ESCUELA DE FUTBOL C. D. TOLEDO S. A. D.

AUTORIZACION PARA EL CARGO EN CUENTA DE LAS CUOTAS

DE LA ESCUELA DE FUTBOL

1.- DATOS DEL ALUMNO DE LA ESCUELA DE FUTBOL C. D. TOLEDO S. A. D.

NOMBRE Y APELLIDOS

FECHA DE NACIMIENTO

N.I.F.:

DOMICILIO (calle, n, localidad, provincia y cdigo postal):

2.- DATOS DEL TITULAR DE LA CUENTA

NOMBRE Y APELLIDOS

N.I.F.:

DOMICILIO (calle, n, localidad, provincia y cdigo postal):

3.- DATOS DE LA ENTIDAD FINANCIERA (Banco o Caja) CORRESPONDIENTE

A LA CUENTA
NOMBRE DE LA ENTIDAD FINANCIERA:

DIRECCION DE LA SUCURSAL U OFICINA:

4.- DATOS CODIFICADOS DE LA CUENTA ELEGIDA POR EL TITULAR DE LA

CUENTA, HASTA NUEVO AVISO (A cumplimentar por la entidad financiera).
N ENTIDAD

N SUCURSAL
U OFICINA

DIGITO
CONTROL

N DE CUENTA

E S

En .. a . de de 2015.

Firma del titular de la cuenta

Firma y sello de la Entidad Financiera

Fdo.:

Fdo.: