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AUTORIZACION PARA EL CARGO EN CUENTA DE LAS CUOTAS DE LA ESCUELA DE FUTBOL ESCUELA

AUTORIZACION PARA EL CARGO EN CUENTA DE LAS CUOTAS DE LA ESCUELA DE FUTBOL

ESCUELA DE FUTBOL C. D. TOLEDO S. A. D.

1.DATOS DEL ALUMNO DE LA ESCUELA DE FUTBOL C. D. TOLEDO S. A. D.

NOMBRE Y APELLIDOS

FECHA DE NACIMIENTO

N.I.F.:

DOMICILIO (calle, nº, localidad, provincia y código postal):

2.- DATOS DEL TITULAR DE LA CUENTA

NOMBRE Y APELLIDOS

N.I.F.:

DOMICILIO (calle, nº, localidad, provincia y código postal):

3.- DATOS DE LA ENTIDAD FINANCIERA (Banco o Caja) CORRESPONDIENTE A LA CUENTA

NOMBRE DE LA ENTIDAD FINANCIERA:

DIRECCION DE LA SUCURSAL U OFICINA:

4.- DATOS CODIFICADOS DE LA CUENTA ELEGIDA POR EL TITULAR DE LA CUENTA, HASTA NUEVO AVISO (A cumplimentar por la entidad financiera).

Nº ENTIDAD Nº SUCURSAL U OFICINA DIGITO Nº DE CUENTA CONTROL
Nº ENTIDAD
Nº SUCURSAL U
OFICINA
DIGITO
Nº DE CUENTA
CONTROL

En …………………

Firma del titular de la cuenta

Fdo.:

a ………. de ……………… de 200

Firma y sello de la Entidad Financiera

Fdo.: