Seccin 15 - Endocrino y de la hemoglobina relacionada con la artritis y la enfermedad de almacenamiento

189 - manifestaciones reumatoide y la enfermedad endocrina de lpidos

Simon M. Helfgott * *

Alteraciones musculoesquelticas se producen comnmente en asociacin con la enfermedad endocrina. Disfuncin glandular que implica la suprarrenal, pituitaria, pncreas, paratiroides y tiroides pueden presentar trastornos reumatolgicos. Inespecficas manifestaciones reumticas y ms anormalidades caractersticas pueden ocurrir. Musculotendinosa y / o hueso y / o anomalas en las articulaciones es ms probable despus de perodos de desequilibrio metablico. Problemas clnicos especficos existen (es decir, se ampliaron los espacios articulares, contractura de Dupuytren, osteonecrosis, la resorcin sea peristica y debilidad muscular) debe conducir a la exclusin de los trastornos particulares. Resolucin o mejora en las manifestaciones clnicas de la enfermedad reumtica puede ocurrir con la restauracin del equilibrio metablico. Hiperlipidemias primarias (hiperlipoproteinemias) resultan de un metabolismo anormal de las lipoprotenas con un aumento en los niveles de la sangre. Seis tipos de hyperlipoprotein, que se diferencian sobre la base de los perfiles de lipoprotenas y manifestaciones musculoesquelticas, existe. Xantomas del tendn comprenden infiltrados de lpidos, lo que resulta en un engrosamiento irregular del tendn afectado. Se puede observar en la hiperlipoproteinemia tipos IIa y III y estar asociada con o precedida por episodios de tendinitis aguda, particularmente en tipo IIa. Artralgias y / o artritis puede ser una caracterstica de tipo IIa y hiperlipoproteinemia tipo IV. Xantomas tendinosos se observan en los tipos IIa y III, y puede estar asociado con tendinitis aguda, particularmente en tipo IIa. Xantomas seos, agregados de macrfagos espumoso, son poco frecuentes y se han registrado principalmente en hiperlipoproteinemia tipo III. La hiperuricemia y la gota puede estar asociada con la hipertrigliceridemia de los tipos I, IV, y V.

Sicca-como sndromes, probablemente debido a la infiltracin grasa de las glndulas lagrimales y salivales, con la posterior ampliacin de las partidas, puede desarrollarse en pacientes que sufren de los tipos II, IV, V y hiperlipoproteinemia, Acromegalia
Las manifestaciones articulares de acromegalia son una causa importante de morbilidad y [1] , [2] discapacidad funcional en estos pacientes. En el momento del diagnstico la mayora de [3-5] los pacientes presentan signos o sntomas de enfermedad comn. La duracin de la [3] acromegalia hace no parece estar correlacionada con la gravedad de la artropata. Hay tres etapas que conducen al dao articular en la acromegalia. En la primera se continua proliferacin y excesiva y la regeneracin afecta a la actividad y el crecimiento de condrocitos matriz del cartlago. El cartlago hialino se engruesa con grandes racimos de condrocitos activos basales, formacin de osteofitos marginales se hipertrofia peristica fibrocartilaginous excesiva y archivos adjuntos y osificarse.Estos cambios representan las caractersticas clnicas de la acromegalia: huesos grandes con ejes remodeladas, cartlago, tendn engrosado y accesorios cpsula, y grandes osteofitos marginales ( Figura 189.1. ). La segunda etapa consiste en el desarrollo de lceras de cartlago especficos en los sitios de soporte de peso, presumiblemente debido a la proliferacin celular desigual y formacin de la matriz en la zona media del cartlago, creando una tensin en las reas inter-territoriales y en ltima instancia cartlago fisuras y ulceracin. En la tercera etapa se produce una prdida localizada de sustancia del cartlago. Como un mecanismo de reparacin, la regeneracin resultante capa de fibrocartlago es excesiva y sorprendente, formando una capa que cubre el cartlago hialino de edad en el hueso expuesto. Estas alteraciones estructurales como resultado eburnacin hueso subcondral y formacin de quistes se asemeja a las formas graves de osteoartritis.
La figura. 189,1 Aspecto de la mano en la acromegalia. (A) Adems del engrosamiento de los tejidos
blandos de la mano, esta radiografa muestra tambin el aumento del espacio articular y la ampliacin y acolchonamiento de las falanges terminales. (B) Examen de la mano es importante para el diagnstico de acromegalia.

Caractersticas clnicas
Dolor en las articulaciones es un hallazgo comn en la acromegalia ( Cuadro 189.1 ). Las articulaciones afectadas incluyen la mandbula, las manos, los hombros, las caderas, las rodillas y la espina cervical y lumbar ( Fig. 189.2 ). Derrames articulares son infrecuentes; raramente, algunos pacientes pueden experimentar episodios de seudogota. En la exploracin fsica hay evidencia de crecimiento del hueso y tejidos blandos que rodean la prominencia articulaciones afectadas. Las radiografas muestran ampliaron los espacios comunes con

condrocalcinosis, formacin de osteofitos y la calcificacin de las inserciones ligamentosas. Hay ampliacin vertebral, con ensanchadas espacios intervertebrales y formacin de osteofitos, pero la hipertrofia de la articulacin facetaria es [6] inusual. Prognatismo se ve comnmente y generalmente est acompaado por [6] ensanchamiento de los espacios interdentales. El fenmeno de Raynaud se ha descrito en [2] aproximadamente un cuarto de los pacientes. El sndrome del tnel carpiano es a menudo [7] [7] sntoma de presentacin. La resonancia magntica ha demostrado aumento del edema del nervio mediano en el tnel carpiano en lugar de la compresin extrnseca. CAJA 189,1

CARACTERSTICAS MUSCULOESQUELTICOS de la acromegalia Las caractersticas clnicas de la acromegalia incluyen huesos grandes con ejes remodeladas, cartlago, tendn engrosado ampliada y accesorios cpsula, y grandes osteofitos marginales. El dolor y crepitacin son comunes pero rara vez acompaado por el movimiento restringido. A pesar de el dolor de espalda frecuentes, movilidad de la espalda se mantiene incluso con el envejecimiento. Esto es debido a que el cartlago engrosado disco intervertebral, junto con ligamentos laxos paraespinales hipertrofiados, contribuir a una mayor movilidad espinal. Adaptado de Bluestone R, E Bywaters, M Hartog, et al. Artropata acromeglica. Ann Rheum Dis 1971; 30:243-258.
La figura. 189,2 La apariencia de la columna lumbar en la acromegalia. (A) Los cambios tpicos incluyen
festoneado del borde posterior de la formacin de las vrtebras, el hueso nuevo en las superficies anterior y un aumento del espacio intervertebral. (B) Radiografa de la columna lumbar que muestra la disminucin de la altura del disco debido a la enfermedad degenerativa de retraso.

Diabetes Mellitus
La diabetes mellitus se asocia con una serie de problemas msculo-esquelticos y reumatolgicos ( Tabla 189.1 ). Muchos estudios han observado que los sntomas de [8] dolor en la mano y la disfuncin son ms frecuentes en los pacientes diabticos. Mayor duracin de la diabetes en lugar de los niveles de hemoglobina A1C parece que se [8] correlaciona con una mayor frecuencia de las manos y los sndromes de hombro. Un estudio en adolescentes con diabetes mellitus tipo I se ha encontrado que el espesor de la fascia plantar, medido por ecografa, fue un predictor significativo de la subsiguiente desarrollo de complicaciones en la diabetes mellitus tipo I, lo que sugiere que la glicacin y la oxidacin de colgeno en los tejidos blandos pueden ser factores de riesgo [9] independientes para microvascular complicaciones. Asimismo, el hallazgo de la movilidad articular limitada de las manos en pacientes con diabetes tipo I pueden indicar [10] un mayor riesgo de enfermedad microvascular. Los pacientes con movilidad articular limitada normalmente tienen extensin limitada de la interfalngica metacarpofalngica proximal, y articulaciones interfalngicas distales, que suele comenzar en los dgitos [11] cubitales y difusin radial. El paciente se le pide que mantenga sus manos opuestas entre s con las muecas extendidas y los codos flexionados [signo oracin], un resultado positivo es indicado por la incapacidad del paciente para completamente aproximar la superficie palmar de los dedos. La contractura de Dupuytren se compone de palmares y [11] digitales ndulos y cordones, la inmovilizacin palmar piel y contracturas digitales. En contraste con los no diabticos, la enfermedad es ms leve, el anillo y los dedos medios estn predominantemente involucradas en contraposicin a los pequeos dgitos y el [12] anillo y pocos pacientes se quejan de sntomas. El sndrome del tnel carpiano se presenta con hallazgos similares en pacientes diabticos y no diabticos. Sin embargo, muchos autores creen que los pacientes diabticos tienen peor pronstico despus de la [13] liberacin del tnel carpiano que los no diabticos. TABLA 189.1 - manifestaciones reumatolgicas DE LA DIABETES

Trastorno

Caractersticas especiales Dolor en el hombro unilateral

La capsulitis adhesiva Las terapias incluyen corticosteroides intraarticulares, terapia fsica Sin dolor, "la oracin signo" La movilidad articular limitada En ocasiones asociado con debilidad en las manos La correlacin con la enfermedad microvascular Ring, participacin dedo medio es ms comn Contractura de Dupuytren Puede ser menos doloroso en pacientes con diabetes Tenosinovitis estenosante Es ms comn en las mujeres

La afectacin bilateral, varios dgitos con preservacin relativa de los dedos ndice y pequeos. Presentacin similar a los no diabticos El sndrome del tnel carpiano La afectacin bilateral Liberacin quirrgica puede ser menos eficaz que en los no diabticos Pirofosfato Basic deposicin de cristales de calcio Tendinitis calcificada Aguda y dolorosa intensamente Las radiografas pueden mostrar depsitos de calcio en los tendones y los tejidos blandos Ms frecuente en los diabticos En general, un hallazgo asintomtico Osificacin del ligamento anterior en las radiografas Perifrico entesopata calcificada conjunta Participacin pie unilateral, por lo general parte media del pie Visto en el contexto de la neuropata perifrica grave Artropata de Charcot La osteolisis, destruccin de las articulaciones Papel de las citocinas proinflamatorias? Asociado con enfermedad de larga evolucin Muscle infarto Dolor Hinchazn e induracin del muslo

Esqueltica idioptica difusa hyperstosis [FUENTE]

Intensidad de la seal de alta anotada en T2 ponderado imgenes de resonancia magntica Resuelve el paso del tiempo Rigidez axial progresiva puede conducir a la anquilosis columna apariencia imitacin Sndrome de persona rgida "Sobresalto" respuesta presente en la mayora de los pacientes Asociacin con ttulos elevados de anticuerpos anti-GAD GAD, cido glutmico descarboxilasa, la resonancia magntica, resonancia magntica.
Puede haber diferencias sutiles entre las manifestaciones clnicas de estenosante, tenosinovitis dedo de disparo [] y diabticos que en los pacientes no diabticos. En comparacin con una poblacin no diabtica, dedo en gatillo en los diabticos es ms frecuente en las mujeres, ms a menudo bilateral, e implica varios dgitos con [14] preservacin relativa de los dedos ndice y pequeas. inyeccin de corticosteroides es menos eficaz en los pacientes diabticos, y ms a menudo, estos pacientes requieren ciruga. Capsulitis adhesiva del hombro se puede definir como el dolor de hombro unilateral de duracin superior a 3 meses con una reduccin asociada de la amplitud de [8] movimiento en todos los planos en al menos un 50%. neuroptico (Charcot) artropata se presenta tpicamente con dolor y la hinchazn de la parte media del pie en un paciente con neuropata perifrica subyacente. Con el tiempo, puede ser evidencia de osteolisis severa, y el hueso y la destruccin articular puede seguir. La condicin es a veces auto-limitante y unilateral a pesar de que la neuropata es permanente y [15] simtrica. Se ha propuesto que la activacin de citoquinas proinflamatorias incluyendo el TNF- y la IL-1, junto con RANKL-NF--B de sealizacin , puede dar como resultado la lisis sea y la calcificacin de los medios de comunicacin de las paredes arteriales de [15] los vasos sanguneos que irrigan los pies. El sndrome de la persona rgida es un trastorno poco comn visto en algunos diabticos de tipo. La condicin se caracteriza por rigidez muscular progresiva, rigidez y espasmos en los msculos axiales con alteracin grave de la deambulacin. En los casos graves hay una deformidad espinal fijo con una lordosis marcada. La caracterstica ms distintiva es la presencia de superposicin, espasmo severo, episdico muscular provocada por el movimiento repentino, el ruido o malestar emocional (reflejo de sobresalto). Sndrome de persona rgida y la diabetes tipo I comparten algunas caractersticas inmunolgicas, incluyendo la presencia de anticuerpos frente a la cido glutmico descarboxilasa [GAD], aunque la magnitud de la respuesta de anticuerpo y los [16] eptopos seleccionados que son reconocidos difieren en estas dos enfermedades.

Enfermedad de la Tiroides
Trastornos de la funcin tiroidea puede estar asociado con una variedad de sntomas que van desde reumatolgicas artralgias y mialgias a la debilidad y vasoespasmo digital ( Tabla 189.2 ). Deficiencia tiroidea se asocia ms frecuentemente con sntomas musculoesquelticos que el hipertiroidismo. En pacientes de edad avanzada, el hipotiroidismo pueden confundirse con una polimialgia reumtica (PMR)-como el trastorno con dolor muscular proximal alrededor de la rigidez en los hombros y msculos de la cintura plvica y generalizada. En otros pacientes, puede haber una miopata

asociada con resultados que van desde leve (retraso en la respuesta reflejo del tendn) a grave (debilidad, calambres y rigidez severa). Este ltimo ha sido denominado sndrome de Hoffman. En este trastorno tambin puede haber hipertrofia muscular (seudohipertrofia). La mayora de los sntomas mejoran o se resuelven de la siguiente [17] correccin hipotiroidismo. El sndrome del tnel carpiano tambin puede estar asociada con el hipotiroidismo y generalmente mejora con sustitucin de hormona [18] tiroidea. Myoedema ocasionalmente puede observarse cuando los msculos de los individuos afectados son explotadas utilizando un reflejo martillo, la induracin resultante persiste durante varios segundos. En raras ocasiones puede haber una poliartritis simtrica afecta a las articulaciones metacarpofalngicas y metatarsofalngicas, las muecas y las rodillas parecidas a la artritis reumatoide seronegativa. Anlisis del lquido sinovial ha demostrado un bajo recuento de glbulos blancos y la viscosidad del fluido [18] normal. TABLA 189.2 - reumatolgicas trastornos de la tiroides MANIFESTACIONES

[17]

Manifestacin Artralgias, mialgias dolor muscular y rigidez

Hipotiroidismo PMR-como presentacin Resolucin diferida

El hipertiroidismo Visto en el inicio Resuelve con el tratamiento Acropachy

Artritis

Poliarticular MCP, la participacin de MTP Clubbing

Cutneo

Fenmeno de Raynaud Mixedema pretibial Proximal, resuelve lentamente

Miopata

EMG: neuropata axonal sensitivomotora Rara vez "seudohipertrofia"

Proximal, resuelve rpidamente Sensitivomotora xonal neuropata

El sndrome del tnel carpiano Vasculitis

Mejoran con el tratamiento No se observ

No se observ

Rara vez visto con el uso de propiltiouracilo Hueso Aumento de Metabolismo seo No se observ volumen de negocios y la prdida de hueso ANA positividad Visto de vez en Visto de vez en ANA, anticuerpos antinucleares, EMG, electromiograma, MCP, metacarpofalngica, MTP, metatarsofalngica, PMR, polimialgia reumtica.
Hipertiroidismo debido a la enfermedad de Graves se asocia con una manifestacin

cutnea poco comn conocido como mixedema pretibial. Esta dermopata es una manifestacin poco comn y tarda de la enfermedad de Graves y se ve a menudo [19] coincidiendo con el desarrollo de la oftalmopata de Graves. Por lo general asintomtica, se presenta como induracin de la piel sobre la zona pretibial, aunque otras reas pueden estar implicados tambin. La lesin est asociada con niveles elevados de anticuerpos sricos de receptor de TSH, se ha sugerido que el receptor de TSH se encuentra en la piel afectada puede servir como la conduccin antgeno esta [19] respuesta inmune. En algunos pacientes con hipertiroidismo no tratado, fenmeno de [20] Raynaud puede estar visto. Acropachy tiroidea es una manifestacin poco comn de hipertiroidismo que se ve siempre en el contexto de la dermopata y oftalmopata. Se presenta con clubes de los dedos de manos y pies. La piel que lo cubre puede estar hinchada y firme. Raramente, puede haber evidencia radiogrfica de una reaccin peristica involucra a los huesos [21] distales digitales. Sin embargo, a diferencia de la osteoartropata pulmonar, que se asemeja a la reaccin sea tiene una apariencia de encaje espiculada y se limita a la porcin media de la difisis con preservacin de los huesos largos. Una miopata puede estar presente en aproximadamente el 20% de los pacientes en las primeras etapas de hipotiroidismo. Puede haber debilidad proximal, y los estudios [17] electromiogrficos han demostrado una neuropata axonal sensitivomotora. A diferencia de la miopata visto con hipertiroidismo, estos signos y sntomas se resuelven de inmediato con la correccin del hipotiroidismo. Tambin hay recambio seo acelerado [22] y la prdida neta de la densidad mineral sea en pacientes con hipotiroidismo, que se resuelve con la terapia. El propiltiouracilo frmaco, que se utiliza a menudo para tratar el hipertiroidismo, se ha asociado con el desarrollo de una vasculitis asociada a [23] ANCA. Los ttulos de ANCA son en general marcadamente elevada y muestran una perinuclear (p-ANCA) patrn de tincin. La vasculitis generalmente se resuelve con la discontinuacin de la droga, aunque hay varios informes de pacientes que requieren [24] tratamiento inmunosupresor sistmico.

Hiperparatiroidismo
El hiperparatiroidismo primario es ahora ms comnmente diagnosticado antes de la aparicin de sntomas manifiestos; enfermedad sea clnicamente aparente es infrecuente. La hormona paratiroidea aumenta la tasa de recambio seo, y sus efectos sobre el hueso puede ser catablica o anablica, dependiendo de la edad del paciente sitio, esqueltico, y el patrn de las concentraciones sricas de la hormona con el [25] , [26] tiempo. En generales, persistentemente altas concentraciones sricas de hormona paratiroidea tienen efectos catablicos sobre el hueso, mientras que los aumentos intermitentes leves efectos anablicos. En conjunto, los efectos de hiperparatiroidismo [27] primario leve sobre el hueso parecen ser ligeramente anablicos. Sin embargo, el trastorno puede causar una desmineralizacin del hueso, distribucin variable entre los sitios corticales (es decir, principalmente los huesos largos) y sitios trabecular (es decir, [28] , [29] principalmente vrtebras). Con las formas duraderas, sin tratar graves de esta enfermedad, puede haber ostetis fibrosa qustica. Esta condicin se caracteriza por quistes seos, tumores pardos, fracturas y deformidades del esqueleto. El radiogrfico clsico hallazgo de ostetis fibrosa qustica es subperistico reabsorcin de la cara radial del ndice y dedos largos. Anormalidades histolgicas incluyen la reabsorcin extensa cortical y defectos de construccin de tneles revestidos con los osteoclastos. Despus de paratiroidectoma exitosa, la mayora de las manifestaciones de hiperparatiroidismo primario incluyendo la enfermedad esqueltica son fcilmente invertida. La enfermedad sea en pacientes con enfermedad renal crnica es causada tanto por [30] hiperparatiroidismo y otros factores. Algunos pacientes con enfermedad renal crnica tienen la enfermedad hiperparatiroidea sea urmica, que se caracteriza por una activacin de los osteoblastos y los osteoclastos con la resorcin sea en exceso. Otros pacientes tienen una enfermedad de los huesos o adinmico osteomalacia. Enfermedad sea adinmica se caracteriza por la baja actividad de las clulas seas, no hay acumulacin de exceso de matriz, y la hipersecrecin paratiroidea [30] , [31] poco. Osteomalacia en la insuficiencia renal se caracteriza por la acumulacin de

exceso de osteoide y un grado mnimo de hiperparatiroidismo y tiene se ha asociado con la acumulacin de aluminio en el hueso. Este trastorno se ha vuelto menos comn como resultado de la minimizacin de uso de productos con altas concentraciones de aluminio, [30] , [31] tales como se encuentran en algunos anticidos y fluidos de dilisis. La frecuencia de la enfermedad de hiperparatiroidismo sea en pacientes con uremia es similar a la [30] , [31] frecuencia de las enfermedades seas adinmico. enfermedad Urmico seas del hiperparatiroidismo se tratan mejor por elevar las concentraciones sricas de calcio y de ese modo disminuir la secrecin de la hormona paratiroidea. La causa de la enfermedad [32] sea adinmica no se conoce, y no existe un tratamiento especfico. Calcifilaxis o arteriolopata urmica calcificante es una complicacin grave de la enfermedad renal en etapa terminal que se cree que es debido a hiperparatiroidismo. El gnero femenino, hiperfosfatemia, y el aumento de producto de suero fosfato de calcio se asocian con un riesgo aumentado de desarrollar calcifilaxis. Las lesiones comienzan como doloroso, decoloracin simtrica, violcea y convertirse en bien delimitadas, lceras en la piel que no cicatrizan que se vuelven necrticas y gangrenosas con la formacin de escaras. Las lesiones ms distales se han descrito para la participacin de los terneros, los antebrazos, las zonas acras y los genitales. La presencia de lesiones ms proximales ubicados en los hombros, el tronco, las nalgas y los muslos auguran un pronstico peor. La biopsia de la piel demuestra calcificacin extensa de pequeas y medianas arterias y arteriolas / o con proliferacin intimal. La deposicin de calcio puede ser segmentaria o circunferencial y el lumen est preservado normalmente. El tratamiento incluye el tratamiento de las lceras y el uso juicioso de los [32] antibiticos. Paratiroidectoma puede mejorar la supervivencia. En la forma clsica de seudohipoparatiroidismo (PHP), resistencia a los efectos de la hormona paratiroidea se observa tanto en el esqueleto y el rin. La caractersticas somticas de la osteodistrofia hereditaria de Albright puede acompaar a la resistencia [33] , [34] hormonal. Este fenotipo peculiar, informadas en pacientes con seudohipoparatiroidismo tipo Ia (PHP-Ia), es causada por mutaciones en el gen GNAS (nucletido de guanina de unin protena -estimulante polipptido que codifica para la protena Gs-), que codifica para la -subunidad de la protena G estimuladora (Gs). Caractersticas somticas de la osteodistrofia hereditaria de Albright incluyendo una estatura corta, dgitos cortos, y calcificaciones subcutneas o osificaciones puede estar presente.Braquidactilia, clsicamente descrita como un acortamiento de III, IV y V y I metacarpianos falange distal, es el signo ms tpico y especfico de la osteodistrofia hereditaria de Albright. Se ha reportado en 70% de los sujetos PHP de una rutina [34] exmenes radiolgicos.

Trastornos suprarrenales
El sndrome de Cushing es un sndrome clnico causado por una produccin excesiva de cortisol por las glndulas suprarrenales. Debilidad proximal de la extremidad inferior puede ser uno de los sntomas clnicos de presentacin. Por lo general, debilidad en las piernas proximal en el examen clnico. Los estudios electromiogrficos tpicamente demuestran cambios miopticos. En la biopsia muscular, msculo predominantemente [35] de tipo II atrofia de las fibras se ha observado. Insuficiencia adrenal (enfermedad de Addison) que conduce a hipocortisolismo se ha [36] ligado a la fatiga crnica y debilidad. Las contracturas como consecuencia de tendn o el acortamiento del msculo esqueltico se han reportado en individuos con insuficiencia suprarrenal.

Trastornos de Lpidos
Hipercolesterolemia familiar heterocigota es un trastorno autosmico dominante con una prevalencia de aproximadamente 1 de cada 500 personas, mientras que la forma homocigtica es ms raro, con la participacin de 1 en 1 milln de individuos ( Tabla [37] 189.3). anormal o ausente lipoprotenas de baja densidad (LDL) causar la acumulacin de partculas de LDL ricas en colesterol. Estas partculas se acumulan en los tendones, especialmente el de Aquiles, donde son metabolizados en LDL oxidada, [37] , [38] que es entonces tomado activamente por los macrfagos dentro del tendn para

formar el xantoma ( Fig. 189,3 ). Estas son estructuras compuestas de lpidos y colgeno;. Anlisis detallado ha demostrado que la composicin de lpidos es similar al [37] ncleo de placas aterosclerticas avanzadas De hecho, parece que hay una correlacin entre el grosor del tendn de Aquiles evaluado por ultrasonografa con la [39] cartida grosor del material en los pacientes con hipercolesterolemia familiar. La ecografa tiene una sensibilidad bastante alta para revelar xantomas subclnica en algunos individuos con hipercolesterolemia familiar heterocigtica para los que el diagnstico no puede establecerse por otros medios. Los xantomas aparecen como [37] , [38] regiones focales o confluentes. TABLA 189.3 lpidos - CAUSAS DE xantomas VISTO CON LOS ESTADOS normal de los

La apolipoprotena E No. 3 Deficiencia Hypolipoprotein AI variante La sobreproduccin de la apolipoprotena B Cerebrotendinosa xantomatosis Hyper-B-sitosterolemia La artritis reumatoide, gota, trauma Autosmica recesiva, enfermedad de almacenamiento de lpidos Esterol heredado la enfermedad de almacenamiento Puede conducir a un engrosamiento del tendn de Aquiles, imitando xantoma en los estudios de imagen Asociados con defectos de lipoprotenas de alta densidad

Adaptado de Tsouli SG, Kiortsis DN, Argyropoulou MI, et al. Patogenia, deteccin y tratamiento de los xantomas del tendn de Aquiles. Eur J Clin Invest 2005; 35:236-244.
La figura. 189,3 Xantomatosis del tendn de Aquiles.

Una poliartritis transitoria participacin de las rodillas, los tobillos y las manos se ha [40] descrito en algunos pacientes con formas familiares de hiperlipidemia. Hay dolor moderado y enrojecimiento hinchazn y ocasional de las articulaciones

afectadas. Ninguno de estos pacientes tena gota. Anlisis del lquido sinovial demostrado no inflamatorias caractersticas, incluyendo recuento de glbulos blancos de [3] menos de 200 clulas por mm y sin cristales se ven. La velocidad de sedimentacin globular fue siempre normal. Rara vez, los cristales de colesterol puede verse en el lquido sinovial de pacientes con artritis larga, reumatoide severa. El lquido sinovial tiene un aspecto lechoso caracterstico. Los cristales pueden aparecer en dos formas morfolgicas: (1) placas planas, rectangulares, que estn negativamente birrefringente con esquinas ranuradas que van desde 8 hasta 100 micras de largo y que consiste en monohidrato de colesterol o (2) en forma de varilla helicoidal cristales birrefringentes que van desde 2 hasta 20 [41] micras de largo, que consta de colesterol anhidrato.

Estatinas Drogas asociadas a sndromes musculares

Sndromes miopticos asociados con la terapia con estatinas rango desde mialgias a la miositis con rabdomiolisis abierta, que puede estar asociada con la insuficiencia renal [42] aguda. La experiencia en la prctica clnica sugiere que los efectos secundarios musculares, incluidos los efectos secundarios que requirieron la interrupcin del tratamiento con estatinas son relativamente comunes. El inicio de los sntomas musculares es generalmente dentro de semanas a meses despus de la iniciacin de la terapia con estatinas, pero puede ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento. Mialgias y resolver las debilidades y las concentraciones sricas de creatina quinasa volver a la [43] normalidad lo largo de das o semanas despus de la discontinuacin de la droga. Mialgia inducida por estatinas se presenta tpicamente como una debilidad proximal, muscular simtrica y dolor . Puede haber dolor muscular y puede haber impedimentos funcionales, tales como dificultad para levantar los brazos por encima de la cabeza, que surge a partir de una posicin de sentado o subir escaleras. Con menor frecuencia el malestar es asimtrica. Otros sntomas incluyen calambres y dolor de tendn. Miopata clnicamente significativa, definida como una elevacin de la CK srica de ms de 10 veces lo normal en asociacin con sntomas musculares, se produjo en menos del 0,5% [44] de los pacientes en los ensayos clnicos de gran tamao. El mecanismo por el cual las estatinas causan toxicidad muscular no se entiende bien . Ellos inhiben la conversin de HMG-CoA a cido mevalnico, que es un paso temprano importante en la sntesis de colesterol. Las estatinas tambin pueden disminuir la sntesis de la coenzima Q10 (CoQ10, ubiquinona), que desempea un papel importante en la produccin de energa de la clula muscular. Se ha especulado que la reduccin de la CoQ10 puede contribuir a la lesin muscular inducida por estatinas. Algunos estudios han encontrado que las [45] estatinas disminuyen las concentraciones plasmticas de CoQ10. En ensayos clnicos grandes, rabdomiolisis masiva con insuficiencia renal aguda no se observ en los pacientes que no tienen otros factores de riesgo tales como la insuficiencia renal, el uso concomitante de ciclosporina, gemfibrozil, los antibiticos macrlidos, digoxina, medicamentos antimicticos y la warfarina. Otros posibles factores [46] predisponentes son el hipotiroidismo y miopatas inflamatorias.