SAUNDERS

Obstet Gynecol Clin N Am 32 (2005) 287296

CLNICAS OBSTTRICAS Y GINECOLGICAS DE NORTEAMRICA

Corioamnionitis y parto
Rodney K. Edwards, MD, MS
Department of Obstetrics and Gynecology, Division of Maternal-Fetal Medicine, University of Florida College of Medicine, PO Box 100294, 1600 Southwest Archer Road, Gainesville, FL 32610-0294, USA

La corioamnionitis es una infeccin puerperal que puede ser definida clnica o histolgicamente. Tambin existe en una forma subclnica. Esta entidad puede complicar el parto a trmino, y se supone que puede desempear un papel causal en muchos casos de parto prematuro espontneo. Las complicaciones maternas asociadas con la corioamnionitis son el parto disfuncional, una mayor frecuencia de cesrea y problemas relacionados con la infeccin. El tratamiento apropiado de las pacientes con corioamnionitis clnica incluye el parto y la administracin de antibiticos de amplio espectro tan pronto como sea posible tras el diagnstico. Este artculo se dedica primariamente a los efectos de la corioamnionitis en la progresin del parto y en el tratamiento de la infeccin. Se revisa la epidemiologa y la patognesis de la infeccin. Aunque se tratan los resultados maternos y neonatales asociados, la discusin detallada de estas asociaciones es objeto de otras revisiones.

Definiciones, incidencia y factores de riesgo

El trmino corioamnionitis, definido estrictamente, se refiere a la inflamacin o infeccin de la placenta y del corion y el amnios (membranas fetales). El trmino puede hacer referencia a un diagnstico histolgico, subclnico o clnico. Son sinnimos de corioamnionitis clnica los trminos infeccin intraamnitica y amnionitis. La corioamnionitis histolgica se define por la infiltracin de las membranas fetales por leucocitos polimorfonucleares, y se produce con mucha mayor frecuencia que la manifestacin clnica evidente de infeccin [1]. La mayora de casos de corioamnionitis histolgica se observa en ausencia de signos clnicos o sntomas de infeccin. Este diagnstico puede realizarse hasta en el 20% de partos a trmino y en ms del 50% de los partos pretrmino.

Direccin electrnica: edwardsr@obgyn.ufl.edu 287

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En cambio, la corioamnionitis clnica se produce en el 1-2% de los partos a trmino y en el 5-10% de los pretrmino [2]. La incidencia puede ser mayor en el contexto de una rotura de membranas prolongada. Los factores de riesgo de corioamnionitis clnica que se citan a menudo incluyen edad joven, bajo nivel socioeconmico, nuliparidad, parto prolongado, rotura de membranas prolongada, mltiples exploraciones vaginales, monitorizacin fetal interna prolongada, vaginosis bacteriana, colonizacin por estreptococos del grupo B y lquido amnitico meconial. En la tabla 1 se exponen los factores de riesgo que se asocian independientemente con esta infeccin en los estudios prospectivos conducidos en dos centros mdicos terciarios [3,4].

Microbiologa y patogenia
La mayora de casos de corioamnionitis son de origen ascendente, con organismos de la vagina que ganan acceso en el tracto vaginal superior a travs del crvix. Unos pocos casos, sin embargo, estn causados por diseminacin hematgena o por procedimientos invasivos, como la amniocentesis. La infeccin es polimicrobiana en su origen. Los microorganismos aislados con mayor frecuencia del lquido amnitico de las pacientes con corioamnionitis clnica son: micoplasmas, como Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealiticum; bacilos anaerobios gramnegativos, como los del gnero Bacteroides y Prevotella; coniformes, como Escherichia coli, y estreptococos anaerobios y estreptococos del grupo B [5-7]. La tabla 2 resume los resultados de un estudio que evalu la distribucin de los microorganismos aislados del lquido amnitico de 408 pacientes con corioamnionitis. Ntese que, de acuerdo con el concepto de que se trata de una infeccin polimicrobiana, el nmero total de grmenes aislados es mucho mayor que el nmero total de pacientes. La patogenia ascendente desde la vagina de la mayora de casos de corioamnionitis encuentra soporte en la observacin de que los microorganismos aislados de las pacientes, en ste y otros estudios, suelen ser comensales de la flora intestinal o se encuentran en la vaginosis bacteriana. La corioamnionitis puede derivar en, o coincidir con, la infeccin o inflamacin de otros tejidos gestacionales. stos incluyen la decidua (deciduitis), las vellosidades placentarias (villitis) y el cordn umbilical (funisitis). La corioamnionitis tambin puede

Tabla 1 Factores de riesgo independientes para la corioamnionitis clnica Factor de riesgo Nuliparidad Duracin del parto Duracin de la RM Monitorizacin fetal interna Nmero de exploraciones vaginales Soper et al [3] Newton et al [4]
a a a a a a a

RM: rotura de membranas. aFactor de riesgo independiente segn el anlisis de regresin logstica.

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Tabla 2 Microorganismos aislados a partir de 408 pacientes con corioamnionitis Organismo Ureaplasma urealyticum Mycoplasma hominis Bacteroides bivius Gardnerella vaginalis Estreptococos del grupo B Peptoestreptococos Escherichia coli Fusobacterium spp. Enterococos Otras cepas de aerobios gramnegativos Bacteroides fragilis Total de aislados Nmero de aislamientos 193 125 120 99 60 38 33 23 22 21 14 748 Pacientes (%) 47 31 29 24 15 9 8 6 5 5 3

Datos de Sperling RS, Newton E, Gibbs RS. Intra-amniotic infection in low-birth-weight infants. J Infect Dis 1988;157:113-7.

dar lugar a bacteriemia materna o fetal. En el pequeo porcentaje de casos que son ocasionados por una diseminacin hematgena, la bacteriemia puede preceder y causar secundariamente la infeccin de la placenta y de las membranas fetales. Sin embargo, como se ha comentado, la corioamnionitis adquirida por va hematgena es inusual.

Diagnstico
La corioamnionitis histolgica se produce con una incidencia mucho mayor que la corioamnionitis clnica. En consecuencia, la ocurrencia de estas dos entidades guarda una mala correlacin [1]. El diagnstico de corioamnionitis histolgica se establece basndose en la identificacin de leucocitos polimorfonucleares en el estudio histolgico de la placenta y de las membranas fetales. Este diagnstico tiene poco valor en la conducta clnica prospectiva y en el tratamiento de las pacientes. Los criterios clnicos utilizados para establecer el diagnstico de la corioamnionitis clnica incluyen fiebre materna, taquicardia materna, taquicardia fetal, dolor a la palpacin uterina y lquido amnitico maloliente [2]. Diferentes centros tienen diferentes criterios para establecer este diagnstico clnico. En la Universidad de Florida se requiere una temperatura de por lo menos 38 C, adems de al menos uno de los criterios previamente mencionados. Otros investigadores han publicado diferentes criterios diagnsticos. Gibbs et al [7], en sus estudios prospectivos, definieron la infeccin intraamnitica basndose en una temperatura de por lo menos 37,8 C y dos o ms de los siguientes criterios adicionales: taquicardia materna, taquicardia fetal, sensibilidad uterina, mal olor del lquido amnitico y leucocitosis materna. La leucocitosis materna apoya, pero no es imprescindible para el diagnstico de corioamnionitis clnica. El parto e incluso el propio embarazo, puede dar lugar a una discreta leucocitosis; sin embargo, un recuento perifrico de leucocitos de ms de

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15.000/ml es sospechoso de infeccin. La leucocitosis ser especialmente sospechosa si se asocia con una desviacin a la izquierda (un incremento en la proporcin de neutrfilos, especialmente de las formas inmaduras). Una excepcin que se debe considerar es que, si se han administrado recientemente corticoides, puede existir una leucocitosis moderada sin un significado sptico. El incremento estar causado por la redistribucin del pool marginal de leucocitos, con paso a la circulacin de formas maduras que estaban adheridas a las paredes vasculares. La presencia de formas jvenes contina teniendo un significado sospechoso de infeccin. Para los casos en los que el diagnstico sigue siendo dudoso, o cuando se busca el diagnstico de corioamnionitis subclnica, la amniocentesis puede proporcionar informacin de utilidad. Las pruebas que se llevan a cabo habitualmente en el lquido amnitico para diagnosticar corioamnionitis subclnica incluyen la esterasa leucocitaria (en una tira reactiva de orina), glucosa, tincin de Gram y cultivo. De entre las pruebas que pueden realizarse de forma rpida, la glucosa es la ms especfica en la prediccin de un cultivo positivo de lquido amnitico [8]. La interleucina-6 es incluso ms sensible y especfica [9,10]. Sin embargo, la prueba no suele estar disponible fuera del contexto de la investigacin. Los estudios que utilizan la reaccin en cadena de la polimerasa dirigida contra la subunidad ribosmica comn de las bacterias han demostrado que quiz el cultivo de lquido amnitico no sea un patrn oro satisfactorio para la deteccin de corioamnionitis subclnica, puesto que existen muchas ms pacientes con parto prematuro con membranas intactas que tienen grmenes detectables con la reaccin en cadena de la polimerasa que las que presentan un cultivo con crecimiento bacteriano [11].

Efectos en la progresin del parto

En la dcada de 1980 se realizaron estudios que evaluaron las caractersticas del parto en las pacientes con corioamnionitis. Duff et al [12] evaluaron a pacientes que desarrollaron corioamnionitis clnica tras iniciar el parto de forma espontnea. El 75% de las pacientes de este estudio tuvieron una contractilidad uterina reducida y, a pesar de la estimulacin oxitcica, el 34% requiri una cesrea por detencin en la progresin del parto. En comparacin con las parturientas no infectadas, incluso las pacientes con corioamnionitis subclnica parecen tener una mala contractilidad uterina. Silver et al [13] encontraron que las pacientes con cultivos de lquido amnitico positivos pero sin signos ni sntomas clnicos de infeccin requirieron mayores dosis de oxitocina para conseguir una adecuada actividad uterina. Muchas pacientes con corioamnionitis, quizs hasta el 75%, requieren estimulacin oxitcica [3,12]. Cuando se hace este diagnstico, puede anticiparse la distocia dinmica y la necesidad de estimulacin oxitcica. Tiene difcil respuesta la cuestin de si la corioamnionitis es la causa o ms bien la consecuencia de la detencin del parto. Sin embargo, por lo menos un estudio ha sugerido que lo ltimo es cierto. Satin et al [14] realizaron un estudio de casos y controles que demostr que las pacientes con corioamnionitis diagnosticada antes de la estimulacin oxitcica tenan intervalos ms cortos desde el inicio de la oxitocina hasta el parto que los controles no infectados. La frecuencia de cesrea no se vio incrementada en este subgrupo de pacientes infectadas. Recprocamente, cuando se diagnostic la corioam-

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nionitis despus de haberse iniciado la estimulacin oxitcica, el intervalo desde el inicio de la oxitocina hasta el parto fue significativamente superior que en los controles no infectados, y la frecuencia de cesrea se multiplic por un factor de 4 (40 frente al 10%; p < 0,001). Mark et al [15] realizaron un estudio de cohortes para evaluar la relacin entre la corioamnionitis y la funcin uterina anormal, incluyendo las alteraciones del parto, la indicacin de cesrea y la hemorragia en el posparto. En su estudio, como en los otros previamente citados, la corioamnionitis se asoci con un incremento en el riesgo de distocia dinmica y de cesrea. Tras el anlisis multivariado, el grupo de corioamnionitis tuvo un 50% (95% intervalo de confianza 20,80) ms de probabilidades de presentar una hemorragia tras la cesrea, y un 80% (95% intervalo de confianza 50,110) ms tras el parto vaginal. Al efectuar el diagnstico de corioamnionitis clnica, el obstetra debera anticipar la posibilidad de contractilidad uterina subptima antes y despus del parto. Muchos casos de parto prematuro, particularmente en los casos ms alejados del trmino, estn relacionados con la inflamacin o la infeccin. La corioamnionitis clnicamente evidente o la subclnica, es la causa identificable ms frecuente de parto prematuro. ste puede tener un mecanismo diferente al del parto a trmino. En el cultivo de clulas miometriales, la exposicin prolongada a la interleucina-1 ha demostrado que ocasiona una reduccin en la produccin de trifosfato de inositol por las clulas miometriales y, asimismo, una reduccin en los niveles de calcio intracelular [16]. El nmero de receptores para la oxitocina en la superficie de las clulas miometriales disminuye por un factor de 10 con esta estimulacin prolongada proinflamatoria [17]. En el contexto de la corioamnionitis, la dinmica uterina no est tan asociada con la oxitocina como con las prostaglandinas producidas por la ciclooxigenasa-2 en respuesta al estmulo proinflamatorio. Los resultados de los experimentos de ciencia bsica pueden explicar parcialmente la frecuencia incrementada de alteraciones del parto que se producen en el contexto de la corioamnionitis.

Tratamiento
El tratamiento de las pacientes con corioamnionitis clnica se basa principalmente en la finalizacin del embarazo y la administracin de antibiticos de amplio espectro. Aunque no parece que exista la necesidad de establecer un tiempo lmite arbitrario desde el diagnstico hasta el parto [18], la frecuencia de cesrea aumenta en las pacientes con esta infeccin, como se expone en la seccin previa. El rgimen ms ampliamente estudiado para el tratamiento de la corioamnionitis es la combinacin de gentamicina, 1,5 mg/kg por va intravenosa cada 8 horas, ms ampicilina, 2 g intravenosos cada 6 horas, o penicilina G sdica, 5 millones U intravenosos cada 6 horas [19,20]. Debera aadirse un frmaco que proporcione una mayor cobertura frente a bacterias anaerobias en las pacientes que son sometidas a cesrea. Las opciones apropiadas incluyen clindamicina o metronidazol. En algunas situaciones clnicas, el tratamiento con un nico antibitico puede ser ms apropiado para la relacin entre el coste y la efectividad, o ms deseable por otras consideraciones. Las alternativas razonables incluyen las penicilinas de amplio espectro y las cefalosporinas, como la piperacilina-tazobactam o el cefotetan, respectivamente [19].

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El tratamiento antibitico debe iniciarse tan precozmente como sea posible tras realizarse el diagnstico de corioamnionitis. En el pasado, exista la preocupacin acerca de que el tratamiento antibitico pudiese ocasionar resultados falsamente negativos en los hemocultivos neonatales, que complicasen la toma de decisiones en el tratamiento del recin nacido. Sin embargo, la evidencia disponible muestra claramente las ventajas del tratamiento intraparto sobre el tratamiento inmediato posparto. En 1987, Sperling et al [21] publicaron un estudio de cohortes que evalu a 257 parejas de madres e hijos. El tratamiento intraparto o posparto se dej a criterio del mdico que llevaba a la paciente. Como poda esperarse, el grupo que recibi tratamiento intraparto tuvo un intervalo mayor entre el diagnstico y el parto (4,7 frente a 1,9 horas; p < 0,001). Sin embargo, la frecuencia de sepsis neonatal fue significativamente menor en este grupo (2,8 frente a 19,6%; p < 0,001), y existi una tendencia hacia una menor incidencia de mortalidad neonatal relacionada con la sepsis (0,9 frente al 4,3%; p = 0,15). Al siguiente ao, Gilstrap et al [22] publicaron un estudio retrospectivo similar de 312 mujeres con corioamnionitis. Demostraron una menor frecuencia de bacteriemia neonatal en el grupo que recibi antibiticos intraparto que en el que los recibi inmediatamente posparto (1,5 frente a 5,5%; p = 0,06). Finalmente, Gibbs et al [23] realizaron un estudio aleatorio no a ciegas que comparaba el tratamiento intraparto con el tratamiento inmediato posparto de la corioamnionitis. Utilizaron una combinacin de ampicilina con gentamicina, y aadieron clindamicina al tratamiento en las pacientes que eran sometidas a cesrea. Los resultados del estudio fueron tan evidentes que el comit de monitorizacin de la seguridad lo interrumpi prematuramente por imperativo tico, tras la inclusin de slo 45 pacientes. No era aceptable privar del tratamiento intraparto a las pacientes que eran aleatorizadas al grupo de tratamiento posparto inmediato. No existieron casos de sepsis neonatal en el grupo de tratamiento intraparto, en comparacin con la frecuencia del 21% en el grupo de tratamiento posparto (p = 0,03]. La temperatura mxima materna en el perodo posparto tambin fue ms baja con el tratamiento intraparto. Basndose en estos tres estudios, parece claro que el tratamiento de la corioamnionitis debe iniciarse tan pronto como sea posible tras el diagnstico. Tal planteamiento da lugar a una menor frecuencia de infeccin neonatal, y mejora los resultados maternos, sin asociarse con un incremento del riesgo de sepsis neonatal tarda. La duracin del tratamiento antibitico materno en el perodo posparto de las mujeres que fueron diagnosticadas de corioamnionitis durante el curso del parto se ha considerado tradicionalmente que deba prolongarse entre 48 y 72 horas [19,24]. Sin embargo, esta recomendacin se bas primariamente en la opinin de expertos (evidencia de nivel III), y los investigadores recientes se estn planteando la necesidad de prolongar el tratamiento antibitico en el perodo posparto. Chapman y Owen [25] realizaron un estudio aleatorio que incluy mujeres con corioamnionitis que parieron por va vaginal. Durante el parto, recibieron una combinacin de ampicilina y gentamicina. En el momento del parto las pacientes se aleatorizaron para recibir una dosis nica de 2 g de cefotetan o bien la misma dosis cada 12 horas durante las siguientes 48 horas. El estudio no tuvo suficiente potencia como para detectar diferencias entre los grupos en cuanto a la frecuencia de fracaso del tratamiento. Esta fre-

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cuencia fue del 11 frente al 3,7% (p = 0,27) en el grupo de dosis nica y el de dosis mltiple, respectivamente. El tratamiento de dosis nica, sin embargo, se asoci con una menor estancia hospitalaria media posparto (33 frente a 57 horas; p < 0,001). Turnquest et al [26] publicaron un estudio aleatorio que incluy mujeres con corioamnionitis sometidas a cesrea. Todas las pacientes recibieron ampicilina intraparto. Preoperatoriamente, recibieron dosis de gentamicina y clindamicina. En el posparto, las pacientes fueron aleatorizadas para recibir gentamicina y clindamicina cada 8 horas durante las siguientes 24 horas, o bien no recibir dosis adicionales. Aunque este estudio careci de la suficiente potencia para detectar diferencias significativas en la frecuencia de fallos del tratamiento entre los grupos, las frecuencias fueron del 14,8 y del 21,8% para los grupos de no antibiticos y de antibitico adicional, respectivamente. Para resolver esta cuestin de manera definitiva, efectuamos un ensayo clnico aleatorio de un rgimen reducido de antibiticos en el posparto para las pacientes con corioamnionitis, con una potencia suficiente como para evaluar el fracaso del tratamiento como resultado principal [27]. Se incluyeron mujeres con parto vaginal y con cesrea. El rgimen de tratamiento intraparto fue de ampicilina y gentamicina. Las pacientes que dieron a luz por va vaginal recibieron slo la siguiente dosis de ambos antibiticos, o bien continuaron con la ampicilina y la gentamicina hasta que permanecieron afebriles y asintomticas por lo menos 24 horas posparto. Las pacientes que fueron sometidas a cesrea recibieron una dosis de clindamicina en el momento de pinzar el cordn umbilical. Las pacientes aleatorizadas en el grupo de tratamiento abreviado no recibieron dosis adicionales de clindamicina, pero recibieron la siguiente dosis de ampicilina y gentamicina. En el otro grupo, las pacientes recibieron los tres frmacos hasta que quedaron afebriles y asintomticas por lo menos 24 horas posparto. Definimos el fracaso del tratamiento como una temperatura posparto igual o superior a 39 C, o dos o ms mediciones, separadas 4 horas por lo menos, de 38,4 C o ms. Las frecuencias de fracaso de tratamiento para el grupo de rgimen corto y largo fueron, respectivamente, del 4,6 frente al 3,5% (p = 0,64). Las complicaciones relacionadas con la infeccin fueron infrecuentes, y no difirieron entre los grupos. Un curso breve de antibiticos en el posparto parece suficiente para tratar a las mujeres con corioamnionitis.

Resultados maternos y neonatales

La bacteriemia materna es una complicacin infrecuente de la corioamnionitis clnica, y se observa en menos del 10% de casos [20]. Puesto que la bacteriemia es infrecuente y la infeccin se trata con antibiticos de amplio espectro, no es necesario realizar hemocultivos en el tratamiento estndar de las pacientes con corioamnionitis. Las operaciones realizadas en un campo quirrgico sptico (p. ej., cesrea en una paciente con corioamnionitis clnica) se asocian con una probabilidad incrementada de complicaciones. Sin embargo, afortunadamente, las infecciones de la herida se producen en menos del 10% de casos, y los abscesos plvicos son inusuales con el uso de antibiticos antianaerobios perioperatorios [27]. Se ha demostrado claramente que con mayor frecuencia se producen bacteriemia, sepsis clnica y mortalidad en los nios nacidos de mujeres con corioamnionitis. La fre-

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cuencia de estas complicaciones disminuye de forma significativa con la administracin temprana de antibiticos a la madre en el perodo intraparto. Sin embargo, recientemente se han demostrado otras complicaciones neonatales asociadas con la corioamnionitis. Grether y Nelson [28] publicaron un estudio caso-control de nios con peso neonatal de al menos 2.500 g. La corioamnionitis clnica se asoci con un odds ratio de 9,3 de parlisis cerebral. La infeccin se asoci tambin con bajas puntuaciones de Apgar, hipotensin, necesidad de reanimacin en el momento del nacimiento y convulsiones neonatales. Otro grupo de investigadores informaron que en una cohorte de nios con pesos neonatales entre 500 y 1.500 g, despus de ajustar por otros factores, la corioamnionitis clnica se asoci con un incremento triple del riesgo de hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular y convulsiones, dentro de las primeras 24 horas de vida extrauterina [29]. La leucomalacia periventricular es el hallazgo radiolgico ms ntimamente asociado con el desarrollo posterior de parlisis cerebral. Existe evidencia de que esta asociacin entre la corioamnionitis y los resultados adversos neurolgicos en el recin nacido est causada por la respuesta inflamatoria. En una cohorte de mujeres con parto prematuro, pero sin corioamnionitis clnica, Yoon et al [30] encontraron que los niveles incrementados de citocinas proinflamatorias (factor de necrosis tumoral-, interleucina-1- e interleucina-6) en el lquido amnitico se asociaron con un incremento de entre cuatro a seis veces del riesgo de leucomalacia qustica periventricular. El mismo grupo indic que la presencia de funisitis o de niveles elevados de interleucina-6 e interleucina-8 en el lquido amnitico present odds ratios ajustadas de entre 5 y 7 para el diagnstico clnico de parlisis cerebral en los nios a la edad de 3 aos [31].

Resumen
La corioamnionitis clnica aparece entre el 1 y el 2% de los partos a trmino, y hasta en el 15% de los pretrmino. La incidencia de corioamnionitis histolgica es mucho mayor que la de la infeccin con manifestaciones clnicas, y la correlacin entre ambas entidades es limitada. En la mayora de casos, la corioamnionitis est ocasionada por microorganismos que ascienden hasta el tero desde el tracto vaginal inferior. Los patgenos implicados en esta infeccin bacteriana polimicrobiana son micoplasmas, anaerobios, coliformes y estreptococos del grupo B. La infeccin se diagnostica por la clnica, principalmente. En situaciones especiales, sin embargo, la amniocentesis puede ser til para descubrir casos subclnicos. Cuando se diagnostica corioamnionitis, debe preverse la posibilidad de distocia dinmica y de necesidad de estimulacin oxitcica. Debe iniciarse tratamiento con antibiticos de amplio espectro en el momento del diagnstico, puesto que dicha conducta mejora los resultados maternos y neonatales. Se requiere cobertura para anaerobios en el caso de cesrea, pero es suficiente con un tratamiento corto en el posparto. A pesar del tratamiento apropiado, la evidencia reciente ha demostrado que, incluso la corioamnionitis subclnica se asocia con complicaciones neonatales. stas incluyen no slo la infeccin sino tambin la hemorragia intraventricular, la leucomalacia periventricular y el desarrollo de parlisis cerebral.

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Bibliografa

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