Terapia psicolgica

versin On-line ISSN 0718-4808

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Ter Psicol v.25 n.2 Santiago dic. 2007

doi: 10.4067/S0718-48082007000200003

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Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is one of the main reasons for attending Child Psychological and Psychiatric services. Recent studies have suggested that ADHD may appear in the context of unsecure attachment. The present article shows the results of an exploratory study that inquires in the internal representations of children diagnosed with ADHD and their mothers, through psychological testing. The distribution of attachment is studied comparing it with non clinical population results, and a relationship between children and mothers attachment style is established, in terms of qualitative and quantitative characteristics as well as the symptoms of the disorder. The results show significant differences in attachment style in clinical and control patients. The clinical implications of the findings and the need for attachment considerations in the treatment of ADHD are discussed. Key words: Attachment, hyperactivity, bond, attentional deficit

Introduccin
Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad El Trastorno por Dficit de atencin con Hiperactividad (TDAH) es actualmente uno de los ms frecuentes motivos de consulta en los equipos de psiquiatra infantil. El aumento del diagnstico de este trastorno ha producido un importante inters por estudiar sus causas y mejorar su evaluacin y tratamiento. Diversos estudios y publicaciones reflejan una alta incidencia de esta problemtica entre la poblacin infantil. Se estima que entre un 3% y un 8% (Graten, 2000; Green & Chee 2000; Orjalesl998) de nios menores de 10 aos presentan Dficit de Atencin con Hiperactividad y que el trastorno es ms frecuente en nios que en nias en una proporcin de 10 a 1 (Orjales, 1998). Los sntomas principales del TDAH son la inatencin, la impulsividad y la hiperactividad, algunos nios pueden presentar solo una de estas variantes pero lo ms comn es que exista una mezcla de ellas. Los estudios realizados sobre TDAH permiten afirmar que se trata de un trastorno consensuado como un claro ejemplo de problemtica biopsico-social (Goldstein & Goldstein, 1998). Respecto a la etiologa, se considera que el TDAH es un trastorno multicausal. Influyen en su aparicin y curso factores de disposicin gentica, factores biolgicos adquiridos, factores relacionados con la neuropsicologa y condiciones familiares y escolares adversas, las que son especialmente importantes en la evolucin del trastorno (Hervs, 2004). El TDAH es un trastorno que afecta las distintas esferas de la vida del nio (escolar, familiar y social), generando una importante merma en su autoestima. Suele iniciarse tempranamente y persistir a lo largo de todo el perodo escolar hasta la vida adulta. Las recomendaciones teraputicas incluyen el tratamiento multimodal y multicontextual, otorgando una gran importancia al papel desempeado por los padres en el tratamiento. La desregulacin de la relacin padres-nio es muy frecuente en los casos de TDAH y aumenta an ms las fuentes de excitacin del nio, empeorando las caractersticas del trastorno (Ibez en Toms, 2004). Las recomendaciones a los padres en general incluyen clarificacin de las normas, ambiente familiar ordenado y organizado y exigencias adaptadas a las capacidades del nio. Sin embargo muchas veces estas recomendaciones se hacen difciles de cumplir para los padres en gran medida debido a que muchos de estos padres tambin presentan o presentaron en su niez TDAH (entre el 30 y el 40% de los nios diagnosticados con TDAH, tienen familiares consanguneos que tienen, o tuvieron cuando nios, similares dificultades, segn seala Gratch, 2000), lo que los hace ser ms impulsivos y distrctiles en la relacin con sus hijos y muchas veces genera pautas disfuncionales en la familia. Tambin influye de modo importante el desgaste que se va produciendo en la relacin entre el nio y sus padres debido al escaso control de los impulsos que presenta el nio, su mal comportamiento, la poca eficacia de los mtodos habituales de disciplina y la reiterada frustracin que sienten los padres al intentar contener a su hijo, todo lo cual va generando estrs en la familia y empeorando progresivamente el vnculo entre el nio y sus padres. Lo anterior puede desencadenar en los padres actitudes de evitacin o, por el contrario, de sobrenivolucramiento que pueden agravar el curso del trastorno o entorpecer el tratamiento indicado al

nio. Apego Descrito por Bowlby en 1969, el apego consiste en "un conjunto de pautas de conducta caractersticas, en parte programadas, que se desarrollan en el entorno corriente durante los primeros meses de vida y que tienen por objetivo mantener al nio en una proximidad ms o menos estrecha con su figura materna" (sea esta la madre o su principal cuidador). Hacia el final del primer ao, esta conducta se organiza como un sistema y se vuelve activa cada vez que se dan ciertas condiciones en las que la seguridad del nio peligra de algn modo (situaciones atemorizantes, dolor, cansancio o cuando l siente que su madre es inaccesible). Este conjunto de conductas tiene como finalidad la proteccin y un rasgo importante es la intensidad de la emocin que la acompaa. La conducta de apego se alterna con la de exploracin del medio, de manera que si la conducta de apego se activa el nio cesa temporalmente su conducta de exploracin (Bowlby, 1989). Se han definido cuatro tipos principales de apego, estudiados inicialmente por medio del procedimiento de "la situacin extraa" creado por Mary Ainsworth: a) Apego Seguro: Estos nios confan en que sus padres o figuras parentales sern accesibles, sensibles y colaboradores si ellos se encuentran en una situacin difcil o atemorizante; con esta seguridad se atreven a explorar el mundo. En sus relaciones con otros nios en la edad escolar, tienen respeto y empatia con los nios afligidos, son menos susceptibles a los rechazos y cuando estn en grupos grandes mantienen lealtad y confianza respecto a sus amigos ms cercanos. Este patrn de apego se ve favorecido por el progenitor cuando se muestra fcilmente accesible y atento a las seales de su hijo y amorosamente sensible cuando ste busca consuelo y cario. b) Apego Inseguro-Evitativo: Estos nios no confan en que cuando busquen cuidados recibirn una respuesta servicial, por el contrario, esperan ser desairados e intentan volverse autosuficientes. En su relacin con otros nios en la edad escolar parecen tener menor probabilidad de mostrar afliccin y dependencia cuando se lastiman o desilusionan, tienden a victimizar a los otros y pueden dar la falsa impresin de ser emocionalmente maduros, sin embargo son menos capaces de disfrutar la proximidad y la intimidad. Este patrn de apego suele ser el resultado de una actitud rechazante de la figura de apego cuando el nio se acerca a ella en busca de proteccin y consuelo (relacionada probablemente, a su vez, con sus propias dificultades de apego), aqu el conflicto suele estar ms oculto y es una forma relacional de adaptacin a experiencias dolorosas y desbordantes para las capacidades psicolgicas y emocionales del nio en la edad temprana. c) Apego Inseguro-Ambivalente o Ansioso: Estos nios estn inseguros de si su progenitor ser accesible o sensible o si lo ayudar cuando lo necesite, pero a la vez hay una abundante expresin de las emociones entre el nio y la figura de apego, aunque poco adecuadas a la experiencia que comparten en la realidad. A causa de esta incertidumbre, el nio siempre tiene la tendencia a la separacin ansiosa y al aferramiento y se muestra ansioso frente a la exploracin del mundo. En la edad escolar estos nios suelen tener ms posibilidades de ser victimizados. Tienen una tendencia a mostrar falta de estabilidad, ser irritables y perder el control con facilidad. Esta pauta de apego, en la que el conflicto es evidente, se ve favorecida por el progenitor que se muestra accesible y colaborador en algunas ocasiones, pero no en otras, y por las separaciones y amenazas de abandono utilizadas como medio de control. d) Apego Inseguro Desorganizado: Esta categora se estableci posteriormente (Main &

Solomon, 1990), al observar que algunos nios no eran clasificables en ninguna de las categoras anteriores pero presentaban caractersticas en comn. Estos nios muestran comportamientos desorganizados e incoherentes. Los movimientos parecen congelarse y muchas veces presentan conductas estereotipadas. Este patrn de apego se ha encontrado con mayor frecuencia en poblaciones de nios de alto riesgo (tales como nios deprivados o sometidos a maltrato o abusos) y resulta predictivo de problemas de comportamiento en la infancia (Solomon, George & DeJong, 1995). La distribucin de estos patrones en poblacin no clnica, segn diversos estudios realizados en Estados Unidos y Europa, es la siguiente (ver Brisen, 2002 para una revisin): 67% de la poblacin clasificada como teniendo un vnculo seguro, 21% como inseguro evitativo y 12% inseguro ansioso. Como ya se ha sealado, el porcentaje de nios que presentan conductas desorganizadas es ms alto en muestras clnicas. Mientras ms altos sean los niveles de riesgo del nio (incluyendo riesgo biolgico) y los de los padres (por ejemplo psicopatologa parental), con mayor frecuencia y claridad nos encontraremos con desorganizacin en el nio. Los patrones de apego han demostrado ser flexibles en el primer tiempo pero luego se van estableciendo como formas estables de relacin y crean las representaciones internas del apego o modelos operativos internos que suelen persistir hasta la edad adulta. Entonces, en la medida que el nio crece la pauta se convierte cada vez ms en una caracterstica del nio mismo, lo que significa que tiende a imponerla (o a imponer alguna pauta derivada de ella) en las nuevas relaciones: con un maestro, una madre adoptiva o un terapeuta (Bowlby, 1989). Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad y Apego El tema de los modelos vinculares internos de apego en los nios con diagnstico de Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad ha sido escasamente estudiado. Existe, sin embargo, un nmero importante de estudios en temas relacionados (ver Clarke, Ungerer, Chahoud, Jonson & Stiefel, 2002, para una revisin) que entregan soporte para pensar en una asociacin entre TDAH y trastornos del vnculo: En primer lugar los nios con TDAH presentan un importante dficit en las habilidades de auto-regulacin (control de impulsos, capacidad de autocalmarse, perseverancia, inhibicin, etc.), en cuyo desarrollo juega un rol fundamental la interaccin temprana entre el nio y sus padres. Los bebs dependen inicialmente de la habilidad que tengan sus padres o cuidadores principales para contener y regular sus estados psicofisiolgicos (Cassidy, 1994; Field en Fox, 1994), esta relacin temprana establece la base sobre la cual el nio adquiere gradualmente las habilidades de autorregulacin. En una relacin conflictiva entre el nio y sus padres la adquisicin de estas capacidades se ve afectada. De hecho se ha observado que los nios que presentan un vnculo inseguro son ms vulnerables a presentar problemas de regulacin de los afectos y la conducta, tal como ocurre en los nios con TDAH (Cassidy, 1994). En segundo lugar, complementando lo anterior, las investigaciones sealan que la seguridad en el vnculo tiene efectos positivos en el desarrollo de competencias en las que los nios con TDA-H presentan dificultades, tales como la atencin sostenida (Maslin-Cole & Spieker en Greenberg, Cicchetti & Cumminngs, 1990) persistencia en la resolucin de tareas y afecto positivo (Matas, Arend & Sroufe, 1979), control cognitivo sobre los impulsos y postergacin de la gratificacin (Jacobsen, Huss, Fendrich, Kruesi & Ziegen-hain, 1997; Olson, Bates & Bayles, 1990). La investigacin de las interacciones actuales entre padres e hijos con TDAH revelan patrones similares a los observados en el contexto de relaciones de apego inseguro (parentalidad caracterizada por bajo involucramiento, negatividad y falta de respuesta a las seales del nio o intrusividad). Estudios como los de Danforth, Berkley y Stokes (1991) muestran que las madres de nios con TDAH responden menos a interacciones neutrales o positivas iniciadas por el nio y tienden a un estilo de respuesta negativareactiva, impositiva y controladoray usan menos estrategias de parentalidad positivas. Desde una perspectiva complementaria, es interesante tambin observar que muchas madres de nios con TD A-H refieren que sus hijos desde muy pequeos fueron irritables, difciles de calmar, muy activos y resistentes a los cambios en los patrones de alimentacin. Esto hace que sean nios difciles de cuidar, lo que influye negativamente en el establecimiento de un vnculo seguro entre el nio y sus padres (Clarke

et al., 2002). De hecho, los padres de nios con TDAH suelen percibir la relacin con sus hijos como significativamente ms negativa que los padres de nios que no presentan este trastorno (Gerdes, Hoza & Pelmham, 2003). Hasta la fecha de realizacin de este estudio, existen dos trabajos de referencia en la literatura, especficos en el tema de hiperactividad y vnculo. El primero es un estudio de casos realizado en 1997 por Stiefel, con nios con diagnstico de TDAH, en el que se concluye que existiran dos patrones de apego que parecen ser relevantes en relacin a este trastorno TDAH: En primer lugar un patrn ansiosopreocupado y en segundo lugar uno caracterizado por la desorganizacin (que reflejara mayor patologa parental y factores sociales adversos). Este estudio tambin destaca que las madres de los nios con TDAH se muestran inseguras y estresadas en su rol maternal y que durante su propia infancia experimentaron un modo de relacin con sus padres que no desean repetir con sus hijos, especficamente perciban la relacin con sus madres como distante o conflictiva por lo que sus representaciones internas del vnculo les dificultan encarar su rol con suficiente confianza (Stiefel, 1997). Luego de este estudio preliminar, la misma autora junto a otros investigadores realizaron en 2002 un estudio con 38 nios, estableciendo un grupo control y otro clnico con diagnstico de TDAH. Las conclusiones de este estudio sealan que las respuestas de los nios con TDAH a las pruebas aplicadas, reflejan una historia vincular en la que los padres o cuidadores fueron poco accesibles y poco responsivos a las necesidades del nio. Los nios con TDAH tendieron a sobre reaccionar ante situaciones de separacin, expresando conductas y sentimientos extremos. Estos nios tambin tendieron mucho ms que los del grupo control a describir la relacin con sus padres en trminos negativos, los padres eran descritos como poco sensibles y poco crebles. En otras ocasiones los nios describan un ciclo negativo en el que el mal comportamiento del hijo, en respuesta a una separacin de los padres, elicitaba respuestas parentales agresivas. As mismo los nios con TDAH mostraron menores niveles de orgullo en relacin a su familia y mayores niveles de vulnerabilidad, tensin, enojo e inversin de roles madre-hijo. Los autores sugieren una asociacin entre TDAH y vnculo inseguro. El patrn vincular inseguro en este grupo se caracterizara por una alta expresividad emocional y fuertes afectos fuera de control, lo que sera consistente con un estilo vincular ansioso ambivalente o desorganizado como predominante en el grupo de nios con TDAH. Los autores sealan tambin la importancia de considerar intervenciones a nivel de la relacin entre los padres y el nio en los casos en los que el vnculo se encuentre afectado (Clarke et al, 2002). Todo lo anterior nos lleva a pensar que el TDAH es un trastorno en el que la relacin entre el nio y sus padres se encuentra fuertemente afectada, existiendo aspectos relacionados con los estilos parentales y con las caractersticas del nio que dificultan el logro de un vnculo seguro. El estudio de los aspectos relativos al vnculo podra aportar indicadores de vulnerabilidad y de posibles relaciones con la respuesta al tratamiento.

Mtodo
Participantes La muestra estuvo conformada por un grupo clnico de 17 nios (14 varones y 3 nias) y sus madres. El promedio de edad de los nios fue de 7 aos dentro de un rango de entre 6 y 8 aos de edad. Los nios provienen de una poblacin clnica correspondiente a casos que se encuentran en tratamiento en los Servicios de Psicologa y Psiquiatra Infanto-Juvenil del Hospital San Juan de Dios en Barcelona (Espaa), con el diagnstico de Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad. Adicionalmente a los datos obtenidos en los 17 casos del grupo clnico, se dispuso de datos de poblacin no-clnica, estudiada por el equipo investigador del Servicio de Psiquiatra del Hospital San Juan de Dios de Barcelona. Estos datos corresponden a un grupo de nios de un promedio de 6 aos, cursando primero de primaria, sin trastornos psico-patolgicos a los cuales se les aplic las mismas pruebas que al grupo clnico. Los datos de este grupo control permiten realizar algunas comparaciones con el grupo clnico estudiado, en cuanto a las caractersticas de las representaciones vinculares de los nios. Procedimiento y Pruebas empleadas

La evaluacin de los casos clnicos se realiz en el contexto del seguimiento psicoteraputico, en coordinacin con el profesional a cargo y con el debido consentimiento de las familias. Al final del proceso se entreg un informe de evaluacin de cada caso, con los resultados obtenidos, al profesional a cargo. Se utilizaron las siguientes pruebas: a) Para objetivar el diagnstico de TDAH: Inventario de Sntomas infantiles (CSI-4, Sprafkin & Gadow, 1996). Este inventario entrega informacin sobre la presencia de trastornos psicopatolgicos en el nio. Los resultados se organizan segn las categoras establecidas en el DSM-IY Se utilizaron dos formas, la primera respondida por los padres y la segunda por los profesores, para evaluar al nio en distintos contextos. Para evaluar las representaciones vinculares del nio: Attachment Story Completion Task (ASCT) (I. Bremerton 1990), codificada con el CCH (Miljkovitch & Pierrehumbert, 2003). Esta prueba proporciona informacin sobre las representaciones de apego de los nios entre 3 y 8 aos de edad. Consiste en la presentacin, por medio de una familia de muecos, de una serie de historias incompletas para las que el nio debe construir un final. Cada historia aborda un tema relevante en relacin a la temtica del apego y de las relaciones del nio y sus padres. El tiempo de aplicacin de la prueba es de aproximadamente 30 minutos y la sesin es filmada en video (con el conocimiento de los padres) para su posterior correccin. Para la correccin se aplic el sistema de codificacin CCH que utiliza el mtodo Q-sort para evaluar el narrativo del nio, presente a lo largo de las 7 historias propuestas. El tiempo aproximado de correccin es de dos horas por caso. El CCH proporciona los puntajes obtenidos por el nio en escalas que indican su situacin en los distintos tipos de apego (seguro, evitati-vo, ambivalente y desorganizado) y tambin proporciona los puntajes obtenidos en 10 escalas descriptivas de las caractersticas de su narrativo: 1 -competencia simblica, 2-sostn parental, 3-resolucin positiva, 4-expresin afectiva, 5-reaccin a la separacin, 6-distancia simblica, 7-narrativo verbal, 8-presin parental, 9-falta de coherencia y 10-inseguridad a la reunin. Para evaluar la representacin interna del apego de la madre respecto del nio: Entrevista R (Stern et al, 1989), codificada con Edicode (Pierrehumbert, 1999). Esta prueba proporciona informacin sobre el tipo de representaciones de apego de las madres con respecto al nio, dura aproximadamente una hora y es grabada en cassett (con consentimiento de las madres) para su posterior anlisis. Para la correccin se utiliz el sistema Edicode que consiste en la evaluacin de las caractersticas del discurso (Grice, 1979), que se agrupa en 5 escalas: fluidez, coherencia, adecuacin, reflexividad y autenticidad. El tiempo de correccin es de aproximadamente una hora. En base a los puntajes obtenidos en estas escalas se construye un perfil que corresponde a una de las tres categoras de apego: Seguro, Inseguro-Evitativo o Inseguro-Preocupado. Esta prueba no proporciona el perfil de la categora desorganizada, pero se consideran como caractersticas de alto riesgo en la narrativa materna la baja reflexividad y la baja coherencia. Procesamiento de datos Considerando el tamao de la muestra clnica (inferior a 30 casos) se utiliz la estadstica para muestras pequeas caracterizadas por pruebas no paramtricas (U de Mann-Whitney), para comparar las variables cuantitativas (escalas del grupo clnico con el tipo de apego). Para la relacin entre variables categricas (cualitativas), se utiliz la prueba de chi2 (tablas de contingencia). Para comparar el grupo clnico con los datos del grupo control se utiliz la T Student para variables cuantitativas. La comparacin de las escalas internamente se hizo mediante la correlacin de Spearman.

b)

c)

Resultados
Representaciones vinculares del nio

Al comparar los datos del grupo clnico (47,1% de vnculo seguro y 52,9% de vnculo inseguro) con los obtenidos por el grupo control (75% y 25% respectivamente), se observa un mayor porcentaje de vnculos inseguros en el grupo de nios conTDAH aunque la diferencia no alcanza una significacin estadstica. La distribucin del tipo de apego inseguro en el grupo de nios con TDAH es la siguiente:

Al comparar las puntuaciones medias obtenidas por el grupo TDAH y el control encontramos diferencias estadsticamente significativas. El grupo TDAH obtiene puntuaciones significativamente mayores que el grupo control en las categoras de vinculacin inseguro-ambivalente y desorganizado. Representaciones vinculares maternas en el grupo clnico (TDAH).

Se observa una diferencia estadsticamente significativa entre ambos subgrupos, con un porcentaje mucho mayor de representaciones vinculares maternas inseguras y un porcentaje bastante bajo de vinculacin segura, si comparamos con los estudios existentes sobre el tema que dan como porcentajes habituales en poblacin normal un 67% clasificados como seguros, y un 33% de vnculo inseguro. Al analizar las caractersticas especficas del tipo de apego inseguro existente en las madres se observa lo siguiente:

La distribucin es bastante similar entre las madres que presentan vnculos inseguros de tipo evitativo y las que presentan vnculos inseguros de tipo preocupado, con un leve predominio de estas ltimas. Si bien no existen diferencias significativas estadsticamente, al comparar cualitativamente con los porcentajes habituales en poblacin normal que sealan un 21% de vinculacin de tipo evitativo y un 12% inseguro ansioso, vemos que en las madres del grupo clnico TDAH hay mayor vinculacin insegura y, especialmente, mayor vinculacin de tipo ansioso-preocupado. Relacin entre el tipo de apego del nio y el tipo de apego de la madre Los clculos estadsticos indican que no existen diferencias significativas entre los distintos grupos cuando los clasificamos segn vnculo seguro o inseguro para las madres y los nios con TDAH, por lo que no se puede establecer una relacin entre el estilo de apego del nio y el de la madre. Sin embargo, cualitativamente, al analizar los tipos de apego inseguro en los nios (ver Tabla 5) es posible observar cierta tendencia a que los nios con TDAH que puntan alto en las escalas de tipo de apego seguro, son hijos en su gran mayora de madres que presentan unas representaciones vinculares seguras, lo mismo ocurre con los nios que puntan alto en vnculo ambivalente y desorganizado. Sin embargo los nios con TDAH que puntan alto en vnculo evitativo, son en su gran mayora hijos de madres inseguras.

Puntajes de los nios en sub-escalas CCH (Comparacin entre grupo TDAH y grupo control) La figura 1 nos muestra que existen diferencias en las distintas sub-escalas, as, los nios con TDAH puntan significativamente ms bajo que los nios del grupo control en las escalas de sostn parental y resolucin positiva. Las diferencias en ambas sub-escalas son estadsticamente significativas.

Existen tambin otras diferencias cualitativas pero que no llegan a ser significativas estadsticamente. Relacin entre el tipo de apego del nio con TDHA (seguro /inseguro) y los puntajes en las sub-escalas CCH Aqu existen diferencias significativas estadsticamente (ver figura 2). Los nios con TDAH que presentan un vnculo seguro obtienen puntuaciones significativamente ms altas Q~a competencia simblica, sostn parental, resolucin positiva y expresin de afectos. Por otro lado, los nios con TDAH que presentan un vnculo inseguro obtienen puntuaciones significativamente ms altas, enfalta de coherencia e inseguridad a la reunin.

Relacin entre tipo de vnculo del nio y puntuacin de las madre en las escalas Edicode (entrevista R)

En este punto existen diferencias estadsticamente significativas entre las madres de nios con TDAH que presentan vnculos seguros y los que presentan vnculos inseguros. Los nios con vnculo seguro tienen madres que puntan significativamente ms alto en las escalas de fluidez y autenticidad. En trminos cualitativos tambin puntan ms alto en reflexividad aunque la diferencia no alcanza a ser estadsticamente significativa.

Anlisis de los resultados

Representaciones vinculares madre-hijo en nios con TDAH Resulta interesante observar que tanto los nios con TDAH como sus madres, presentan un porcentaje mayor de representaciones vinculares inseguras que lo esperable en poblacin normal. Las representaciones vinculares inseguras en el grupo TDAH estaran caracterizadas por un patrn de tipo ambivalente y desorganizado en los nios y un patrn ansioso-preocupado en las madres, lo que coincide

con los resultados de estudios previos (anteriormente mencionados). El patrn ambivalente tiene importantes implicancias en las relaciones sociales del nio hiperactivo ya que, como se mencion anteriormente en el marco terico, en la edad escolar estos nios suelen tener ms posibilidades de ser victimizados, tienen una tendencia a mostrar falta de estabilidad, ser irritables y perder el control con facilidad. El patrn desorganizado, por otro lado, es bastante significativo clnicamente ya que se asocia fuertemente a la presencia de psicopatologa. Todo lo anterior refuerza la hiptesis de que, en el Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad, la relacin y el vnculo entre la madre y su hijo se ven afectados significativamente por lo que se va generando una interaccin que, en muchos casos, puede agravar la sintomatologa del nio y dificultar el tratamiento. En relacin a este punto, sera importante considerar en el diagnstico las caractersticas de las representaciones vinculares del nio con el fin de poder elaborar un plan de tratamiento que refuerce los puntos debilitados de la relacin y fortalezca el vnculo antes de entregar pautas educativas que probablemente los padres no podran cumplir debido al deterioro de la relacin con su hijo. La evaluacin de estos aspectos relativos al vnculo permitira ofrecer tratamientos ms personalizados y adecuados a cada caso, as en los casos en que existan representaciones vinculares seguras se podran abordar directamente los aspectos relativos al manejo de las conductas del nio con TDAH, incluyendo a los padres y al contexto educativo, por el contrario en los casos en que se observen alteraciones o dificultades en el vnculo habra que abordar ese aspecto para permitir luego una buena aplicacin de las otras medidas teraputicas. Respecto a las representaciones vinculares maternas, es interesante el hecho de que hay un alto porcentaje de vnculos inseguros de tipo preocupado, es decir que las madres de los nios con TDAH tienden a verse sobrepasadas en la relacin con su hijo y muchas veces desbordadas emocionalmente, es as que tienden a sobreinvolucrarse en la relacin y a perder el control, lo que les dificulta poder ser una base segura para su hijo y probablemente, interfiera tambin en su capacidad para aplicar las sugerencias teraputicas, tendiendo a ejercer presin sobre sus hijos y a ser inconsistentes en la aplicacin de estilos de disciplina (lo que ha sido descrito en la literatura como caracterstico en las familias de nios con TDAH). Tambin existe un grupo de madres de nios con TDAH que presentan una vinculacin de tipo inseguraevitativa; este grupo, aunque menor en frecuencia respecto al de vinculacin insegura-preocupada, tambin sobrepasa lo esperado para poblacin normal. Este tipo de vnculo implica que las madres, frente a las dificultades de su hijo tienden a aislarse y encerrarse en s mismas, dificultndose enormemente la empatia y cercana emocional con el nio; as, no logran ofrecer un sostn parental adecuado y muchas veces tienen dificultades para percibir lo que est ocurriendo con sus hijos. Lo anterior puede afectar tambin el curso del tratamiento. Relacin entre estilo vincular del nio y estilo vincular materno en el grupo TDAH Al analizar las clasificaciones de vnculo seguro o inseguro no encontramos relacin entre el tipo de vnculo materno y el del nio; un aspecto que puede influir en este punto se refiere al rol mediador que tiene el vnculo con el padre y otros factores mencionados en la literatura (como por ejemplo, el grado de satisfaccin matrimonial de la madre, que se ha mostrado como relevante en la transmisin intergeneracional de los patrones de apego (Cowan, Cohn, Cowan, & Pearson, 1996). Sin embargo, al analizar con mayor detalle el tipo de vinculacin insegura del nio, si bien no hay diferencias estadsticamente significativas, podemos observar una tendencia a que los nios que puntan alto para vnculo inseguro-evitativo son hijos, en su gran mayora, de madres con representaciones vinculares inseguras, lo que no ocurre en los otros tipos de vnculo. Caractersticas de los nios con TDAH en las puntuaciones de las escalas CCH (ASCT) Segn los resultados obtenidos por los nios con TDAH y la comparacin con el grupo control, podemos establecer ciertas caractersticas propias de este grupo clnico que resultan interesantes: el grupo de nios con TDAH obtiene puntuaciones significativamente ms bajas que el grupo control en las escalas de sostn parental y resolucin positiva. Los nios perciben a sus padres como poco sensibles a sus

necesidades, poco protectores y faltos de sensibilidad, la baja puntuacin en la escala de sostn parental refleja falta de apoyo, padres vistos como rechazantes, controladores, no disponibles o, en los casos ms extremos, como esperando que los nios se hagan cargo de ellos (inversin de roles). Por otro lado la baja puntuacin en resolucin positiva indica una tonalidad de las historias ms bien negativa y una dificultad para elaborar una solucin a los conflictos. Todo lo anterior nos indica que, en los nios con TDAH, la percepcin de los padres se caracteriza mayoritariamente por el conflicto y la falta de apoyo y sostn, as como una sensacin de control inadecuado. Frente a esto, los nios se sienten inseguros y tienen dificultades al enfrentarse a situaciones conflictivas, frente a las cuales no logran elaborar salidas o soluciones adecuadas. Todo lo anterior influye tambin en su capacidad para regular y expresar sus afectos y emociones que muchas veces los desbordan y tienden a pasar impulsivamente a la accin. Estas caractersticas observadas en los resultados de las pruebas en relacin a las representaciones vinculares son compatibles con las caractersticas clnicas del TDAH y nos entregan nuevos elementos de trabajo en relacin a la interaccin entre el nio y sus padres y a la representacin que el nio se ha ido construyendo de la relacin con ellos. Todos estos elementos son factores importantes de ser abordados en el trabajo teraputico. Diferencias segn el tipo de vinculacin segura o insegura de los nios con TDAH en las puntuaciones de las escalas CCH (ASCT) Segn lo visto en el punto anterior hay diferencias importantes entre el grupo de nios con TDAH y el grupo de nios control en cuanto a la puntuacin en las escalas CCH, sin embargo un punto muy interesante y con importantes implicancias para el trabajo teraputico es que, dentro de este grupo de nios con TDAH, hay diferencias significativas en las puntuaciones de las escalas segn tengan una representacin del vnculo segura o insegura. Los nios con TDAH que presentan un vnculo seguro tienden a puntuar ms alto que los nios con el mismo trastorno pero con vnculo inseguro, en las escalas de competencia simblica, sostn parental, resolucin positiva y expresin de afectos. Vemos entonces que el vnculo seguro se transforma en un factor protector que estabiliza al nio y le permite un mejor desarrollo cognitivo y afectivo. Los nios con TDAH y vnculo seguro perciben la relacin con sus padres de manera ms positiva, ven en ellos una fuente de apoyo y sostn, lo que les permite elaborar salidas adecuadas a las situaciones conflictivas y una mejor regulacin y expresin de los afectos, as como tambin una mayor capacidad de simbolizacin y elaboracin cognitiva de las situaciones a las que se enfrentan. Los nios con TDAH y vnculo inseguro, por el contrario, puntan ms bajo en todas las escalas antes mencionadas y puntan significativamente ms alto que los nios con el mismo trastorno pero con vnculo seguro en las escalas de falta de coherencia e inseguridad a la reunin. Esto implica que la inseguridad en el vnculo les dificulta la construccin de historias lgicas y organizadas, tienden a un narrativo ms catico ya que les cuesta estructurar soluciones a los conflictos y tienden al desborde emocional y a la actuacin de impulsos y afectos. Estos nios tambin muestran ms conflicto en situaciones de reunin con sus padres ya que no los perciben como fuente segura y estable de apoyo y visualizan la relacin con ellos como negativa. Estas diferencias, dentro del mismo grupo clnico, marcadas por el tipo de representacin vincular, resultan interesantes desde el punto de vista de la psicoterapia ya que un vnculo seguro puede resultar altamente protectory regulador de las conductas conflictivas caractersticas del TDAH, mientras que un vnculo inseguro, por el contrario, puede potenciar y agravar la sintomatologa del nio. Lo anterior es otro dato que refuerza la idea de que es importante la consideracin de la relacin madre-hijo en la terapia con el nio TDAH. En este sentido la evaluacin de las representaciones vinculares del nio nos permite considerar la necesidad de una intervencin especfica a nivel de la relacin madre - hijo (o padres - hijo segn el caso) para potenciar los resultados del tratamiento o bien, si estas representaciones del vnculo son seguras, saber que podemos contar con ese elemento como facilitador de otras medidas teraputicas (considerando tambin, complementariamente como hemos visto, la representaciones de la madre y/o los padres respecto del nio). Relacin entre la puntuacin de las madres en las sub-escalas de la entrevista R (Edicode) y el tipo de vnculo de los nios con TDAH

En este punto encontramos diferencias interesantes entre las madres de los nios con TDAH que presentan un vnculo seguro y las de nios con TDAH con vnculo inseguro. En primer lugar las madres de nios con vnculo seguro puntan significativamente ms alto en la escala de fluidez por lo que podemos pensar que este puede ser un factor importante en el desarrollo de la relacin madre-hijo, la capacidad de la madre para verbalizar sus experiencias de una manera continua, sin mayores lagunas o bloqueos puede estar contribuyendo al logro de una mejor comunicacin con sus hijos. Por el contrario, madres con baja fluidez pueden tener dificultades en la comunicacin con sus hijos, tendiendo por un lado a una comunicacin ms bien distante, empobrecida o defensiva y por otro lado teniendo menos recursos para ayudar al nio a verbalizar y elaborar sus propias experiencias o sentimientos. Lo anterior se relaciona con la escala de autenticidad qxi la que estas madres puntan tambin significativamente ms alto que las de nios con vinculacin insegura. Esta diferencia de puntuacin podra establecer una diferencia entre madres empticas y pseudoempticas con sus hijos. La autenticidad se refiere a la capacidad de las madres para acceder a sus propias experiencias de una manera personal e implicada ms all de frases clichs o vagas y lugares comunes, esto parece estar jugando un rol importante en la comunicacin con sus hijos, permitiendo un contacto afectivo real e implicado con las necesidades y sentimientos de los nios y con lo que a ellas les sucede en la relacin con ellos. Por el contrario, una baj a autenticidad puede generar una relacin en la que el nio siente que su madre no contacta realmente con l y con lo que a l le ocurre y con muestras de cario o preocupacin que no estn en real sintona emocional, lo que podra producir que el nio se distancie afectivamente (en un patrn ms bien evitativo) o aumente su ansiedad y preocupacin en la relacin (patrn ansiosopreocupado). Es importante considerar que una alta fluidez sin autenticidad puede tambin afectar negativamente la interaccin, lo que es caracterstico en madres sobreinvolucradas y/o sobreprotectoras. Este hecho se relaciona con la tendencia observada de que los nios de madres que puntan alto en fluidez tienden a puntuar alto en inseguridad a la reunin. La escala de reflexividad, que mide la capacidad para pensar sobre sus propias experiencias y tener conciencia de la propia subjetividad y la de los dems, tambin mostr cierta tendencia a ser ms alta en las madres cuyos hijos mostraron un estilo vincular seguro, aunque las diferencias no fueron estadsticamente significativas. Limitaciones y Proyecciones del estudio Una de las principales limitaciones del estudio se refiere al tamao de la muestra clnica, en este sentido se puede considerar como un estudio preliminar que sera interesante ampliar posteriormente con un mayor nmero de casos. Un aspecto interesante de incluir en una prxima investigacin sera el estudio del vnculo del nio que presenta TDAH, con su padre; este punto aportara matices a lo ya realizado entre el nio y su madre; y como se mencion anteriormente, podra aportar elementos sobre la mediacin del rol paterno en la construccin de los modelos vinculares internos del nio. Otro factor que se ha visto relacionado y que se podra incluir en un futuro estudio es el grado de satisfaccin matrimonial como mediador entre los modelos vinculares de los padres y los observados en el nio. Como principal aplicacin, adems de las ampliaciones posibles del estudio, est la consideracin de los resultados en la elaboracin de pautas de diagnstico y tratamiento de los casos de TDAH, ya que como hemos visto, el tipo de vnculo podra agudizar o disminuir la sintomatologa del cuadro y favorecer o dificultar la aplicacin de las medidas teraputicas habituales por parte de los padres.

Conclusiones
Observando los resultados obtenidos en el estudio se confirma la idea de que el TDAH es un trastorno en el que la relacin vincular se ve afectada, presentando tanto los nios como sus madres, mayores niveles de representaciones vinculares inseguras que lo esperado en la poblacin normal. Resulta interesante tambin observar que dentro del grupo de nios con TDAH, existen diferencias segn el tipo de representacin vincular que tengan. Lo anterior indica que el logro de un vnculo seguro puede convertirse en un factor protector en relacin a la agudizacin de la sintomatologa del TDAH y sus posibles complicaciones. Por otro lado la existencia de un vnculo inseguro se puede considerar un factor de riesgo en relacin al curso del TDAH y a las aplicaciones de las medidas teraputicas.

Todo lo anterior destaca la importancia de la consideracin de las representaciones vinculares en nios con TDAH, tanto durante la fase diagnstica como en el curso del tratamiento psicoteraputico. En relacin a futuros estudios resultara interesante ampliar la muestra clnica y poder incluir otras variables mediadoras como por ejemplo el estudio del vnculo padre-hijo.

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