AUTORIZACION PARA EL CARGO EN CUENTA DE LAS CUOTAS DE LA ESCUELA DE FUTBOL

ESCUELA DE FUTBOL C. D. TOLEDO S. A. D.

1.DATOS DEL ALUMNO DE LA ESCUELA DE FUTBOL C. D. TOLEDO S. A. D.
NOMBRE Y APELLIDOS DOMICILIO (calle, n, localidad, provincia y cdigo postal): FECHA DE NACIMIENTO N.I.F.:

2.- DATOS DEL TITULAR DE LA CUENTA

NOMBRE Y APELLIDOS DOMICILIO (calle, n, localidad, provincia y cdigo postal): N.I.F.:

3.- DATOS DE LA ENTIDAD FINANCIERA (Banco o Caja) CORRESPONDIENTE A LA CUENTA

NOMBRE DE LA ENTIDAD FINANCIERA:

DIRECCION DE LA SUCURSAL U OFICINA:

4.- DATOS CODIFICADOS DE LA CUENTA ELEGIDA POR EL TITULAR DE LA CUENTA, HASTA NUEVO AVISO (A cumplimentar por la entidad financiera).
N ENTIDAD N SUCURSAL U OFICINA
DIGITO CONTROL

N DE CUENTA

En .. a . de de 200..

Firma del titular de la cuenta

Firma y sello de la Entidad Financiera

Fdo.:

Fdo.: