Introduccin: Podemos definir la endodoncia como la parte de la odontologa que se ocupa de la etiologa, diagnstico, prevencin y tratamiento de las enfermedades

de la pulpa dental y tejidos perirradiculares asociados, con el fin de conservar el rgano dental. Los objetivos generales que se plantea la endodoncia son tres: necesidad de tratamiento endodntico, y proponer la actitud teraputica ms adecuada Eliminar la fuente intrarradicular de irritacin, para lograr as la mejora periapical biolgico La finalidad del tratamiento endodntico estriba en obtener la reparacin de los tejidos enfermos y en estimular las funciones dentinognicas, osteognicas y cementognicas. Desde el punto de vista anatomofisiolgico distinguimos tres zonas de cierre biolgico: Cierre coronario, que dar lugar a la formacin de neodentina o aposicin de tejido calcificado en el caso de protecciones pulpares directas. mineralizado en la entrada de los conductos. iento entre la zona tratada (conducto radicular) y la no tratada (tejido periapical) mediante la aposicin de osteocemento en el foramen apical. Con la seccin del paquete vasculonervioso se produce una hemorragia intensa, lo que conduce a una inflamacin de la zona y posterior organizacin. Fases del Tratamiento endodntico: 1. Diagnstico 2. Apertura cameral y localizacin de conductos 3. Limpieza y conformacin del sistema de conductos 4. Obturacin de los conductos
Importancia del conocimiento de la evolucin histrica de la endodoncia.

Hoy en da se ha logrado valorar ms la endodoncia, y sobre todo el denominado tratamiento del sistema de conductos radiculares, el cual ha experimentado cambios fundamentales en los ltimos decenios. Mientras que en el pasado la indicacin para un tratamiento de conductos radiculares era muy restringida y se planteaba predominantemente solo para dientes uniradiculares, en la actualidad es posible mantener la mayor parte de los dientes que necesiten tratamiento con el correspondiente despliegue a largo plazo. (1) Todos los profesionales de la odontologa, coinciden en el pensamiento que el sistema de conductos radiculares debe ser limpiado y conformado; pero existe hoy en da la controversia respecto a cual podr ser el mejor mtodo para lograr este propsito.

Las posibilidades de que un tratamiento del sistema de conductos radiculares tenga xito a largo plazo se cifran actualmente segn la situacin patognica de partida entre el 70% y hasta superiores al 90%. La razn fundamental del tratamiento endodntico se basa en principios biolgicos simples. Como consecuencia de la caries, de los procedimientos restauradores o de un trauma, una pulpa sana puede degenerar a una necrosis pulpar. Los productos de esta degeneracin escapan del sistema de conductos radiculares por los puntos de salida de este, y penetran en la anatoma del sistema periodontal, donde su presencia genera lesiones de origen endodntico. Por lo tanto, cuando el sistema de conductos radiculares se limpia, se conforma y se sella hermticamente, se produce la reparacin. De estos principios depender la tasa de xito del tratamiento. Como es de esperar el conocimiento del sistema de conductos radiculares es la clave del xito clnico. Se habla de un sistema tridimensional. Los sistemas de conductos radiculares no solo son cilndricos, sino que se pueden presentar en formas variadas como lo son en forma de cintas, hojas y banderas. Pueden llegar a ser seis veces ms anchos en direccin buco-lingual que en sentido mesio-distal. La excentricidad y las irregularidades son frecuentemente habituales. Las tcnicas de limpieza y conformacin del sistema de conductos radiculares difieren como consecuencia de la investigacin de nuevos instrumentos y tcnicas, por los extensos estudios clnicos y por la experiencia profesional. Principios Clnicos de la endodoncia y su aplicacin en la prctica preclnica y clnica. 1. Acceso: el primer paso hacia la limpieza y conformacin del sistema de conductos radiculares; con amplias expectativas de xito, es conseguir un acceso cavitario apropiado. (2,3,4) 2. Conformacin apical: la conformacin apical ideal consiste en aislar el foramen apical natural, limpiarlo escrupulosamente y obturarlo en tres dimensiones. Para cumplir con la regla de oro en endodoncia, la conformacin y ubicacin del foramen apical deber permanecer como su forma original. La conformacin que se desarrolla a este nivel debe tener forma de embudo, para as permitir la distorsin de los materiales de obturacin al compactarlos con el permetro asimtrico del foramen. 3. Conformacin del cuerpo: aunque la conformacin ideal para obturar el sistema de conductos radiculares es la continua conicidad, tal conformacin tambin debe adecuarse a la estructura radicular externa. Una sobreinstrumentacin puede debilitar la estructura dentaria o perforar la raz. Una conformacin escasa puede dejar restos de tejidos, sustratos y contaminacin. 4. Conicidad convergente hacia el pice. 5. Luz del foramen: con este ltimo principio se completa eficazmente la regla de oro de la endodoncia. Con mucha frecuencia los puntos de salida son transportados interna o

externamente. Gracias a un buen proceso de limpieza y conformacin diligente y cuidadoso, se confirma la luz del foramen, asegurando as la preservacin de la anatoma apical.
Indicaciones y Contraindicaciones del tratamiento de endodoncia.

Indicaciones: Aunque resulte obvio, debemos decir que est indicada la endodoncia en todas las situaciones que requieren tratamiento y no son contraindicaciones. Las situaciones que requieren tratamiento son: Patologa pulpar irreversible Es la causa ms frecuente que lleva a la realizacin de tratamientos de conductos. En ella incluimos las pulpitis irreversibles, pero tambin los procesos en que ya se ha producido la muerte pulpar, tales como las necrosis o la gangrena pulpar, con o sin afectacin periapical. La patologa pulpar irreversible con pulpa vital, de cuyo diagnstico hablaremos en otro captulo, es siempre tributaria de tratamiento de conductos si no queremos realizar la exodoncia. Procesos degenerativos pulpares En algunas situaciones, se produce una degeneracin pulpar, de curso lento, que puede llevarnos a tomar la decisin de realizar un tratamiento de conductos. Sucede en casos como una degeneracin clcica en un incisivo central superior, en el que tenga lugar una calcificacin progresiva del conducto con un cambio de color del diente. Dado que el proceso va a proseguir, puede ser preferible realizar la endodoncia en el momento ms temprano posible, pues, de otro modo, tratar de realizarla en fases ms avanzadas puede comprometer el futuro del diente, ante la dificultad de localizar la luz del conducto. Endodoncia intencional Hay situaciones en las que decidimos realizar el tratamiento de conductos sin existencia de patologa pulpar de ningn tipo. Suele ser por indicacin de otras reas de la odontologa. Tales situaciones son: Endodoncia prequirrgica: Grandes lesiones periapicales de origen no dental pueden provocar la necesidad de la reseccin quirrgica de las mismas. Al hacerlo, es fcil que el cirujano oral o maxilofacial seccione el paquete vsculo-nervioso de alguno de los dientes vecinos, lo cual puede comprometer su futuro. Frente a la actitud clsica de proceder a una endodoncia previa de los dientes de la zona, hoy se opta por una actitud menos intervencionista. Se prefiere, por lo general, no realizar la endodoncia en tanto no aparezcan signos radiogrficos o sntomas clnicos de patologa pulpar. La ausencia de respuesta a las pruebas trmicas, sin sntomas o signos radiolgicos no nos lleva a realizar el tratamiento de conductos. Endodoncia preprotsica: En ocasiones, antes de realizar una restauracin protsica, est indicado proceder a un tratamiento de conductos. Ello es as cuando el tallado que vayamos a realizar sea tan agresivo que vaya a provocar una exposicin pulpar indefectiblemente. Ello ocurre

fundamentalmente en dos situaciones clnicas:

frecuencia extrusiones dentarias. Cuando se quiere rehabilitar al paciente, estos dientes extruidos interfieren en el plano oclusal, y es necesario un tallado muy importante de los mismos, por lo que nos vemos en la necesidad de realizar el tratamiento de conductos. Si bien hoy existen tcnicas ortodncicas que permiten las intrusiones de estos dientes de forma eficaz (por ejemplo utilizando tornillos intraseos de retencin), sigue siendo una causa habitual de tratamientos de conductos.

y que no quieren llevar aparatologa ortodncica. En esos casos el prostodoncista puede precisar el tallado de dientes muy vestibulizados, y ello obligar a la endodoncia previa dado que la exposicin pulpar ser inevitable. Es esencial dejar claro que en la mayor parte de las situaciones, los dientes pilares de prtesis fijas no deben ser endodonciados. Un tallado bien realizado, con abundante refrigeracin mientras se lleva a cabo, la colocacin rutinaria de provisionales bien ajustados, y el cementado de la restauracin definitiva con un cemento y tcnica apropiadas, permite mantener la vitalidad del diente, y evita la realizacin rutinaria de tratamientos de conductos en dichos dientes. Blanqueamiento interno en grandes tinciones: En pacientes con grandes tinciones dentarias la demanda de una mejora esttica de su sonrisa es habitual. La causa ms comn es la tincin por tetraciclinas. Esta tincin se clasifica en cuatro grados: 1. Tincin ligera 2. Tincin severa sin bandas 3. Tincin con bandas 4. Tincin con bandas y afectacin de la superficie del esmalte La tincin ligera es parcialmente tratable con blanqueamiento convencional. La grado cuatro, al presentar afectacin de la superficie del esmalte, requiere necesariamente del tratamiento restaurador con carillas (de resina o porcelana, segn criterio del clnico). En las otras dos, el resultado del blanqueamiento vital es poco satisfactorio, siendo la alternativa ms habitual la realizacin de carillas y coronas, al igual que en el grado IV. No obstante, en estas dos situaciones, queda la opcin de intentar un blanqueamiento no vital, desde el interior del diente. ste se ha mostrado como bastante ms eficaz que el externo, y dado que el esmalte de estos dientes est bien conservado, podemos plantear esta alternativa. Pero es obvio que, para hacerlo, hemos de convertir el diente en no vital, para acceder a la cmara pulpar con nuestras soluciones blanqueadoras. Para ello es preciso realizar la endodoncia intencional. Esta endodoncia debera realizarse a todos los dientes que queramos blanquear, que normalmente irn de primer o segundo premolar derecho a su respectivo contralateral. Si bien es una tcnica aparentemente muy agresiva, puede estar indicada en pacientes muy seleccionados, con una explicacin inequvoca de los riesgos y problemas de la misma. Existen autores como Abou-Rass o Anitua con una dilatada y exitosa experiencia realizando estas tcnicas clnicas, que no pueden dejar de ser tomadas en cuenta antes de realizar el tallado protsico amplio que requieren estas situaciones.

Contraindicaciones: Absolutas: de vista periodontal desaconsejan llevar a cabo el tratamiento de conductos. dientes que no pueden ser restaurados adecuadamente. Es importante por ello, antes de proceder al tratamiento de conductos, evaluar si ser posible despus restaurarlo adecuadamente. De otro modo, o propiciamos que esa restauracin sea posible (por ejemplo con alargamiento quirrgico de la corona clnica, o con extrusin ortodncica), o desistimos del tratamiento de conductos. Esa evaluacin y esos tratamientos para hacer posible la restauracin deben realizarse antes del tratamiento de conductos, no despus. tcnicas y materiales han reducido enormemente las situaciones clnicas en que el tratamiento de conductos no es posible. Pero siguen existiendo situaciones lmite en las que no hay posibilidad de tratamiento.

re tributaria de exodoncia. La excepcin sera la fractura aparentemente vertical pero que es realidad es oblicua. Si la lnea de fractura no acaba muy apical a la insercin epitelial, en algunos dientes puede intentarse el alargamiento de corona clnica (con ciruga u ortodoncia), y en esos casos podra ser salvable el diente. No debemos confundir la fractura vertical, en que hay separacin de fragmento, y la fisura, que trataremos en otro apartado 1.3.2. Relativas rios

Cabe recordar que en enfermedades avanzadas severas con frecuencia es menor el trastorno fsico de la exodoncia que la restauracin de la misma con tratamiento de conductos. Tipos de Tratamientos endodnticos: Tratamientos endodnticos Conservadores: -Proteccin Pulpar Indirecta -Proteccin Pulpar Directa -Curetaje Pulpar -Pulpotoma La Proteccin Pulpar directa e indirecta tienen carcter preventivo, en procura de mantener la pulpa sin intervenir en forma profunda en ella, por esa razn, se relacionan en mayor medida con los procedimientos restauradores.

El Curetaje y la Pulpotomia son tratamientos ms invasivos: hay una intervencin directa en la pulpa y por consiguiente, estn mas prximos a los procedimientos endodnticos. En la proteccin Pulpar indirecta se hace un recubrimiento de la dentina expuesta, casi siempre ulterior a una preparacin cavitaria o traumatismo. En la proteccin Pulpar directa se realiza un recubrimiento de un rea minscula de pulpa expuesta que presenta una pequea exposicin Pulpar, en forma accidental, como consecuencia de procedimientos operatorios o traumatismos. El Curetaje Pulpar implica el corte y la remocin de la porcin mas superficial de la pulpa expuesta; en la Pulpotoma se hace el corte y la remocin de toda la pulpa cameral, manteniendo la integridad del (de los) filete (es) de pulpa radicular. En ambos tratamientos, la superficie del tejido Pulpar remanente ser cubierta con un material que le proporcione condiciones para elaborar una capa de dentina que le devolver las condiciones anatmicas iniciales (enclaustrada en un compartimiento revestido por dentina), y le permitir la supervivencia y la funcionalidad.