MANUAL

Residente

Psiquiatra

MDULO 2.

Clnica psiquitrica

2
Adicciones

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ADICCIONES

28. ALCOHOL
Autores: Guillermo Faria Ruiz, Jos Miguel Marrero Marrero y Luis Fernando Crdenes Tutora: Dcil Hernndez Garca Hospital Universitario Nuestra Seora de la Candelaria. Tenerife

CONCEPTOS ESENCIALES Importante problema de salud pblica. Gravedad de algunos cuadros de abstinencia (delirium tremens). Asociacin entre alcohol y psicosis. Criterios clnicos que obligan a desintoxicacin hospitalaria. Abordaje bio-psico-social del paciente.

1. EPIDEMIOLOGA
El consumo de alcohol est ampliamente extendido y culturalmente aceptado en la mayora de los pases occidentales, constituyendo en la actualidad un importante problema de salud pblica. Se trata de un hbito que con frecuencia se encuentra inuenciado por el contexto econmico, social y cultural en el que vivimos. Existe una alta estigmatizacin del enfermo alcohlico que adems puede acabar presentando graves secuelas a nivel fsico, psicolgico, familiar, social, laboral y/o legal. Los datos aportados en la encuesta epidemiolgica que se realiza a residentes de 15 a 64 aos de hogares espaoles por el observatorio para el PND (2007/2008), documentan que 88% de la poblacin lo ha tomado alguna vez. La prevalencia de bebedores de riesgo es del 3,4%. El cociente de prevalencia hombre/mujer es de 1,2 para la prevalencia anual de consumo; 2,1 para la prevalencia anual de borracheras y 3,2 para la prevalencia de consumo diario en el ltimo mes. La edad media de primer consumo de alcohol es 16,8 aos. Las intoxicaciones etlicas son el trastorno mental orgnico ms comn;

durante el ltimo ao un 19,2% de la poblacin de 15-64 aos se haba emborrachado alguna vez.

2. FISIOPATOLOGA
Actualmente se ha visto que el alcohol puede alterar la estructura y funcin de las protenas y neurotransmisores como el cido gamma-aminobutrico (GABA), glutamato, dopamina, serotonina y noradrenalina. Cuando el alcohol ingresa al sistema nervioso central tiene un efecto inhibitorio mediado por el GABA, principalmente en el receptor GABA; debido a que las neuronas gabargicas estn esparcidas en el sistema nervioso central, el alcohol potencia la inhibicin de la actividad neuronal en mltiples reas del cerebro. El efecto es similar al de las benzodiacepinas como ansioltico. El alcohol incrementa el efecto del receptor GABA; segn el concepto de adaptacin de Himmelsbach, se puede asumir que con el uso crnico del alcohol se disminuirn los receptores GABA en las supercies. Esto produce un equilibrio que, a su vez, es el origen de la tolerancia, la dependencia y la abstinencia.

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Al glutamato, el principal neurotransmisor excitador, el alcohol lo afecta por inhibicin de los receptores NMDA (N-metil-D-Aspartato), produciendo una up regulation, es decir, un aumento en el nmero de receptores NMDA que persiste aunque el organismo est libre de alcohol, lo cual puede ser el origen de hiperexcitabilidad, alucinaciones y convulsiones. A travs de estos receptores NMDA y de otros canales de calcio como los canales abiertos por despolarizacin (VOCC) y canales abiertos mediante la interaccin hormona receptor (ROCC), el alcohol provoca una disminucin del ujo sanguneo del calcio en las neuronas. Todos los cambios adaptativos que ocurren en los receptores ROCC, VOCC, NMDA y GABA, persisten durante la abstinencia de alcohol y se consideran que contribuyen a los sntomas del sndrome; probablemente, algunas de las caractersticas del mismo sean causadas por un incremento generalizado en la excitabilidad neuronal que tiende a empeorar con el tiempo. Segn estudios de carcter neurobiolgico, la va dopaminrgica mesolmbica desde el rea tegmental ventral al ncleo accumbens es activada por muchas sustancias que producen dependencia como el alcohol, la cocana, los opiceos y la nicotina. La activacin de esta va media la recompensa que se produce por las drogas y es la responsable de la dependencia. El uso repetido del alcohol sensibiliza el sistema e inicia la secrecin de dopamina, favoreciendo su uso adicional. Esta sensibilizacin tambin est asociada con el craving del alcohol (ansiedad de consumo). La ingestin aguda de alcohol aumenta la actividad del locus ceruleus que tiene que ver con el incremento en la actividad serotoninrgica y noradrenrgica. Los signos de abstinencia, como diaforesis, taquicardia, hipertensin y temblor, estn dados por un incremento en la actividad noradrenrgica y la fatiga, debilidad, hipertensin, confusin y la depresin pueden deberse parcialmente al exceso de glucocorticoides, lo cual se explica por activacin en el eje hipotlamohipsoadrenal (HHA), ya que un incremento en los niveles de corticosteroides se ha asociado con alteraciones en el estado de nimo y deterioro cognitivo.

porcional a la tolerancia desarrollada por la persona y es directamente proporcional a la concentracin de etanol en sangre, y sta a su vez depende de la cantidad de alcohol ingerida y graduacin, de la velocidad de absorcin digestiva, de la cantidad de lquido que se beba con el alcohol (que diluir su concentracin en sangre), del peso del paciente y del tiempo que haya pasado tras su consumo. En la IEA tpica si relacionamos la sintomatologa con las concentraciones de etanol en sangre encontramos diferentes estadios en una persona que no haya desarrollado tolerancia al alcohol: Con una concentracin baja de etanol en sangre, entre 20 y 30 mg/dl, la persona reere estimulacin. En conjunto los efectos de pseudoexcitacin como sensacin de euforia, optimismo, aumento de sociabilidad, conducta desinhibida y sobrevaloracin personal se asocian a alteraciones importantes del rendimiento psicomotor, disminucin de habilidad psicomotora na, aumento del tiempo de reaccin a estmulos y prdida de la capacidad de concentracin. Tambin se presenta deterioro de la acomodacin y de la capacidad para seguir objetos, reduccin del campo visual y alteracin de la visin perifrica. Concentracin de etanol entre 100-150 mg/dl conlleva mayor depresin central con sintomatologa ms relevante a nivel psicolgico y psicomotor, torpeza expresiva y motora (disartria y ataxia), prdida de reejos, sopor y sueo. Concentraciones entre 400 y 500 mg/dl producen coma, depresin bulbar, e incluso, muerte. Cuando se ha desarrollado neuroadaptacin y tolerancia al alcohol por consumo crnico, el cuadro desarrollado a igualdad de concentracin de etanol en sangre es diferente disminuyendo en estos casos los efectos motores, sedantes, ansiolticos y anestsicos. El tratamiento consiste en soporte vital y control hidroelectroltico. En las intoxicaciones graves se recomienda administrar tiamina 100-200 mg/im. y posteriormente 100 mg oral, durante, al menos, tres das. Se debe instaurar tratamiento con tiamina antes de la administracin de suero glucosado para prevenir la aparicin de Sndrome de Wernicke Korsakov. 3.2. EMBRIAGUECES ATPICAS Cambios graves y bruscos en el comportamiento asociado a agresividad fsica o verbal, agitacin y

3. CLNICA
3.1. INTOXICACIN ALCOHLICA SIMPLE O TPICA La intoxicacin por alcohol es de duracin limitada, la intensidad de los efectos es inversamente pro232

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en ocasiones ilusiones y/o alucinaciones que siguen a la ingesta de cantidades relativamente pequeas de alcohol (las concentraciones de etanol en sangre suelen ser menores a 40 mg/100 ml). El cuadro se inicia a los pocos minutos de la ingesta, de forma brusca, con conciencia obnubilada y sin coordinacin. Tras 2 3 horas de evolucin el cuadro remite, entrando en un sueo profundo y suelen presentar amnesia parcial o total del episodio. El trastorno es ms frecuente en varones mayores y tiende a repetirse en el mismo sujeto. Aparece con mayor frecuencia en pacientes con patologa y/o tratamientos psiquitricos y son muy raras en individuos sanos. No se incluye como tal en el DSM IV, debiendo tipicarse como intoxicacin por alcohol o trastorno relacionado con el alcohol no especicado DSM IV. El tratamiento es de sostn: entorno y actitudes relajadas, sujecin mecnica si es preciso. Evitar en lo posible los sedantes porque potenciaran los efectos del alcohol. De ser necesarios, usar una ampolla im. de diazepam, cloracepato o haloperidol.

ingesta etlica, aunque el perodo de mayor incidencia es el comprendido entre las 72 y las 96 horas. Suele durar de 3 a 5 das, aunque en algunos casos puede prolongarse hasta 4-5 semanas. Se trata de una urgencia mdica, que de no tratarse presenta una mortalidad del 20%, pasando al 5% cuando se trata correctamente. 3.4. CRISIS CONVULSIVAS Pueden aparecer tanto en el contexto de la abstinencia como durante la intoxicacin. Cuando aparecen las crisis convulsivas, lo hacen entre las 7-48 horas tras el cese del consumo. Son generalizadas y de caractersticas tnico-clnicas. Es frecuente que se repitan entre tres y cuatro veces a lo largo de las 48 horas, aunque tambin puede tratarse de un nico episodio. Es muy rara la complicacin en forma de estatus epilptico. El tratamiento debe realizarse en el hospital general y se utilizan benzodiacepinas. No est indicado el uso de anticonvulsivantes una vez remitido el episodio. 3.5. TRASTORNO AMNSICO, SNDROME DE WERNICKE-KORSAKOV Y DEMENCIA El trastorno amnsico persistente se caracteriza por una prdida transitoria de memoria, que habitualmente ocurre tras una intoxicacin. Puede observarse en ms del 70% de las personas que tienen dependencia al alcohol. Las formas tpicas de presentacin son en bloque o en lagunas. Se ha relacionado con un comienzo precoz en el consumo etlico, un patrn de consumo caracterizado por la ingesta rpida de grandes cantidades y antecedentes de dao cerebral. El Sndrome de Wernicke-Korsakov est relacionado con la deciencia de tiamina y con alteraciones vasculares secundarias al consumo de alcohol. El cuadro clnico se caracteriza por nistagmo, parlisis de la mirada, marcha atxica, confusin mental (confusin, apata, somnolencia) y sndrome amnsicoconfabulatorio. El tratamiento especco consiste en la administracin de 100 mg/da de tiamina por va parenteral y 1 mg de cido flico y complejo polivitamnico. El diagnstico de demencia es controvertido, ya que se caracteriza por presentar en un deterioro cognitivo circunscrito a las alteraciones mnsicas, que no es

3.3. SNDROME DE ABSTINENCIA ALCOHLICA

Las principales manifestaciones clnicas del sndrome de abstinencia son temblores, alucinaciones, convulsiones y delirium. El sntoma ms frecuente son los temblores que aparecen a las pocas horas de la abstinencia y afectan sobre todo a manos, labios y lengua, y suelen acompaarse de nuseas, diaforesis, debilidad e irritabilidad. Entre las 24 y 48 horas del cese de la ingesta alcohlica aparecen alucinaciones visuales o auditivas, que posteriormente suelen desaparecer en pocos das. Sin embargo, algunos pacientes pueden tener alucinaciones auditivas durante un tiempo prolongado. El alcohol puede precipitar una crisis en pacientes epilpticos en el curso de una ingesta importante y ocasionar convulsiones en pacientes no epilpticos en la fase inicial del periodo de abstinencia.

El delirium tremens es una manifestacin grave

del sndrome de abstinencia caracterizado por disminucin del nivel de conciencia o confusin, alucinaciones (micropsias, zoopsias, etc), temblores, agitacin, taquicardia, pupilas dilatadas, sudoracin profusa y ebre. El cuadro a menudo es uctuante y suele agravarse por la tarde o cuando disminuye la iluminacin de la habitacin. Los sntomas pueden aparecer entre las 24 y las 150 horas desde la ltima

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progresivo, sino que incluso revierte con la abstinencia etlica y no es tan discapacitante como en el resto de las demencias. Los sntomas ms frecuentes son las alteraciones de la memoria (reciente y remota), del aprendizaje, de la organizacin visual y espacial, de la abstraccin visual, del mantenimiento de las funciones cognitivas y del control de impulsos.

debe realizarse un correcto diagnstico diferencial para evitar errores teraputicos.

4. DIAGNSTICO DEL ABUSO Y

DEPENDENCIA DE ALCOHOL
El mejor instrumento de evaluacin es la historia clnica No obstante, pueden utilizarse diferentes instrumentos y marcadores. En la prctica clnica contamos con tres procedimientos:

3.6. TRASTORNOS PSICTICOS

La alucinosis alcohlica suele aparecer durante o tras perodos de consumo etlico importante, en sujetos que llevan varios aos abusando del consumo de alcohol. El cuadro aparece entre el segundo y quinto da despus de haber comenzado a reducir el consumo, aunque tambin puede aparecer al cabo de dos semanas. Es ms frecuente en varones (4:1) y se caracteriza por la aparicin de alucinaciones, siendo ms frecuentes las auditivas en forma de voces acusatorias y amenazantes que producen pnico y conductas consecuentes (huida, agresin, denuncia). No hay alteracin de la conciencia y orientacin (a diferencia del delirium tremens) y no suele existir alteracin del curso del pensamiento (como las que aparecen en la esquizofrenia). Las alucinaciones remiten durante la primera semana y ocasionalmente pueden persistir de forma crnica. Tras el episodio, la mayora de los pacientes reconoce la naturaleza alucinatoria de los sntomas. En los casos de trastornos inducidos pueden utilizarse para el tratamiento benzodiacepinas o antipsicticos incisivos. El trastorno delirante inducido por alcohol consiste en un cuadro de ideas paranoides o de grandeza que aparecen en el contexto de las intoxicaciones, sin que existan uctuaciones del nivel de conciencia. El pronstico suele ser bueno y remite tras varios das de abstinencia. El delirio de celos o celotipia alcohlica no aparece en las clasicaciones actuales como debido al alcohol, sino que se clasifican en el apartado de trastornos delirantes crnicos, al no haberse podido conrmar especcamente la etiologa etlica. 3.7. OTROS TRASTORNOS INDUCIDOS El consumo intenso y prolongado de alcohol es capaz de producir cuadros de ansiedad, depresin, alteraciones del sueo y de la funcin sexual, en los que 234

4.1. INSTRUMENTOS DE EVALUACIN

EN EL ALCOHOLISMO Requieren poco tiempo y pueden tener un papel relevante en atencin primaria (tabla 1).
Tabla 1. Instrumentos utilizados en la evaluacin de los problemas relacionados con el consumo de alcohol

Chronic Alcoholism General Evaluation (CAGE). Deteccin Alcohol Use Disorders Identications Test (AUDIT). Mnchner Alkoholismus Test (MALT). Evaluacin del sndrome de abstinencia Clinical Institute Withdrawal Assessment scale. For Alcohol, Revisada (CIWA-Ar).

European Addiction Instrumentos Severity Index multidimensionales (EuropASI). 4.2. MARCADORES BIOLGICOS CONSOLIDADOS DE CONSUMO CRNICO EXCESIVO Facilitan el abordaje de los pacientes que niegan o minimizan el consumo y tambin la intervencin motivacional orientada a una reduccin o abstinencia continuada de bebidas alcohlicas. En la actualidad se recomienda utilizar una batera de marcadores biolgicos, puesto que no existe ninguno con la suciente sensibilidad y especicidad (tabla 2).

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Tabla 2. Marcadores biolgicos utilizados para la deteccin de problemas por el consumo de alcohol

Volumen corpuscular medio (VCM)

La elevacin es el hallazgo hematolgico ms frecuente y requiere consumos > 60 g/da. La normalizacin tras abstinencia depende de la vida media de eritroblastos (120 das). Sensibilidad 20-50% y especicidad 55-90%

BB, FA), funcin renal (urea, creatinina), lpidos, glucosa, cido rico, electrolitos, CPK, amilasa, anlisis de orina, proteinograma, marcadores virales (VHB, VHC) y serologa lutica.

5. TRATAMIENTO DEL ALCOHOLISMO

La estrategia teraputica en el paciente con un trastorno por consumo de alcohol debe ser individualizada y depender de varios factores: Caractersticas del paciente: consumo abusivo, perjudicial, dependiente de alcohol, intoxicacin o abstinencia, patologa psiquitrica inducida asociada (patologa dual), patologa mdica subyacente, situacin psicosocial, acompaamiento de persona responsable, nivel motivacional para el cambio. Recursos sanitarios existentes y accesibilidad: Unidades de salud mental, unidades de conductas adictivas, unidades hospitalarias de desintoxicacin, unidades de patologa dual, comunidades teraputicas. Protocolos de actuacin en esos recursos, incluyendo las urgencias hospitalarias. 5.1. TRATAMIENTO DE DESINTOXICACIN El objetivo ser conseguir la abstinencia al alcohol, evitando la aparicin de los sntomas de deprivacin (leve, moderada o grave), as como, las complicaciones asociadas a los frmacos utilizados para ello (sedacin excesiva, depresin respiratoria, crisis convulsivas) (tabla 3).

Se eleva con consumos > 60 g/da para mujeres y > 74 g/da para hombres. GammaEl 50% de las elevaciones Glutamilpuede tener un origen Transpeptidasa distinto al alcoholismo. (GGT) Es til en las recadas. Sensibilidad 35-90% y especicidad 50-90% Se eleva con consumos > 15 g/da para mujeres y > 55 g/da para hombres. Normalizacin de niveles tras dos semanas de abstinencia. Sensibilidad 75-90% y especicidad 70-100%. Marcador biolgico actual ms preciso de consumo excesivo. 4.3. EXPLORACIN DEL CRAVING Y EL AUTOCONTROL La intensidad del craving, como sensacin subjetiva de deseo o necesidad de beber se puede manifestar a travs de sntomas diversos, y puede evaluarse de forma able con la Escala Multidimensional de Craving de Alcohol (EMCA), que funciona adems como indicador de mayor necesidad de tratamiento y predictor de recadas. Otro elemento de inters diagnstico es la batera analtica complementaria: Hemograma completo, VSG y estudio de coagulacin, bioqumica general con funcin heptica (GGT,

Transferrina Deciente en Carbohidratos (TDC)

Tabla 3. Indicaciones de la desintoxicacin hospitalaria

Varn de 40-45 aos, ms de 10 aos con ingestas mayores de 24 U/da. Consumo de alcohol en horas jas. Sntomas de abstinencia a las 6-8 horas del ltimo consumo. Antecedentes de convulsiones, delirium. Patologa mdica aguda: vmitos, diarreas, desnutricin, estado confusional. Tratamientos de desintoxicacin previos. Enfermedades comrbidas graves: cirrosis, convulsiones, politoxicomanas, enfermedad psiquitrica. Riesgo de suicidio.

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ADICCIONES

La desintoxicacin ambulatoria, podra considerarse de eleccin para 3 de cada 4 pacientes con problemas de alcoholismo. La desintoxicacin de alcohol se puede hacer con frmacos hipnosedantes: benzodiacepinas, clometiazol y tiapride. Las benzodiacepinas no deben utilizarse en perodos prolongados y se recomiendan las de vida media larga. Es recomendable aadir vitaminoterapia del grupo B y cido flico (tabla 4 y 5).
Tabla 4. Desintoxicacin de alcohol

5.2. TRATAMIENTO DE DESHABITUACIN 5.2.1. Frmacos interdictores del alcohol El mecanismo de accin consiste en el bloqueo de la enzima aldehdo-deshidrogenasa; aumento de los niveles plasmticos de acetaldehdo. La ingesta de alcohol mientras se toma estos frmacos puede producir: vasodilatacin, nuseas, taquicardia, palpitaciones, mareo-vrtigo, sudoracin, dolor precordial,

Frmaco

Sndrome de abstinencia al alcohol moderado (CIWA-AR de 10-20). 30-60 mg/da vo.

Sndrome de abstinencia al alcohol grave (CIWA-AR ms de 20).

De inters

Indicado: si convulsiones. Diacepam 10-20 mg/1-2 h hasta sedacin. Contraindicado: Insuciencia renal, Insuciencia heptica, abuso de benzodiacepinas. 2-4 mg/1-2 h hasta sedacin. 4 g/24 h iv. Clometiazol 1.344-2.688 mg/da vo. 3.072 mg/da en 3 das. Reducir 192 mg/da. Indicado: si Insuciencia heptica. Indicado: si agitacin psicomotriz. Contraindicado: Insuciencia heptica, Insuciencia respiratoria, Insuciencia cardaca, otras adicciones. Indicado: si Insuciencia respiratoria, si hay dudas de la abstinencia estricta o tendencias adictivas.

Loracepam

1 mg/6-8 h vo.

Tiapride

500-900 mg/da vo. 200-300 mg/da vo. 4-5 mg/da vo.

2-4 amp/4-6 h iv. (no ms de 1.600 mg/da). 2 amp/da im., 3 das.

Vitamina B1 Flico + Vitamina B12

Tabla 5. Estrategias de desintoxicacin de alcohol.

1er da: dosis inicial del frmaco elegido. Pauta de sedacin ja 2o-3er da: 50% de la dosis inicial. 4o-5o da: 50% de la dosis de los dos das previos. 6o-10o da: reduccin hasta la supresin. Pauta de dosis altas hasta la sedacin Pauta de dosis cuando aparecen los sntomas 1er-5o da: mantener la dosis precisa de sedacin. A partir del 5o da: reduccin progresiva.

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rubefaccin facial, diplopia, alteracin de la presin arterial, cefalea, dicultad respiratoria, hiperventilacin. Es importante entregar al paciente un listado de productos cosmticos, alimentos o bebidas que contengan alcohol. Importante la rma del consentimiento informado y la entrega de tarjeta identicativa donde se explique la reaccin disulram-alcohol (tabla 6). El disulram est contraindicado en pacientes cardipatas, en el embarazo y en la psicosis. Especial cuidado en hepatpatas, broncpatas, diabetes mellitus y epilepsia. 5.2.2. Frmacos anticraving La naltrexona es un frmaco antagonista opiceo, que bloquea el sistema opioide endgeno. Disminuye el deseo de consumo de alcohol y el refuerzo positivo que produce su ingesta, a travs del sistema de recompensa dopaminrgico mesolmbico. Se utiliza a dosis nica de 50 mg al da. Est contraindicado en pacientes con consumo activo de opioides, pacientes con compromiso heptico (bilirrubina 2 veces sus valores normales o tiempo de protrombina menor del 70%).

El acamprosato es un frmaco que aumenta la actividad gabrgica, disminuida por el consumo crnico de alcohol, y disminuye la hiperexcitacin glutamatrgica, que persiste tras el abandono del consumo de alcohol. Disminuye el craving o ansia por el alcohol, disminuyendo el refuerzo negativo durante la abstinencia. La dosis diaria utilizada es de 2 comprimidos de 333 mg cada 8 horas. Est contraindicado en pacientes con insuciencia renal. Es poco utilizado en nuestro medio. Estudios recientes han puesto en duda su utilidad. 5.2.3. Intervencin psicosocial (tabla 7).
Tabla 7. Abordajes psicoteraputicos recomendados. Asociacin Americana de Psiquiatra.

Abordaje motivacional. Terapia cognitivo-conductual. Recomendacin I Terapia familiar y de pareja. Tcnicas facilitadoras en 12 pasos*. Recomendacin II Recomendacin III Terapia de grupo. Terapia psicodinmica. Terapia Interpersonal.

(I) Seguridad clnica substancial. (II) Seguridad clnica moderada. (III) Recomendado en circunstancias individuales. (*) Actualmente no existe acuerdo en cuanto a su eficacia.

Tabla 6. Diferencia entre el disulfiram y cianamida. Adaptado de Ritchie (1986)

Disulram Efecto Inicio del efecto Potencial hepatotxico Dosis diarias Requiere tratamiento continuo Cambiar a otro tratamiento Prolongado (hasta 15 das). 12 horas despus. + 250-500 mg (1-2 comp/da). S. Esperar 10 das.

Cianamida Reversible (24 horas). 1-2 horas despus. +++ 75 mg (12 got-0-12 got). No. Esperar 24 horas.

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RECOMENDACIONES CLAVE Diferencias intoxicacin alcohlica, sndrome de abstinencia, trastornos psicticos y otros trastornos inducidos por el consumo de alcohol. Evaluacin clnica e instrumentos psicomtricos como mtodos para el diagnstico. Existencia de marcadores biolgicos de consumo crnico excesivo de alcohol. Tratamientos desintoxicacin y deshabituacin.

6. BIBLIOGRAFA BSICA
CIE 10. Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clnicas y pautas para el diagnstico. Madrid: Meditor. 1992. DSM IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson. 2002. Gual Sol A, Rubio Valladolid G, Santo-Domingo Carrasco J. Adicciones a sustancias qumicas (I). Alcohol. En: Vallejo Ruiloba J, Leal Cercs C (eds.). Tratado de psiquiatra. Volumen I. Barcelona: Ars Mdica. 2005:750-71. Mariani JJ. Trastornos relacionados con el alcohol. En: Gabbard GO (ed.). Tratamientos de los trastornos psiquitricos. Tomo I. Barcelona: Ars Mdica. 2008:191-8. Roncero Alonso C, Barral Picado C, Casas Brugu M. Alcohol y otras drogodependencias. En: Palomo T, Jimnez-Arriero MA (eds.). Manual de psiquiatra. Madrid: GSK. 2009:465-81.

7. BIBLIOGRAFA DE AMPLIACIN
Gual Sol A, Guerri Sirera C, Rubio Valladolid G, Colom Farram J, Santo-Domingo Carrasco J, Segura L, et al. Trastornos adictivos especcos. Alcohol. En: Prez de los Cobos Peris JC, Valderrama Zurin JC, Cervera Martnez G, Rubio Valladolid G (eds.). Tratado SET de trastornos adictivos. Tomo I. Madrid: Ed. Mdica Panamericana. 2006:153-80. Guardia Serecigni J, Jimnez-Arriero MA, Pascual Pastor P, Flrez Menndez G, Contel Guillamont M. Gua clnica para el tratamiento del alcoholismo. Barcelona: Socidrogalcohol. 2007. Ponce Alfaro G, Jimnez-Arriero MA, Rubio Valladilid G. Abordaje farmacolgico en la dependencia alcohlica. En: Especializacin en alcoholismo. Madrid: Fundacin Ayuda contra la Drogadiccin. 2001. Ponce G, Rodrguez Jimnez R, Arages M, Bagney A, Camarasa J, Jimnez Arriero MA. Deteccin del sndrome de dependencia alcohlica. En: Adicciones. Aspectos clnicos y teraputicos. Barcelona: Edikamed. 2007:74-83.

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ADICCIONES

29. OTRAS ADICCIONES

Autores: Alfonso Prez-Poza, Ignacio lvarez Marrodan, Mara Lpez-Acosta y Manuel Corbera Almajano. Tutor: Jos Luis Da Sahn Hospital Miguel Servet. Zaragoza

CONCEPTOS ESENCIALES El consumo de drogas es un problema social, econmico y de salud muy prevalente y persistente y cambiante en el tiempo. Los txicos legales e ilegales producen sntomas fsicos pero tambin psiquitricos.

1. EPIDEMIOLOGA
A continuacin se resume la evolucin de la situacin para cada una de las drogas y problemas ms importantes en Espaa:
n Tabaco: es la droga ms consumida. En

n Estimulantes tipo anfetaminas o xtasis: preva-

lencia de consumo menor que la de cocana, aunque no se conocen exactamente las tendencias de consumo.
n Alucingenos: la prevalencia de consumo de

2005, en la poblacin entre 15-64 aos, la prevalencia de fumadores diarios fue del 37,0% en varones y del 28,6% en mujeres.

estas sustancias es muy baja y todava ms bajos los problemas relacionados con el consumo. En la poblacin de 15-64 aos la prevalencia anual de consumo fue del 0,7% en 2005.

n Herona: en los ltimos aos ha disminuido de

forma importante su consumo. Sin embargo, a partir de 2004 se ha notado un aumento de la prevalencia del consumo de herona alguna vez en la vida en los estudiantes de 14-18 aos, siendo del 1% en 2006.

Las conclusiones ms destacadas sobre la evolucin del consumo y los problemas de drogas en Espaa en los aos ms recientes segn el informe del Observatorio Espaol sobre Drogas del 2007, son las siguientes:
n Ha descendido el consumo de tabaco, aunque

n Cannabis: el consumo de cannabis est muy

extendido. La prevalencia anual de consumo de esta droga en la poblacin de 15-64 aos fue del 11,2% en 2005.

sigue siendo alto.

n Ha continuado disminuyendo el nmero de per-

n Cocana: ea cocana es en la actualidad la

sonas que se inyectan drogas.

n Ha descendido lentamente la mortalidad direc-

droga ilegal que genera un mayor volumen de problemas. La prevalencia anual de consumo en la poblacin de 15-64 aos fue del 3,0% en 2005.

tamente relacionada con drogas ilegales, aunque persiste un nmero elevado de muertes de este tipo.
n En los pacientes que se inyectan drogas persis-

n Sedantes, hipnticos y ansiolticos: en estudios

del 2005 la prevalencia anual de consumo era de un 5,1% entre la poblacin de 15-64 aos, siendo ms alta en las mujeres.

ten altos niveles de infeccin por VIH y virus de la hepatitis, as como de conductas de riesgo sexuales y de inyeccin, aunque ha disminuido

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ADICCIONES

el nmero de nuevos diagnsticos de VIH en esta poblacin.

n Despus de muchos aos de descenso, puede

n La implicacin del sistema dopaminrgico es

haberse estabilizado el consumo de herona, e incluso puede haber comenzado a ascender.

n Se est estabilizando o puede haber comen-

crucial en el desarrollo de la adiccin, desde las primeras fases, en que el consumo de droga empieza como una conducta instrumental dirigida a un objetivo, hasta la consolidacin de la adiccin como hbito compulsivo, controlado por mecanismos estmulo-respuesta.

zado a descender el consumo de cocana y cannabis, tras muchos aos de aumento. En cuanto a la comorbilidad entre trastornos psiquitricos especcos y el consumo de sustancias, se muestra en la tabla 1 segn datos del estudio ECA.
Tabla 1. Comorbilidad entre trastornos psiquitricos especficos y consumo de sustancias. Diagnstico Trastorno antisocial de la personalidad Trastorno bipolar tipo I Esquizofrenia Trastorno de angustia Trastornos afectivos Trastorno obsesivocompulsivo Trastornos fbicos Odds-ratio 29,6 7,9 4,6 2,9 2,6 2,5 1,6 Comorbilidad 83,6% 60,7% 47% 35,8% 32% 32,8% 22,9%

Conceptos importantes:
n Tolerancia: proceso farmacolgico por el cual la

administracin repetida de una dosis determinada de una sustancia produce un menor efecto o bien exige la administracin de dosis cada vez mayores para alcanzar el efecto obtenido con la dosis original.

n Abstinencia: sndrome especco de una sus-

tancia que ocurre tras suspender o reducir la cantidad de la misma utilizada de forma regular durante un periodo largo. una sustancia que afecta las funciones mentales siguientes: memoria, orientacin, estado de nimo y conducta. consumo que presentan los pacientes usuarios de drogas cuando se ha desarrollado dependencia, que puede ser condicionado por estmulos externos.

n Intoxicacin: sndrome reversible causado por

n Craving: deseo compulsivo e irrefrenable de

2. ETIOPATOGENIA
n La ingesta aguda de drogas provoca un au-

n Dependencia: conjunto de manifestaciones -

mento de los niveles de dopamina (DA) extracelular, que puede relacionarse con el inicio del proceso adictivo.
n El consumo crnico causa una disminucin de

siolgicas, comportamentales y cognoscitivas en las cuales el consumo adquiere la mxima prioridad.

3. CLNICA
n Tabaco: produce efectos eufricos y sedativos

la funcin dopaminrgica, con desarrollo de cambios neuroadaptativos en las vas mesolmbicas y mesocorticales.
n En el crtex prefrontal, los cambios en la funcin

en funcin de la dosis.

dopaminrgica producen un desequilibrio entre los receptores D1 y D2, con un predominio de la inhibicin.
n La inervacin dopaminrgica de la amgdala y su

Sndrome de abstinencia: puede durar varias semanas y se caracteriza por irritacin, ansiedad, inquietud, dicultad para concentrarse, bradicardia y aumento de peso.
n Cannabis: la intoxicacin por cannabis se inicia

interaccin con el ncleo accumbens, juega un papel esencial en el condicionamiento de estmulos ambientales, capaces de desencadenar el deseo de consumo y la recada. 240

con una sensacin de bienestar, que es mxima a los 10-30 minutos, y dura 2-4 h. La afectacin motora y cognitiva puede prolongarse 5-12 h. Los sntomas consisten en euforia, susceptibilidad, ansiedad, risas inadecuadas, distorsin del

29. OTRAS ADICCIONES

tiempo, retraimiento social, alteracin del juicio, de la memoria y de la concentracin, sntomas de despersonalizacin, alucinaciones e ideacin paranoide transitoria. A nivel siolgico produce inyeccin conjuntival, sequedad de boca, aumento del apetito, temblor no, taquicardia e hipertermia. Sndrome de abstinencia: puede durar hasta dos semanas, siendo su mxima intensidad entre el 2o y el 6o da. Se caracteriza por disforia, inquietud, ansiedad, temblor, nuseas, abdominalgia, sudoracin, anorexia e insomnio.
n Opiceos: la intoxicacin cursa con depre-

Las drogas de diseo (xtasis) producen hipertermia, bruxismo, alteraciones cardiovasculares, arritmias, asistolias, colapso vascular y alteraciones inicas. Puede aparecer sintomatologa psictica de tipo paranoide.
n Hipnosedantes: intoxicacin similar a la etli-

ca, con alteraciones cognitivas y motoras, incoordinacin motora, ataxia, lenguaje farfullante, labilidad emocional y agresividad. La abstinencia provoca la reaparicin de los sntomas originales de ansiedad.

n Alucingenos: el consumo de estas sustancias

sin respiratoria, somnolencia, bradicardia, analgesia, depresin del SNC, hipotensin, habla entrecortada, nuseas y vmitos. En cuanto a los sntomas subjetivos aparece euforia, tranquilidad, adormecimiento, disminucin de la memoria, retraso psicomotor y disminucin de la atencin. Sndrome de abstinencia: comienza a las 4-8 h y es mximo durante el 2o y 3er da. El cuadro clnico se caracteriza por bostezos, sudoracin, lagrimeo, rinorrea, midriasis, insomnio, mialgias, piloereccin, temblor, distermia, inquietud, irritabilidad, sofocos, diarrea, nuseas y vmitos.

produce vrtigo, somnolencia, debilidad muscular, temblor, parestesias, midriasis, palpitaciones, sudoracin y falta de coordinacin. Puede producir alteraciones y cambios comportamentales (ansiedad, depresin, ideas de referencia, ideacin paranoide). por inquietud, nerviosismo, excitacin, insomnio, rubefaccin facial, alteraciones gastrointestinales, ujo incoherente del pensamiento y del habla, arritmias, periodos con un estado inagotable y agitacin psicomotora.

n Cafena/xantina: la intoxicacin se caracteriza

n Cocana: el consumo puede producir eu-

La abstinencia se caracteriza por cefalea que dura 4-5 das.

n Inhalantes: son hidrocarburos voltiles que se

foria, ansiedad, locuacidad, habla apremiante, agresividad, mayor sensacin de vigilancia, ideacin paranoide, aumento de la actividad sexual, grandiosidad e hiperactividad. Los signos somticos son taquicardia, hipertensin, midriasis, escalofros, anorexia, insomnio y movimientos estereotipados. El consumo de cocana se ha asociado a muerte sbita. Sndrome de abstinencia: produce fatiga, irritabilidad, disforia, letargia, ansiedad, craving y sentimientos de impotencia, desesperacin e inutilidad.

inhalan por sus efectos psicotropos e incluyen gasolina, querosenos, disolventes, aerosoles, pinturas, pegamentos y anestsicos. Los sntomas de la intoxicacin consisten en ataxia, confusin desorientacin, mareos, habla entrecortada, hiporreexia y nistagmo. Los efectos psicolgicos consisten en una ligera euforia, agresividad, alteracin del juicio e impulsividad.

4. DIAGNSTICO
En la evaluacin de las adicciones se recomienda una revisin minuciosa de los antecedentes mdicos, psiquitricos y de abuso de sustancias, examen fsico y mental y obtencin de otras fuentes de informacin colaterales. Debe realizarse tambin una valoracin del estado fsico del paciente mediante pruebas de laboratorio. En los casos de sobredosis o intoxicacin se recomiendan deteccin de txicos (screening en orina y posterior cuanticacin de ni-

n Anfetaminas: el consumo de anfetaminas

produce aumento de la actividad cognitiva, hiperactividad, reduccin del sueo y de la fatiga, crisis de ansiedad, sintomatologa paranoide y otros sntomas psicticos. A nivel somtico produce midriasis, taquicardia, hipertensin, sudoracin, escalofros, nuseas y vmitos. Sndrome de abstinencia: similar al producido por la cocana.

241

MDULO 2. CLNICA PSIQUITRICA

ADICCIONES

veles en sangre).

n En el tratamiento es muy importante el papel

Existe una serie de criterios diagnsticos para

los principales trastornos relacionados con el consumo de sustancias establecidos en el DSM-IV-TR y CIE-10, si bien encontramos variaciones en la necesidad de cumplir todos los criterios en algunas sustancias. Los principales trastornos se clasican en: intoxicacin por sustancias, dependencia/abuso de sustancias y abstinencia a sustancias.

de la familia. Las intervenciones se basan fundamentalmente en los grupos de apoyo con iguales, la terapia de familia, la escuela y la psicoeducacin.
n El tratamiento con metilfenidato en adolescen-

tes con TDAH disminuye el riesgo de desarrollar patrones de abuso de sustancias. 5.3. POBLACIN ANCIANA

5. POBLACIONES ESPECIALES
5.1. MUJERES
n El consumo de medicamentos prescritos es ma-

n La deteccin en este grupo es difcil, siendo lo

ms frecuente mujeres con abuso de la medicacin prescrita, sobre todo benzodiazepinas e hipnticos. por las interacciones farmacolgicas.

yor que en los hombres. El consumo se inicia a edades ms tardas, el abuso es ms rpido y consumen menos cantidad que los hombres.
n Tienen mayor morbilidad mdica secundaria, as

n Con frecuencia se producen complicaciones

como la comorbilidad con trastorno de angustia, ansiedad, estado anmico y TCA. Excepto el trastorno antisocial de personalidad y el TDAH, las mujeres presentan un mayor grado de comorbilidad.
n Es importante la valoracin de las mujeres en

5.4. PACIENTES CON ENFERMEDAD MENTAL GRAVE (PATOLOGA DUAL) La presencia de comorbilidad psiquitrica afecta a la gravedad y cronicidad.

edad de procrear, as como su seguimiento y asistencia durante el embarazo.

n Estn poco representadas en los programas

6. TRATAMIENTO
El tratamiento de desintoxicacin puede realizarse en diferentes contextos teraputicos:
n Hospitalario: en pacientes con problemas

teraputicos. 5.2. NIOS Y ADOLESCENTES

n La prevalencia en este grupo est aumentando,

disminuyendo la edad del primer consumo y aumentando la morbimortalidad, por lo que se recomienda aumentar las estrategias de prevencin en este grupo poblacional.
n El abuso de sustancias puede interferir en el

mdicos y psiquitricos importantes y para sus complicaciones, sntomas graves de abstinencia, delirium o convulsiones, cuando el tratamiento ambulatorio, la familia o amigos no pueden proporcionar una red de apoyo social adecuada para la abstinencia o en poliadicciones.

n Ambulatorio: cuando el paciente tiene eleva-

crecimiento, relaciones con sus iguales, el rendimiento escolar y la actitud ante la autoridad, constituyendo adems el principal factor de riesgo de suicidio en adolescentes.
n Entre los sntomas utilizados para la deteccin

da motivacin y apoyo social adecuado y no hay antecedentes de complicaciones en el sndrome de abstinencia; tambin si consumo reciente moderado, no antecedentes de trastornos psiquitricos o mdicos graves ni poliadiccin, y cuando hay antecedentes de buenos resultados en desintoxicaciones previas ambulatorias.

precoz encontramos: bajo rendimiento escolar, irritabilidad, apata, uctuaciones anmicas, escaso cuidado personal, prdida de peso y cambios frecuentes de amigos. 242

Adems el tratamiento de deshabituacin tambin puede realizarse en rgimen ambulatorio o de internamiento en comunidades teraputicas.

29. OTRAS ADICCIONES

6.1. PAUTAS FARMACOLGICAS

6.1.1. Opiceos
n Intoxicacin aguda:

de 2-4 aos y luego reducirse lentamente. El embarazo es una indicacin especca de tratamiento de mantenimiento con metadona. LAAM: derivado de la metadona que se comporta de forma similar en la supresin del sndrome de abstinencia, aunque su duracin es ms prolongada. Se administra 3 veces/ semana vo. en dosis inicial de 20-30 mg/da que debe aumentarse hasta 80 mg/48 h o 120 mg/72 h. Las ventajas son el menor nmero de tomas y menor riesgo de desvo al mercado ilegal. Desventajas: necesita 2-3 semanas para alcanzar la dosis teraputica ecaz y riesgo de toxicidad que conllevara el consumo de otras sustancias. Buprenorna: agonista opiceos parcial con actividad agonista-antagonista sobre receptores morfnicos. Dosis inicial de 2 mg sublingual. Mantenimiento 4-16 mg/da. Contraindicado en insuciencia heptica grave. Pautas de desintoxicacin rpida/ultrarrpida: se basan en la capacidad de la naltrexona de desencadenar un sndrome de abstinencia a los opiceos (SAO) inmediato e intenso cuando se administra a un individuo dependiente, que debe frenarse con clonidina, con lo que las manifestaciones de abstinencia son menores. Se aaden otros tratamientos sintomticos: diazepam o antiemticos. En la ultrarrpida (24h) debe mantenerse bajo un nivel importante de sedacin.
n Sndrome de abstinencia:

Si existe riesgo vital deben seguirse los protocolos establecidos. Medidas especcas: antagonistas opiceos como la naloxona (ampollas de 1ml que contienen 0,4mg de clorhidrato de naloxona), preferiblemente bolos IV de 1 ampolla que pueden repetirse cada 3-4 min hasta la recuperacin de la conciencia y la funcin respiratoria (mximo 3-4 amp.). El efecto farmacolgico de la naloxona es inferior al de la herona por lo que conviene mantener una perfusin continua (2 amp. en 500 ml de SF) por lo menos 6 horas o repetir dosis im. o sc. cada 2 horas. Si la intoxicacin es por metadona la perfusin debe mantenerse durante 24h. Valorar la indicacin de ingreso psiquitrico (nalidad autoltica).
n Dependencia: se utilizan antagonistas opiceos

como naltrexona, o agonistas como metadona, levacetilmetadol (LAAM) o buprenorna.

Naltrexona: semivida de 48-72 h. Antes de iniciar el tratamiento debe garantizarse la ausencia de dependencia fsica, mediante la administracin subcutnea de 0,8 mg (2 amp) de naloxona (prueba de la naloxona). Si esta prueba no desencadena sntomas de abstinencia se debe administrar una dosis de 25 mg de naltrexona y mantener al paciente en observacin. A partir del segundo da se administran 50 mg/da en dosis nica. Tras unas semana puede administrarse 100 mg los lunes y mircoles y 150 mg los viernes (350 mg/semana). Contraindicada en el embarazo y en la insuciencia heptica y hepatitis aguda. Metadona: en pacientes que no son capaces de mantener la abstinencia. Evita la aparicin de sntomas de abstinencia, reduce el craving y atena los efectos euforizantes de una posible administracin de herona. Administracin en una nica toma diaria por va oral. Se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis mxima de 20-40 mg/da e incrementarla progresivamente hasta un la dosis ecaz (80-120 mg/da) en un plazo de 2-3 semanas. El mantenimiento debe prolongarse un mnimo

Sustituir el opiceo de semivida corta por otro antagonista opiceo de semivida ms larga como metadona (20-40 mg/da 2-3 das y se disminuye a 5-10 mg/da hasta su supresin a los 10-15 das) o dextropropixofeno (<1.350 mg/da, con disminucin progresiva para evitar convulsiones y alucinaciones visuales). Administrar un agonista alfa2-adrenrgico como clonidina, que a dosis 0,6-2 mg/da reduce sntomas noradrenrgicos de la abstinencia. Contraindicada cuando ha seguido tratamiento con antidepresivos tricclicos durante las 3 semanas previas, embarazo, antecedentes de psicosis o arritmias cardacas. Administrar de forma combinada clonidina y metadona.

243

MDULO 2. CLNICA PSIQUITRICA

ADICCIONES

6.1.2. Cannabinoides
n Intoxicacin aguda: es infrecuente que requiera

6.1.6. Drogas de sntesis

n Intoxicacin aguda: benzodiazepinas y/o antip-

ser tratada. Si aparece ansiedad se usan benzodiacepinas. existen recomendaciones teraputicas especcas.

n Dependencia y sndrome de abstinencia: no

sicticos, segn la sintomatologa. Si existen complicaciones orgnicas deben tratarse segn pautas habituales.

n Dependencia y sndrome de abstinencia: trata-

mientos sintomticos, no tratamiento especco.

6.1.3. Sedantes e hipnticos

n Intoxicacin aguda: medidas de soporte habi-

6.1.7. Nicotina
n Dependencia: parche, chicle, inhalador de nico-

tuales y administracin de antagonistas de las benzodiazepinas como umazenilo en dosis de 0,3 mg iv., en perfusin lenta (30-60 seg). Si no existe mejora debe repetirse la dosis cada minuto hasta que se recupere el nivel de conciencia. La dosis mxima es de 2 mg. ms de 10-20% cada 2 semanas) ambulatoriamente. En caso de ingresos hospitalarios, pauta decreciente con fenobarbital o diazepam.

tina, clonidina, bupropion o varenciclina.

6.2. PSICOTERAPIAS

n Dependencia: lenta reduccin del frmaco (no

Segn el modelo transterico de Prochaska y DiClemente, cualquier modicacin de la conducta comporta un recorrido que va desde la total falta de conciencia sobre la necesidad de cambiar hasta la consolidacin del cambio a travs de unos estadios sucesivos:
n Precontemplacin. n Contemplacin. n Preparacin. n Accin. n Mantenimiento. n Terminacin. n Recada.

n Sndrome de de abstinencia: tratamientos susti-

tutivos, en especial con diazepam y clometiazol hasta estabilizacin clnica y reduccin posterior de dosis en 3 semanas. Tambin se utilizan la carbamazepina, buspirona y algunos antiepilpticos de reciente aparicin.

6.1.4. Estimulantes
n Intoxicacin aguda: tratamiento con benzodia-

zepinas. Los antipsicticos pueden producir efectos extrapiramidales por la hipersensibilidad de los receptores dopaminrgicos. Est contraindicado el uso de sostigmina. existen tratamientos especcos.

Para cada uno de estos niveles de cambio, se recomienda un tipo de abordaje. Es tarea del terapeuta que la balanza de decisiones se decante a favor del cambio. Los estilos teraputicos de confrontacin tienden a producir altos niveles de resistencia en el paciente, mientras que los ms empticos estn asociados con poca resistencia y mayor probabilidad a largo plazo. Miller propone un tipo de intervencin denominada entrevista motivacional, basada en cinco principios clnicos: expresar empata, crear una discrepancia, evitar la discusin, darle un giro a la resistencia y fomentar la autoecacia. 6.2.1. Tratamiento cognitivo-conductual
n Contrato conductual (para especicar los ob-

n Dependencia y sndrome de abstinencia: no

6.1.5. Alucingenos
n Intoxicacin aguda: la ansiedad aguda y los ata-

ques de pnico suelen ceder si se aprovecha la sugestionabilidad. Las benzodiazepinas son de primera eleccin. Tambin se usan antipsicticos a dosis bajas. Los ashbacks no tienen tratamiento especco. tratamiento especco.

n Dependencia y sndrome de abstinencia: no hay

jetivos teraputicos).

244

29. OTRAS ADICCIONES

n Entrenamiento en control de estmulos. n Tcnicas de exposicin: tras una abstinencia

6.2.4. Prevencin de recadas Programa de autocontrol diseado para ayudar a los individuos a anticipar y afrontar los problemas de recada en el proceso de cambio. Combina los procedimientos conductuales de entrenamiento en habilidades, la terapia cognitiva y el reequilibrio del estilo de vida. La recada se percibe como un proceso transitorio, entendida como una oportunidad para que se produzca un nuevo aprendizaje. El individuo experimenta una sensacin de control mientras se mantiene abstinente, que continuar hasta que la persona se encuentre en una situacin de alto riesgo, siendo las ms frecuentes: estados emocionales negativos, conictos interpersonales y presin social. Si un individuo puede realizar una respuesta de afrontamiento ecaz en estas situaciones, la probabilidad de recada disminuye, aumentando la percepcin de autoecacia. 6.2.5. En los pacientes con patologa dual se recomienda
n Estabilizar los sntomas agudos psiquitricos

entre 1 y 3 meses, constatndola con una analtica de orina. Las sesiones iniciales se realizan en un ambiente controlado. Se recomienda sesiones de unos 45 minutos, nalizando con una tcnica de relajacin. Tambin puede utilizarse la sensibilizacin encubierta.
n Modicacin del estilo de vida (interviniendo

sobre la conducta de bsqueda de drogas con programas de actividades, habilidades sociales y solucin de problemas).
n Tcnicas de reestructuracin cognitiva: modi-

car las creencias irracionales y las distorsiones cognitivas que median en su proceso de recuperacin. 6.2.2. Psicoterapia de grupo La terapia de grupo se contempla en la actualidad como teraputica de eleccin porque ofrece a sus miembros la oportunidad de acelerar el proceso teraputico mediante la identicacin recproca, la aceptacin del papel de los modelos, la confrontacin de actitudes y defensas similares en los otros, la presin positiva para mantener la abstinencia, el apoyo social, el establecimiento de lmites, el aprendizaje didctico y vivencial, cohesin, transmisin de esperanza y la adquisicin de habilidades de solucin de problemas. Existen varios tipos: autoayuda, psicodinmica, cognitivo-conductual. 6.2.3. Intervencin familiar/sistmica Es fundamental comprometer a la familia. Resulta til el trabajo de entrenamiento en comunicacin, en solucin de problemas y las escuelas de padres. En adolescentes se utiliza sobre todo la terapia familiar comportamental.

o de abuso de sustancias como paso previo al proceso rehabilitador.

n Si existe psicosis o ideacin suicida es necesa-

rio priorizar el tratamiento psiquitrico.

n Tratar de forma ecaz los dos trastornos, con un

plan teraputico integrador, recomendndose un solo terapeuta para ambos, o una comunicacin frecuente entre terapeutas, para evitar una posible manipulacin por parte de los pacientes.
n El tratamiento debe tener una frecuencia de 2-3

veces/semana en pacientes ambulatorios. Debe tenerse en cuenta que el tratamiento residencial u hospitalario facilita la reinsercin.
n Las tcnicas de confrontacin y autoexposicin

en ocasiones agravan los sntomas psiquitricos. Tampoco son ecaces la terapia de consejo o grupos de autoayuda.

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MDULO 2. CLNICA PSIQUITRICA

ADICCIONES

RECOMENDACIONES CLAVE El tratamiento de las adicciones requiere un abordaje a varios niveles: Social/somtico/psiquitrico. Psicoteraputico y psicofarmacolgico.

7. BIBLIOGRAFA BSICA
Sadock BJ, Sadock VJ. Kaplan & Sadock. Manual de bolsillo de psiquiatra clnica. 4a ed. Barcelona: Wolters Kluwer Health Espaa. 2008. Bobes J, Casas M, Gutirrez M. Manual de evaluacin y tratamiento de drogodependencias. Barcelona: Psiquiatra Editores. 2003. Lorenzo P, Ladero JL, Leza JC, Lizasoain I. Drogodependencias: Farmacologa. Patologa. Psicologa. Legislacin. 2a ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana. 2003. Mack AH, Franklin JE, Frances RJ. Gua: Tratamiento del alcoholismo y las adicciones. Barcelona: Masson. 2003. Soler-Insa PA, Gascn-Barrachina J. RTM-II. Recomendaciones teraputicas en los trastornos mentales. Barcelona: Masson. 1999.

8. BIBLIOGRAFA DE AMPLIACIN
Plan Nacional sobre Drogas (PND). Observatorio Espaol sobre Drogas. Informe 2007. Disponible en: http://www.msc.es/pnd Palomo T, Jimnez-Arriero M. Manual de psiquiatra. Madrid: Grupo Ene Publicidad S.A. 2009. Rubio G, Lpez-Muoz F, lamo C, Santo-Domingo J. Trastorno psiquitrico y abuso de sustancias. Madrid: Editorial Mdica Panamericana. 2002. Solomon J, Zimberg S, Shollar E. Diagnstico dual. Barcelona: Ediciones en neurociencias. 1996. Rodrguez-Sacristn J, Aguilar-Zambrana E. El nio y el mundo de las drogas. Sevilla: Universidad de Sevilla. 1998.

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