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Relacin entre mortalidad hospitalaria y edad en pacientes con trauma encfalo craneano moderado y grave
Relationship between hospital mortality and age in patients with moderate and severe traumatic brain injury
Belem Fernndez U.1, Antonella Trevigno B.1, Felipe Luna G.2, Felipe Fernndez B.1
(1) Estudiante de Medicina, Universidad de Valparaso. Valparaso, Chile. (2) Nurocirujano. Servicio de Neurociruga, Hospital Dr. Carlos Van Buren, Universidad de Valparaso. Valparaso, Chile.

Recibido el 30 de septiembre de 2011. Aceptado el 20 de febrero de 2012. RESUMEN

INTRODUCCIN: Internacionalmente se ha determinado el valor de indicadores pronsticos en manejo de traumatismo craneoenceflico como Escala de Coma de Glasgow al ingreso, edad paciente, dimetro pupilar, reflejo fotomotor, hipotensin, tipo de lesiones en tomografa axial computada e hipoxia; sin embargo, la edad funciona como factor pronstico independiente. Para determinar el rol de edad adulta ( 60 aos) en mortalidad intrahospitalaria, y debido a la ausencia de estudios que demuestren su rol definitorio, este estudio propone que pacientes mayores de 60 aos tienen una mortalidad intrahospitalaria mayor estadsticamente significativa en comparacin con menores de 60 aos. MATERIAL Y MTODO: Estudio transversal. Se recolectaron fichas clnicas de pacientes ingresados por traumatismo encfalo craneano grave o moderado, entre enero 2008 y junio 2010 (n=96) del Hospital Van Buren, Valparaso. Se excluy aquellos con datos incompletos o ficha clnica extraviada, se separ en un grupo a los menores de 60 aos (n=47) y en otro a 60 aos (n=29). Se analizaron las variables de mortalidad intrahospitalaria, Escala de Coma de Glasgow, ingreso, sexo, presencia de hipotensin, saturacin oxgeno normal, alteracin pupilar y presencia de alcohol en sangre, a travs de prueba exacta de Fisher y Odds Ratio. RESULTADOS: El grupo no evidenci una diferencia estadsticamente significativa al utilizar 60 aos como punto de corte, sin embargo, existi una tendencia no estadsticamente significativa hacia la mayor mortalidad en el grupo mayor. DISCUSIN: Una proyeccin del estudio buscando mayor casustica, enfocndose en grupo de mayor riesgo y traumatismo encfalo craneano grave, podra definir un punto de quiebre para la mortalidad. PALABRAS CLAVE: Traumatismo encfalo craneano; Escala de Coma de Glasgow; Edad. ABSTRACT INTRODUCTION: International literature has determined the value of prognostic factors, such as Glasgow Coma Scale at admission, patients age, pupillary diameter, pupillary light reflex, hypotension, types of injuries on computed tomography and hypoxia; however, age works as an independent prognosis factor. The objective was to determine the role of adulthood (patients aged over 59 years old) in hospital mortality. Due to the absence of evidence, this study proposes to demonstrate that patients over 59 years old have a statistically significant increased hospital mortality compared to those under 60. MATERIAL AND METHOD: Transversal study. Clinical files of all patients admitted at Hospital Carlos Van Buren for moderate to severe traumatic injury between January 2008 and June 2010 (n= 96) were collected and divided in two groups: over 59 years old (n=29) and below 60 years old (n= 47). Those with incomplete or misplaced clinical files were excluded. Variables of hospital mortality, Glasgow Coma Scale at admission, sex, hypotension, normal oxygen saturation, pupillary abnormalities and blood alcohol presence, were analyzed with the Fisher test and the Odds Ratio. RESULTS: The analyzed group did not show any statistically significant difference when establishing 60 years old as an age cutoff point did show a tendency to a higher mortality. DISCUSSION: Future studies considering more cases and focusing on the higher-risk group (with severe traumatic brain injury) could define a cutoff point for mortality on the studied population. KEY WORDS: Traumatic brain injury; Glasglow Coma Scale; Age.

INTRODUCCIN
El traumatismo encfalo craneano (TEC) es cualquier lesin fsica, o deterioro funcional del contenido craneal, secundario a un intercambio brusco de energa mecnica, producido por accidentes de trfico, laborales, cadas o agresiones, entre otras causas (1,2). Mundialmente afecta a ms del 2% de la poblacin por ao y en Chile es la primera causa de muerte en la poblacin de 20 a 40 aos (1). La mayora de los pacientes que sufren un TEC grave o moderado, son pacientes politraumatizados, presentando, entonces, ms de una lesin asociada (1,2). Se consideran internacionalmente como indicadores pronsticos de pacientes con TEC los siguientes: Escala de Coma de Glasgow (ECG) al ingreso, edad del paciente, dimetro pupilar, reflejo fotomotor (3), hipotensin, tipo de lesiones en una tomografa axial computada (TAC), hipoxia y aporte nutricional al paciente en su manejo (2,4,5). En la evaluacin del desenlace de un TEC se considera tambin la aplicacin de las escalas funcionales pronosticas, para medir el desenlace funcional, siendo la ms utilizada en la prctica clnica la Glasgow Outcome Scale (GOS) (3,6,7).

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Para poder categorizar el TEC, se utiliza la ECG; TEC leve (ECG=15), moderado (ECG=9-14) y grave (ECG 8) (8). En la literatura internacional se notifica que existe una relacin inversa entre el valor de ECG la mortalidad del paciente (valores iniciales de 3 tienen una mortalidad del 65%) (3,7). En relacin a la edad, se ha demostrado que aquellos pacientes mayores de 60 aos tienen un desenlace peor que los pacientes jvenes, sin importar la causa del TEC. Se observ que la edad adulta es un factor independiente en el pronstico, con un aumento estadsticamente significativo en desenlaces negativos (9,10). Se ha descrito tambin que la hipotensin es un predictor importante de desenlace e independiente de los otros parmetros de pronstico, mostrando que la presencia de hipotensin en cualquier fase del manejo del TEC grave aumenta la mortalidad general de esa patologa de un 30 a un 65% (7,11,12). Por otro lado, si el TEC se asocia hipoxia con hipotensin, hay un aumento significativo de la mortalidad (5); mientras que el dimetro pupilar (isocricas o anisocricas) y el reflejo fotomotor, al ser parmetros indirectos de la disfuncin de las vas de la conciencia, son por lo tanto un parmetro clnico importante en la evaluacin del desenlace de un coma traumtico (4,7). En la actualidad no hay estudios a nivel de la regin de Valparaso que demuestren el rol definitorio de la edad adulta (mayor o igual a 60 aos) en la mortalidad intrahospitalaria, versus aquellos pacientes menores de 60 aos que han sufrido un TEC moderado o grave. La hiptesis de este estudio postula que aquellos pacientes mayores de 60 aos tienen una mortalidad intrahospitalaria mayor estadsticamente significativa en comparacin con aquellos menores de 60 aos. MATERIAL Y MTODO En este estudio transversal, se consider el universo como todos aquellos pacientes con diagnstico de TEC moderado o grave ingresados al Servicio de Neurociruga del Hospital Carlos Van Buren (HCVB) de la regin de Valparaso, Chile, entre enero de 2008 y junio de 2010. Se trabaj finalmente con el universo, sin tomar una muestra. Se excluyeron 20 pacientes, debido a que tenan ms de tres factores pronsticos no registrados en la ficha clnica o la ficha clnica estaba extraviada. Los criterios de inclusin utilizados fueron pacientes con fichas clnicas con todos los datos necesarios registrados, pacientes diagnosticados con TEC grave o moderado y todos los datos necesarios registrados en la ficha clnica. Los criterios de exclusin utilizados fueron pacientes con fichas clnicas que no tenan todos los datos necesarios registrados, pacientes con diagnstico de TEC leve o sin diagnstico de TEC. Se obtuvo un tamao muestral final de 76 pacientes. Posteriormente se dividi la muestra en dos subgrupos; uno constituido por los pacientes menores de 60 aos (n=47), y otro por los mayores e iguales de 60 aos (n=29) (Figura 1). Se realiz una revisin de las fichas clnicas de los pacientes incluidos, recopilando los datos necesarios para crear la base de datos (nombre, edad, sexo, fecha de ingreso al HCVB, mecanismo de lesin, otras lesiones asociadas, ECG al ingreso, presin arterial, saturacin de oxgeno, escala de Marshall, estado de las pupilas y mortalidad hospitalaria). En cada subgrupo se analiz la mortalidad intrahospitalaria y como factores influyentes de esta: sexo, ECG en puntaje de 3 a 15 (moderado de 9 a14, grave es menor o igual a 8), alteracin pupilar (alteradas si estaban anisocricas y/o arreflcticas), saturacin de oxgeno normal (si era

mayor o igual a 95%), hipotensin (presin sistlica era menor 90 mm Hg) y relacin con alcohol (si la causa de generacin del TEC fue relacionado a consumo de alcohol en el paciente). Para hacer el anlisis estadstico, se consider el valor de p<0,05 como estadsticamente significativos, llevndose a cabo con el software Stata 10. La muestra fue sometida a la prueba de distribucin Shapiro-Wilk para determinar si sta era paramtrica o no paramtrica. Luego se realizaron pruebas estadsticas asociando las variables de relevancia para determinar si exista asociacin estadsticamente significativa. Al asociar las variables cualitativas entre s, se utiliz la prueba exacta de Fisher, y entre cualitativas y cuantitativas, la prueba de Mann Whitney, por ser muestras no pareadas, consignando la mediana y rango intercuartil. En las variables con asociacin estadsticamente significativa, se aplico el Odds Ratio. Los datos ausentes especficos de cada variable no fueron considerados en este estudio, siendo asignados como missing values en el software Stata 10. Estos datos se restaron del total de pacientes al realizar el anlisis de cada variable. RESULTADOS Respecto al objetivo primario buscado, no se encontr una asociacin estadsticamente significativa entre la edad adulta y la mortalidad intrahospitalaria (p=0,274), sucediendo lo mismo con la asociacin entre las variables descritas y los grupos de edad (mayor o igual a 60 aos y menores de 60 aos) (Tabla 1); sin embargo, complementariamente a nuestros objetivos principales, se encontr una relacin significativa entre los pacientes que ingresaron al HCVB con TEC grave y la mortalidad intrahospitalaria. Se determin que existe una asociacin entre los pacientes que ingresaron politraumatizados (27,63% n=21) y su valor de ECG, sin embargo, no fue estadsticamente significativa. Los con GCS moderado (63,01% n=46), presentaron ms lesiones tipo 2, en cambio los con GCS grave (36,99% n=27) presentaron ms lesiones tipo 4, en la escala de Marshall. Se destaca la relacin significativa entre los pacientes de sexo masculino que ingresaron al HCVB con TEC grave o moderado y la relacin con consumo de alcohol asociado en el paciente (Tabla 2). Respecto a los pacientes ingresados al HCVB en condicin de politraumatizados (27,63% n=21), stos presentaban hipotensin en mayor nmero que los no politraumatizados (72,36% n=55). Por otro lado, los pacientes que fallecieron (23,68% n=18), el 55,56% de ellos tena alteracin pupilar, y de los que no fallecieron (76,32% n=58) slo el 20,69% la presenta, encontrndose una relacin significativa entre ambas variables (Tabla 2). DISCUSIN El anlisis realizado en el grupo de pacientes mayores de 60 aos, nos entrega que no hay asociacin estadsticamente significativa con la mortalidad intrahospitalaria, rechazndose la hiptesis planteada. Lo descrito anteriormente contradice la literatura internacional que considera la edad como un factor pronstico fundamental en el desenlace de los pacientes con TEC grave o moderado (11). En el anlisis de los indicadores pronsticos de TEC; ECG de ingreso, sexo, alteracin pupilar, saturacin de oxgeno normal, hipotensin y relacin con alcohol, se obtuvo que ninguno fue
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estadsticamente significativo al asociarlo con la edad adulta, lo cual indica que ambos grupos son similares en cuanto a esos factores de mal pronstico. Los resultados obtenidos podran explicarse por poseer un tamao muestral pequeo, ya que se evidenci una tendencia de los pacientes mayores de 60 aos a morir ms que aquellos menores de 60 aos. Otro factor a considerar es el posible sesgo al registrar los datos en la fichas por parte del profesional responsable, sin embargo, se debe considerar que estas fuentes de sesgo, no cambian la magnitud del resultado. Segn esto, no resulta posible generalizar los resultados obtenidos al resto de la poblacin chilena. El estudio descrito se realiz para conocer el comportamiento, en la regin de Valparaso, de los pacientes que sufren un TEC, corroborando o rechazando estudios a nivel internacional (11). Para poder mejorar la metodologa de la investigacin, se recomienda aumentar el tamao muestral, ya sea extendiendo el perodo de recoleccin de fichas clnicas o agregando datos de pacientes de otros Servicios de Neurociruga de la regin. Como extensin y proyeccin del estudio se plantea hacer otro estudio con el mismo objetivo pero de tipo prospectivo, en el que se considere un anlisis multivariado para poder contextualizar la importancia de la edad junto con otras variables, y enfocndose en el grupo de TEC grave, quienes concentran la mayor mortalidad. AGRADECIMIENTOS Se agradece a la Escuela de Medicina, Universidad de Valparaso, Hospital Dr. Carlos Van Buren, al Dr. Felipe Luna Galli, Dra. Eva Madrid, Felipe Fernndez Barrientos y Diego Gutirrez por el apoyo entregado a la realizacin de este trabajo. TABLA 1. Distribucin de las distintas variables estudiadas en relacin a grupo etario.
< 60 aos n=47 Sexo Fallece OH ECG PTMT Hipotensin SO2 H=35 (74,4%) M=12 (25,5%) 9 (19,1%) 17 (36,1%) 10 (8 a 13) 16 (34,0%) 3 (6,3%) 4 (8,7%) 1=5 (11,1%) Escala de Marshall 2=24 (53,3%) 3=7 (15,5) 4=9 (20,0%) Alteracin pupilar 15 (31,91%) 60 aos n=29 H= 21 (72,4%) M= 8 (27,5%) 9 (31,0%) 9 (31,0%) 12 (7 a 13) 5 (17,2%) 4 (13,7%) 1 (3,4%) 1=0 (0,0%) 2=17 (60,7%) 3=4 (14,2%) 4=7 (25,0%) 7 (24,1%) p=0,604 p=0,363 Valor P* p=1 p=0,274 p=0,804 p=0,6578 p=0,124 p=0,417 p=0,643

TABLA 2. Distribucin de la asociacin de variables cualitativas de relevancia para los objetivos.

Variables asociadas cualitativas ECG moderado Mortalidad 4 (26,67%) fallecen 42 (72,41%) no fallecen 31 (67,39%) no relacin OH 15 (32,61%) relacin con OH 3 (6,82%) tipo 1 Escala de Marshall 31 (70,45%) tipo2 6 (13,64%) tipo 3 4 (9,09%) tipo 4 Edad 28 (60,87%) < 60 aos 18 (39,13%) 60 aos Mujeres Mortalidad 15 (25,86%) no fallecen 5 (27,78%) fallecen 13 (28,26%) GCS moderado 7 (25,93%) GCS grave 20 (40,00%) no relacin con OH 0 (0,00%) relacin con OH Saturacin de O2 normal PTMT 53 (75,71%) No PTMT 17 (24,29%) PTMT 54 (94,74%) no fallece 16 (88,89%) fallece ECG grave 11 (73,33%) fallecen 16 (27,59%) no fallecen 17 (62,96%) no relacin con OH 10 (37,04%) relacin OH 2 (7,69%) tipo 1 9 (34,62%) tipo 2 5 (19,23%) tipo 3 10 (38,46%) tipo 4 16 (59,26%) < 60 aos 11 (40,74%) 60 aos Hombres 43 (74,14%) no fallecen 13 (72,22%) fallece 33 (71,74%) GCS moderado 20 (74,07%) GCS grave 30 (60%) no relacin con OH 26 (100%) relacin OH Saturacin de O2 deficiente 2 (40%) no PTMT 3 (60,00%) PTMT 3 (5,26%) no fallece 2 (11,11%) fallece p=0,114 p<0,001 p=1,000 p=1,000 p=0,008 p=0,002 7,2 Valor p OR

OH

p=0,800

ECG

p=1,000

Relacin con OH

Mortalidad

p=0,588

OH: Relacin con alcohol; PTMT: Politraumatizado; ECG: Escala de Coma de Glasgow; SO2: Saturacin de oxgeno deficiente. *Se entregan valores absolutos, porcentajes entre parntesis. Se utiliz la prueba exacta de Fisher. Valores de mediana, rango intercuartil entre parntesis. Valor p obtenido con prueba Mann Whitney.

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Normotensin PTMT 53 (76,81%) no PTMT 16 (23,19%) PTMT 54 (93,10%) no fallece Mortalidad 15 (83,33%) fallece No fallece en HCVB Relacin con OH 41 (70,69%) no relacin OH 17 (29,31%) relacin OH 46 (79,31%) no alterado

Hipotensin 2(28,57%) no PTMT 5 (71,43%) PTMT 4 (6,90%) no fallece 3 (16,67%) fallece Fallece en HCVB 9 (50,00%) no relacin OH 9 (50,00%) relacin OH 8 (44,44%) no alterado 10 (55,56%) alterado p=0,154 p=0,346 p=0,015 8,2

12 (20,69%) alterado

Alteracin pupilar

p=0,007

4,7

OH: Relacin con alcohol; PTMT: Politraumatizado; ECG: Escala de Coma de Glasgow. El valor de p analizado fue a travs de la prueba exacta de Fisher; OR: Odds Ratio En esta tabla se agregaron las variables Edad y ECG luego de haber sido categorizadas.

FIGURA 1. Diagrama de flujo de pacientes (N= 76 corresponde al 100% de pacientes).

Pacientes con TEC moderado o grave ingresado HCVB Enero 2008 a Junio 2010 n=96

Menores de 60 aos n=60

Mayores e iguales a 60 aos n=60

Excludos n=13

Excludos n=7

Menores de 60 aos n=47

Mayores e iguales a 60 aos n=29

Pacientes < 60 aos: 61,9% Pacientes 60: 38,1%

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