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Formato Estandar de Remision de Pacientes
Formato Estandar de Remision de Pacientes
a a a a - mm - d d
NIT. C.C.
HORA
h h -
8 0 6 . 0 0 6 . 9 1
7 E S Q U I LA PLATA ZAMBRANO N A
9
1
4
7
0
5
0
1
0
6
2
0
Numero
6
2
0
9
1 Direccin Prestador
1 Departamento
L. 0
Bolvar
3 C R A. 1 1 3 Municipio
Indicativo
XXXXXXXXX
1er Apellido
XXXXXXXXXX
2do Apellido
XXXXXXXXXX
1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificacion Registro Civil Tarjeta de Identidad Cedula de Ciudadania Cedula de Extranjeria Direccin de la Residencia Habitual: Departamento: ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO Municipio: CODIGO: Pasaporte Adulto sin identificacion Menor sin Identificacion Numero Documento de Identificacion Fecha de Nacimiento Telfono
XXXXXXXXX
1er Apellido
XXXXXXXXXX
2do Apellido
XXXXXXXXXX
1er Nombre
2do Nombre
Tipo Documento de Identificacion Registro Civil Tarjeta de Identidad Cedula de Ciudadania Cedula de Extranjeria Direccin de la Residencia Habitual: Departamento: Municipio: Pasaporte Adulto sin identificacion Menor sin Identificacion Numero Documento de Identificacion
Telfono
O S C A R
J A V I E R
C A Q U I M B O
Telfono:
0 . . 8 8 3 7 0 1 4 8
Indicativo Nmero
Telfono Celular
mm 4 - 8
8 9 4
Nombre
Nombre
mero
volucion, diagnostico,