24 horas tras el parto. El estreimiento desde el parto o poco despus precisa realizar una exploracin/estudio mdico adecuado. Consejos tiles en caso de estreimiento: En bebs alimentados con leches artificiales es til: - aumentar la cantidad de agua ofrecida entre tomas o
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- realizar estmulo rectal con la punta de un termmetro vaselinado y - ayudar al beb en el momento de la defecacin, mediante presin o masaje en su abdomen, en ese momento. En nios mayores que tienen ya una dieta variada, se deben aumentar los alimentos ricos en fibra de su alimentacin (frutas, verduras y legumbres, principalmente). Estos alimentos hay que tomarlos enteros o pasados en pur y no en zumos, pues lo verdaderamente til para estimular el intestino es la pulpa y no el zumo. Los supositorios (de glicerina) no pueden ser utilizados como una medida persistente, pues el beb se acostumbrar a defecar slo bajo su estmulo.
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Diarrea Diarrea se define como aumento del nmero de deposiciones, que stas sean ms liquidas y prdida de peso en el beb. La causa ms importante de la diarrea en un lactante es la infecciosa (virus fundamentalmente y bacterias), siendo la forma de transmisin, normalmente, a travs de algo comido o bebido. Otras posibles causas de diarrea son de origen alrgico, hiperalimentacin, etc. No nos cansaremos de insistir que la preparacin de los biberones debe ser precisa, en cuanto a la cantidad de agua que corresponde por cada cacito de polvo, pues echar ms polvo que el agua correspondiente puede provocar una diarrea grave en el beb. Hay que hacer constatar que, mientras se toma pecho, es rarsimo que se
produzca una diarrea, ya que las defensas transmitidas a travs de la leche de la madre al beb le protegen contra la infeccin intestinal. Si se produce, normalmente se debe a la ingestin de otros lquidos-alimentos tomados, adems del pecho. En este caso, est indicado seguir alimentando al pecho, mientras perdure la diarrea. En los bebs lactados artificialmente, la causa ms probable de diarrea suele ser la contaminacin del agua del bibern. Es importante, hervir el agua con la que preparamos los biberones durante 5-10 minutos, hasta el sexto mes de vida, y mantener las tetinas y los biberones, despus de limpiarlos, en agua hirviendo durante cinco minutos, cada vez que se utilicen. En el tratamiento de la diarrea de un lactante es importante: 1. Descartar que sta no se deba a un problema de alergia o hiperalimentacin. 2. El beb debe ser capaz de tolerar lquidos por la boca (no vomitar), porque, si no fuera as, el beb, sobre todo cuanto ms pequeo, se puede deshidratar. Si hay vmitos, el beb produce lo que comnmente se llama acetona o cetona, que a su vez provoca ms vmitos, creando un circulo vicioso. En esta situacin, hay que proporcionar lquidos azucarados (2-3 cucharadas soperas de azcar por litro), muy lentamente al principio (un sorbo o cucharada cada 10 minutos) y, posteriormente,
al ritmo que demande el beb. Ms tarde se introducirn alimentos blandos y, por ltimo, los slidos, en el caso de que los tome. Es necesario acudir a su pediatra si su beb tiene una diarrea, para el diagnstico y tratamiento de sta. 3. Normalmente, en los bebs con dieta variada, suele bastar con retirar de la alimentacin entre tres y cuatro das los alimentos ricos en fibra, (frutas verduras y legumbres) y en
La preparacin de los biberones debe ser precisa en cuanto a la cantidad de agua que corresponde por cada cacito de polvo, pues echar ms polvo que el agua correspondiente puede provocar una diarrea grave en el beb
los que toman exclusivamente leche, rebajar las tomas a la mitad, (echar menos polvo por bibern) durante 1-3 das, utilizando los consejos y sueros de reposicin que el pediatra considere oportunos.
Regurgitaciones o vmitos
Las regurgitaciones son pequeas cantidades de leche que expulsa el beb al eructar. Habitualmente se confunden con vmitos. El lmite entre regurgitacin y vmito en el lactante pequeo a veces no est claro.
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Normalmente, las regurgitaciones se producen tras la toma y en pequeas bocanadas; en tanto que los vmitos son ms voluminosos, se emiten con ms fuerza y se pueden realizar a lo largo de todo el perodo entre tomas. La regurgitacin es algo natural, sobre todo durante los primeros seis meses de vida. Tanto la regurgitacin como el vmito que no alteren la curva de peso del beb ni su estado general carecen de importancia.
Tambin ayuda mantener al beb sentado o entre los brazos de la madre, pero sujetndole en posicin erecta, durante 20-30 minutos, para ayudar al vaciamiento de su estmago por la misma fuerza de la gravedad.
Sueo, vigilia y llanto

La cantidad de horas de sueo normal en un lactante a las distintas edades se expone en la tabla siguiente: 1-2 meses 16-19 horas 3-4 meses 15-18 horas 5-6 meses 14-16 horas 7-8 meses 13-15 horas 9-12 meses 12-14 horas 13-24 meses 10-12 horas Este nmero de horas debe considerarse como un valor orientativo y no absoluto. Caractersticas del sueo, en las diferentes edades del lactante La mayor parte de los recin nacidos duerme casi todo el da, aunque durante las primeras semanas las pausas nocturnas pueden ser ms cortas que las diurnas. Hacia el final del primer mes los bebs son capaces de descansar 46 horas seguidas, tiempo que posteriormente va alargndose. En los intervalos entre tomas siguen durmiendo la mayor parte del tiempo. No se pueden predecir ciclos estables de sueo/despertar, ni una pro-
Algunos bebs, sobre todo los lactados a pecho, pueden requerir una toma nocturna, la cual debe ser lo ms aburrida posible, lo que inducir a que, cuando tenga que renunciar a una de las tomas con el paso del tiempo, sea a sta
En cuanto a las medidas que pueden mejorar ambos procesos son las siguientes: Hay que intentar que, durante la comida o despus de sta, el beb eructe de forma adecuada el aire tragado. Manejar al beb con suavidad, evitando la ansiedad y no forzndole a comer. Tumbar al beb sobre el lado derecho para evitar la compresin del estmago, para la siesta, despus de comer.
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gresin lineal en las horas de sueo nocturno. La regularidad en el sueo no suele alcanzarse hasta el segundo o tercer mes. En esta edad, el lactante presenta pausas nocturnas mayores que las diurnas, no pudindose esperar perodos de sueo tras cada una de las tomas. Si el beb presenta un intervalo suficiente de descanso nocturno se puede aconsejar el traslado a su habitacin, hecho que no debe de realizarse ms tarde del sexto mes. A partir del cuarto mes, la mayor parte de los bebs presentan un descanso nocturno de seis o ms horas. Algunos bebs, sobre todo los lactados a pecho, pueden requerir una toma nocturna, la cual debe ser lo ms aburrida posible
(sin cogerle, estimularle, cambiarle, ni dar la luz, etc.), lo que inducir a que, cuando tenga que renunciar a una de las tomas con el paso del tiempo, sea a sta. Es importante la separacin de la habitacin de los padres. Pueden iniciarse los rituales de la hora de acostarse, que consisten en una serie de actividades u objetos asociados a la rutina de coger el sueo, como, por ejemplo: besar o acariciar al beb, cantarle una nana, poner un juguete sonoro o dejar al alcance de sus manos un objeto suave, etc. Estos rituales servirn de transicin de la vigilia al sueo y sern muy tiles para el buen dormir del beb. A los 6 meses el 80 % de los bebs duermen toda la noche.
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Entre los ocho y los 12 meses muchos de los bebs que dorman toda la noche se despiertan llorando, como asustados. Este fenmeno es debido a la angustia de separacin. En esta poca se constituye o se forma, de manera importante, la memoria, con lo que los bebs recuerdan mejor la ausencia de la madre, lo que provoca un mayor llanto ante su ausencia diurna o nocturna. La angustia de separacin es un hecho pasajero, que desaparecer en semanas. Las tcticas para que esta conducta no se perpete en el tiempo, y que el dormir no constituya un problema son las siguientes: - Recomendar que el beb duerma ya en su cuarto. - No permitir que el beb vaya a la cuna sosteniendo el bibern o acabe acostado la toma, pues el bibern se convertir en el objeto transacional, en vez de un juguete o almohada y el beb llorar cada vez que se despierte y no lo encuentre. - Hacer que el beb coja el sueo acostado en su cuna y no en los brazos de los padres. As aprender el ambiente nocturno normal y a dormirse por s solo. Los padres no tienen por qu estar pr esentes cuando el beb se duerme. - Recomendar rituales de acostarse agradables y fijos para todas las noches, canciones, caricias,
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objetos transicionales que el beb debe encontrar al despertar. Todos los bebs se despiertan, pero, si encuentran su objeto tranquilizador, volvern a dormirse solos. - En el caso de que el beb se haya despertado y est llorando, los padres deben levantarse y acudir a su llamada para comprobar que est bien y ste se pueda tranquilizar al verlos. El contacto debe ser tranquilizador y lo ms breve posible. No dar la luz, ni sacar al beb de la cuna, ni ofrecer alimento o bebida, a no ser que sea necesario. - En los casos ms persistentes, puede ser necesario acariciarle un rato, dentro de la cuna, y permanecer all hasta que se calme. - No se debe llevar al beb a la habitacin de los padres, ya que asociar enseguida esta conducta con su tranquilidad y posteriormente seguir demandndola. Entre los 18 y 20 meses, el beb suele presentar conflictos entre lo que desea y lo que se le manda; esto puede producir miedos nocturnos, pesadillas y problemas a la hora de ir a la cama. ste es un mal momento para abandonar comportamientos relacionados con coger el sueo (chupete, chuparse el dedo, luz en la habitacin, etc.) intentando el abandono de estos hbitos para los meses posteriores.
El momento de irse a dormir , al igual que en otras edades, debe ser un rato tranquilo. Conviene acompaar al nio a su habitacin, ayudarle a ponerse el pijama y desarrollar rituales de sueo cuando ya est acostado (leerle un cuento, cantarle, acariciarle etc.), a la vez que se colocan los objetos transicionales (osito, almohada). No hace falta esperar a que el beb se duerma. Si el beb que dorma bien empieza a despertarse y demandar la presencia de los padres, hay que hacerle caso, procurando que el contacto nocturno sea mnimo. Siesta: Es necesario tener en cuenta la duracin y la hora de la siesta, si se quiere que el sueo nocturno del beb sea regular y continuo.
Llanto y clico del lactante

Ante todo hay que hacer una constatacin y es aclarar que todos los bebs lloran. El llanto normal de un recin nacido es de aproximadamente de una hora al da. Alrededor de los dos meses de edad, adquiere una duracin mxima de dos horas y 3/4 al da, para posteriormente decaer hasta casi desaparecer a los tres meses de vida. Conocer este hecho permitir interpretar el llanto ms como una forma de comunicacin del beb, que no tiene en ese momento ms formas de expresarse, que como una insatisfaccin del beb por hambre u otra causa, pu-
diendo evitar as muchas ansiedades e inseguridades de los padres. Hay que comentar, que en esta poca se da el mayor ndice de fracasos de lactancia materna debido a la falsa creencia de que el llanto del beb es consecuencia de una inadecuada lactancia materna, que normalmente no tiene ninguna relacin. Debemos tener claro que el llanto, si va unido a otros sntomas, como fiebre, irritabilidad continua del beb, rechazo de tomas, vmitos o quejido persistente,
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as como si el llanto es excesivo, se debe visitar al pediatra lo antes posible para descartar enfermedades (algunas muy importantes) asociadas. El llanto de los primeros meses presenta una distribucin desigual a lo largo del da y tiende a aumentar en las primeras horas de la noche. Este llanto normalmente cede al cogerles, cantarles o acariciarles. Hay un grupo de bebs que, adems del llanto intenso, presentan un conjunto de sntomas, como la cara enrojecida, palidez alrededor de la boca, el abdomen tenso y distendido, las piernas dobladas sobre el abdomen, los pies fros y los puitos apretados. Esto es lo que denominamos clico del lactante. Puede que este episodio no termine hasta que deje al beb exhausto, aun124
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que a menudo se produce un gran alivio tras la emisin de aire o al realizar una deposicin. Ciertos bebes parecen ser ms susceptibles al clico. La causa de los mismos no est muy aclarada. Los ataques siguen teniendo una forma muy parecida al del llanto excesivo, aunque es ms frecuente que se produzcan a ltima hora de la tarde o al inicio de la noche. Hay que comprobar, mediante visita al pediatra, si el beb no padece alguna enfermedad asociada a llanto excesivo. Una vez que se ha descartado una enfermedad como causa del clico, nos debemos tranquilizar, para lo cual nos ayudarn los siguientes conceptos: Conocer que el clico es una variante exagerada de un fenmeno normal, que es el llanto.
Pocos llantos resisten un paseo en el coche del beb o en el de los padres. En rarsimas ocasiones, un clico del lactante precisa sedacin o analgesia.
Apetito
La forma de alimentarse de un lactante hasta los 5-6 meses es instintiva, por lo que habitualmente no existen, en esta poca, problemas con la alimentacin del beb. Con la introduccin de otros alimentos aparte de la leche, se inician los problemas sobre el aprender a comer. A continuacin, se cita una serie de consejos que permitan evitar los problemas de alimentacin del lactante: Es conveniente tener en cuenta que la comida representa para el beb una forma de relacionarse con el ambiente, con los alimentos y con el cuidador. La comida debe ser un momento agradable para padres e hijos; tiene que ser un tiempo de calma, sin prisas. Todo lo que resulta agradable es deseado. Es importante incorporar al beb, poco a poco, al acto familiar de comer, por lo menos en alguna de las comidas. Los alimentos slidos se ofrecern en pequeas cantidades, aumentndolas progresivamente para acostumbrar al beb a que mastique. Los nuevos alimentos sern ofrecidos en pequeas cantidades, que se irn aumentando progresivaTu beb
Que los clicos cedern con el transcurso del tiempo (el 70% de los episodios ceden a los cuatro meses y el 90% a los seis meses). Hay que evitar la alimentacin excesiva o insuficiente. Es muy til que echen bien el aire en la mitad o al final de la toma, teniendo en cuenta las posturas adecuadas para ello. Es adecuado coger al beb y mimarlo. Los bebs, en esta poca de la vida, no se acostumbran, ni aprenden a manipular a sus padres. Es muy importante que colaboren ambos padres en las labores de calmar y cuidar a su beb, lo que rebajar la ansiedad familiar, al compartir las labores, redundando en una mejora de los sntomas del beb.
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mente. Adems, se darn conjuntamente con otros alimentos que sean del agrado del beb. Si rechaza algn alimento, hay que realizar una pausa de dos semanas antes de intentarlo de nuevo. Si el beb se distrae al comer y mira hacia otro lado, no hay que enchufarle la comida por los ojos. Hay que volver a recuperar su atencin de nuevo, para reiniciar el acto de comer. No se debe forzar al beb a comer, nunca. Un beb no tiene porqu
Se debe dejar al beb experimentar con la comida, comer por s solo, coger la cuchara o el vaso, evitando, claro est, los posibles accidentes. Esto implica que, posiblemente, se manchar todo (proteger suelo y ropa del beb), pero le permitir disfrutar de la comida y aprender poco a poco a comer solo.
Fiebre
Se entiende por fiebre el aumento de la temperatura corporal. Se produce por aumento del punto de referencia del centro cerebral, que regula el calor. La temperatura normal es de 37 C, con posibles variaciones entre 1 C y 15 C. A efectos prcticos, consideraremos fiebre la temperatura rectal superior a 38 C. En el lactante, la temperatura se debe tomar en el recto, ya que sta es la manera ms fiable. Como tomar la temperatura? Para tomar la temperatura rectal, es necesario coger al beb por los tobillos levantando ambas piernas e introduciendo la parte metlica del termmetro, previamente vaselinado, durante unos cinco minutos, antes de la lectura de ste. Tipos de fiebre Existen tres tipos de fiebre: 1. Fiebre con signos localizadores de enfermedad (con foco). Es decir,
En el lactante, la temperatura se debe tomar en el recto, ya que sta es la manera ms fiable
comer de todos los alimentos, ya que preferir un alimento u otro. Lo deseable es que coma al menos un alimento de cada grupo (lcteos, frutas, verduras, legumbres, carne, pollo o pescado, etc.). Hay que finalizar la comida cuando el beb est cansado, sin frustrarse si lo no ha acabado su totalidad. No dar alimentos entre comidas. Es necesario tener en cuenta que las necesidades calricas del beb disminuyen en la medida que va creciendo, por lo que, comparativamente, necesita comer menos en la medida que pasa el tiempo.
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hay fiebre y ms sntomas (tos, diarrea, mocos, etc.). Suele ser una fiebre de corta duracin en la que se puede establecer el diagnstico por los datos que aporta el paciente y exploracin fsica. 2. Fiebre sin signos localizadores de la enfermedad (sin foco). Slo presenta fiebre. En este tipo de fiebre, adems de la historia que aporta el paciente y la exploracin son necesarias pruebas de laboratorio para el diagnstico. 3. Fiebre de origen desconocido. Este trmino se reserva para la fiebre de ms de una semana de evolucin, que precisa ingreso hospitalario y que, tras una semana de estudio en el hospital, persiste la ausencia de diagnstico.
En el lactante, los procesos ms habituales son de los llamados con foco. Los episodios ms preocupantes son los sndromes febriles sin foco, ya que obligan al estudio del beb hasta hallar el diagnstico preciso. Las causas ms frecuentes Las causas ms frecuentes de fiebre en los lactantes, por suerte, son procesos vricos banales que habitualmente desaparecen en un plazo de uno a tres das y que slo requieren bajar la temperatura por medios fsicos y/o antitrmicos. Otras causas de fiebre son enfermedades provocadas por bacterias (otitis, infeccin urinaria, meningitis, neumonas, etc.), reacciones a frmaTu beb
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cos, vacunas u otras ms raras, como procesos malignos, etc. Consideraciones generales sobre la fiebre en el lactante 1. Todo lactante, y especialmente el menor de un ao, que presente fiebre, debe ser estudiado por su pediatra. 2. El hecho de que haya signos localizadores de enfermedad (mocos, tos, diarrea, etc.) es tranquilizador, ya que permite un diagnstico y un tratamiento precoz. 3. La febrcula (fiebre inferior a 385 C), si no afecta al estado general del beb y si desciende con facilidad, aunque no excluye que pueda ser un proceso importante, en general, puede considerada un proceso de buen pronstico.
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4. Signos de mal pronstico: La fiebre superior o igual a 40 C, sobre todo por encima de 41 C, se asocia en un 10%-20% de los casos con enfermedad bacteriana grave y precisa estudio mdico de inmediato. Cualquier tipo de fiebre, en el lactante pequeo, que se asocie con rechazo de tomas, quejidos, vmitos, irritabilidad persistente o si presenta lo que se denomina estado txico (mal color, sudoracin intensa, taquicardia [aumento del latido cardiaco] y aspecto de muy malito) debe ser trasladado al hospital, con servicio de pediatra adecuado, lo antes posible, para su diagnstico y tratamiento. Fiebre y petequias. Es necesario explicar qu son las petequias, ya
que esta enfermedad implica un pronstico grave (en el 20% de los casos) y la necesidad de acudir de inmediato al hospital. Las petequias son unas manchas de color rojo-vinoso, de 1-2 mm de tamao (como cabezas de alfiler) cuando brotan, aunque luego aumentan de tamao; pueden aparecer en todo el cuerpo, fundamentalmente en tronco (trax y abdomen) y extremidades. Tienen 2 caractersticas fundamentales: - son manchas y no granos, por lo que, al pasar la mano por encima, no se nota elevacin de la piel; - cuando se presionan con el dedo no desaparecen. A todo beb con fiebre, sin ms signos acompaantes de enfermedad, sobre todo durante las primeras 24 horas, se le debe descubrir la ropa y observarlo peridicamente para ver si aparecen petequias, ya que es un signo de mal pronstico. Tratamiento de la fiebre Para bajar la temperatura, en los nios menores de dos aos se aconsejan, como primera opcin, algunas medidas fsicas, como las siguientes: un bao con agua templada, 25 C-30 C (el beb, dentro del agua, debe estar a gusto y no tiritando); desnudarlo; darle aire con un abanico o ventilador; refrescar su habitacin, etc.
En cuanto al tratamiento farmacolgico de la fiebre en el lactante, se recomienda la utilizacin de paracetamol, cada 4-6 horas.
Estornudos, tos y legaas

Estornudos Es muy frecuente que, en sus primeras semanas de vida, el beb estornude y presente algn moco en la nariz. Es una situacin adaptativa al medio ambiente y no tiene ninguna importancia. Posteriormente, con el inicio de los procesos catarrales, se pueden presentar estornudos y poco despus tos. Normalmente no precisan de tratamiento. Tos La tos es un mecanismo defensivo del aparato respiratorio, mediante el cual se pretende sacar las secreciones al exterior de ste.
v Petequias
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Slo la tos que persiste en el tiempo ms de 7-10 das o que se acompaa de otros sntomas o interfiere con el sueo del beb precisa visita a su pediatra para su estudio y/o tratamiento. Legaas Es relativamente frecuente la aparicin de legaas en lactantes por procesos catarrales (ms en los que estn en guarderas), que en general no tienen ninguna importancia y que habi-
Preguntas
Debe dejar de tomar el pecho si tiene diarrea? Es rarsisimo que un lactante que toma slo pecho tenga diarrea. Recuerde que este beb puede hacer tantas deposiciones como tomas. Si realmente tuviera diarrea, ser por otra causa y debe seguir tomando el pecho. Me debo preocupar por los vmitos continuos de mi beb? Normalmente, lo que se refiere como vmitos en el beb de pocos meses son realmente regurgitaciones, que son pequeas bocanadas de leche que el beb emite con las tomas al echar el aire. Aunque la cantidad emitida sea mayor y se pueda considerar vmito, si no afectan al estado general del beb ni a su curva de peso, no tienen importancia. Cundo debo trasladarle a su habitacin? Si el beb hace una pausa nocturna de 5-6 horas, puede hacerlo a partir de los 2-3 meses y, desde luego, no ms tarde de los seis meses. Posteriormente, ser ms difcil, ya que el beb se habr acostumbrado a la presencia de los padres como algo normal en su forma de dormir.
Slo la tos que persiste en el tiempo ms de 7-10 das o que se acompaa de otros sntomas o interfiere con el sueo del beb precisa visita a su pediatra
tualmente ceden con lavados repetidos del ojo con agua hervida o suero. Slo en el caso de que no hayan desaparecido o mejorado claramente en 3-4 das, puede ser necesario visitar a su pediatra. A veces, el recin nacido presenta una obstruccin del conducto lacrimal, por lo que prcticamente desde el nacimiento puede tener legaas en uno o ambos ojos. Normalmente slo son necesarios los lavados, ya que, al crecer el beb, tambin crece su conducto lacrimal y desaparece la obstruccin, con lo que cesan las legaas. s
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Es bueno y aconsejable dormirle en brazos? No es aconsejable, pues el beb aprender a dormirse de una manera habitual slo en los brazos de su cuidador. El cuidador se convertir en su objeto transicional de la vigilia al sueo y, cuando se despierte, demandar su presencia. Mi beb ha dormido bien y, de repente, ha empezado a despertase muchas noches llorando. Qu le pasa? Es una situacin habitual y se debe a lo que se denomina angustia de separacin. Normalmente ocurre a partir de los 8-12 meses. Los bebs recuerdan la ausencia de la madre y se vuelven ms necesitados de ella, demandando su presencia con el llanto. Se le debe tranquilizar, intentando no cogerlo de la cuna, acercarle el juguete que le sirve de transicin y calmarlo con tu presencia. Hay que tener paciencia, ya que es un fenmeno que desaparecer en semanas. Debo coger a mi beb en brazos cuando tiene un clico del lactante? S. Por debajo de los seis meses, que es la edad en la que ocurren la mayora de los clicos, los bebs
no se acostumbran y no se enviciaran. Si no come nada, puedo intentar forzarle a comer un poco? No. Primero deber acudir a su pediatra para descartar que no padece enfermedad alguna y, si es as, tranquilizarse. El acto de comer debe ser un acto agradable y no rodeado de tensin. No conseguirs nada forzando al beb a comer, salvo que coja mana al acto de comer y persista en su actitud. Si tiene fiebre, qu debo hacer? Si un lactante tiene fiebre, debe ser visto por un pediatra. Que el beb tenga buen estado general, conserve el apetito o le baje bien la fiebre son signos tranquilizadores; son signos preocupantes e indicativos de acudir lo antes posible a un servicio de pediatra, la presencia de una temperatura de 40 C 41 C, mal estado general, mal color, quejido continuo, vmitos persistentes, rechazo de toma o irritabilidad manifiesta.
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Aspectos ortopdicos del recin nacido Lactancia y primeros pasos La cojera El crecimiento y algunas patologas ms frecuentes La espalda
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v Dr. Jos Luis Monasterio Vicente
esde el primer momento del embarazo surge siempre la misma pregunta: Ser un beb normal?. Con las nuevas tcnicas de laboratorio y dems medios sofisticados que existen en la actualidad, se puede, en muchas ocasiones, detectar anomalas genticas, embriolgicas y/o posturales que podran condicionar el embarazo y el futuro del beb. En nuestra sociedad actual, la familia del recin nacido hace habitualmente las mismas preguntas al gineclogo primero y al pediatra despus: cmo est la madre?, qu tal est el beb?, tiene algn defecto?. La respuesta a esas preguntas angustiosas es, por suerte, la mayora de las veces, agradable y satisfactoria: La madre est bien y el nio tambin.
Bien es cierto que, por desgracia, nos podemos encontrar con otras respuestas que producen desasosiego, inquietud, una angustia difcil de calmar por el mdico y muy difcil de comprender por la familia. Vamos a intentar ceirnos a aquellos aspectos ortopdicos ms frecuentes desde el punto de vista de la familia. Estos conceptos son muy importantes, puesto que la vivencia personal varia segn numerosos factores personales, sociales, etc. Ante todo esto es necesario hacer una pregunta a todos aqullos que lean estas lneas: Qu es un nio sano/normal?, qu es un nio patolgico? y qu es un nio perfecto? Esta pregunta tan sencilla es la base del futuro desarrollo del beb y de cmo van a vivir los padres y la familia de ste.
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La respuesta a estas preguntas sera la siguiente: Nios sanos son casi todos. Nios patolgicos, unos pocos. Nios perfectos, los que queremos que sean nuestros hijos. La perfeccin es respuesta final que exigen muchas veces la familia del nio y la sociedad. Como decimos, la mayora de los nios son normales (diferentes, eso s). No se puede y no se debe valorarlos ni compararlos con los adultos. Los conceptos ortopdicos en el adulto no valen para el nio y no se les debe aplicar como norma. Debemos, pues, desdramatizar la mayora de los pseudoproblemas o los falsos problemas ortopdicos. Desde el momento del nacimiento hasta los primeros aos de vida, el beb est sometido en nuestra so-
ciedad occidental a una continua observacin (familia, guardera, profesores, pediatras, ortopedas, etc.) y es frecuentemente comparado con el otro beb que ya gatea, que est ms fuerte, que ya habla, que ya anda, etc. y todo esto provoca la consulta angustiosa: Por qu mi nio no es o no hace lo mismo que otro de su misma edad o como hacan sus hermanos? La primera consideracin que hay que hacer es que cada nio tiene una dotacin gentica diferente. La segunda sera que el desarrollo del nio es producto de una evolucin compleja neuro-musculo-esqueltica, donde la maduracin de dicho sistema neurolgico se efecta poco a poco, no a la misma velocidad en todos los nios. El sistema muscular variar deTu beb
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El recin nacido
En todo recin nacido el pediatra valora estos conceptos : 1. Antecedentes familiares (diabticos, malformaciones etc.). 2. Embarazo a trmino o no (prematuros, etc.). 3. Problemas pre /intra /postparto (Sufrimiento fetal). 4. Patologas evidentes (deformidades, malformaciones, etc.). 5. Otras alteraciones (Endocrinas, etc.). Normalmente es el pediatra el que efecta el primer reconocimiento global del nio y el que, por tanto, generar la primera sensacin de tranquilidad o inquietud en la familia.
v Mano zamba radial
(falta congnita del radio en antebrazos y dedo pulgar)
pendiendo de muchos factores (alimenticios, culturales, raciales, etc.) y el sistema osteoarticular (huesos y articulaciones) tendr una incidencia menor de lo que se cree en el desarrollo motor del nio. Es un error muy frecuente y extendido en nuestra sociedad pensar que el nio anda mal, pero rara vez existe una causa patolgica que lo justifique. Cuando un nio tarda en andar, anda raro o tiene trastornos ostensibles de la marcha, no slo se deben mirar los huesos y articulaciones, sino, sobre todo, los otros sistemas ms perfectos y que rigen su motricidad: El sistema nervioso y el muscular. Aclarados en parte estos conceptos, nos centraremos en las etapas evolutivas del beb recin nacido hasta los primeros aos de vida, perodo, que es cuando el nio aprende a moverse y relacionarse con la sociedad, cuando empieza a aprender.
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Aspectos ortopdicos del recin nacido

Las diversas pruebas que se realizan en el recin nacido son las siguientes: 1. La inspeccin ocular proporcionar datos objetivos acerca de las extremidades y el tronco. Se analizan la forma de sus pies, brazos, espalda, el nmero de dedos, la simetra o asimetra de su cuerpo, etc. 2. La exploracin permite ver la funcin y la movilidad del aparato locomotor: cmo mueve las articulaciones (activa y pasivamente), si no las mueve (parlisis) o las mueve de manera diferente unas de otras. Cualquier alteracin de la movilidad puede poner sobre aviso de alguna enfermedad del aparato locomotor.
A veces es difcil saber si lo que se ve es normal o no, porque, con relativa frecuencia, el recin nacido presenta unas actitudes, producto de la postura dentro del tero, que nos pueden inquietar. Por este motivo, es necesario conocer la diferencia entre actitud y deformidad. La actitud es una falsa patologa, producida por la posicin mantenida por el feto dentro del tero, que mejora progresivamente al ceder la posicin causante. Prcticamente no necesita ningn tipo de tratamiento. La deformidad es una alteracin manifiesta de la forma y de la funcin, no corregible por maniobras. Sus causas mltiples (genticas, embriognicas, idiopticas, etc.). Puede que el amor de padres ciegue y haga confundir a veces unas patologas con otras y que se acabe tratando en exceso algo que no es nada o, al revs, no se haga caso de algo evidente. Por este motivo, el pediatra
La mayora de los problemas ortopdicos son falsos problemas, pero las dudas razonables que se plantean los padres son las que los profesionales deben mirar, valorar y, una vez llegado a un diagnstico preciso, informar de una forma sencilla y fcil de comprender
ser inicialmente el encargado de satisfacer nuestras dudas. A modo de recordatorio, es oportuno citar algunos casos frecuentes: 1. Columna vertebral: La escoliosis postural (espalda torcida por postura anmala) se corrige prcticamente siempre, a diferencia de las escoliosis congnitas (alteraciones de las vrtebras), que tienen un alto riesgo de ir aumentando. La torticolis, como patologa intermedia entre postura y deformidad, a veces hace ne-
v Pie talo
por deformidad tibial. No se puede efectuar flexin plantar normal.
v Hiperextensin de rodilla
por posicin mantenida durante el embarazo.
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v Pie zambo
que a veces los padres creen que es un problema de postura.
v Pie plano
esencial donde se aprecia el hundimiento del arco plantar interno
cesario su tratamiento con rehabilitacin postural y maniobras suaves. 2. Extremidades superiores: manos, brazos, antebrazos y hombros pueden presentar rigideces o flacidez por causas desconocidas o no. 3. Extremidades inferiores: pies, tobillos, piernas, rodillas, etc. con problemas reales (luxacin congnita de cadera, pies zambos, etc.) o posturales (pies hacia fuera, piernas arqueadas). Es necesario insistir en que la mayora de los problemas ortopdicos son falsos problemas, pero las dudas razonables que se plantean los padres son las que los profesionales deben mirar, valorar y, una vez llegado a un diagnstico preciso, informar de una forma sencilla y fcil de comprender.
Lactancia y primeros pasos

Una vez pasada la revisin inicial, el beb comienza a crecer, a desarrollarse,
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a aprender. Adems, el beb va cambiando su forma, por lo que es en esta poca cuando aparecen las primeras dudas familiares sobre posibles problemas ortopdicos. Descartados inicialmente los problemas orgnicos (deformidades) y funcionales (parlisis), el beb desarrolla las primeras actividades que van apreciando los padres, como son la funcin de sus extremidades y tronco: El nio sostiene el cuello, agarra objetos (2-3 meses). El nio comienza a sentarse, tronco erecto, juega con objetos (6-9 meses). El nio gatea, se pone de pie (9-12 meses). El nio anda solo, come solo con la manos, etc. (12-18 meses). Ante cualquier retraso de estas funciones es necesario valorar posibles problemas, fundamentalmente, de tipo neurolgico o muscular, no slo osteoarticulares. En esta poca, el pediatra y ortopeda recibe muchas preguntas: Es
buena la silla?, cul le compramos?, y la mochila para llevarle?, el andador le viene bien o no?, qu postura es buena para dormir?, cmo se tiene que sentar?, qu zapatos le compramos? En trminos casi absolutos, en un beb normal, las sillas, andadores, zapatos, posturas, actividades, etc. influyen en raras excepciones como para poder producir alguna deformidad a esta edad. No es posible, salvo que se mantengan las posturas durante das, meses o hasta aos, que se produzcan alteraciones de algn tipo (salvo casos aislados, como Sndrome de Down, etc.) a nivel osteoarticular. Todas esas informaciones que recibimos sobre los efectos perjudiciales de determinadas posturas, mochilas, zapatos, etc. no tienen base real.
El aspecto del nio: su forma En los problemas consultados, muy pocos se refieren al tronco (columna vertebral, trax, etc.), algunos ms a las extremidades superiores (dedos de manos, codos, hombros, etc.) y en una gran medida a las extremidades inferiores, asimetra de pliegues (de los muslos), piernas torcidas, diferencias de longitud y, sobre todo, el gran problema ortopdico: los pies, que son para los padres el responsable de todos los problemas del nio. A ellos se les achaca la marcha, la estabilidad, la rapidez, el equilibro, el salto, la agilidad, etc. Algo errneo a todas luces, pero que es el motivo de consulta ms frecuente. Aunque el pie es una estructura importante en todas las actividades que
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cin. En realidad, lo ideal sera andar descalzos. Consultas habituales sobre la marcha del beb 1. El tipo de marcha Un motivo habitual de consulta es la forma de caminar del beb. En esto hay que tener cuenta que la marcha bpeda es un proceso exclusivamente humano, adems de personal, es decir, cada persona anda de una forma propia y su estilo le diferencia e identifica. Otro factor importante es el interpersonal, por el que las personas imitan, aprenden de los dems, de sus padres, amigos, etc. Este factor hace, por ejemplo, que los ciegos tarden ms en andar. Es un proceso que comienza sobre el primer ao de vida y se completa entre los 6 y 9 aos, cuando el nio adquiere la marcha de adulto. Es una fase en la que el nio va madurando, reconoce el terreno (a veces, con mucha frecuencia, se cae) y sus cadas y tropiezos le sirven para ir aprendiendo. En general, todo esto es lo normal y slo hay que esperar a que pase el tiempo para que mejore su torpeza. Otro de los motivos de consulta es la marcha con los pies hacia fuera, hacia dentro o que el nio camine de puntillas. Estas actitudes y maneras de caminar son normales (no patolgicas) y van normalizndose durante el crecimiento. 2. La forma de sus extremidades Motivo de consulta: el nio tiene unas piernas que llaman la atencin y
supone la capacidad de estar de pie y la marcha, no es inicialmente el responsable de los problemas o pseudoproblemas de la marcha, el salto, la carrera o de estabilidad del nio, por lo que se deben valorar otros muchos conceptos antes que el pie. Otro aspecto que se debe tener en cuenta es cul es la forma adecuada de vestir el pie. En trminos generales, el zapato slo tiene la funcin de proteger del fro y evitar que el beb se haga dao con el terreno. Cualquier zapato es bueno, siempre y cuando sea de un material que no perjudique la piel, permita la transpiracin, no sea estrecho y permita una buena movilidad de las articulaciones del pie y tobillo (sea flexible) para que desarrollen su fun140
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me han dicho las amigas o los abuelos que vaya al medico porque ahora puede tener solucin y, si esperamos, igual llegamos tarde y el nio se nos queda zambo. La mayora de las deformidades que se ven a primera vista, no lo son y slo constituyen una etapa natural y fisiolgica ms o menos marcada en el desarrollo del beb. As que la angustia de la familia por la forma de las extremidades del beb, la mayora de las veces, no tiene razn justificada. La marcha con los pies hacia dentro (anteversin femoral), hacia fuera (torsin tibial externa), las piernas arqueadas como los vaqueros (Genu varo, normal hasta los 2-3 aos), las piernas en X (Genu valgo, normal hasta los 6-7 aos), los pies planos valgos elsticos (normales hasta los 6-7 aos) y las hiperlaxitudes de muchos nios son normalmente falsos problemas que no necesitan ningn tipo de tratamiento. 3. Tratamientos ortopdicos El uso, tan extendido y en gran parte abusivo, de aparatos o diferentes tratamientos ortopdicos (ortesis) para mejorar algo que el tiempo lo hace de una forma natural es debido muchas veces a la presin que recibe el mdico por parte de la familia del nio. Desde hace muchos aos, se ha comprobado que el uso de ortesis (plantillas, frulas nocturnas, etc.) no altera la historia natural de las pseudodeformidades, mas incluso, ni siquiera
corrige las deformidades reales. En realidad, slo sirven para tranquilizar a los padres y martirizar a los nios. La nica forma de variar la forma de los huesos es la quirrgica y, aun as, el organismo intenta devolver el hueso a su forma original. Es cierto que puede haber deformidades reales (secuelas de fracturas, infecciones u otras entidades especficas) en las que puede ser necesario efectuar ciruga y las ortesis pueden utilizarse para mantener la correccin obtenida, pero no son tiles para corregir nada. En definitiva, son ineficaces.
La cojera
Al hablar de la marcha, su alteracin ms llamativa es la cojera tambin llamada claudicacin. Es el sntoma ortopdico ms significativo y el factor de angustia familiar ms importante. No se trata en este caso de la cojera como resultado de secuelas de una fractura, infeccin o diferencia de
v Genu varo
o piernas arqueadas, que es normal en los nios hasta los 2-3 aos.
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v Parlisis del pie.
No puede talonar por lesin nerviosa del citico.
longitud de la pierna (de los que se incluir un breve comentario), sino del sntoma que aparece de repente: el nio se levanta de la siesta o por la maana y no quiere pisar o cojea ostensiblemente. Lo primero y ms importante que se debe valorar en este caso es el estado general del nio: si sonre, no tiene fiebre, no se queja, o todo lo contrario. Si el cuadro persiste o es llamativo, el pediatra har una primera valoracin general y, posteriormente, de la extremidad afecta, incluyendo la columna vertebral. La paciencia y la observacin posterior son, en un 95% de los casos, el tratamiento suficiente para que la cojera ceda sin ms, a lo sumo con algo de reposo inicialmente (muy difcil de conseguir en un nio) y tratamiento antiinflamatorio. Es cierto que la mayora de las cojeras cede en unas horas o a los pocos das. Del
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mismo modo que aparecen, desaparecen. Normalmente, son las llamadas Sinovitis transitorias (de cadera la ms frecuente) con antecedente previo de un proceso infeccioso rinofaringeo, o secuelas de un esfuerzo o un golpe unas horas antes. Si la cojera persiste, aumenta, es significativa o muy dolorosa, se debe empezar a investigar enfermedades que pueden afectar a huesos y articulaciones. Estos cuadros requerirn un diagnostico preciso y rpido, para efectuar los tratamientos adecuados por parte de un especialista.
El crecimiento y algunas patologas ms frecuentes

Durante el crecimiento, puede aparecer una serie de procesos osteoarticulares que pueden ocasionar enfermedades, ausencia de movilidad de la articulacin o dolor y con o sin afectacin del estado general del beb y la alteracin de la marcha. Las infecciones seas o articulares se presentan con una alteracin del estado general: fiebre, dolor, cojera y limitacin de la movilidad de la articulacin. Las fracturas a veces pueden pasar desapercibidas, provocadas por alguna cada banal. El nio presenta, en estos casos, una limitacin de la movilidad, dolor a la presin sobre la zona determinada, sin fiebre, ni afectacin del estado general.
Las diferencias de longitud de las piernas. Normalmente, nuestro cuerpo est formado por dos mitades que no son iguales. Si las diferencias de longitud de las extremidades inferiores son menores de dos centmetros, esta alteracin no necesita apenas tratamiento. Se deber realizar un control peridico del nio por si aumenta la diferencia. La utilizacin de alzas en el calzado se debe efectuar cuando las diferencias sobrepasan los dos centmetros hasta que acabe el crecimiento. A partir de 3-5 cm se puede plantear ciruga correctora.
Las fracturas a veces pueden pasar desapercibidas, provocadas por alguna caida banal
Una mala higiene o mal corte de las uas puede provocar infecciones ungulares que incluso pueden precisar tratamiento quirrgico. Las uas no deben ser cortadas excesivamente, respetando, en cierta medida, los bordes laterales de stas, y con la frecuencia que el pie precise. Es tambin oportuno preservarTu beb
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lo de la excesiva humedad, que es el caldo de cultivo de infecciones por bacterias y hongos.
Preguntas
La espalda
Un apartado importante es el referente a la espalda. Aunque ste es normalmente un problema de preadolescencia y adolescencia, tambin puede afectar a los nios pequeos y, normalmente, pasa desapercibido.
Los nios adoptan con su tronco actitudes muy peculiares: se sientan torcidos, duermen retorcidos, juegan en posturas muy raras... lo que a veces nos impide ver algunas deformidades o actitudes llamativas
Los nios adoptan con su tronco actitudes muy peculiares: se sientan torcidos, duermen retorcidos, juegan en posturas muy raras... lo que a veces nos impide ver algunas deformidades o actitudes llamativas. Se puede intentar mejorar las deformidades, pero difcilmente curar las actitudes. Cada beb es diferente. Para que se produzca una deformidad en la espalda por una posicin determinada, una postura, etc., el beb debera permanecer en esa postura durante das o meses, salvo en determinadas patologas o sndromes (Sndrome de Down, Sndrome Larsen, etc.). s
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Existen dolores de crecimiento? S. Durante los primeros aos del crecimiento, los nios presentan cuadros de dolores musculares y articulares que, sin tener una causa bien definida, son reales y nos pueden preocupar. Se piensa que un crecimiento rpido de los huesos no permite crecer, de forma paralela, a la masa muscular, lo que produce molestias musculoesquelticas en forma de dolores musculares. stas ceden con el tiempo y no tienen importancia alguna. Qu zapato es bueno para el nio? Es difcil contestar esta pregunta, cada maestrillo tiene su librillo. Nacemos descalzos y para protegernos del fro, para no hacernos dao, etc. nos cubrimos el pie con algo que llamamos zapatos. Un nio debe tener las articulaciones libres (las caderas, las rodillas, los tobillos y los pies) para que su desarrollo sea lo ms correcto (lo que no se usa se atrofia). Lo ideal es un zapato que se adapte a la poca del ao, que permita buena movilidad articular, que sujete el taln (no el tobillo), elstico en el antepie, cmo-
do, transpirable y que no haga dao al pie. De todas formas, es difcil que incluso un mal zapato pueda deformar un pie por s mismo. El beb camina mal, duerme en mala postura, tiene las piernas torcidas, junta mucho las rodillas, apoya los pies hacia dentro, se cae mucho, mete los pies, los saca, es torpe, etc., hay alguna plantilla o aparato que pueda mejorarle? Las ortesis en general no tienen ningn efecto corrector de ninguna patologa, falsa patologa (deformidad) o falsa patologa (actitud). Martirizan al nio durante la noche y el da, preocupan a los padres, son objeto muchas veces de discusiones y malos ratos para la familia (el nio duerme fatal con el aparato y se lo quita, la plantilla le produce durezas en el pie, etc.). Ocasionalmente, se puede precisar su uso y normalmente son para mantener correcciones efectuadas quirrgicamente o evitar el aumento de stas (escoliosis o desviacin de la columna, donde un cors puede intentar evitar no corrige el aumento de una curva escolitica) y normalmente su uso debe ser muy corto en el tiempo (no aos, como ocurre habitualmente).
El nio se cansa de paseo, camina de puntillas, se cae con frecuencia, mete la punta de los pies o, simplemente, camina como su padre, y quiero que ande bien. Qu debe hacer? La marcha es algo que se aprende con los aos. Casi todas las formas que tienen los nios de caminar son normales y diferentes. Descartadas posibles enfermedades (que son excepcionales por suerte), la marcha es algo que mejora con el tiempo y la paciencia. El nio no se cansa, se aburre de paseo y, con los mayores, el nio se cae como todos, es energa en movimiento y tiene que caerse para aprender.
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Inmunizacin pasiva y activa Efectos secundarios Calendario vacunal Contraindicaciones Dnde se debe ir a vacunar a los nios? Nuevas vacunas
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v Dra. Carmen Gutirrez Villamayor
ntes de empezar a escribir sobre inmunizaciones parece necesario recordar qu es la inmunidad. Por inmunidad se entiende el sistema de defensas del que el hombre (y otros organismos vivos) est dotado para resistir la invasin de microorganismos, grmenes o microbios (bacterias, virus, hongos y parsitos), que es lo que se define como infeccin. El sistema defensivo humano es complejo, pero bsicamente descansa en dos sectores: la inmunidad celular, representada por los leucocitos, y la inmunidad humoral. sta ultima se deriva de una serie de productos qumicos fabricados por los linfocitos B, que se llaman anticuerpos. Los seres humanos vivimos en un ecosistema y los microorganismos, aunque no los veamos, forman parte del
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mismo entorno desde el momento del nacimiento. La relacin con este entorno suele ser de convivencia: ellos sacan de nosotros sus nutrientes y los humanos tambin nos beneficiamos de ellos. Slo en algunas ocasiones el equilibrio se rompe y se produce la enfermedad infecciosa. Para que esto no ocurra, el sistema defensivo humano debe ir produciendo anticuerpos que eviten que los microorganismos puedan penetrar dentro del cuerpo y produzcan la enfermedad. Los recin nacidos han pasado nueve meses en el tero materno, que es un medio estril, es decir, en el que no existen microorganismos. Al no tener contacto con ellos, el beb no ha tenido ocasin de formar anticuerpos, por lo que, al llegar al mundo, sufrira un encuentro brutal con los microbios y su
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vida peligrara seriamente. Para solventar este problema, la madre le traspasa, a travs de la placenta, sus propios anticuerpos, es decir, si los medimos en el laboratorio, un recin nacido tiene exactamente los mismos anticuerpos que su madre. Estos anticuerpos maternos van disminuyendo paulatinamente a lo largo del perodo de lactante para llegar a desaparecer aproximadamente al ao de vida. Simultneamente, al tener contacto con los microbios, el beb va creando sus propios anticuerpos, que van a permanecer en l toda su vida y le van a defender de la infeccin. No siempre una madre tiene todos los anticuerpos posibles frente a todos los microorganismos existentes y no siempre el nio mantiene con los microbios una relacin equilibrada. Algunos grmenes son ms agresivos (viru-
lentos), por lo que, para defenderle del riesgo de enfermar e incluso de morir, es necesario administrarle anticuerpos o ponerle en condiciones para que los fabrique frente a los microbios ms agresivos. Esta forma de proteccin es lo que se conoce como inmunizacin.
Inmunizacin pasiva
Se llama as al hecho de administrar a una persona anticuerpos (o inmunoglobulinas o gammaglubulina), previamente fabricados, para evitar o prevenir (profilaxis) una enfermedad por un germen concreto a la que esa persona est expuesta en un momento concreto. Como estos anticuerpos no son fabricados por esa persona, su duracin en el tiempo es corta. Sera algo parecido a lo que pasa con los anticuerpos
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cunada del ttanos; en este caso, tambin se le administra gammaglobulina antitetnica para protegerle en los primeros das y, adems, se le vacuna frente a ttanos para que la proteccin sea duradera y eficaz. Se debe recordar que las gammaglobulinas son slo profilcticas (preventivas), no curativas, y no tienen cabida cuando la enfermedad infecciosa est ya establecida.
Inmunizacin activa
Es lo que se conoce como vacunacin. En este caso, lo que se hace es dar pequeas cantidades de grmenes o de sus productos inductores de enfermedad, adecuadamente desprovistos de sus efectos nocivos, para que sea el propio organismo humano, mediante la estimulacin de los linfocitos B, el que fabrique sus propios anticuerpos, que van a ser eficaces y duraderos. La primera vacuna en la historia de la medicina fue contra la viruela, inventada por Jenner en 1798. Con ella se consigui salvar millones de vidas humanas e, incluso, llegar a la desaparicin de la enfermedad y del virus causante de ella. En 1976 se declar el ltimo caso de viruela en el mundo, por lo que ya no es necesario vacunar contra la viruela. Desde entonces, se han conseguido crear muchas ms vacunas y acabar casi totalmente con otras enfermedades que durante siglos fueron un azote para la humanidad, como, por ejemplo, la difteria y la poliomielitis.
que la madre transfiere al nio, slo que, en este caso, su efectividad es todava ms corta. Este mtodo de aumentar las defensas tiene pocas indicaciones en la prctica y, en la mayora de las ocasiones, se va a necesitar un apoyo de la inmunidad activa (vacunas). El ejemplo ms conocido es lo que se lleva a cabo en los recin nacidos de madres infectadas con el virus de la hepatitis B, a los que se les suministra la inmunoglobulina y la vacuna anti-hepatitis B. Otro ejemplo es el de una persona que se hace una herida fea y no est previamente va150
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Las vacunas constituyen el descubrimiento mdico y la actuacin sanitaria que ms vidas han salvado en toda la historia. En el momento actual, mucha gente ni siquiera conoce las enfermedades contra las que se vacuna a los nios, como la difteria o la poliomielitis, pero hace aos muchos nios moran asfixiados por la difteria o se quedaban paralticos por la polio. An se pueden ver hoy personas adultas con minusvalas importantes por haber padecido esta enfermedad cuando eran nios. Sin embargo, gracias a las vacunas, estamos muy cerca de su desaparicin total, como pas con la viruela. Podramos preguntarnos por qu vacunamos a los nios contra enfermedades que son tan poco frecuentes en nuestros das. La respuesta es que los virus o las bacterias que las producen siguen circulando o existiendo y precisamente porque muchos nios estn vacunados es por lo que se han convertido en procesos raros. Sabemos que hay personas que por convicciones ideolgicas o por mala informacin no vacunan a sus nios y, sin embargo, stos no padecen estas enfermedades. Esto es debido precisamente a que, si la mayora de las personas est vacunada, los virus circulan mal, es decir, no saltan de uno a otro, por lo que la posibilidad de que los no vacunados se encuentren con el virus es muy pequea. Es decir, estos grupos se benefician de la
vacunacin de los dems. Sin embargo, hay que destacar que estas personas no vacunadas actan como reservorios o nidos de virus o bacterias que, en un momento dado, pueden ser peligrosas para los dems. En algunas ocasiones, como pas en Inglaterra en los aos setenta, y a causa de una mala interpretacin sobre sus efectos secundarios, se dej de vacunar frente a la tos ferina. En los aos posteriores se registr un aumento notable de casos de esta enfer-
Las vacunas constituyen el descubrimiento mdico y la actuacin sanitaria que ms vidas han salvado en toda la historia
medad que produjo graves problemas, incluso muertes, entre la poblacin de los nios ms pequeos.
Efectos secundarios
Hasta aqu hemos visto, aunque slo sea de forma resumida, los enormes beneficios de las vacunas. Como cualquier producto mdico o de cualquier otra ndole, tambin pueden presentarse efectos indeseables. En el caso de las vacunas, esto ocurre pocas veces y, en general, son de poca importancia. Los efectos secundarios ms comunes son leves y fcilmente controlables.
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Las reacciones indeseables de las vacunas ms comunes son las siguientes: Dolor o enrojecimiento local. Fiebre en las primeras 24 horas (o entre los 7-10 das para la vacunacin triple vrica). Erupciones. Irritabilidad en las primeras horas. Convulsiones, generalmente no debidas directamente a la vacuna, sino a la fiebre que sta puede provocar, de igual manera que las convulsiones febriles que pueden tener los bebs por otro motivo. En casos totalmente excepcionales, se producen reacciones ms graves, como encefalitis o reacciones alrgicas a la vacuna o a alguno de los componentes que la acompaan. Existen muchos mitos sobre los efectos secundarios de las vacunas que la prensa utiliza de forma sensacionalista y los detractores de las vacunas esgrimen como argumento para mantener su postura. Uno de ellos fue el ya comentado hecho ocurrido en Inglaterra que relacionaba las vacunas con una enfermedad neurolgica, llamada sndrome de West. La edad de aparicin de este proceso son los primeros meses de vida, con lo que es fcil que coincida con alguna de las dosis vacunales que se dan en el mismo tramo de edad. Basndose en este error de interpretacin, tres pases (Inglaterra, Suecia y Japn) dejaron de vacunar de tos ferina durante unos aos. En este tiempo, el nme152
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ro de nios con tos ferina y la muerte por esta enfermedad aumentaron ms de cincuenta veces, mientras que el numero de nios con sndrome de West permaneci estable. Posteriormente, tras haberse demostrado la falacia de esta asociacin causal, se reimplant la vacuna en estos mismos pases y el nmero de casos de sndrome de West sigui permaneciendo estable. Otro mito y alarma ms reciente ha sido la asociacin de la vacuna DTP con la muerte sbita del lactante. Esta creencia surgi porque estas muertes ocurren en vacunados y no vacunados en los primeros meses de vida, en la poca en la que se dan las vacunas a los nios. Constituye el mismo razonamiento errneo que se utiliz en los casos del prrafo anterior. Sera el mismo supuesto, por ejemplo, de relacio-
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nar los accidentes de coche con haber comido pan en las 24 horas previas al accidente, puesto que realmente muchos conductores que tienen un accidente han comido pan en ese perodo de tiempo. Mediante parecidos argumentos se han achacado a las vacunas otros efectos secundarios que estudios cientficos realizados en todo el mundo han demostrado fehacientemente que no tenan ninguna base. Existe en nuestro entorno una corriente pretendidamente ecologista bastante mal entendida que mantiene que lo mejor es lo natural e incluye a las vacunas como actuaciones contra natura. Estas personas no se dan cuenta de que en los pases subdesarrollados, en los que la gente vive en un medio totalmente natural, la mortalidad,
Comparar los riesgos de la enfermedad con los riesgos de la vacunas puede dar una idea de los beneficios que se obtienen al vacunar a nuestros nios.
fundamentalmente la infantil, es tremenda. Son precisamente las vacunas las que, al erradicar esas enfermedades, las han convertido en unas desconocidas para nosotros. Fijarse slo en los riesgos no es suficiente. Se deben tener en cuenta tanto los riesgos como los beneficios de las vacunas. Incluso un efecto secundario grave en un milln de dosis de vacuna no sera justificable si no se obtuvieran beneficios de esa vacunacin. Si no hubiera vacunas, se produciran muchos casos de la enfermedad y, por lo tanto,
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dar los consejos y la informacin oportunos y, si fuera necesario, le remitir a un centro especializado para continuar su vacunacin. El pediatra, adems, enva un informe al Centro de Farmacovigilancia. Esto, que se hace en todos los pases, genera un enorme banco de datos, lo que permite mantener al da el seguimiento de la idoneidad de cada vacuna. En realidad, no existe otro grupo de medicamentos que lleve controles tan exhaustivos y tanta vigilancia como las vacunas.
Calendario vacunal
Se llama as la asociacin en el tiempo de las vacunas que un nio debe recibir a lo largo de su vida, con las edades idneas para que stas sean ms efectivas y los nios queden protegidos lo antes posible. Esto no quiere decir que, si en un momento dado, por circunstancias especiales, el nio no recibiera una vacuna, no se le podra suministrar en otra edad. El calendario vacunal no es fijo ni inamovible. De hecho, existen variaciones de unos a otros pases e, incluso, de unas a otras comunidades autnomas. Los Organismos de Salud tratan de unificarlos, teniendo en cuenta que todos ellos se han mostrado eficaces en el control de las enfermedades contra las que protegen las vacunas. Cambiar los hbitos de una gran masa de poblacin, tanto de usuarios como de sanitarios, no siempre resulta fcil, pero lo que es importante es que, finalmente, los nios de Euskadi, los de Murcia y
ms efectos secundarios y ms muertes. Por ejemplo, si no se vacunara con DTP, los casos de tos ferina aumentaran 70 veces y las muertes debidas a esta enfermedad se multiplicaran por 4. Comparar los riesgos de la enfermedad con los riesgos de la vacunas puede dar una idea de los beneficios que se obtienen al vacunar a nuestros nios. Una vez que se vacuna a un beb, cualquier anomala que se observe debe ser comentada con el pediatra, que
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Vacunas
los de Finlandia estn igual de protegidos. La diferencia en la lucha por la erradicacin de las enfermedades infecciosas contra las que se vacuna se basa en el cumplimiento del calendario por parte del mximo nmero de personas (cobertura vacunal), cualquiera que sean las pequeas variaciones de los diversos calendarios. En una misma rea geogrfica, el calendario tambin puede variar en el tiempo por introduccin de nuevas vacunas, por supresin de otras que ya no sean necesarias o por variacin en la va o edad de administracin para conseguir el objetivo de erradicacin. En el momento actual, el Calendario Vacunal en Euskadi es el que aparece en el cuadro.
Tabla
Como tenemos tantas vacunas, tanto los sanitarios como los laboratorios fabricantes intentan agruparlas en un nmero reducido de inyecciones para que su cumplimiento sea de ms fcil realizacin y menos molesto para el nio. Esto se conoce como vacunas combinadas, que da a da van en aumento. Para que las vacunas puedan reunirse en una sola inyeccin, hacen falta muchos ensayos y controles que prueben su eficacia y su carencia de efectos secundarios. Esto explica que coyunturalmente no tengamos vacunas combinadas disponibles y que los nios deban recibir ms de un pinchazo en una sola visita. Esta situacin no implica ms riesgos, slo la molestia fsica que conlleva el propio acto vacunal.
Calendario de vacunacin infantil

Edad 1 mes 2 meses 4 meses 6 meses 12 meses 18 meses 4 aos 6 aos 13 aos** 16 aos
* ** *** ****
Vacuna BCG Hepatitis B, Difteria, Ttanos, Tos ferina, Polio oral, Hib*, Meningococo C Hepatitis B, Difteria, Ttanos, Tos ferina, Polio oral, Hib, Meningococo C Hepatitis B, Difteria, Ttanos, Tos ferina, Polio oral, Hib, Meningococo C Sarampin, Rubeola, Parotiditis Difteria, Ttanos, Tos ferina, Polio oral, Hib Sarampin, Rubeola, Parotiditis Difteria, Ttanos, Tos ferina, Polio oral Hepatitis B (tres dosis) Ttanos, Difteria adulto***
Haemophilus influenzae tipo B 2 dosis al mes y 3, a los seis meses de la primera Se recomienda una dosis de recuerdo cada 10 aos Calendario vacunal de la Comunidad Autnoma Vasca (Enero 2001)
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Contraindicaciones
Las contraindicaciones de las vacunas son prcticamente nulas, por lo que es ms til puntualizar lo que no son contraindicaciones. La prematuridad: un nio debe vacunarse a la edad marcada por el calendario, contada desde el momento que naci, independientemente de su peso o su edad gestacional. Las enfermedades intercurrentes:: slo si un nio est grave, debe posponerse la vacunacin. Los catarros, las diarreas leves y otras infecciones menores no deben modificar el ritmo de las vacunaciones. Si, por ejemplo, un nio tiene fiebre muy alta el da de la vacunacin, puede esperar unos das para ver cmo evoluciona el proceso y, una vez comprobado que se trata de un proceso banal, proceder a su vacunacin. Estar recibiendo antibiticos o cualquier otro frmaco. Tener una enfermedad de base como asma, diabetes, etc. La poca del ao. El que haga mucho calor, por ejemplo, no aumenta el riesgo de que el nio tenga fiebre y, por tanto, en el verano se puede vacunar con tanta seguridad como en las dems estaciones. Haber tenido fiebre y convulsiones con dosis previas. En estos casos, se pautarn antitrmicos desde el momento del acto vacunal, sin dejar por este motivo de administrar la dosis correspondiente.
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Tener alergia a alguno de los coadyuvantes de las vacunas. Las vacunas llevan cantidades pequeas de estos productos y no suelen dar problemas; no obstante, en cualquier caso, el pediatra buscar otra marca del mismo producto que no contenga estos elementos o le enviar a un centro especializado para proceder a la vacunacin con las debidas precauciones.
Lugar anatmico de administracin

La mayora de las vacunas se administra por va subcutnea o intramuscular. El lugar ms adecuado para la inyeccin es el deltoides, o sea, debajo del hombro. Los bebs tienen esta zona muy poco desarrollada, por lo que durante la poca de lactante se debe vacunar en la cara anteroexterna del muslo. El glteo no es una zona muy adecuada por el riesgo de daar el nervio citico y, adems, en algunas vacunas, como la hepatitis B, ha demostrado ser menos eficaz.
Dnde se debe ir a vacunar a los nios?

Las vacunas incluidas en el calendario se administran gratuitamente a toda la poblacin infantil. Existen centros vacunales en los Ambulatorios y Centros de Salud de la Seguridad Social y en las Direcciones Provinciales de Salud.
Vacunas
En otras ocasiones, por razones operativas, las vacunas se administran en los centros escolares, previa autorizacin de los padres. En todos estos sitios, la enfermera anota en la cartilla de salud del nio la fecha, la edad, la vacuna administrada y el lote al que pertenece, lo que permite llevar un calculo exhaustivo del nmero de dosis y la cobertura vacunal y, en caso de existir algn problema, detectar qu lote fue el responsable para que pueda corregirse el defecto. Al quedar anotadas las vacunas en la cartilla de salud, se facilita, en caso de traslado a otra comunidad o a otro pas, que el calendario pueda seguirse perfectamente. Esta cartilla tiene tambin un valor extraordinario cuando el nio ingresa en el colegio e, incluso, cuando, ya de mayor, se vaya a estu-
diar a otro pas, donde le van a exigir un certificado de vacunacin. Las vacunas tambin se pueden adquirir en las farmacias y administrarlas individualmente, pero esto no es muy aconsejable, porque, aparte de perderse las ventajas explicadas anteriormente, se corre el riesgo de que se rompa la cadena del fro. Esto quiere decir que las vacunas han de conservarse siempre a una temperatura constante de entre 4-8, ya que de lo contrario pierden efectividad.
Vacunas del calendario

BCG (antituberculosa) Esta vacuna se le da al beb lo antes posible, preferiblemente al mes de vida, aunque no hay inconveniente en administrarla ms tarde.
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Se pone por va intradrmica y, a diferencia de las dems, en el hombro izquierdo. Al cabo de 15 das o ms, sale un bultito en el lugar de la inyeccin, que a veces supura durante un tiempo prolongado y deja una pequea cicatriz. En muy pocas ocasiones aparece un ganglio en la axila, que no entraa ningn peligro ni es doloroso. Esta vacuna protege a los nios pequeos de las formas graves de tuberculosis. En algunas zonas de Espaa no se administra esta vacuna porque se considera que no tienen muchos adultos con tuberculosis capaces de transmitrsela a los nios. En Euskadi se sigue dando, porque la epidemiologa as lo aconseja por el momento.
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DTP (Difteria, Ttanos, Tos ferina) Contiene las tres vacunas en una sola inyeccin, que se administra en cinco dosis en total: a los 2, 4, 6 y 18 meses y a los 6 aos. Posteriormente, cada diez aos, se administrar una dosis de ttanos y un octavo de dosis de difteria. Esta vacuna protege frente a las siguientes enfermedades: Difteria: enfermedad que produce obstruccin de la va respiratoria, coma y una alta mortalidad. Ttanos: enfermedad del sistema nervioso que da lugar a contracturas musculares muy dolorosas y a muerte en un tercio de los casos; penetra en el cuerpo a travs de las heridas.
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Protege frente a hepatitis producida por este virus, que puede dar lugar a un cuadro agudo y, sobre todo, a la larga, a cirrosis y hepatoma. Polio Se administra por va oral a los 2, 4, 6, 18 meses y a los 6 aos de vida. Protege frente a la poliomielitis, que es una enfermedad producida por un virus que da lugar a parlisis permanente con grandes discapacidades y, en muchos casos, a la muerte. Triple vrica Se da al ao y a los 4 aos. Protege frente a las siguientes enfermedades: Sarampin: enfermedad muy contagiosa que puede producir problemas respiratorios y neurolgicos muy importantes e, incluso, muerte. Parotiditis: produce paperas, pero tambin meningitis, inflamacin testicular y ovrica y, en algunos casos, sordera. Rubola: da lugar a una enfermedad eruptiva leve. El motivo de suministrar esta vacuna es que contraerla durante el embarazo puede dar lugar en el feto a malformaciones muy importantes y un gran retraso mental. Meningococo C Se ha incluido en calendario en octubre de 2000. Protege contra la infeccin meningoccica y meningitis producida por esta bacteria. Para otra
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Tos ferina: enfermedad respiratoria que puede ser mortal en los bebs. Hemofilus Se pone a los 2, 4, 6 y 18 meses. Protege contra esta bacteria, que puede producir infecciones generalizadas graves y meningitis. Hepatitis B En la actualidad se administra a los 2, 4 y 6 meses. No obstante, a los nios no vacunados en estas edades, se les vacuna, habitualmente en los colegios, a los 13 aos de edad. A los hijos de madres portadoras del virus de la hepatitis B se les da junto con gammaglobulina en el momento del nacimiento; las siguientes dosis se administrarn al mes y a los seis meses de vida.
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bacteria emparentada con sta, que es el Meningoco B, todava no se ha descubierto ninguna vacuna.
Nuevas vacunas
Hasta aqu hemos comentado slo las vacunas del calendario vacunal al da de la fecha. Sin embargo, a corto, medio y largo plazo, muchas ms vacunas van a irse implantando. Sealamos slo las que ms precozmente van a estar disponibles. Varicela Protege contra esta enfermedad, muy contagiosa, que, si bien suele ser leve en algunas situaciones, puede dar lugar a procesos graves. Neumococo Protege contra neumonas, otitis, infeccin generalizada y meningitis producidas por esta bacteria. Hepatitis A Protege frente a la hepatitis producida por este virus que, si bien en nios es una enfermedad benigna, en adultos puede dar lugar a cuadros ms graves.
Preguntas
Nuestros nios tienen el privilegio de haber nacido en una poca en la que, gracias a las vacunas, estn libres de las amenazas que se cernan sobre los nios hace slo 50 aos. Todo ello por el esfuerzo de investigadores, sanitarios, industria farmacutica y, sobre todo, por la confianza, constancia y disciplina de sus padres. s
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Por qu se vacuna contra infecciones tan poco frecuentes? Los virus y las bacterias que causan estas enfermedades existen todava. Sin la proteccin de las vacunas, apareceran de nuevo epidemias con aumento de las enfermedades, incapacidades y muertes. Son seguras las vacunas? Las reacciones importantes a las vacunas son muy raras, pero pueden ocurrir. Sin embargo, los riesgos de enfermedad grave por la enfermedad natural son
Vacunas
muchsimo mayores que los riesgos de la vacunacin. Por qu no se espera a que el nio sea ms mayor para vacunarlo? Vacunando a edad temprana se protege al nio de que sea infectado y se evita el contagio a otros nios en la guardera o en el colegio. Los nios pequeos son ms susceptibles a las enfermedades porque su sistema inmune no est bien equipado para defenderse de las infecciones. Qu pasa si no se vacuna a un nio en las fe-
chas definidas en el calendario? Lo importante es que reciba todas las dosis de cada una de las vacunas, aunque por alguna circunstancia empiece ms tarde o haya perdido dosis intermedias. Por qu es tan importante tener la cartilla sanitaria en la que figuren las vacunas recibidas? Porque ayuda a los padres, sanitarios y servicios de salud a saber cul es su situacin vacunal en cada momento. Tambin es muy importante cuando se cambia de comunidad autnoma o de pas.
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En qu os podemos ayudar? Desarrollo psicoafectivo del nio Los seis primeros meses de vida El segundo semestre de la vida Y el padre? El segundo ao de vida Cmo manejar situaciones especiales?
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v Dra. Maite Urizar Uribe
a vida de una pareja cambia en muchos sentidos cuando decide tener un hijo. Su inters mutuo se ampla a una tercera persona. Hay que hacer sitio a alguien que va a necesitar, al principio, toda nuestra atencin. Esta realidad se hace evidente en el cuerpo y los sentimientos de la mujer, modificando la direccin de sus intereses: abandona lo exterior por lo interior, poco a poco siente que el centro del mundo est en su propio cuerpo. En este sentido, el padre puede colaborar desde el comienzo, proporcionando a la madre una cierta medida de tranquilidad con respecto al mundo exterior. Protegida por su pareja, la madre no tiene tanta necesidad de dirigir su atencin hacia fuera, en un momento en que desea volcar-
se hacia dentro: pensando, imaginando e, incluso, conversando con el beb que lleva dentro. Disfruta de estos momentos. El placer que puedes obtener de esta complicada tarea que es el cuidado de un nio es de vital importancia para el beb, pues ste no slo desea recibir las cosas adecuadas en el momento adecuado, sino tambin recibir de alguien que se siente feliz dndole. El placer de la madre debe estar presente, ya que, de no ser as, toda su actividad resulta intil y mecnica. Una de las principales dificultades al comienzo consiste en que la gente se siente abrumada por la responsabilidad de tener un beb y est dispuesta a aceptar todo tipo de normas y reglas que le protejan de ese miedo a no hacerlo bien.
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El beb, como veremos ms adelante, ya nace con una serie de cualidades y, si satisfaces sus necesidades, le proporcionars el medio adecuado para desarrollarse. A la larga, lo que importa es que los padres hayan encontrado la manera de tener confianza en s mismos; de esta forma, se construyen los mejores hogares para el crecimiento y desarrollo de un beb.
En qu os podemos ayudar?
La madre sabe de forma natural una serie de cosas sobre su beb que
nadie ms conoce; lo ha llevado dentro y sabe cundo se agita y qu es lo que le tranquiliza. Este conocimiento es valiossimo e insustituible y la madre ir aprendiendo ms a travs de la experiencia. Nuestro propsito es ayudarte en el conocimiento general del beb, pues el saber tranquiliza. En este captulo vamos a realizar un viaje por el desarrollo emocional del beb, desde el nacimiento hasta los dos aos de edad, detenindonos en determinadas pocas que tienen una importancia especial y aclarando los porqus de algunas reacciones, con el fin de
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que sepas ms acerca de lo ocurre en tu hijo y comprendas que ste necesita aquello que una madre puede hacer si est tranquila y acta con naturalidad.
Desarrollo psicoafectivo del nio

El desarrollo del ser humano est lleno de incidentes: no es posible vivir sin arriesgarse a sufrir dificultades, crisis, avances y retrocesos. Es til recordar que, por sano que sea un nio, no puede crecer sin ocasionar algunas preocupaciones y angustias, presentando en ocasiones sntomas. Incluso en la salud se producen estados de agitacin.
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El beb nace en unas condiciones muy desfavorables en relacin con otros seres vivos: nace inmaduro, su desarrollo an no ha terminado y es incapaz de sobrevivir sin la ayuda de otro ser humano. Es precisamente desde este punto de partida tan desfavorable desde donde se producir el milagro: llegar a ser una persona adulta, autnoma y creativa, gracias a la funcin de la maternidad y de la paternidad. El entorno humano del recin nacido es, pues, fundamental para su desarrollo. La salud mental de la persona adulta se consolida a travs de toda la infancia, pero los cimientos de la salud del ser humano dependen de la madre o su sustituto en las primeras semanas y meses de la vida del beb. Sobre estas relaciones precoces se asentar el posterior desarrollo de la personalidad. La garanta de una buena salud mental es que las necesidades y cuidados del primer ao de vida hayan sido cubiertos favorablemente. Esto le proporcionar al nuevo ser humano un sentimiento de confianza en s mismo y en la existencia.
Los seis primeros meses de vida

Hemos dicho que el beb nace inmaduro, pero no es pasivo, posee una serie de capacidades que le permiten conocer y comunicarse con el medio que le rodea. Merece la pena recordarlas: Capacidades visuales: se sabe que hay una predileccin a orientarse
hacia aquellas formas que se corresponden con la figura humana. Capacidades auditivas: su odo es sensible a la voz humana aguda, que corresponde a la voz femenina; est especialmente preparado para escuchar a su madre y es capaz de diferenciar la intencin del discurso, facultad que conservamos los adultos. As, aunque no entendamos el idioma en el que nos hablan, sabremos si el que habla est enfadado, nos tranquiliza o, por el contrario, se siente inseguro y nervioso. Esto mismo ocurre con el beb: captar en tu tono de voz tu estado de nimo. Capacidades olfativas y gustativas: con respecto a estas capacidades, su habilidad es extraordinaria. A los pocos das de nacer reconoce el olor de las glndulas sebceas y sudorparas del cuello de la madre, as como el olor de la leche de sta. Asimismo, reacciona con una sonrisa a un lquido azucarado y con un gesto desagradable a un lquido amargo: nos permite darnos cuenta de qu es lo que se le debe dar. Se podra decir que es un gesto de supervivencia. Capacidades motrices y fonatorias: puede mover la cabeza, los ojos y las extremidades, y tiene capacidad de gritar, de decirnos cundo se siente mal. De todo esto podemos deducir que la idea generalizada de que es tan pequeo que no se entera de nada es falsa; se entera, y bastante.
En las primeras semanas de vida, los momentos dedicados a la alimentacin son los ms importantes de las relaciones del beb con la madre, porque son para l momentos de satisfaccin orgnica. Por ello, es importante que la madre pueda estar tranquila, atenta a su hijo, liberada de otras preocupaciones, para que en este clima de satisfaccin mutua se puedan ir comunicando y forjando una buena relacin.
El beb no slo necesita la alimentacin para vivir, necesita tambin el contacto fsico, que se le acaricie, se le acune, se le hable y se le cante; en definitiva, no sentirse solo, sino sostenido: el ser humano tiene una necesidad primaria de cario
No obstante, el beb no slo necesita la alimentacin para vivir, necesita tambin otro tipo de gratificaciones, como es el contacto fsico, que se le acaricie, se le acune, se le hable y se le cante; en definitiva, necesita no sentirse solo, sino sostenido. El ser humano tiene una necesidad primaria de cario. A la edad de tres meses, aproximadamente, se da un paso adelante en el desarrollo psicolgico: el beb reconoce el rostro humano, sonre cada vez que alguien se acerca a la cuna y le mira de frente; ha comprendido
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que, entre todas las cosas que le rodean, el rostro humano tiene una importancia capital, ya que le procura lo que l necesita (comida, limpieza, tranquilidad); por eso se pone tan contento. El inicio de la denticin nos indica una madurez biolgica para asimilar nuevos alimentos; el pecho o el bibern ya no son tan necesarios. As, puede comenzar el perodo del destete: representa un paso en la autonoma del beb y una liberacin para la madre.
Recordando buenos momentos, el beb puede salir adelante de los malos momentos
inicial de la madre con el beb lleva naturalmente a la cooperacin de ste con aqulla. En este perodo no conviene introducir otros cambios. Las coincidencias crean confusin y acarrean problemas. Sobre este tema volveremos ms adelante. El destete es una de esas experiencias que permiten crecer al beb, siempre y cuando se le proporcione un marco estable para vivir esa experiencia. No obstante, todos los bebs no son iguales y, a pesar de haber tenido una buena experiencia en la lactancia, pueden reaccionar con un rechazo temporal del alimento, irritabilidad y llanto. No es conveniente obligarle a comer; slo cabe esperar a que se le pase la pena y vuelva progresivamente a la comida.
El deseo de destetar al beb debe surgir en la madre. La madre debe tener la valenta necesaria para soportar la rabia del beb y llevar a cabo la ltima etapa de una buena lactancia. Sin duda, el beb que ha tenido una buena lactancia recibe complacido el destete cuando llega el momento, en especial porque ste implica una gran ampliacin del campo de experiencias. La buena adaptacin de la madre al beb al comienzo hizo surgir en ste la sensacin del mundo como un lugar agradable. El mundo acudi a su encuentro y el beb puede salir al encuentro del mundo. La cooperacin
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El segundo semestre de la vida

Esta etapa es muy rica en adquisiciones y avances en la vida del beb. Aproximadamente hacia los seis meses, el beb comienza a poder mantenerse sentado y esto le ampla profundamente la visin que tena del mundo: ya no est limitado a los que se le acercan a la cuna, ahora puede explorar con la vista territorios ms amplios. Y no slo con la vista. La boca, rgano privilegiado en esta edad, tambin puede ejercer su funcin ms ampliamente, ya que el beb es capaz de
coger objetos con la mano y llevrselos a la boca para conocerlos o para consolarse. El chupete o el dedo ejercen una funcin tranquilizadora, porque recuerdan al nio los plcidos momentos de la mamada. Con esto ha logrado un arma importante para combatir las penas, las contrariedades y las ausencias. Recordando buenos momentos, el beb puede salir adelante de los malos momentos. Recuerdas que dijimos cmo a los tres meses el beb sonrea a todo el mundo? Ya no va a ser as. No es que vaya hacia atrs y tu hijo se haya vuelto un antiptico; muy al contrario, esto representa un avance en su capacidad de diferenciar aquello que es conocido, que es propio, que es importante para l. Por primera vez, el beb reconoce a
los suyos en su totalidad. Sabe que su madre es esa persona y no otra. No es como al principio, que se guiaba por el olor; ahora lo que importa es tu cara, tu voz y tu manera de relacionarte con l. Por esta razn, cuando, hacia los ocho meses aproximadamente, tu hijo desve la mirada ante aquellos que se acercan alegremente a hacerle carantoas o empiece a llorar desconsoladamente, no te preocupes; es absolutamente normal y, adems, es bueno que por el momento no quiera saber nada con los extraos. Poco a poco nos acercamos al final del primer ao, poca en la que la mayora de los nios comienzan a andar y extraen un gran placer de los ejercicios que corresponden a este progreso: se alejan con gusto de la madre, se lanzan a la aventura, no temen ni golpes ni
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cadas; sin embargo, vuelven peridicamente a su madre para descansar o ante una dificultad demasiado grande. El nio ha pasado de la dependencia absoluta a la dependencia relativa. El papel del entorno en este primer ao de vida requiere no slo los cuidados fsicos, sino tambin una actitud general hecha de disponibilidad, de percepcin correcta de las necesidades del beb tanto en ritmo como en intensidad y de respuestas adecuadas en calidad y cantidad, actitud que una madre lo bastante buena y normalmente solcita adopta intuitivamente.
Y el padre?
Debe de estar impaciente, porque hasta ahora lo hemos nombrado poco.
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El padre tambin tiene una importancia vital en el desarrollo emocional del beb: sin su presencia, el mundo afectivo del beb quedara incompleto. En el perodo que nos ocupa, de cero a dos aos, el padre interviene en dos sentidos. Primero, protegiendo el vnculo entre la madre y el beb; segundo, descargando de responsabilidades a la madre y dndole la oportunidad de dedicarse a las necesidades del beb de ambos. No obstante, ya hemos visto que esta situacin de dependencia total no dura tanto tiempo: el beb pronto adquiere capacidades que le permiten tener cierta autonoma; no necesita la presencia constante de su madre y puede soportar momentos de ausencia,
El beb desea lo que ve desear a los adultos de su entorno
pia comodidad sea el objetivo de su relacin consigo mismo y con los dems. Compartir la crianza tiene un sentido que va ms all del reparto de tareas, hace referencia a la necesaria complementariedad de los padres para ofrecer al beb el mundo materno y el mundo paterno. Las condiciones de salud mental de un beb de pecho van a marcar toda su vida. Las mejores condiciones de la estructura mental se elaboran en un beb a partir de la pertenencia a dos adultos animados de un deseo recproco y duradero entre ellos. porque cuenta con el recurso de recrearla mentalmente. En este sentido, es al padre a quien le incumbe abrir el vnculo al mundo, reclamando a la madre. El nio, en lugar de perder con este alejamiento materno, se enriquece, deseando para s el mundo que desea su madre. Podramos decir que piensa: Lo que es bueno para mi madre es bueno para m. El beb desea lo que ve desear a los adultos de su entorno. Prolongar ms de lo necesario la diada madre-hijo es perjudicial y acarrea problemas. Si el beb es el centro de inters exclusivo de su madre, se queda encarcelado, restringido en sus posibilidades. Este tipo de situaciones a la larga conducen al nio a que su pro-
El segundo ao de vida
Nuestro nio ya puede caminar por s solo y dice algunas palabras sueltas, aunque el lenguaje comenz hace tiempo. La primera comunicacin se estableci con el grito o el llanto que te oblig a reaccionar: a darle de mamar, a cogerlo en brazos, a limpiarlo, a protegerlo de la luz excesiva o el calor y a hablarle. El medio lingstico que rodea al beb y la importancia y calidad de las estimulaciones lingsticas que recibe son elementos esenciales en la adquisicin del lenguaje. Los gorjeos comienzan hacia el tercer mes de vida y los balbuceos a los
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5-6 meses. Ambos se emiten durante los perodos de relajacin y satisfaccin, encontrando un placer en ejercitar los rganos fonatorios y en escuchar sus propias producciones. Adems, forman parte de los medios de comunicacin entre su madre y el beb: la madre reproduce los sonidos de gorjeo del beb y ste los vuelve a repetir. A partir de los cinco o seis meses se establece una conversacin por medio del balbuceo entre madre e hijo, con gran placer mutuo.
La manera de ejercitar la inteligencia en el beb, de asimilar las experiencias, de aprender, es a travs del juego
Entre los 10-12 meses, generalmente asistimos a la aparicin de la primera palabra y la desaparicin del balbuceo. El beb necesita concentrar sus energas en el descubrimiento de los rasgos distintivos de su lengua, lo que explica el empobrecimiento del balbuceo. En un primer momento, el nio se va a expresar con lo que llamamos palabra-frase. Es una palabra cuyo significado viene dado por las circunstancias en las que se emite: por ejemplo, si el nio dice ebero llevndose la mano a la cabeza, quiere decir quiero que me pongas el sombrero.
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La utilizacin de estas palabras-frase va ligada a la vida emocional. El nio emite la palabra-frase por un deseo o un temor. Este estadio dura entre seis meses y un ao, comienza alrededor del primer ao y se extingue hacia los 18 meses o 2 aos. En esta edad, se da otro de esos momentos privilegiados en la evolucin afectiva y relacional del nio: es cuando aparece el no. Significa varias cosas: por un lado, se identifica con el adulto que prohbe y, por otro, se constituye como una persona diferente a los adultos con un deseo diferente y capaz de oponerse conscientemente a los dems. Son los terribles dos, latosos pero necesarios. La aparicin de la primera frase se sita, por trmino medio, al final del segundo ao, entre los 20-24 meses, y consiste en la aposicin de dos palabras. El lenguaje ir evolucionando durante el tercer ao, enriquecindose en el vocabulario, adquiriendo la sintaxis y haciendo su aparicin el yo, signo inequvoco de la constitucin de la identidad. Nuevamente, la relacin afectiva sigue desempeando un papel fundamental en el desarrollo del lenguaje. El placer de hablar est muy vinculado a los intercambios afectivos del nio. Si definimos inteligencia como el desarrollo de estrategias para adaptar el organismo al entorno y para adaptar el entorno al organismo, diremos que
conjuntamente con el lenguaje evoluciona la inteligencia. De 0 a 18 meses, la inteligencia est muy ligada a la experiencia concreta, a lo que ve, a lo que oye, a los estmulos para actuar; por esta razn, se llama a esta fase perodo sensorio-motor. A partir de los 20 meses, su inteligencia deja de ser sensorio-motriz, por lo que puede separar una percepcin inmediata de otras anteriores; es
decir, puede pedir un objeto aunque no lo vea en ese momento, ya que en su cabeza se est representando dicho objeto (por ejemplo, el sombrero). La manera de ejercitar la inteligencia en el beb, de asimilar las experiencias, de aprender, es a travs del juego. El juego es la actividad en la que se van a reunir las distintas esferas del funcionamiento psquico y corporal, ejercitando conjuntamente la esfera motriz, la esfera intelectual y la
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Si un beb puede disfrutar jugando, sea en soledad o sea en compaa de otras criaturas, no se avecinan dificultades serias
esfera emocional. Jugar es aprender a ser y aprender a vivir. El primer juguete del beb es su propio cuerpo: se chupa el puo y los pies con gran placer y esto le permite, a la vez, ir construyendo los lmites corporales, conocer lo que pertenece al interior o al exterior de su persona. Entre los primeros juegos relacionales est el del cuc (ocultarse y aparecer). Todos sabemos la satisfaccin que embarga a un beb cuando aparece de nuevo el rostro ocultado. Este sencillo juego le va a permitir al beb ir construyendo la idea de que, aunque las cosas no se vean, no por ello dejan de existir y, a la vez, ir dominando la ansiedad de separacin. Cuando el nio crece, es comn que desarrolle un apego especial con un objeto determinado al que le suele poner un nombre. Los objetos pueden ser muy variados: un osito de peluche, un trozo de tela o lana, etc. Lo que suele ser determinante es su textura y su olor, sobre todo esto ltimo. El nio necesita que este objeto est siempre a su alcance, que se lo devuelvan una y otra vez cuando lo arroja desde el cochecito y que le permitan arrancarle pedacitos y babearlo. De hecho, estos objetos no estn a salvo de nada y se ven sometidos a
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una forma de amor muy primitiva, una mezcla de caricias afectuosas y ataques destructivos. Si sus padres comprenden que esos objetos de transicin son signos de crecimiento saludable, no se avergonzarn de su suciedad y de llevarlos a todas partes y harn lo posible para evitar su prdida. Este fenmeno se ir ampliando con el tiempo y se convertir en los juegos infantiles. En la edad adulta, se habr convertido en actividades e intereses culturales. Es esta vasta zona intermedia que existe entre vivir en el mundo exterior y soar. Aqu hemos analizado slo unos ejemplos. Podramos hablar interminablemente sobre el juego, porque es algo tan amplio como la capacidad de crear en el ser humano.
Solamente hay un lmite para el juego: asegurar la integridad del beb y de los dems. Privar a un beb de jugar es privarlo del placer de vivir. Si un beb puede disfrutar jugando, sea en soledad o sea en compaa de otras criaturas, no se avecinan dificultades serias. Y si, adems, emplea una rica imaginacin y experimenta placer, vosotros, los padres, os podis sentir bastante felices.
Cmo manejar situaciones especiales?

Las separaciones Reincorporacin laboral de la madre o su sustituto. Ingreso en la guardera. Introduccin de la niera.
Hay dos condiciones que es conveniente tener en cuenta a la hora de introducir un cambio en la vida del beb: no hacer coincidir los cambios, ya que crean confusin; y hacerlo de una forma progresiva, para que la adaptacin se realice gradualmente. Ya hemos visto que la vida mental del beb es muy intensa. El hecho de desarrollarse le ocupa mucha energa. Si se le priva de todas sus referencias humanas bruscamente, tendr que hacer un gran esfuerzo para adaptarse y perder, sin duda, otras posibilidades en su desarrollo. Es preciso que el conocimiento de nuevas personas se haga en compaa de su madre.
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Nacimiento de un hermano: los celos Si podis decidir la llegada de un nuevo hijo, es conveniente hacerlo cuando el anterior ya no os necesite tanto. Esto facilitar que os podis dedicar mentalmente al nuevo ser y evitar que el mayor se vea bruscamente desprovisto de su atencin. A pesar de todo, vuestro hijo sentir celos. No es algo malo: significa que vosotros sois muy importantes para l. Le ayudaris mucho si comprendis su sufrimiento y le permits verbalizar sus celos, en lugar de sancionarle. Hay que darle tiempo para que vea las ventajas que tiene compartir la vida con iguales.
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Hospitalizaciones del beb Si tu beb necesita cuidados mdicos que requieren la hospitalizacin, es muy importante buscar la continuidad relacional en esta situacin. Todo lo que divide la vida de un beb en fragmentos es nocivo. Lo mejor es que la madre o el padre le acompaen durante su estancia en el hospital. Est atravesando momentos de sufrimiento y debilidad; por tanto, os necesita ms que nunca. Necesita refugiarse en lo que le da seguridad y coger fuerzas. Hoy da, en la mayora de los hospitales peditricos de nuestro entorno tienen en cuenta este hecho y permi-
ten el acompaamiento del beb enfermo. Si lo que requiere son cuidados mdicos intensivos, es importante que tenga junto a l algn juguete conocido o su objeto predilecto. Hay que combatir el sentimiento de abandono en estos momentos de fragilidad y darle continuidad a su experiencia vital. Nacimiento de un beb enfermo Es una situacin dolorosa y difcil; muchas ilusiones se pueden ver truncadas y, junto al dolor, tambin est la frustracin.
Preguntas
Si tu beb necesita cuidados mdicos, es muy importante buscar la continuidad relacional en esta situacin
A los padres no se les puede pedir que aparten estos sentimientos penosos y se muestren solcitos con el beb. No tienen por qu ser hroes. Adems, vuestro hijo enfermo no necesita hroes. Acercaos como estis, dolidos, frustrados, con pena y asustados; si podis hablar a vuetro beb de toda esta confusin, estamos seguros de que podris comenzar a entenderos, os aliviaris (la palabra siempre es un blsamo) y vuestro hijo tendr un ser humano a su lado. s
Hay que dejar llorar a un beb? Los bebs lloran por muchos motivos y slo si sabemos porqu lloran sabremos cmo actuar. De modo general, podemos diferenciar cuatro tipos de llanto: satisfaccin, dolor, rabia y afliccin. Los dos primeros aparecen en cualquier momento a partir del nacimiento, no as el llanto rabioso y el de afliccin. Cualquier ejercicio del cuerpo es bueno y ejercitar los pulmones llorando puede resultar a veces satisfactorio para el beb. Un beb llorn no necesariamente es menos sano. El llanto puede ser un signo de vitalidad, el ejercicio de una funcin, algo satisfactorio e, incluso, placentero. No resulta difcil reconocer el llanto de dolor: la naturaleza ha elegido una forma de llanto para hacerte saber que tu hijo est en dificultades y necesita ayuda. Cuando un beb siente dolor, emite un sonido agudo y penetrante, despertando en quienes le rodean el impulso de hacer algo por l. El llanto de hambre entrara en este registro, ya que el hambre es un tipo de dolor.
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El llanto rabioso aparece ms adelante, cuando el beb puede sacar algunas conclusiones. Por muy buena voluntad que pongas en su crianza, a veces lo desilusionars y el beb llorar de rabia; confa en poder cambiar la situacin. Es saludable que el beb llegue a conocer este sentimiento. Un beb enojado no se siente desvalido. La tranquilidad de los padres le ayudar a recuperar la confianza. El llanto de afliccin es un signo de madurez: indica que tu hijo se ha ganado un lugar en el mundo, ha comenzado a asumir una responsabilidad frente al medio en que vive. Su sonido tiene una cierta musicalidad y aparecen las lgrimas. Un beb triste puede necesitar el amor expresivo, pero no necesita que lo zarandeen y diviertan a toda costa, distrayndolo de su tristeza; slo le hace falta saber que sus padres le siguen amando. Este llanto es la primera versin de sentimientos tan humanos como la gratitud y el arrepentimiento (para ms detalles, vase el captulo 8). Si un beb se niega a comer, cul debe ser nuestra actitud? Es una de las situaciones que ms angustia crea en los padres y,
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sin embargo, es uno de los sntomas ms frecuentes. Despus de que el pediatra haya descartado una causa orgnica de la inapetencia del beb, debemos pensar que su negativa tiene otras races. Hemos visto anteriormente que la alimentacin al comienzo de la vida es algo relacional, depende de la madre o de su sustituto, y esta caracterstica se va a mantener en la cabeza del beb durante mucho ms tiempo que el que dura la dependencia real. Al principio, es importante que te encuentres bien para que tu hijo coma bien. Una falta de apetito en el lactante tiene que ver ms con lo que le ocurre a su madre que con lo que le pasa al beb. Con el tiempo, las cosas cambian y el rechazo de la comida se sita dentro de la relacin que se ha establecido entre ambos, con lo que tu hijo siente sobre ti: por ejemplo, si se siente muy exigido en otros mbitos de la vida, quiz aproveche ese momento para protestar negndose a comer. No obstante, hay perodos en los que el beb, con su rechazo al alimento, est ejercitando algo que ha aprendido, como es decir no. Cuando aparece esta dificultad, vemos que las causas pueden ser muy diversas y no se pueden gene-
ralizar las respuestas. En cualquier caso, lo que no tiene sentido es obligarle a comer; seguro que hay una razn y tambin una respuesta adecuada (para ms informacin, recurra al captulo 8). Cundo es una buena edad para comenzar la educacin esfinteriana? El problema de los paales no se puede solucionar mediante una educacin apresurada. Hacia los dos aos es cuando el nio tiene la madurez neurolgica que le permite controlar sus esfnteres. Con la llegada de la palabra y la destreza manual y corporal, as como el inters en los juegos, es cuando espontneamente el beb encuentra gusto quedndose en cuclillas para jugar. Se vuelve deseoso de identificarse en todo con el comportamiento de los adultos y de las personas mayores que le rodean. Es nicamente en este momento cuando ha llegado la edad de hacer que se interese en la manera de deponer los excrementos de los adultos y de ensearle a hacerlo, dejando siempre su orinal en el lugar reservado por todos para esa funcin. Todo nio feliz en quien se confa, amado tal cual es, desea espontneamente comportarse como los que se las arreglan mejor que l. De todos modos, la continencia esfinteriana de da y de noche viene sola
cuando no se le presta demasiada atencin. Qu hacer ante una rabieta? Hemos comentado anteriormente que la rabia es un sentimiento que se produce frente a la frustracin. Tu hijo se siente desbordado por este sentimiento y lo que menos necesita es unos adultos igualmente desbordados. Por este motivo, es importante guardar la calma y comprender su rabia, pero tambin mantenerse firmes y no ceder, ya que esto le creara ms inseguridad, se vera abandonado a sus impulsos destructivos y, por tanto, se asustara. Una de las principales tareas que espera a quienes cuidan de un beb es la de ayudarle en el penoso pasaje de la ilusin a la desilusin. Gran parte de los gritos y de las pataletas de la infancia gira en torno a esta lucha crtica entre la realidad interna que es lo que desea y la realidad externa que es lo posible, lucha que debe considerarse normal.
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Glosario
Anovulatorios: sin ovulacin. Bilirrubina: pigmento biliar. Cobertura vacunal: porcentaje de personas que estn inmunizado o vacunado contra una enfermedad. Corticoides: frmacos que permiten acelerar la madurez. Deambulacin precoz: levantarse y caminar lo antes posible. Episiotoma: corte que se realiza, en ocasiones, para evitar desgarros del canal del parto y para facilitar la salida del feto. Fenilcatonuria: incapacidad para metabolizar un aminocido. Flebotnico: que favorece la circulacin venosa. Funcin miccional: acto de orinar. Hiperlaxitudes: aumento de la flexibilidad de la articulacin. Hipotiroidismo: falta de hormona tiroidea. Ictericia: tincin de la piel provocada por el aumento de bilirrubina.
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Lateralidad: reconocimiento de izquierda y derecha. Mastitis: infeccin de la mama con dolor intenso, enrojecimiento, fiebre y mal estado general. Mielina: sustancia que reviste los nervios. Ortesis: diferentes tratamientos ortopdicos. Oxitocina: hormona que contrae el tero y colabora en la salida de la leche. Perin: zona comprendida entre la vulva y el ano. Perodo neonatal: primer mes. Prensin manual: coger objetos con las manos. Prolactina: hormona que provoca la subida de la leche y mantiene la produccin de sta. Puerperio: perodo comprendido entre el parto y la recuperacin de los rganos genitales internos. Uratos: sales urinarias de cido rico. Visin macular: visin en color.
Autores
1. Dr. Juan Carlos Melchor Marcos

Adjunto Ginecologa. Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Hospital de Cruces. Osakidetza. Profesor titular de Obstetricia y Ginecologa. Universidad del Pas Vasco/E.H.V.
2. Dr. Adolf Valls i Soler

Jefe Clnico Unidad Neonatal. Departamento de Pediatra. Hospital de Cruces. Osakidetza. Profesor titular de Pediatra. Universidad del Pas Vasco/ E.H.V.
3. Dr. Alberto Linares Uribe

Adjunto Pediatra. Unidad Neonatal. Departamento de Pediatra. Hospital de Cruces. Osakidetza.
4. Dr. ngel Cotero Lavn

Jefe de Seccin Unidad Neonatal. Departamento de Pediatra. Hospital de Cruces. Osakidetza.
5. Dr. Juan Carlos Vitoria Comenzana

Jefe de Seccin de Lactantes. Departamento de Pediatra. Hospital de Cruces. Osakidetza. Profesor titular de Pediatra. Universidad del Pas Vasco/ E.H.V.
6. Dr. Jos Mara Prats Vias

Jefe de Seccin. Neurologa Peditrica. Departamento de Pediatra. Hospital de Cruces. Osakidetza.
7. Dra. Arantza Sarriugarte Irigoyen

Pediatra de Atencin Primaria. Osakidetza.
8. Dr. Jos Luis Lombardero Jimnez

Pediatra de Atencin Primaria. Osakidetza. Adjunto guardias. Unidad Neonatal. Departamento de Pediatra. Hospital de Cruces. Osakidetza.
9. Dr. Jos Luis Monasterio Vicente

Jefe de Seccin de Ortopedia Infantil. Departamento de Traumatologa. Hospital de Basurto. Osakidetza.
10. Dra. Carmen Gutirrez Villamayor

Adjunto Pediatra. Seccin Infectologa Peditrica. Departamento de Pediatra. Hospital de Cruces. Osakidetza.
11. Dra. Maite Urizar Uribe

Psiquiatra Infantil. Unidad de Psiquiatra Infantil. Galdakano. Osakidetza.
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Webs de inters
Sociedad Vasco-Navarra de Pediatra Euskal Herriko Pediatri Elkartea SVNP / EHPE http://www.svnp.es La Leche League http://www.lalecheleague.org Sociedad de Pediatra Extrahospitalaria de la A.E.P http://www.spe.es SEN Sociedad Espaola de Neonatologa A.E.P. http://www.se-neonatal.es Sociedad Espaola de Neurologa Pediatrica S.E.N.P. http://neurologia.rediris.es Embarazada.com http://www.embarazada.com
Perfectos veteresque referri debet an inter vilis atque novos? Excludat iurgia finis, Est vetus atque probus, centum qui perficit annos. Quid, qui deperiit minor uno mense vel anno, inter quos referendus erit? Veteresne poetas, an quos et praesens et postera respuat aetas? Iste quidem veteres inter ponetur honeste, qui vel mense brevi vel toto est iunior anno. Utor permisso, caudaeque pilos ut equinae paulatim
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scriptor abhinc annos centum qui decidit, inter

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