ESCUELA DE FUTBOL C. D. TOLEDO S. A. D.

AUTORIZACION PARA EL CARGO EN CUENTA DE LAS CUOTAS
DE LA ESCUELA DE FUTBOL

1.- DATOS DEL ALUMNO DE LA ESCUELA DE FUTBOL C. D. TOLEDO S. A. D.
NOMBRE Y APELLIDOS

FECHA DE NACIMIENTO

N.I.F.:

DOMICILIO (calle, nº, localidad, provincia y código postal):

2.- DATOS DEL TITULAR DE LA CUENTA
NOMBRE Y APELLIDOS

N.I.F.:

DOMICILIO (calle, nº, localidad, provincia y código postal):

3.- DATOS DE LA ENTIDAD FINANCIERA (Banco o Caja) CORRESPONDIENTE
A LA CUENTA
NOMBRE DE LA ENTIDAD FINANCIERA:

DIRECCION DE LA SUCURSAL U OFICINA:

4.- DATOS CODIFICADOS DE LA CUENTA ELEGIDA POR EL TITULAR DE LA
CUENTA, HASTA NUEVO AVISO (A cumplimentar por la entidad financiera).
Nº ENTIDAD

Nº SUCURSAL
U OFICINA

DIGITO
CONTROL

Nº DE CUENTA

E S

En ………………….. a ………. de ……………… de 2015.

Firma del titular de la cuenta

Firma y sello de la Entidad Financiera

Fdo.:

Fdo.:

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