Está en la página 1de 10

Nombre: D G B Sexo: Femenino Edad: 40 aos Domicilio: Calle Lope de Vega # 46 Colonia Girasoles, delegacin Tlhuac, Distrito Federal.

Raza: mestiza Telfono o medio de contacto: 58 12 14 68 Religin: catlico Escolaridad: primaria Persona responsable: T B H (Esposo) Estado civil: casada Lugar de residencia: Mxico D.F. Lugar de Nacimiento: Villa Hermosa Tabasco. Ocupacin: Ama de casa Fecha de consulta: martes 13 de marzo de 2012 Numero de expediente: 06 Razn social: FESI CUSI UNAM Firma de quien elaboro: Ricardo Gustavo Mrquez Snchez. (Estudiante de de la carrera de mdico cirujano)

ANTECEDENTES HERED FAMILIARES Abuelo Paterno: Fallece a los 70 aos a causa de infarto agudo al miocardio precedido de angina de pecho y de dos infartos previos. Reciba tratamiento con aticuagulantes y estatinas. Abuela Paterna: Fallece a los 36 aos a causa de crisis miastnica. Padeca miastenia diagnosticada desde sus 21 aos, reciba tratamiento con neostigmina para mejorar la comunicacin entre los nervios y los msculos, y con prednisona, desconoce las dosis. Abuelo materno: Fallece a los 57 aos a causa de fallo sistmico grave consecuencia de un feocromocitoma maligno diagnosticado por determinacin de catecolaminas y metanefrinas en orina. Recibi tratamiento con extirpacin quirrgica suprarrenal y fentolamina. Abuela materna: Fallece a los 68 aos por insuficiencia respiratoria aguda causada por neumona de etiologa bacteriana (Streptococcus pneumoniae). Recibi diagnostico y tratamiento tardo en base a lquidos y antibiticos por VI, desconoce las dosis y medicamentos administrados. Madre: Tiene 67 aos y padece diabetes mellitas tipo 2, hipertensin y sndrome metablico, entidades diagnosticadas a sus 60 aos. Recibe tratamiento con sulfonilureas, acido acetil saliclico y diurticos de asa corta. Padre: Tiene 69 aos, tabaquismo y alcoholismo positivos, padece EPOC, diagnosticados desde sus 66 aos, recibe tratamiento con oxigenoterapia, foradil y singulair. Su hijo de 8 aos padeci hace tres meses bronquitis aguda que sigui a una infeccin respiratoria viral sin complicaciones y con administracin de paracetamol prescrito por su mdico. Su hijo de 11 aos se enferma de enfermedades gastrointestinales 4 veces al ao, lo atribuye al consumo de alimentos preparados fuera de su hogar con mala higiene. Su esposo goza de buena salud y refiere enfermarse de las vas respiratorias altas dos veces al ao con adecuada recuperacin sin recibir tratamiento la mayora de las veces. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS.

Alimentacin. Refiere comer por las maanas, un plato de arroz, fideos o legumbres con una pieza de carne (regularmente pollo o carne de cerdo) y una taza de caf. Por las tardes cuando recoge a sus hijos del colegio consume un refresco de 600 ml carbonatado con una torta de milanesa o de jamn preparada en un negocio. En las noches una pieza de pan de dulce y una taza de caf con leche. Vivienda. Casa de 6 habitaciones y 2 dormitorios, propia, en Zona urbana. Presenta paredes de revestimiento de cemento, piso de cemento y sanitario en buen estado. En la casa vive con sus hijos de 11 y 8 aos y su esposo de 47 aos. Servicios. Agua potable: si Drenaje: si Servicio elctrico: si Pavimentacin: si Ventilacin: si Recoleccin de basura: Tiran la basura una vez por semana. Hbitos de vida Higinicos. Se baa cada 3 das con jabn de tocador de marca comercial. Cepilla sus dientes una vez al da con pasta de fluor (por las maanas). Cambio de ropa cada 2 das, de ropa interior cada 3 das (despus del bao). Recreativos. Observa el televisor 5 horas diarias, convive con sus hermanas y su madre todos los fines de semana y sale a tejer al parque por las tardes con una amiga. Antecedentes personales patolgicos. Toxicolgicos. Alcoholismo y tabaquismo negativos. Sin Procedimientos quirrgicos.

Sin traumatismos. Sin transfusiones ni alergias. Sin parasitosis Antecedentes Gineco-obstetricos. Menarca a los 13 aos. Ritmo: 27x5 de forma regular en tiempo y cantidad. Fecha de ltima menstruacin: 21 de febrero de 2012 Fecha de ltima relacin sexual: Hace 3 das. Parejas sexuales: Refiere haber tenido 2 parejas sexuales antes de los 20 aos, edad a partir de la cual solamente tuvo relaciones con su esposo, una vez cada semana. Gestas: 2; Para: 2 Conducta sexual heterosexual y sin presentar desordenes ni parafilias. Inmunizaciones: Virus del papiloma humano para prevenir cncer cervico uterino en tres aplicaciones. BCG al nacer. Hepatitis B en tres aplicaciones, al nacer, a los 2 y a los 6 meses. Padecimiento actual. La paciente refiere que desde el 15 de febrero de 2012 presenta dificultad para orinar, as como ardor y sensacin de insatisfaccin al terminar de hacerlo. Tambin refiere dolor genital antes de comenzar el acto sexual desde el 17 de febrero de 2012. Interrogatorio por sistemas. Sistema cardiovascular Labilidad vasomotora. Sistema nervioso. Cefalea occipital por las tardes que tiene un inicio repentino y se calma a la toma de una tableta de aspirina. Sistema msculo esqueltico. Tono muscular adecuado y reflejos conservados. Sistema respiratorio.

Disnea de medianos esfuerzos. Sistema digestivo. Molestia al defecar desde hace dos das, con heces semislidas de color pardo. Anorexia despus de la primera semana de presentar los primeros sntomas. Sistema urogenital. La paciente refiere un aumento del nmero de micciones de escaso volumen pero de igual cantidad total de la que presentaba antes de presentar las molestias (polaquiauria). Tambin presenta ardor de intensidad leve (disuria) al orinar, urgencia para orinar y la sensacin de no haber expulsado toda la orina al haber terminado de orinar (orina residual o tenesmo vesical). La mas de las veces dice observar su orina turbia. Menciona que presenta dolor antes de la penetracin sexual; dolor de tipo punzante, con sensacin de ardor, picazn, quemazn, como una herida, localizado en la vulva. Ha llegado a experimentar dicho dolor durante las caricias genitales y al aumentar el intento de penetracin (Dispareunia precoital primaria). Sistema Tegumentario. Piel sin lesiones de segundo grado, de color uniforme en todo el cuerpo Exploracin fsica Antropometra. Peso: 70 kg Talla: 1.66 m IMC: 21.09 Permetro ceflico: 56 cm Brazada: 1.62 m Permetro braquial: 29 cm Permetro torxico: 84 cm Permetro abdominal: 65 cm

Signos vitales

Fc: 90 latidos por min. Fr: 22 x min. T: 37.3 grados centgrados. P.A: 80/120 mmHg INSPECCIN GENERAL Paciente de sexo femenino de 40 aos, con edad aparente concordante con la cronolgica, de hbito astnico. Bien orientado en tiempo y lugar, cooperadora al interrogatorio. Exploracin por regiones: Cabeza: Piel: laxa de color blanco, sin manchas, textura lisa, sin lesiones ni excoriaciones. Cabello y cuero cabelludo: Abundante, cinotrico, sin patrn de calvicie y sin presencia de caspa. Crneo: normocfalo, sin exocitosis ni endocitosis, sin deformidades ni zonas dolorosas. Ojo: A la exploracin se encontr lo siguiente. Prpado superior no cubre la pupila en la fisura palpebral. Esclertica blanco amarillenta. Partes visibles del globo ocular a excepcin de la cornea cubiertos por la conjuntiva. A la presin del canto interno no presenta derrame en canal naso lacrimal. Cara: presenta simetra, sin movimientos involuntarios, sin edemas ni masas. Nariz y senos paranasales: Por transiluminacin no se notan masas ni refiere dolor a la palpacin. Articulacin tmporo-mandibular: Al explorar la sensibilidad de la articulacin colocamos las puntas de los dedos ndices en cada meato acstico externo y pedimos al paciente que abra y cierre la boca, al efectuar dicha maniobra no se encuentra hipersensibilidad. A la auscultacin no hay chasquidos.

Cavidad oral: 30 piezas dentales. En odontograma: perdida de las piezas 17 y 32. Pieza 18 obturada. Lengua movible y de buena coloracin. Paladares sin datos patolgicos aparentes. Reflejo vagal presente, encas rojo rosceas. Odos: Pabelln auricular simtrico, con buena implantacin, flexible, sin deformacin, buena coloracin, sin lesiones o ndulos, sin dolor. Regin mastoides no dolorosa; canal auditivo externo sin secrecin, membrana timpnica sin inflamacin de color perlado. Cuello: Cilndrico, regular. Sin ganglios a la palpacin. Implantacin de cuello a la altura de la mandbula. Pulsos carotideos normo crnicos homocritos; carotideo-radial sincrnico homocrito. Glndula tiroides de tamao normal y sin dolor a la palpacin. Desplazamiento lateral de la traquea a la palpacin profunda. Sin nodulos ni ganglios palpables en la cadena cervical. Movimientos: A la extensin de la cabeza se hace evidente la contraccin de ambos esternocleidomastoideos. Con la flexin se observa correcta contraccin de: recto anterior de la cabeza, recto lateral de la cabeza, recto largo de la cabeza, y los anteriores del cuello. La inclinacin lateral de la cabeza (derecha o izquierda) se lleva a cabo por los mismos msculos que realizan la extensin y la flexin, al contraerse unilateralmente, y tambin por los msculos recto lateral de la cabeza y dorsal largo. La paciente puede realizar dichos movimientos y la rotacin, sin dificultades ni molestias. Trax: Forma cilndrica (normal). Sin nevos, acne, cicatrices, equimosis ni edema. Angulo epigstrico de 80 Regiones supra e infra claviculares forman un plano con la clavcula. La sptima clavcula sobresale moderadamente de la pared posterolateral del trax. Sin asimetras estticas ni dinmicas tanto en su volumen como en su conformacin. Cardiolgico: Se escucha primer ruido cardiaco de tono alto en precordio, dicho ruido disminuye en inspiracin. Segundo ruido de tono alto en el espacio intercostal izquierdo y a dos traveses de dedos de la lnea axilar anterior, en decbito supino.

Pulmonar: Campos pulmonares bien ventilados, sin presencia de estertores. Murmullo vesicular presente. Amplexin y amplexacin normales. Mamas: Sin masas palpables ni lesiones. Abdomen: Inspeccin. Abdomen globoso en la mitad inferior, ligeramente distendido. No se encuentran abultamientos, ni tumefaccin, presenta estras debidas a gestas previas. No son visibles movimientos intestinales Palpacin. Sin dolor a la palpacin profunda ni superficial en epigastrio e hipocondrio izquierdo. En bsqueda de zonas y puntos hiperalgsicos: Punto de Desjardins sin dolor. Punto de Mayo-Robson sin dolor. Zona pancreaticocoledociana sin dolor. Punto de preioni sin dolor. Para tamao dureza y sensibilidad del pncreas al mtodo de Groot no presenta dolor. A la percusin del hgado se escucha su matidez desde la altura del apndice xifoides en una lnea horizontal hasta la lnea axilar anterior, cruzando por el quinto espacio intercostal y sobre esa lnea su sonoridad es clara. Su sonoridad es muy reducida pero distinguible a dos traveses de dedo abajo del borde costal. A su palpacin su textura es lisa e indolora. Bazo percutido con tenue sonido mate en la porcin alta y posterior del hemiabdomen izquierdo, en espacios intercostales noveno y dcimo. Signo del peloteo renal negativo. Puopercusion de Murphy negativa. En hipogastrio se nota distensin de vejiga urinaria ya que a la percusin se encuentra una zona mate de concavidad inferior en dicho rgano y de mayor sonoridad conforme se percute el rea cercana a la snfisis del pubis. Cicatriz umbilical. Mayor longitud del pubis al ombligo que de este al vrtice del apndice xifoides. Casi desaparece por la distensin. Extremidades: Normotrficas, normotnicas, normorreflxicas; sin datos patolgicos aparentes.

Exmenes de gabinete y laboratorio. Urocultivo obtenido por muestra de segundo chorro- bacteriuria clnicamente significativa por recuento mayor de 100.000 UFC/ml para Escerichia Coli. DIAGNOSTICO. Diagnostico diferencial: Vulvovaginitis Uretritis por grmenes de transmisin sexual (gonococo, Chlamydia sp, Ureaplasma sp, herpes) Pielonefritis subclnica Litiasis vesical Diagnostico anatmico: Vejiga Diagnostico histolgico: Infeccin en submucosa vesical Diagnostico etiolgico: Cistitis por E. Coli Diagnostico definitivo: Infeccin de las vas urinarias bajas Clasificacin internacional de enfermedades: N30.0 Tratamiento Amoxicilina- cido clavulnico 500 mg/8 h/5 das. Medidas teraputicas. Revaloracin en una semana y si es necesario aumento de la dosis de antibitico. Mejorar hbitos higinicos en precoitales y en la post defecacin. Pronostico Favorable para la vida y la funcin.

Infeccin de las vas urinarias Invasin de microorganismos en el tracto urinario. Puede producirse por dos vas diferentes: por el extremo inferior de las vas urinarias (abertura en la punta del pene o de la uretra, segn se trate de un hombre o de una mujer), que es el caso ms frecuente; o bien a travs del flujo sanguneo, en cuyo caso la infeccin afecta directamente a los riones. Las infecciones de las vas urinarias ms habituales son las producidas por bacterias, aunque tambin pueden presentarse a causa de virus, hongos o parsitos. De muchas de ellas es responsable la bacteria llamada Escherichia coli, que normalmente vive en el intestino. Infeccin de orina o del tracto urinario son expresiones que engloban diferentes enfermedades infecciosas (producidas por un microorganismo o germen) y que afectan a cualquier parte del sistema urinario (rin, urteres, vejiga urinaria o uretra). Es definida al encontrar un agente patgeno en la orina, sea bacilo tuberculoso, otra bacteria u hongo. Una cuenta de 10 5 colonias por mililitro o mas en orina generalmente indica infeccin de vas urinarias. El cultivo positivo no implica que un organismo este produciendo inflamacin o lesin tisular. Cuando la bacteriuria coexiste con tejido inflamado o lesionado, las manifestaciones a clnicas dependen del sitio involucrado; as cuando las vas urinarias altas estn afectadas la sintomatologa puede ser vaga, como malestar, perdida de peso, fiebre, y adems de dolor de tipo renal; este ultimo puede estar ausente o ser el principal dato; el dolor renal tpico se percibe como adolorimiento sordo y constante en el ngulo costovertebral, inmediatamente por fuera del msculo sacroespinal o de la masa muscular comn paravertebral. Cuando el fallo esta en vas urinarias bajas frecuentemente no hay manifestaciones generales, pero si relacionadas con la miccin; los sntomas referidos son: poliaquiuria que se debe a disminucin de la capacidad vesical y a mayor irritabilidad de la vejiga, debido al proceso inflamatorio secundario de la infeccin; disuria, urgencia para orinar, tenesmo vesical, miccin de orina turbia debido a piuria o por fosfatos en orina alcalina. En ocasiones la hematuria es secundaria a infeccin de vas urinarias bajas.