Problemas ticos de la medicina personalizada y la decodificacin gentica

Villarreal, A.

ABSTRACT Con los avances tecnolgicos actuales se ha implementado un nuevo mtodo de diagnstico mdico llamado farmacogentica que permite, a travs del anlisis genmico del paciente, predecir la efectividad del tratamiento farmacolgico que se le administrar a un sujeto. Este acercamiento propone mltiples beneficios que optimizarn al tratamiento farmacolgico, sin embargo, la informacin sensible que surge de la decodificacin gentica que se requiere para el diseo del tratamiento y la manera en la que se puede abusar de esta informacin genera un tema polmico dentro de la biotica. Es necesario formular nuevos procedimientos mdicos que tomen a consideracin las diferenciaciones genticas y as ofrecer el tratamiento ms adecuado para cada paciente en base a sus necesidades, no obstante, es imperativo profundizar en las consecuencias ticas que pudiera generar esta nueva disciplina.

Palabras clave: Medicina personalizada, genmica, polimorfismos, farmacoterapia, biotica.

Principios de farmacologa En las ciencias farmacuticas hay un gran nmero de variantes a consideracin en el momento de administrar un medicamento. Estos incluyen el origen, las propiedades fsicas y qumicas del ingrediente activo junto con su pureza, la preparacin del

que un frmaco tenga el efecto esperado este debe encontrarse en su sitio de accin y en las concentraciones adecuadas por un lapso de tiempo especfico que le permita generar una respuesta por parte del cuerpo. La existencia de estas condiciones se le debe principalmente a la farmacocintica de la droga, la cul va a determinar la manera en la que el cuerpo absorbe, distribuye, metaboliza y excreta al frmaco.

medicamento, sus efectos sobre el paciente (tanto bioqumicos como fisiolgicos) y su comportamiento a travs del cuerpo. Para

La absorcin del medicamento hace referencia a los mecanismos por los cuales las drogas se introducen al torrente

Al tener estas condiciones adecuadas se genera una interaccin qumica que da lugar a una respuesta por parte del cuerpo, alterando la funcin celular de la manera caracterstica del frmaco. Sin embargo, existe una gran variabilidad en la respuesta entre individuos, por lo que no se puede asumir que cada paciente reaccionar de la misma manera ante un medicamento, aun cuando se hace uso de la misma dosis, excipiente, dureza y calidad para tratar la misma patologa. Diversas variables son las

sanguneo y circulan a travs del cuerpo hasta llegar a la parte celular en la que ejercen su efecto. La proporcin del ingrediente activo que est al alcance de su sitio de accin se le denomina

biodisponibilidad y su concentracin ah es la que establece la duracin y la intensidad de los efectos en el cuerpo junto con la manera y velocidad en la que se va a metabolizar y excretar. La duracin y concentracin sobre el sitio de accin debe ser monitoreada constantemente ya que solamente en

responsables de esto; la edad, el gnero, peso, ambiente e incluso estado emocional afectan la respuesta farmacolgica. No obstante, la variable que ms influyente es la gentica del paciente. Estas pueden afectar cualquier paso en el proceso

condiciones adecuadas lograr establecer un efecto teraputico, de lo contrario, el paciente corre peligro de sufrir efectos adversos. Por lo tanto, ajustar la dosis adecuada para cada paciente y los intervalos de tiempo necesarios entre cada ingesta del medicamento son los que permiten

farmacocintico, siendo el paso metablico el principal afectado. La diferenciacin gentica del paciente usualmente altera a la actividad enzimtica que se encarga de metabolizar a la droga y puede generar

mantener el nivel teraputico de la droga.

desde una extrema sensibilidad a dosis pequeas hasta una insensibilidad a dosis excesivas (Carroll, 2004). La comprensin de las bases

Variabilidad gentica del paciente El genoma humano consiste en 3000 millones de nucletidos que pueden

presentar variaciones en sus secuencias aproximadamente cada 200 bases. Al

moleculares de estas alteraciones genticas y las consecuencias que tendrn sobre la metabolizacin del medicamento son

introducir una de estas bases errneas dentro de la codificacin se origina lo que se conoce como un SNP (Single Nucleotide Polimorfism) o polimorfismo de un

necesarias para asegurar salud del paciente de tal manera que se administre la dosis teraputica y se eviten efectos adversos. Esto permite la optimizacin del tratamiento y alcanzar las necesidades particulares del individuo ya que se puede predecir la manera en la que se metabolizar el frmaco, y por lo tanto, la manera en la que modificar a la funcin celular en juego. Despus del conjunto de reacciones qumicas que convierten al principio activo en metabolitos que pueden ser activos o inactivos, estos sub-productos se excretan de manera efectiva mayormente a travs de heces y orina, adems pequeas porciones por sudor y aliento.

nucletido, de los que pueden existir cerca de 7 millones (Guevara, 2010). Dependiendo de dnde se localice esta alteracin gentica, pueden causar respuestas inmunolgicas no esperadas, una falla en la presencia de los receptores medicamentos adecuados en las de clulas estos blanco,

trastornar la fisiologa de la protena que est encargado de sintetizar al medicamento (enzima) y alterar la farmacocintica o la farmacodinamia (mecanismos de accin, efectos bioqumicos y fisiolgicos) de un medicamento administrado. El genticas estudio de las variaciones que son

individuales

farmacolgicamente relevantes se conoce como farmacogentica. Esta ciencia es la encargada de estudiar las fallas que tiene un gen y como su expresin altera los efectos de una droga al momento que se toma. A partir de este estudio surge la medicina

fenotipos que puedan intervenir en la respuesta mencion al medicamento. los Como se

previamente,

fenotipos

expresados incorrectamente pueden resultar en deficiencias enzimticas, ya sea en un exceso o en una carencia, que modifiquen la manera en la que un medicamento se metaboliza. En caso de que haya un exceso enzimtico, la droga se va a metabolizar de manera acelerada y no se ver un efecto; de lo contrario, la droga se metabolizar lentamente y habr una acumulacin del principio activo o sus metabolitos en el cuerpo que intoxicarn al paciente. Para evitar respuestas

personalizada, que toma en cuenta esta individualidad entre pacientes y la incluye en el diseo del tratamiento, acomodndose a sus necesidades especficas para optimizar la reaccin del paciente y concebir el efecto teraputico buscado. Por lo tanto, el estudio genmico del paciente, as como las necesidades

especiales que pueda requerir dentro del tratamiento a administrar, es recomendable antes de permitir que se ingiera un medicamento. Dentro de la medicina

farmacolgicas negativas, la terapia se optimiza a travs de estudios genmicos al permitir ajustar la dosis del medicamento en base a la concentracin enzimtica del paciente. Esto facilita observar una mejora en la respuesta teraputica adems de disminuir la posibilidad de efectos

personalizada se toma en cuenta el estilo de vida del paciente, salud, su estatus

econmico (con la finalidad de elegir un medicamento que sea accesible para l), edad, etc. pero principalmente se busca encontrar las alteraciones genticas o

secundarios o adversos que pudieran daar la salud del paciente (consecuencias

toxicolgicas). Encontrar la droga adecuada y la cantidad exacta a administrar en el paciente, en vez de usar un medicamento y dosaje estndar, incrementa la costo-

Enfermedades terminales en las que el paciente est en un estado de constante sufrimiento

efectividad de la terapia eliminando el ensayo y error que se utiliza actualmente para determinar el tratamiento adecuado. Adems tener un conocimiento de las variables genticas que pudieran afectar al tratamiento le permite al doctor tener un mejor seguimiento y manejo de la

Enfermedades cuales inadecuada una

para

las

terapia tener

puede

consecuencias irreversibles (por ejemplo enfermedades neurodegenerativas) En el uso de tratamientos con caros En la administracin de medicamentos tienen una que no

enfermedad. Estos estudios se han introducido mayormente en la ltima dcada y tienen un precio alto, por lo que no es aplicable para todo tipo de enfermedades. Sin embargo, existen situaciones en las que es s se recomienda fuertemente hacer un estudio genmico: En la existencia de

efectividad

comprobada, tales como los que estn liberados al

mercado recientemente y se encuentran en un periodo de prueba. En tratamientos que tienen efectos adversos graves,

enfermedades crnicas o tratamientos que requieran largos periodos de

independientemente de si su incidencia es alta o baja.

tratamiento

protenas reguladoras de crecimiento celular, Un ejemplo comn es el uso de la codena (analgsico). La ventana teraputica (rango de dosis en el que se puede administrar cierto medicamento sin generar toxicidad) es estrecha por lo que se debe ser muy cuidadoso al determinar la cantidad que se recetar. Adems la enzima encargada de metabolizarlo, el citocromo P450, presenta aproximadamente 100 polimorfismos los cuales son BRCA1 y BRCA2. En caso de que uno de est presente un polimorfismo que lo haga defectuoso se considera que la probabilidad de tener cncer de mama en mujeres aumenta hasta un 80%. En el caso de una falla en el BRCA1 la radiacin y quimioterapia tendrn una mayor

probabilidad de fracaso y existe un gran nmero de medicamentos que slo

diferentes con una incidencia entre el 2 y el 48% de la poblacin. Cuando la codena se introduce al cuerpo, se metaboliza y se transforma en morfina, pero como presenta frecuentemente una falla en la velocidad de su metabolizacin es bastante fcil que no se consiga un efecto deseado que puede someter al paciente a dolor y en el peor de los casos a intoxicaciones. (Ramos, 2002) De igual manera, podemos

funcionan a travs de un gen codificante, por lo que el anlisis del BRCA1 y BRCA2 son necesarios si se espera elegir un tratamiento ptimo, lo cual es vital en este tipo de enfermedades (Mendoza, 2007).

Metodologa del estudio genmico Hay ms de 1200 tests genticos

clnicamente aplicables disponibles y su costo puede oscilar entre menos de cien dlares a ms de dos mil, dependiendo de la naturaleza y de la complejidad de la prueba; el tiempo aproximado que toma realizar un estudio de este tipo es entre 2 semanas y

ejemplificar con el cncer de mama, el cual se origina por el crecimiento descontrolado de clulas malignas en el tejido mamario. Existen genes encargados de producir las

dos meses. (Nicholson, 2007). Para realizar un anlisis el tipo de muestra necesario es de 3 a 5 cc de sangre en el que las clulas recolectadas se cultivan y procesan. Se extrae una porcin de ADN de las clulas para analizar en su totalidad o dentro de una regin concreta, el cual es secuenciado en sus cuatro bases (adenina, guanina, citosina, y timina) de tal manera se puede leer la informacin gentica y reconocer los errores estructurales que pudiera contener y definir la zona en la que se encuentran. En base a esto se puede realizar una prediccin sobre el comportamiento que va a tener el paciente ante un frmaco junto con su predisposicin a enfermedades de origen gentico.

la medicina personalizada con la medicina tradicional (Belloso, 2010). Por ejemplo, cientficamente, los humanos no se

categorizan en razas, slo existen como una concepcin social. Sin embargo, para la farmacogenmica es conveniente dividir a los grupos de manera racial ya que dentro de poblaciones se pueden generalizar

alteraciones genticas comunes. Esto se hace con la finalidad de que se pueda estudiar la respuesta farmacolgica dentro de un grupo de manera adecuada y tener una mejor posibilidad de xito en el tratamiento. En la metodologa investigativa, este

procedimiento de dividir en grupos es conveniente. Sin embargo, debates sobre cmo la separacin en razas podra estratificar de manera drstica a los

Intervencin de la biotica en el estudio genmico Independientemente de los

humanos y condicionar su calidad de vida, la calidad de su acceso mdico y, por lo tanto, poner en riesgo sus derechos humanos. Por ejemplo, durante el siglo XIX existi en Inglaterra un movimiento que se le conoce como Eugenista, el cual es una

beneficios mdicos que tiene el uso de la farmacogentica, existen ciertas limitantes, principalmente ticas, para la integracin de

doctrina que apoya a la mejora de la raza humana a travs de una seleccin no natural y crianza de individuos que posean

ejemplo, una compaa de seguros mdicos o una interesada en contratar) o terceros. De acuerdo con Lozada (2010) en apariencia, un ensayo de farmacogenmica slo dar informacin acerca de una respuesta a un frmaco *+ sin embargo, la probabilidad de alcanzar datos secundarios como la

caractersticas especiales (ya sean fsicas, de intelecto, etc.). Este no slo apoyaba a la preservacin de un cierto grupo de personas deseables, aparte logr consecuencias

drsticas como crear una ley que obligara a todas las personas con un historial penal, enfermedades mentales y hereditarias a ser esterilizados involuntariamente y normas migratorias para proteger la entrada de variaciones fenotpicas. A pesar de que la ciencia no tiene la intencin de estratificar socialmente, este fenmeno junto con el resultante movimiento nazi son evidencias histricas de cmo se debe evitar la clasificacin social. De igual manera la confidencialidad de la informacin recolectada y su posible abuso es una problemtica latente. Si una persona se realiza estudios deben de ser privados y voluntarios, la informacin no debe ser recolectada por una empresa (por

predisposicin a otras enfermedades hace especialmente delicada la obtencin de estas muestras. Es necesario considerar esto al momento en el que se le den resultados al paciente, que al ser de naturaleza heredable, no slo lo afectan a l, sino a su familia y es aqu donde surge el debate sobre quienes tienen el derecho de informarse sobre los resultados y ms importantemente, quin o qu asociacin decide si esto es justo o no. Otra limitante para la medicina personalizada es la consideracin a los sectores poblacionales que probablemente se vean afectados de los estudios genmicos, especficamente los fenotipos hurfanos (los polimorfismos que existen en menos del 1% de la poblacin). Las empresas farmacuticas

pueden

limitar

su

produccin que

las estn

epidemiolgicas, por lo que sera difcil disminuir las incidencias de enfermedades infeccionas, y especialmente erradicarlas en pases desarrollados debido a la globalizacin que existe actualmente y la transmisin de enfermedades.

alteraciones

genticas

comnmente presentes por el simple hecho de ser ms comerciales y dejar a un lado a las minoras resultando en una injusticia en cuanto a accesibilidad mdica. Aunque no es factible esperar que la industria farmacutica genere medicamentos para estas porciones de la poblacin, especialmente si

Beneficios de la medicina personalizada Tambin existen principios de que

consideramos la variabilidad gentica infinita que poseen los humanos, s es de esperarse que limiten su produccin a los fenotipos ms comunes. Por otro lado, gente de bajos recursos y pases en desarrollo no podran costear este tipo de investigaciones y diagnsticos hasta que el precio baje en varios aos y eso abrira paso a un desbalance en cuanto a servicios,

favorecen al impulso

la medicina

personalizada. El juramento hipocrtico de los mdicos que manda a no hacer dao se ha extendido a buscar evitar, eliminar y prevenir factores que pudieran afectar a un individuo. Si se tiene la tecnologa necesaria (y el conocimiento de los beneficios que sta trae con su uso), sera moral y justo promover el bienestar y los intereses del paciente que le pudieran asegurar eficacia y seguridad en la administracin de un medicamento. De lo contrario, los efectos adversos slo le causarn dao y en caso de recetar una droga que para ellos ser

distribucin de recursos e

investigacin

mdica. La brecha sanitaria entre pases desarrollados y sub-desarrollados crecera y existira un desbalance salubre entre y

enfermedades

hereditarias

ineficiente no existir ningn tipo de beneficio para el individuo. Adems el principio de beneficencia (que promueve los intereses del paciente) y el principio de autonoma (que le permite tomar sus propias decisiones respecto al tratamiento mdico) estaran siendo violados si, por lo menos, no se ofrece el estudio genmico. La medicina personalizada

De

igual

manera,

ya

que

el

tratamiento ptimo para el paciente se accedera desde el principio, se reducen los gastos que permitiran que la

costo/efectividad del acceso mdico se incrementara. En el caso de las

enfermedades epidemiolgicas se vera una reduccin en la distribucin y frecuencia de casos mdicos e incluso favorecera a la investigacin y desarrollo de nuevos

contiene la promesa de mejorar el estado de salud y racionalizar el uso de medicamentos. A travs de la farmacogenmica se puede obtener mejoras invaluables para el sector de salud. Se podra conseguir fcilmente el mayor efecto teraputico con el menor nmero posible de efectos adversos,

medicamentos reduciendo el protocolo de investigacin aumentando la precisin de los estudios. Incluso el uso racional de los medicamentos permitira observar una

mejora en la resistencia farmacolgica, la cual deriva de la mutacin de patgenos que genera una tolerancia a los drogas. Estas mutaciones se dan debido a la constante exposicin innecesaria que tienen a los frmacos que deben de ayudar a su prevencin o tratamiento y es una gran desventaja, no slo porque hace ms improbable la eficacia del tratamiento, sino

minimizando el tiempo de recuperacin (en caso de que sea una posibilidad) y

aumentando la calidad de vida del paciente, generando una respuesta positiva por su parte respecto al tratamiento y promoviendo la adherencia al tratamiento (la permanencia y seguimiento del tratamiento

recomendado).

tambin porque un problema fuerte que tiene la OMS (Organizacin Mundial de la Salud) es que la velocidad en la que estos agentes infecciosos evolucionan es

del tratamiento farmacolgico que se le proponga y a travs del avance en las

tcnicas analticas que permitan localizar a distintos tipos de polimorfismos genticos. Es definitivo que este acercamiento al paciente resultar benfico si se implementa en el tratamiento mdico de la manera adecuada normativas siempre ticas que que se generen la

considerablemente menor al tiempo que le toma a la organizacin estudiar y aprobar un nuevo medicamento en su contra. Es en casos como estos en los que se vuelve pertinente hacer uso de las tecnologas farmacogenticas que racionalicen el uso de medicamentos y permitan comprender

protejan

informacin del paciente y se genere una concientizacin entre poblaciones para que comprendan que su individualidad gentica no los va a discriminar, sino ayudar al momento de combatir Logrando y prevenir esto se

mejor la interaccin entre frmacos y patgenos.

El futuro de la farmacogentica y la medicina personalizada Actualmente se considera que

enfermedades.

revolucionara el sistema mdico y se reducirn las limitantes ticas.

aproximadamente entre el 30 y 60% de la poblacin responde a los medicamentos de la manera especfica para la que se dise, mientras que el resto de la poblacin se encuentra vulnerable. La visin de la medicina personalizada es lograr que sea la poblacin en su totalidad la que se beneficie Bibliografa Issacson, CB (2001): Cuestiones ticas en la farmacogentica, Action in Bioscience, 24-31 Prior-Gonzlez, O., Garza-Gonzlez, E., Fuente, H., Rodrguez-Leal, C., Maldonado-Garza, H. J., & Bosques-Padilla, F. (2011).

Farmacogentica y su importancia clnica: hacia una terapia personalizada segura y eiciente. (Spanish). Medicina Universitaria, 13(50), 41-49. Purrola, S., Torres Guevara, E., & Chvez Ramrez, H. (2010). Farmacogentica y farmacogenmica: hacia una medicina personalizada. (Spanish). Revista De La Facultad De Medicina De La UNAM, 53(2), 55-59. Prez-Tamayo, R., Rivero Serrano, O., & Tanimoto, M. (2005). El ejercicio de la medicina en la segunda mitad del siglo XX. Mxico, D.F.: Siglo XXI. Gurrola, S., Torres Guevara, E., & Chvez Ramrez, H. (2010). Farmacogentica y farmacogenmica: hacia una medicina personalizada. (Spanish). Revista De La Facultad De Medicina De La UNAM, 53(2), 55-59. Ruiz Garca, J. (2005). Aspectos jurdicos de la medicina personalizada. Belloso, W. H., & Redal, M. A. (2010). LA FARMACOGENOMICA Y EL CAMINO HACIA LA MEDICINA PERSONALIZADA.

(Spanish).Medicina (Buenos Aires), 70(3), 265. Moreno Muoz, M. (2008). Revisin tica de protocolos de investigacin en farmacogenmica. Arbor : Ciencia, Pensamiento Y Cultura, (730), 277. Ramos, E. (2009). Untitled. Acta Bioethica, 2265-282. Chouchana, L. L., Narjoz, C. C., Beaune, P. P., Loriot, M. A., & Roblin, X. X. (2012). Review article: the benefits of pharmacogenetics for improving thiopurine therapy in inflammatory bowel disease. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 35(1), 15-36. doi:10.1111/j.13652036.2011.04905.x Mutsatsa, S. S., & Currid, T. J. (2013). Pharmacogenetics: a reality or misplaced optimism?. Journal Of Psychiatric & Mental Health Nursing, 20(4), 315-320. doi:10.1111/j.13652850.2012.01910.x Jones, D. S. (2013). How Personalized Medicine Became Genetic, and Racial: Werner Kalow and the Formations of Pharmacogenetics.Journal Of The

History Of Medicine & Allied Sciences, 68(1), 1-48. Hunt, L., & Kreiner, M. (2013). Pharmacogenetics in Primary Care: The Promise of Personalized Medicine and the Reality of Racial Profiling. Culture, Medicine & Psychiatry, 37(1), 226-235. doi:10.1007/s11013-012-9303-x Qattan, M., Demonacos, C., & KrsticDemonacos, M. (2012). Roadmap to personalized medicine. Croatian Medical Journal, 53(4), 294-297. doi:10.3325/cmj.2012.53.294 Babid, N. (2012). CLINICAL PHARMACOGENOMICS AND CONCEPT OF PERSONALIZED MEDICINE. Journal Of Medical Biochemistry, 31(4), 281-286. doi:10.2478/v10011-012-0021-2 Plebani, M., & Lippi, G. (2013). Personalized (laboratory) medicine: a bridge to the future. Clinical Chemistry & Laboratory Medicine,51(4), 703706. doi:10.1515/cclm-20130021 Matsui, S. (2013). Genomic Biomarkers for Personalized Medicine: Development and Validation in

Clinical Studies. Computational & Mathematical Methods In Medicine, 1-9. doi:10.1155/2013/865980 McClellan, K., Avard, D., Simard, J., & Knoppers, B. (2013). Personalized medicine and access to health care: potential for inequitable access?. European Journal Of Human Genetics, 21(2), 143-147. doi:10.1038/ejhg.2012.149