Monografia Neil

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE NICARAGUA HOSPITAL ESCUELA DR.
ROBERTO CALDERN GUTIRREZ

DEPARTAMENTO DE CIRUGA ORAL Y MAXILOFACIAL
TESIS MONOGRFICA PARA OPTAR AL TTULO DE ESPECIALISTA EN CIRUGA ORAL Y MAXILOFACIAL
Uso de Polimetilmetacrilato para Reconstruccin Esttica Facial en Pacientes que presenten Defectos seos del Tercio Superior y Tercio Medio Facial en el Servicio de Ciruga Oral y Maxilofacial del Hospital Escuela Doctor Roberto Caldern Gutirrez Junio 2011 Enero 2013
AUTOR: Nehil Rafael Hernndez Ramrez. Residente de IV ao de Ciruga Oral y Maxilofacial.
TUTOR: Allen Martn Carcache Snchez. Cirujano Maxilofacial.
ASESOR METODOLGICO: Sayonara Sandino Lpez. Internista-Reumatloga.
DEDICATORIA A Dios todopoderoso por ser mi camino donde se dirigen todos mis pasos. A ti Virgen Santsima por tu proteccin y amparo de madre en toda mi trayectoria profesional. A mi esposa por amor y su paciencia en el trayecto de mi especialidad. A mi hijo por ser la luz que gua todo mi esfuerzo. A mis padres y hermanos, por llevarme hasta donde estoy.
AGRADECIMIENTO Al doctor Allen Carcache por ser maestro nato, mi mentor en todo lo que he podido aprender en la ciruga maxilofacial, por guiarme hacia el futuro, hacia proyectos, por compartir su tiempo, nimo y conocimiento en la elaboracin y culminacin de este trabajo. Al doctor Roger Morales por sus consejos y apoyo para formar un profesional ntegro y capaz de enfrentar las exigencias con disciplina y responsabilidad. Por su enseanza y alegra en el manejo del paciente y ensearme a buscar y encontrar una solucin a cada problema. A la doctora Sayonara Sandino, por su disponibilidad y por ser gua para la culminacin de este proyecto. A los amigos y compaeros, hombros en toda la especialidad. A todos los pacientes, que este esfuerzo sirva como punto de partida para mejorar sus alternativas de tratamiento.
Uso de Polimetilmetacrilato para Reconstruccin Esttica Facial en Pacientes que presenten Defectos seos del Tercio Superior y Tercio Medio Facial
RESUMEN Se realiz un estudio de serie de casos, donde los pacientes presentaban defectos seos estticos del tercio superior y medio de la regin facial y en los cuales se utiliz polimetilmetacrilato (PMMA) como material protsico restaurativo y se evaluaron los resultados del procedimiento midiendo la calidad de vida relacionada con la salud en el periodo de junio 2011 enero 2013. Se estudiaron 7 pacientes. De estos, la edad promedio fue 39 aos. En relacin al sexo, el de predominio fue el masculino con 6 casos. El traumatismo fue la patologa que ms se present con 6 casos evaluados. Los pacientes que han sido satisfactorios con el tratamiento protsico, son 5 pacientes que durante el trans-quirrgico presentaron soporte seo en los lmites del defecto donde se logr la fijacin de la prtesis, presentaron tejido blando que permiti el recubrimiento de la prtesis por planos musculares, no se realiz comunicacin con cavidad oral y la herida pudo suturarse libre de tensin. Los pacientes a los cuales se les tuvo que retirar el implante por la presencia de infeccin y fstula, presentaron en la etapa trans-operatoria comunicacin con cavidad oral, no presentaron un adecuado soporte seo para fijacin protsica, la prtesis no pudo recubrirse por planos musculares y la herida fue suturada a tensin. En general, los pacientes satisfactorios con este tipo de tratamiento, son 5 pacientes que presentan muchsima mejora en su calidad de vida en lo que respecta a los aspectos fsicos, sociales y psicolgicos.
CONTENIDO 1. INTRODUCCIN 2. ANTECEDENTES 3. JUSTIFICACIN 4. OBJETIVOS 5. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 6. HIPTESIS 7. MARCO TERICO 8. MATERIAL Y MTODO 9. RESULTADOS 10. ANLISIS DE RESULTADOS 11. CONCLUCIONES 12. RECOMENDACIONES 13. REFERENCIAS 14. ANEXO 1 3 6 7 8 9 10 26 29 30 35 36 37 4
INTRODUCCIN Ninguna parte del cuerpo revela el carcter de la persona en igual proporcin que rostro; ninguna parte es capaz de expresar las sensaciones, sentimientos y emociones como la cara. Los huesos son el sostn de los tejidos blandos de la cara; su ausencia origina alteraciones en la expresin y la fisionoma, afectando la armona, belleza y/o estimacin de la persona y tiene tanta importancia en la vida de relacin al punto de constituir un elemento de prestigio y simpata. De all, el que padece de lesiones en esta zona del cuerpo sienta limitaciones psquicas y se considere expuesto a la crtica de todo el que lo rodea, lo que motiva una disminucin de su personalidad. Se ha observado, que las circunstancias y hechos negativos de las enfermedades, traumas, etc., que afectan, lesionan o perjudican la autoimagen, dejan un sentimiento de inferioridad y depresin permanente en el paciente y tambin se aprecia que cuando al sujeto se le aplican prtesis remediales de su situacin, stas contribuyen notablemente no solo a su reconstruccin fsica, sino psicolgica, con lo que mejora la imagen y valoracin que tiene de s mismo, reincorporndose al medio social y laboral (38, 39). Desde los inicios de la especialidad, los cirujanos maxilofaciales se han apoyado en el uso de biomateriales para estabilizar, aumentar, reparar y reemplazar los tejidos biolgicos perdidos de la regin facial que son resultado de anormalidades congnitas, traumatismos o por la remocin quirrgica en el manejo del cncer. La reconstruccin de los defectos craniofaciales constituye un reto para el cirujano maxilofacial y los investigadores se han dado la tarea de estudiar los materiales de implantes que satisfagan las necesidades de reconstruccin, con la finalidad de establecer la integridad anatmica y funcional de las estructuras daadas y mejorar la calidad de vida de los pacientes (3,4,25,30,31). Sin embargo, la aplicacin de varios materiales aloplsticos depende de la necesidad de su uso y todos comparten dos requerimientos esenciales: 1) Deben ser biocompatibles y, 2) tener la capacidad de retener sus propiedades fsicas cuando sean sujetos a los procesos de esterilizacin (1,2,6,9,25). Para realizar la reconstruccin, los Injertos de hueso autgeno son los indicados por excelencia, proveen muchas ventajas tales como excelente biocompatibilidad, bajo porcentaje de infeccin y extrusin y debido a que el injerto se obtiene del mismo paciente, no experimentan una respuesta de rechazo inmunolgica. Sin embargo, estos injertos seos presentan muchas limitantes como tiempo quirrgico prolongado, gran potencial de resorcin y morbilidad del sitio donante. Los materiales aloplsticos se utilizan como sustitutos del hueso en sus diferentes formas, cuando existen limitaciones y contraindicaciones al empleo de injertos seos y su uso en procedimientos reconstructivos no es nicamente reemplazar la parte sea faltante, sino tambin de actuar como un andamiaje para estimular el crecimiento fibroso por encima del mismo. Si bien existe una amplia gama de materiales para reconstruccin, cada cual tiene ventajas y desventajas, pero no existe un consenso uniforme para la seleccin del mismo y ninguno se considera una reconstruccin reconstructiva perfecta; no obstante, se eligen como alternativa casi
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pg. 2obligada en los casos que requieren reconstruccin de defectos seos (1,8,16,30,32). Es
por eso la decisin de realizar este estudio, donde valoraremos la utilidad del polimetilmetacrilato (PMMA) como material de reconstruccin protsica en defectos seos faciales, determinando la importancia del procedimiento segn las caractersticas del defecto seo esttico y evaluando la eficacia del mismo midiendo la calidad de vida de los pacientes sometidos a este procedimiento protsico.
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ANTECEDENTES En diferentes estudios se ha determinado la eficacia de las prtesis aloplsticas de polimetilmetacrilato en los defectos faciales y craniofaciales. En el Departamento de Ciruga Plstica y Reconstructiva Dr. Lutfi Kirdar en el Hospital de Educacin e Investigacin de Istambul Turqua, se realiz un estudio que evalu el xito del polimetilmetacrilato en la reparacin de defectos craniofaciales en 17 pacientes. Los resultados obtenidos del estudio concluyeron que el polimetilmetacrilato es un material de bajo costo y durable, til en la reconstruccin de defectos craneales. Datos similares se encontraron en el Hospital de Veteranos de los Angeles, Michael J. y cols., en los Archivos De Ciruga Plstica y Reconstructiva, evaluaron la eficacia a largo plazo de los implantes de polimetilmetimetacrilato para defectos rbitofaciales en nueve pacientes, teniendo resultados positivos donde no hubo complicaciones, incluyendo infeccin, extrusin o desplazamiento del implante. En todos los pacientes las heridas cicatrizaron correctamente sin eventos. Concluyeron que el polimetilmetacrilato es bien tolerado a largo plazo y con excelentes resultados estticos. En el Goverment Dental College and Hospital, en la India, realizaron un estudio de fabricacin de una prtesis de polimetilmetacrilato en un paciente para reconstruccin de defecto extenso en la parte lateral del tercio medio facial, concluyendo que el polimetilmetacrilato cumple con resultados estticos y funcionales en pacientes con largos defectos en la parte lateral del tercio medio facial. En el Departamento de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello, junto con el Departamento de Biomateriales y con el Departamento de Neurociruga, en el hospital de la ciudad de Turqua, publicaron un artculo de implantes de polimetilmetacrilato para la reconstruccin sea craneofacial en cuatro pacientes, tres de ellos con largos defectos en crneo y uno en el tercio medio facial, teniendo como resultados la falta de complicaciones a largo plazo como resorcin sea, desplazamiento del implante o infeccin y que el polimetilmetacrilato es opcin para las reconstrucciones seas en la regin craniofacial. En el Departamento de Prostodoncia del Colegio Dental y Hospital Coimbatore, en la India, se realiz un estudio de rehabilitacin protsica postquirrgica a base de polimetilmetacrilato en un paciente con hipoplasia nasomaxilar. Se emple polimetilmetacrilato para cerrar el defecto oronasal y la cavidad palatina, teniendo como resultado que la prtesis restaur el contorno nasal y la integridad del tercio medio facial (tejido de soporte). El cierre palatino por la prtesis redujo la regurgitacin nasal, mejor la masticacin y la deglucin y permiti la respiracin nasal por las aperturas hechas para la prtesis (funcin). El contorno palatino restaurado redujo la resonancia nasal (fontica). La prtesis mejor la apariencia del paciente camuflando los defectos faciales y dentales (esttica).
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En los Archivos de Ciruga Plstica, En El Servicio de Ciruga Plstica y Reconstructiva del Hospital General de Mxico, se realiz un estudio que describe las diferentes aplicaciones de los implantes aloplsticos elaborados en polimetilmetacrilato y silicona en 188 pacientes atendidos desde 1987 a 1995, donde tuvieron buenos resultados respecto al uso de polimetilmetacrilato como implantes crneo-faciales en la reconstruccin quirrgica ocular, facial, craneana, de ATM e intraoral. En el Hospital Royal de Nios, en los Departamentos de Ciruga Plstica y Ciruga Maxilofacial, en Australia, se evalo la eficacia a largo plazo de craneoplasta con polimetilmetacrilato en cirugas craneofaciales, donde realizaron un anlisis retrospectivo de 98 craneoplastas de 1980-2001, donde un seguimiento de los pacientes de tres aos, revel que 89 de los 98 pacientes estudiados retuvieron el implante, siendo el polimetilmetacrilato un material de bajo costo y de eleccin para craneoplastas. En el Servicio de Ciruga Plstica del Hospital de Nios en Boston, en la Escuela Mdica de Harvard y el Servicio de Ciruga Plstica de la Universidad de New York, se evalu la eficacia de cranioplastas con polimetilmetacrilato reforzado con alambre, donde concluyeron que el polimetilmetacrilato es el material de eleccin para reparacin de defectos craniales y deformidades superficiales en los adultos. La tcnica es simple, rpida, efectiva y de bajos costos. En la Carrera De Ciruga y Traumatologa Bucomaxilofacial de la UCA, se evalu la confeccin de una prtesis mandibular combinando Polimetilmetacrilato con un esqueleto de Titanio y concluyeron que las prtesis de polimetilmetacrilato con esqueleto de Titanio, ofrecen una alternativa ms al tratamiento y rehabilitacin de los pacientes que presentan amplias resecciones mandibulares. Esta posibilidad de tratamiento puede utilizarse en aquellos pacientes que presentan contraindicaciones para injertos libres autgenos, en pacientes que hayan sido sometidos previamente a cirugas reconstructivas con autoinjerto y han fracasado. En la Universidad de Rijek en Croatia, se realiz un estudio Retrospectivo utilizando implantes de Polimetilmetacrilato para reconstruccin de rebordes supraorbitarios y regin frontal. Se evaluaron 19 pacientes a los cuales se le injertaron implantes de polimetilmetacrilato para corregir la depresin frontal. De los 19 pacientes estudiados, 3 presentaron acumulacin de fludos entre el injerto y el colgajo de piel y 4 pacientes presentaron enrojecimiento de la piel de la frente y reborde supraorbitario que desaparecieron sin ningn tratamiento. No se observ ningn cambio en el implante de polimetilmetacrilato, no hubo dehiscencia de las heridas ni rechazo al implante. Encontraron que el Polietimetacrilato es un material estable para la correccin de la depresin del hueso frontal, no causa inflamacin, no es irritante al los tejidos ni se reabsorbe (29). En El Hospital Universitario Miguel Enrquez y Hospital Universitario de la Habana, Cuba, se realiz un estudio que valora El Polimetilmetacrilato en la Reconstruccin Craniofacial. Se reconstruyeron
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14 pacientes, con diagnstico de defectos faciales por fracturas orbitomalares tipo IV y concluyeron que el polimetilmetacrilato es una material econmico y efectivo que permite obtener excelentes resultados estticos y funcionales en la reconstruccin de defectos craniofaciales adquiridos (30). En el Journal of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery se public un artculo que compara la utilizacin de hueso y biomateriales para la reconstruccin craniofacial. En una revisin de 11 aos, valoraron que las complicaciones de los injertos seos autlogos en craniotomas varan del 0-50% con un grado de infeccin del 12 % y de reabsrocin del 50%, comparando con los implantes de Polimetilmetacrilato, donde su porcentaje de xito fue del 82% y de complicaciones fue del 23%. La infeccin fue la principal complicacin, asociada con defectos que comunican con el seno frontal, radioterapia pre y post-operatoria, grandes defectos e infecciones locales en el tiempo de la ciruga. En un estudio de Maxillofacial and Plastic Surgery, Royal Childrens Hospital, Parville, Victoria, Australia donde realizaron reconstrucciones craniofaciales en dos pacientes reportaron que el uso de Polimetilmetacrilato (PMMA) permanece estable a largo plazo y consideran este material como primera opcin cuando hueso autgeno no est disponible. En un estudio Methylmethacrylate as a Space Maintainer in Mandibular Reconstruction se comprob que el PMMA tiene baja incidencia de complicaciones en su uso para prtesis faciales donde reportaron como principal problema la infeccin en un 20% de los pacientes en un perodo de uno a dos aos post-implantacin. En Nicaragua no existe ningn estudio que documente el uso de polimetilmetacrilato (PMMA) para la reconstruccin de defectos seo faciales estticos.
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JUSTIFICACIN Las personas que sufren traumas faciales severos o resecciones quirrgicas amplias de tumores de cabeza y cuello, presentan serios defectos estticos y funcionales que tienen un alto impacto en la calidad de vida del paciente y resultan emocionalmente debilitantes para el paciente y su familia. Debido a estas secuelas, el cirujano debe brindar las opciones necesarias para reconstrur cualquier defecto anatmico en la regin cranio-facial (1,7). Aunque existen varios mtodos para la reconstruccin de los defectos faciales, tales como hueso autgeno y materiales aloplsticos, cada uno de ellos presenta ventajas, desventajas y ninguno es considerado una solucin reconstructiva perfecta. Aunque siendo la mejor eleccin, los injertos de hueso autogno tienen las desventajas de reabsorcin, sitios donantes insuficientes y morbilidad del sitio donante. Los materiales aloplsticos tienen la ventaja de que no existe morbilidad de un sitio donante y son de fcil adaptacin. El polimetilmetacrilato, atrae especial atencin debido a su biocompatibilidad, disponibilidad, bajo costo y dureza (1,2,3,6,7,8,12). Las metas de este estudio es conocer las aplicaciones clnicas del polimetilmetacrilato para la reconstruccin de los defectos faciales y evaluar la credibilidad y el xito de este material en ciruga reconstructiva. Se propone un estudio encaminado a identificar un mtodo simple de fabricacin de prtesis maxilofaciales que no afecte los tejidos faciales ni ponga en riesgo la vida del paciente y al mismo tiempo, plantear procesos que busquen definir y aclarar temas poco conocidos por nuestro servicio con el fin de ofrecer alternativas en el conocimiento de un tema, en este caso, encontrar la manera que permita indicar el procedimiento que se requiere para el diseo, elaboracin, esterilizacin e insercin de una prtesis facial a partir de polimetilmetacrilato. Mencionamos que en nuestra escuela de ciruga oral y maxilofacial nunca antes se ha realizado un estudio de esta ndole, lo que hace de este trabajo nico en nuestro servicio. Es por esta razn, que pretendemos animar a todo el personal docente y de residentes de nuestra especialidad, a la educacin continua y a la investigacin mediante la realizacin de trabajos futuros relacionados con nuestro estudio, cumpliendo con nuestro compromiso social de mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.
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OBJETIVOS Objetivo principal Conocer los resultados con el uso de polimetilmetacrilato para la reconstruccin de defectos seos estticos en ciruga maxilofacial. Objetivos especficos 1. Describir las caractersticas generales del grupo de estudio. 2. Valorar la factibilidad de la aplicacin de polimetilmetacrilato segn las caractersticas del defecto seo facial en el trans-operatorio. 3. Medir la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) a los pacientes a los que se le aplic polimetilmetacrilato como material protsico reconstructivo de los defectos seos faciales.
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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Cules son los resultados obtenidos con el del polimetilmetacrilato (PMMA) para la reconstruccin de los pacientes que presentan defectos seos del tercio superior y tercio medio facial, que asistieron a la consulta de ciruga oral y maxilofacial en el periodo correspondiente a junio 2011 a enero 2013?
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HIPTESIS El uso de Polimetilmetacrilato (PMMA) para reconstruccin de defectos seos del tercio superior y medio de la regin facial, es til para mejorar la calidad de vida de los pacientes que presentes estos defectos.
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Uso de Polimetilmetacrilato para Reconstruccin Esttica Facial en Pacientes que presenten Defectos seos del Tercio Superior y Tercio Medio Facial MARCO TERICO Desde el siglo XVI, los defectos craniofaciales congnitos o adquiridos han sido restaurados mediante prtesis construdas a partir de diferentes tipos de materiales y de tcnicas. Las discapacidades cosmticas resultantes de una ciruga radical del cncer, o por secuelas de traumatismos severos, especialmente en la regin facial, son de especial importancia debido a que son sumamente debilitantes para el paciente. Es por esta misma razn, que en el plan operatorio, deber existir una tcnica especfica de tratamiento de confeccin de una prtesis para reconstruir los defectos crneo-faciales y restaurar la apariencia casi a la normalidad (1). Histricamente, la Prtesis Buco Maxilo Facial se define como el arte y ciencia que comprende la rehabilitacin morfofuncional de las estructuras intra y parabucales por medios artificiales, no solo reestableciendo la forma adecuada, sino que conserva las estructuras remanentes, ya sean duras o blandas en buen estado de salud, lo que trae consigo la reincorporacin del individuo a la sociedad (38). Para realizar este propsito, se utilizan materiales de injerto, los cuales pueden categorizarse en: 1. Orgnicos: Derivados de un mismo individuo. 2. Inorgnicos: Derivados de materiales sintticos prefabricados para replicar o simular los tejidos vivos. Los materiales orgnicos pueden clasificarse a su vez en: Autoinjertos: Es un tejido extrado del mismo paciente. Es ideal para ciruga crneomaxilofacial debido a su excelente biocompatibilidad y a sus propiedades casi idnticas a los del tejido faltante. Aloinjertos: Es un material biolgico extrado de un individuo de la misma especie, son una alternativa de tejido autgeno. Un aloinjerto se vuelve vascularizado pero en menor proporcin que el autoinjerto. Sirven como una opcin cuando los autoinjertos estn contraindicados y presentan problemas de biocompatibilidad y con alta posibilidad de rechazo por el sistema inmune, adems, existe preocupacin en la transmisin de las enfermedades. Xenoinjertos: Injertos tomados de otra especie, pueden producir una respuesta inmunolgica importante, completamente rechazados por el sistema inmune (1,21,25,32,33).
Es evidente que el tipo ptimo de material de injerto debe ser de origen autlogo por su biocompatibilidad. stos, generalmente se emplean para restaurar zonas faciales ausentes despus de ciruga o traumatismos, con la desventaja de que se limitan a reconstruir defectos pequeos en la regin crneo-facial. Desafortunadamente, el hueso autgeno a veces carece de disponibilidad, esto sucede en los casos de pacientes peditricos y en pacientes en los que se
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Uso de Polimetilmetacrilato para Reconstruccin Esttica Facial en Pacientes que presenten Defectos seos del Tercio Superior y Tercio Medio Facial haya realizado previamente injertos autgenos con resultados desfavorables. Sin embargo, presenta grandes ventajas las cuales incluyen: 1. Excelente biocompatibiidad. 2. Propiedades casi idnticas al tejido faltante. 3. Se vuelven vascularizados y completamente incorporados al tejido receptor, lo que le da al injerto las propiedades de durabilidad y resistencia a la infeccin. Las principales desventajas de los injertos autlogos incluyen: 1. 2. 3. 4. 5. Morbilidad del sitio donante. Disponibilidad limitada. Maleabilidad limitada. Reabsorcin impredecible. Aporte sanguneo limitado.
Sin embargo, los avances en la tecnologa mdica han permitido a los cirujanos plsticos y maxilofaciales, utilizar materiales sintticos como una alternativa para restaurar anatoma y esttica cuando los tejidos autlogos no puedan utilizarse idealmente en cirugas reconstructivas. El trmino Biomaterial se designa a los materiales de origen no biolgico utilizados en la fabricacin de dispositivos que interactan con sistemas biolgicos y que se emplean en diversas ramas de la medicina. Otros autores define biomaterial como un material utilizado en un dispositivo mdico pensado para interactuar mutuamente con sistemas biolgicos o como un material sinttico empleado para reemplazar parte de un sistema vivo o que est en ntimo contacto con fludos biolgicos. Obviamente, que no cualquier material puede ser empleado como biomaterial. Para ello, debe tener una caracterstica muy especial, ser Biocompatible. La Biocompatibilidad es la habilidad de un material para ser aceptado por el cuerpo del paciente y que, adems, no irrite los tejidos circundantes, no provoque una respuesta inflamatoria, no produzca reacciones alrgicas y que no tenga efectos carcinogenticos, o sea, que no produzca cncer (45). Podemos interpretar la biocompatibilidad como la aceptabilidad biolgica de un material por el organismo del paciente. Cuando un material es biocompatible, entonces lo llamamos biomaterial (46). Las superficies de las prtesis que estn en contacto con tejido vivo debern estar hechas de biomateriales, ya que de otra forma el cuerpo reaccionar con acciones de rechazo como pueden ser desde una inflamacin crnica hasta la presencia de tumores (46). Para una prtesis hay muchos factores importantes, estos se clasifican en dos parmetros: biocompatibilidad y biofuncionalidad. La Biofuncionalidad se refiere al diseo del implante (pulido, bordes redondeados, etc (46). Para poder catalogar un material como biocompatible, lo primero que tenemos que determinar es que no sea txico, es decir que no haga dao. En segundo lugar que sea capaz de cumplir la funcin del tejido al que sustituye, es decir que sirva para algo. Por ltimo, que resista funcional y estructuralmente, es decir que no se deteriore (47).
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Uso de Polimetilmetacrilato para Reconstruccin Esttica Facial en Pacientes que presenten Defectos seos del Tercio Superior y Tercio Medio Facial La razn primaria del empleo de biomateriales se encuentra en que reemplazan fsicamente a un tejido blando o duro que ha sido daado o destruido a travs de un proceso patolgico o accidental (45). Aunque los materiales autlogos son el estndar de oro, los materiales sintticos proveen ventajas sobre los tejidos obtenidos del paciente (22, 23, 25): 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Biocompatibles. No se reabsorben con el tiempo. No requieren de un segundo sitio donante. Proveen ms material del que puede ser obtenido del paciente. Pueden ser prefabricados para cada individuo. Pueden ser fcilmente maleables. Reducen tiempo operatorio. No existe preocupacin por la transmisin de enfermedades. Pueden retirarse en caso de complicaciones. Facilmente esterilizables.
Los materiales aloplsticos, presentan su propia variedad de problemas potenciales. Para que pueda ser exitosamente colocado, el implante deber estar confeccionado con un material que posea baja bioactividad o toxicidad para que no ocurra rechazo del mismo. Debe ser lo suficientemente estable y fuerte para soportar los cambios que ocurren en el cuerpo, debe ser apropiadamente colocado por el cirujano y deber tener un sitio receptor favorable con un adecuado potencial de cicatrizacin por parte del paciente. La principal desventaja de la mayora de los materiales aloplsticos es la pobre compatibilidad con el tejido y la falta de potencial de crecimiento, un problema especialmente importante en nios, aunque los materiales aloplsticos conllevan una excelente rigidez para la reconstruccin y proveen una proteccin duradera contra las cargas externas, los implantes estticos pueden eventualmente convertirse en una restriccin significativa al crecimiento y desarrollo crneo-facial por las mismas razones. Principios bsicos Los defectos que se presentan en la regin maxilofacial pueden tener tres orgenes: Traumticas, patolgicos y congnitos (19,38). El tratamiento protsico de los tejidos ausentes puede efectuarse independientemente de que la causa sea de origen traumtico o neoplsico, aunque en este ltimo se debe tener en cuenta si el paciente ha sido o no irradiado. Por lo antes planteado, es posible establecer algunos aspectos vlidos para enfrentar la prtesis maxilofacial (38): 1. Conocimiento y habilidades en prtesis estomatolgica. 2. Aplicacin de determinados principios y procedimientos bsicos de la prtesis maxilofacial. 3. Ingeniosidad para encontrar soluciones precisas. 4. Disponibilidad de materiales para realizar la reconstruccin.
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Uso de Polimetilmetacrilato para Reconstruccin Esttica Facial en Pacientes que presenten Defectos seos del Tercio Superior y Tercio Medio Facial Desde el comienzo del tratamiento, hay autores que plantean la necesidad de informar y educar al paciente y a sus familiares cercanos sobre el tratamiento que va a recibir, de modo que conozcan condicionales, trascendencia, posibles limitaciones, complicaciones del procedimiento, participacin y cooperacin de los mismos. Este criterio lo compartimos (38). Segn la localizacin, los defectos seos pueden ocurrir en el tercio superior, medio e inferior de la regin facial. Las afecciones del tercio superior incluyen los rebordes supra-orbitarios y la regin frontal. Los del tercio medio incluyen total o parcialmente los huesos cigomticos, el maxilar y los rebordes infraorbitarios y los defectos del tercio inferior incluyen nicamente la mandbula. Los defectos seos de la regin maxilofacial se clasifican propiamente en (1,38): 1. Defectos orbitarios: Los defectos orbitarios incluyen evisceracin, enucleacin o exanteracin. No existe procedimiento quirrgico rehabilitador para el reemplazo del globo ocular, por lo tanto siempre se tendr que recurrir al tratamiento protsico. Una prtesis est indicada una vez que se haya cumplido la cicatrizacin. Un procedimiento de evisceracin incluye nicamente el contenido intraocular y requiere generalmente de un tratamiento protsico mnimo. Con un defecto de enucleacin, el procedimiento protsico inicial incluye la realizacin de un implante perifrico, en la pared orbitaria lateral o reborde infraorbitario para preservar el mayor volumen de la rbita posterior a la remocin del globo. Existen varias posibilidades de reconstruccin como son: Prtesis oculares comerciales que consisten en la construccin de prtesis de forma comercial de varios tamaos y formas, prtesis oculares individuales que son realizadas de acuerdo a las caractersticas del paciente (38). Se pueden realizar con materiales de PMMA y van ubicadas en el interior de la cavidad ocular. 2. Defectos cigomticos: Se consideran parciales o totales segn el grado de traumatismo o reseccin quirrgica. Varios materiales tales como la silicona, el titanio y polimetilmetacrilato han sido utilizados para este propsito, para la correccin de los mrgenes orbitarios y confeccin de implantes cigomticos (1). 3. Defectos maxilares: Caracterizan a estos pacientes intra-oralmente la prdida del reborde alveolar y los dientes relacionados con ste (hemimaxilectoma). Externamente: desviacin de la comisura labial, hundimiento de la hemicara y bolsa palpebral del lado afectado. De los tratamientos reconstructivos maxilofaciales son los que aportan mejores resultados estticos y proporcionen sostn a la musculatura facial. Los defectos maxilares pueden ser: Prdida parcial del maxilar (hemimaxilectomizado) y prdida total del maxilar (maxilectomizado) (38). 4. Defectos mandibulares: El primer requisito quirrgico es un tejido con un adecuado aporte sanguneo para que la covetura del implante se pueda alcanzar sin tensin. Materiales como el titanio, tantalium, cromo-cobalto y polimetilmetacrilato son los materiales aloplasticos ms utilizados para restaurar los defectos de continuidad de la mandbula (1). Sin embargo, el constante movimiento de la mandbula en la deglucin y la fonacin, los contornos no protegidos que presenta en el esqueleto facial, la relativa
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Uso de Polimetilmetacrilato para Reconstruccin Esttica Facial en Pacientes que presenten Defectos seos del Tercio Superior y Tercio Medio Facial escasez de suministro sanguneo, la mnima cantidad de tejido muscular que rodea a la estructura, las reas de tensin excesiva y la saliva, hacen que la mandbula sea uno de los huesos ms difciles de resconstruir esttica y funcionalmente, y con el peor de los pronsticos, ya que todas estas caractersticas favorecen la prdida del injerto (24). 5. Defectos craneales: El defecto seo craneal se presenta frecuentemente como secuela de los traumatismos. Su aspecto esttico negativo y el no contar con la proteccin adecuada que brinda el tejido seo a las zonas vitales del cerebro son factores que incentivan a los cirujanos a buscar soluciones quirrgicas (25). Los materiales a base de polmeros tienen la gran ventaja de permitir la realizacin de formas complejas de implantes. Los metales presentan la gran desventaja de su alta conductividad trmica que puede producir manifestaciones neurolgicas. Recientemente, con la evolucin de las resinas acrlicas (polimetilmetacrilato), polietileno y siliconas, los metales han sido utilizados en menor cantidad respecto con aos anteriores. El uso del polimetilmetacrilato se ha convertido en uso popular entre neurocirujanos y cirujanos faciales debido a su compatibilidad con el tejido y su fcil manipulacin durante la ciruga para la reconstruccin de calota craneana (1). 6. Defectos complejos: Son todos aquellos que comprometen dos o ms estructuras anatmicas de la regin facial. Ejemplo: regin orbital y cigomtica, regin frontal y orbital, regin orbital y maxilar superior, etc. (25). Consideraciones clnico-quirrgicas La reconstruccin de la regin facial est indicada siempre cuando se interrumpa la continuidad de los marcos o contornos seos anatmicos sin importar cul sea la causa, ya que la deformidad que se produce conlleva grandes inconvenientes para al enfermo, produciendo consecuencias funcionales, estticas, psicolgicas y sociales (1,19). Consideraciones psicolgicas, sociales y calidad de vida: La cara, ms all de ser la regin anatmica anterior de la cabeza, representa cerca del 3 % de la superficie total corporal, es en donde se encuentran estructuras muy complejas, una regin que implica mucho para la persona, esto es porque la cara es nuestra representacin como persona ante nosotros mismos, y ante la sociedad. La persona que tiene una afectacin fsica en esta regin se sentir profundamente daada hasta lo ms profundo de su ser. Por un lado aquella persona que tenga una malformacin desde su nacimiento (congnita), va a sentirse en inferiores condiciones que sus semejantes. Pese a que el paciente tenga una excelente capacidad intelectual, la sola ausencia total o parcial de una parte de su rostro, lo va a condicionar a que su conducta con respecto a su medio no sea como la de los dems. Pero cuando se establece un episodio que lleva a una prdida repentina de una parte del rostro, el dao fsico y pscolgico son an peores. Esto sucede cuando el individuo se enfrenta a prdidas de sustancias del rostro por motivos traumticos o como consecuencia de procedimientos quirrgicos en el tratamiento de patologas tumorales. Esta prdida ocasiona un defecto y es as precisamente como se llama el lugar de la
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Uso de Polimetilmetacrilato para Reconstruccin Esttica Facial en Pacientes que presenten Defectos seos del Tercio Superior y Tercio Medio Facial mutilacin (34). Estas personas pueden experimentar la sensacin de sentirse un monstruo, llevndolos a excluirse de su mbito social habitual, laboral y profesional, encerrndose en su casa y en ocasiones sintiendo que su vida carece ya de sentido. Esta investigacin trata de incidentes que resultan en serias secuelas estticas faciales sea por tratamiento mdico o por traumatismos severos y las investigaciones muestran como tener un aspecto desfigurado, puede estar relacionado con dificultades interpersonales, depresin, ansiedad y vergenza, parecidas a las que tienen las personas con problemas de ansiedad social como aislamiento y con tendencia a no abrirse a los dems para evitar el riesgo al rechazo. Es por lo tanto un pilar fundamental cuando se habla de reconstruccin, pensar en devolverle a la persona lo que ha perdido y esto se realiza mediante procedimientos protticos. Esa parte ausente ser realizada con materiales autgenos o artificiales, para dejar al paciente lo ms parecido posible a las condiciones que estaba antes de la mutilacin (34). La calidad de vida es un concepto multidimensional que refleja el impacto de la enfermedad y el tratamiento en una evaluacin subjetiva del paciente en su contexto individual, emocional y social (40,43). Debe valorarse tanto el aspecto objetivo de la salud y de interaccin del individuo con su medio como los aspectos ms subjetivos que engloban el sentido general de satisfaccin del individuo y la percepcin de su propia salud (43). Calidad hace pensar en criterios de exquisitez asociados a valores positivos (felicidad, xito, riqueza, satisfaccin) mientras que de vida se refiere a la existencia humana (42). La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), se define como un estado definido del bienestar y la capacidad de actuacin de las personas que padece de una limitacin de salud o una enfermedad crnica (44). Y como una vida es para el que la vive y no para el que la contempla desde afuera, debe ser un fenmeno valorable por la propia persona. De este modo, la CVRS integra aquellos aspectos de la vida que estn directamente relacionados con el funcionamiento fsico, mental y con el estado de bienestar que pueden ser agrupados en tres apartados (42,43):
1. Estado fsico y capacidad funcional: Actividades fsicas, laborales, sntomas relacionados con
la enfermedad, consumo de medicamentos, etc. 2. Estado psicolgico y bienestar: Comprende el estado mental, el funcionamiento emocional, las disfunciones psquicas especficas, etc. 3. Interacciones sociales: Considera las habilidades sociales, recursos econmicos, apoyo social, ajuste social, etc. Segn Donovan y cols. Las caractersticas que definen un buen instrumento de medida de la CRVS son (42):
1. Adecuado al problema de salud que pretende medir. 2. Preciso, es decir, con un mnimo error de medida. 3. Sensible, o sea, capaz de detectar cambios tanto entre individuos como en la respuesta de
un mismo individuo a lo largo del tiempo.
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4. Basado en datos generados por los pacientes. 5. Aceptable por los pacientes, profesionales sanitarios y por los investigadores. 6. Vlido, en el sentido de ser capaz de medir aquellas caractersticas que se pretenden medir y
no otras. Por qu es importante medir la calidad de vida? Todos los sistemas ignoran las influencias de la enfermedad o del tratamiento sobre el desarrollo de las actividades diarias con la familia, la pareja, los amigos, los compaeros o la comunidad. Sin embargo, mantener o restablecer la normalidad en estos elementos es el propsito fundamental de los cuidados mdicos. Por ello, son varias las razones por las cuales la medicin de la calidad de vida es una actividad importante tanto en la investigacin orientada a la clnica como en la poltica sanitaria (45). 1. La evaluacin de la calidad de vida es, cada da ms, un importante criterio para la toma de decisiones de los mdicos. La toma en cuenta de la opinin de los pacientes acerca de su estado de salud supone un cambio filosfico en la forma de practicar la medicina. 2. La medicin de la calidad de vida en los pacientes les posibilita para definir, ellos mismos, su propia situacin en un dilogo centrado por el mdico y dominado por trminos biomdicos. De esta manera, se refuerza el rol del enfermo en el proceso teraputico. (medicina centrada en el paciente). 3. Es criterio para la asignacin de recursos. 4. Es un criterio para la evaluacin de los servicios sanitarios. Las indicaciones para medir la CVRS son la evaluacin de la calidad de vida tanto de poblacin general como de grupos de pacientes crnicos en el contexto de estudios clnicos o de evaluaciones teraputicas. Sin embargo, su uso no resulta vlido en (45): 1. Procesos graves, que amenazan la vida del enfermo (cncer terminal), en los cuales se ha comprobado que la validez de las escalas del cuestionario no es satisfactoria, debido posiblemente al proceso psicodinmico de autodefensa con tendencia a la negacin. 2. Pacientes en los cuales la enfermedad ha deteriorado, de forma importante, la capacidad de autovaloracin (psicosis aguda, toxicomanas, enfermedades geritricas, etc.). Diversos cuestionarios han sido adaptados al castellano para medir la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). Para medir la CVRS en los pacientes sometidos a tratamiento quirrgico de reconstruccin facial con PMMA, se aplic el cuestionario perfil de calidad de vida en pacientes crnicos (PECVEC), versin espaola del original alemn Profil der Lebensqualitt hronischkranker (PLC). Sus autores son Johannes Siegrist, Mathias Broer y Astrid Junge, del Instituto de Sociologa Mdica de la Universidad Heinrich Heine (Dsseldorf, Alemania). En ingls, se denomina Profil of Quality of Life in the Chronically III (PLC) (41). En el PECVEC, los fenmenos de capacidad de actuacin y de bienestar son considerados en los tres niveles bio-psico-social de la salud (CVRS), reflejando as una evaluacin integral de la salud subjetiva percibida por la persona estudiada. La categorizacin de los tems utiliza el mtodo
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Uso de Polimetilmetacrilato para Reconstruccin Esttica Facial en Pacientes que presenten Defectos seos del Tercio Superior y Tercio Medio Facial Likert, con lo que se obtiene una mejor rplica de la medicin y fiabilidad. Las preguntas se refieren a cmo se ha sentido el paciente en los ltimos siete das, utilizando un rango de 0 a 4, donde las puntuaciones ms altas indican una mejor calidad de vida. Se tiene en cuenta que cada paciente es nico y singular, es decir, representa un trastorno perfectamente individualizado, considerando las necesidades subjetivas para este tipo de pacientes. El listado se dise especialmente para este trabajo tomando como referencia el PECVEC y est destinado a medir los aspectos fsicos (imagen propia), la funcin social y el aspecto psicolgico desde la percepcin subjetiva del propio paciente con defecto seo facial esttico y a su vez, esta escala, no ha podido ser comparada con otros listados similares, debido a que los antecedentes consultados carecen de ste tipo de informacin. CUESTIONARIO PARA MEDICIN DE CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES QUE PRESENTARON DEFECTO OSEO FACIAL ESTTICO Y SE RECONSTRUYERON CON IMPLANTES DE POLIMETILMETACRILATO (41,43). Valore las siguientes situaciones pensando en cmo se ha encontrado en los ltimos siete das.
Nada en Un absotulo poco Moderadamente Mucho Muchsimo Aspectos fsicos 1. Estaba insatisfecho con mi apariencia facial antes de la operacin? 2. Estoy contento con los resultados estticos obtenidos despus de la operacin? 3. Los riesgos de la ciruga justificaron los beneficios obtenidos? Aspectos social y familiar 4. Mi apariencia facial previa a la ciruga me limitaba a asistir a reuniones sociales o familiares? 5. Mi apariencia facial actual me anima a asistir a reuniones sociales o familiares? 6. He recibido comentarios desfavorables por parte de amigos o familiares respecto a mi situacin anterior? 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
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7. He recibido comentarios favorables por parte de amigos o familiares respecto a mi estado actual? 8. Mi situacin actual ha mejorado mi vida familiar? 9. Mi situacin actual ha mejorado mi vida profesional? Aspecto psicolgico 10. Senta tristeza con mi situacin anterior? 11. La tristeza ha disminudo con los resultados de mi operacin? 12. Senta pena mostrarme en pblico con mi situacin anterior? 13. Los resultados estticos obtenidos con la ciruga mejoraron mi autoestima? 14. Ha mejorado mi vida el tratamiento quirrgico que recib? 15. Est satisfecho, en general, con el tratamiento protsico?
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Consideraciones Pre -operatorias La vascularidad del sitio receptor y la habilidad de proveer suficiente tejido blando para cubrir el implante deben asegurarse preoperatoriamente. La disminucin vascular secundario a tejido cicatrizal de lesiones previas o por radiacin, afectan la formacin normal del tejido fibrovascular que encapsular al implante una vez colocado y puede interferir con la respuesta normal inflamatoria si el implante presentase algn problema infeccioso. La edad del paciente juega un papel fundamental en la realizacin del procedimiento reconstructivo. Los cambios causados por la edad en un paciente mayor de 70 aos incluyen (36): 1. 2. 3. 4. 5. Alteracin de la proporcin y masa esqueletal. Atrofia y redistribucin de la grasa subcutnea. Adelgazamiento o atrofia de la epidermis. Laxitud incrementada de la fascia y musculatura. Disminucin de la vascularizacin o adelgazamiento de los vasos.
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Uso de Polimetilmetacrilato para Reconstruccin Esttica Facial en Pacientes que presenten Defectos seos del Tercio Superior y Tercio Medio Facial Al contrario, si es un paciente infantil o adolescente en perodo de crecimiento menor a los 15 aos, la colocacin de una prtesis esttica de material sinttico puede eventualmente convertirse en una restriccin significativa al crecimiento y desarrollo crneo-facial. Se deber realizar una adecuada planeacin preoperatoria tomando en cuenta la patologa de base, los tejidos a reemplazar y los tejidos disponibles para la cobertura de la prtesis. En cuanto a la prtesis, se debe elegir la que cause menos reaccin, se debe disear tomando en cuenta el tamao, grosor y medios de fijacin, para evitar complicaciones en el manejo especifico de cada material (18,22). El xito fracaso de una prtesis extraoral dependen de la plataforma en cual la prtesis se fijar, deber de existir tejido seo sano sin comunicacin con cavidades en presencia de infeccin. La primera preocupacin en oncologa es el control local del cncer. El tumor deber ser adecuadamente resecado con mrgenes quirrgicos limpios. Se debe de prestar mucha atencin en la preparacin directa y ptima del sitio afectado que recibir la prtesis. Las reas pequeas de tejido que no se encuentren soportadas por hueso o cartlago tienen que eliminarse, lo que proveer los bordes adecuados para la colocacin y confeccin de la prtesis (7). Con el motivo de prevenir la extrusin o exposicin del implante, el tejido blando que cubrir al implante deber ser lo ms grueso posible. Dado el compromiso existente del soporte, la estabilidad y retencin es necesario tratar de conservar en buen estado de salud los tejidos que se van a relacionar con la reconstruccin (38). Los medios de fijacin o retencin, ya sea fijacin rgida, semirgida o no rgida, constituyen un aspecto vital para el xito del procedimiento, dado las posibilidades de migracin y extrusin del implante debido a su magnitud, alto peso y con la posibilidad de encontrarse en zonas de mucha movilidad y tensin. Es por eso, que se deber asegurar una zona libre de tensin para la colocacin de una prtesis (38). El tamao del implante debe ser comparable al tamao de la cavidad de la herida para evitar tensin sobre el tejido blando de recubrimiento y el implante debe fijarse a una estructura adyacente estable para prevenir la migracin de implante. Todos los pacientes debern recibir antibioticoterapia intravenosa en el pre-operatorio y post- operatorio, aunque la eleccin y la duracin del antibitico an no estn determinadas para la mayora de los implantes. Est claro que la manipulacin del implante intra-operatoriamente debe minimizarse con el propsito de prevenir la transmisin bacteriana y la esterilizacin estricta del implante es un elemento esencial para el xito del implante (18,22). La aplicacin de biomateriales en ciruga reconstructiva crneofacial se relacionan directamente con el tipo de lesin asociada, si es limpia (tipo 1), limpiacontaminada (tipo 2) o meramente contaminada (tipo 3). Se debe a esto, que el uso de biomateriales en lesiones asociadas tipo 2 o tipo 3 debe retrasarse y limitarse su aplicacin a condiciones limpias tipo 1. Otros aspectos relacionados al uso de biomateriales en ciruga reconstructiva facial es la contaminacin de los senos paranasales. Estas situaciones, obligan al cirujano a restringir el uso de cualquier biomaterial y es principio que dichos materiales solo pueden utilizarse en una zona quirrgica limpia. La presencia de un buen aporte sanguneo en el rea de cabeza y cuello puede ser el factor que diferencia la ciruga reconstructiva crneo-facial de cualquier otra rea del cuerpo (20).
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Consideraciones post-operatorias Aunque numerosas complicaciones potenciales pueden ocurrir con cualquier procedimiento relacionado con implantes (migracin, extrusin, palpabilidad), la complicacin ms comn que existe con el uso de materiales aloplsticos es su riesgo inherente de infeccin. La mayora de las infecciones post-operatorias, aparecen en semanas o meses, posterior a la ciruga inicial. Infecciones de bajo grado manifestadas nicamente con fiebre y con signos de celulitis moderadas son manejadas con antibiticos intravenosos. Infecciones ms serias que involucran la dehiscencia de la herida, exposicin del implante, fstula con drenaje de material purulento, o diseminacin sistmica de la infeccin requiere de la remocin inmediata del implante, drenaje y antibioticoterapia intravenosa. La reimplantacin no deber realizarse por lo menos de tres a seis meses para permitir el tratamiento completo y la resolucin de la infeccin y a inflamacin de los tejidos circundantes, cuando ya se considera nuevamente como un nicho estril. An no se describe la relacin entre el verdadero riesgo a infeccin relacionado con los diferentes biomateriales utilizados en la actualidad (22). El material aloplstico a utilizar en la reconstruccin deber cumplir condiciones para una buena tolerancia: 1. Su confeccin debe ser esmerada y seguir todos los requisitos necesarios para ser colocada en el medio interno: Debe estar construida con materiales perfectamente tolerados por los tejidos. 2. La prtesis deber ocupar un volumen lo ms delgado posible: no se debe reconstruir la morfologa del hueso, se debe dar al implante la dimensin lineal del segmento resecado. Son muchos los autores que opinan que es innecesario malgastar esfuerzos por tratar de imitar la anatoma del hueso perdido, ya que no es posible otorgar insercin a los elementos musculares y donde la funcin de la prtesis es de brindar apoyo y sostn a los elementos blandos y de recubrimiento, recomponiendo el perfil del rostro. En efecto, se debe disminuir lo ms posible el volumen de la prtesis y su superficie de contacto con los tejidos que la rodean, para mejorar as su tolerancia. Se recomienda un espesor que no supere los 8 mm. 3. La prtesis debe estar perfectamente adaptada y fijada a los tejidos seos, siendo colocada en posicin con el mnimo de retoques. La manipulacin excesiva provocar la lisis de los elementos de fijacin, ocasionando un rpido aumento de la movilidad de la prtesis que termina invariablemente en la eliminacin de la pieza. 4. La prtesis debe ser perfectamente esterilizada y poder mantener sus propiedades. El sitio receptor del implante deber cumplir condiciones segn Wang y Boyapati (19,48): 1. El tejido blando que cubrir la prtesis deber ser lo ms grueso posible. Se deber permitir el recubrimiento del implante en capas musculares.
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Uso de Polimetilmetacrilato para Reconstruccin Esttica Facial en Pacientes que presenten Defectos seos del Tercio Superior y Tercio Medio Facial 2. Deber tener adecuada vascularizacin, sin antecedentes de radioterapia previa y no debe realizarse en pacientes mayores de 70 aos por la falta de perfusin. 3. Deber tener suficiente tejido seo para que la prtesis sea fijamente adaptada y evitar la migracin. 4. No deber estar en contacto con cavidades sinusales, la prtesis deber descanzar sobre tejido sano. 5. El sitio receptor deber estar libre de contaminacin. 6. Los tejidos del colgajo debern ser lo suficientemente amplios para permitir un cierre sin tensin.
El ajuste perfecto del material de implante sobre el defecto seo es un tema de preocupacin. Los defectos pueden reconstrurse mediante el uso de implantes confeccionados en el tiempo preoperatorio mediante estudios imagenolgicos de tomografa computarizada (estreolitografa) que proporcionan con exactitud las caractersticas del defecto. Segn la bibliografa mundial, aunque excelentes resultados pueden obtenerse, el costo de cada implante supera los 5000 $. El mtodo de confeccin del implante utilizado en este estudio, elimina la necesidad de utilizacin de estudios imagenolgicos preoperatorios de alta tecnologa, por lo que el implante puede ajustarse y moldearse durante el procedimiento quirrgico, pero tambin puede moldearse y esterilizarse previo al acto quirrgico. Aunque no es el implante exacto que puede crearse y ajustarse por otros mtodos ms complicados, la convexidad es la misma y cuando el implante se desgasta en el trans-quirrgico, la adaptacin es casi perfecta en la mayora de los casos (2). Para la elaboracin de este trabajo, se realiz una revisin de la literatura en cuanto a los materiales aloplsticos de reemplazo, muestra que tradicionalmente se reconocen tres grupos: metlicos, plsticos, o mixtos. Componentes metlicos: Acero inoxidable: Han sido utilizados en forma de alambres o placas. Se ha comprobado que tienen una resistencia inadecuada o una intolerancia tisular para su uso como implantes. se producen fenmenos como reacciones tisulares de tipo inflamatorio, lisis sea y eliminacin del implante. Presentan buena calidad de pulido, resistencia a la corrosin, ausencia de oxidacin, maleable, facial de perforar y moldear. Titanio: Su peso del titanio es 60% menos que el acero, muy liviano, tiene una gama de propiedades mecnicas tales como: alta resistencia a la corrosin, compatibilidad y osteointegracin comprobada, no es txico y de alta resistencia. Tiene como limitacin muy alto costo y ser muy difcil de adaptar y cortar. Componentes plsticos: Desde hace varios aos, se han realizado una gran cantidad de investigaciones en busca de un material sustituto de hueso que cumpla con los postulados
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Uso de Polimetilmetacrilato para Reconstruccin Esttica Facial en Pacientes que presenten Defectos seos del Tercio Superior y Tercio Medio Facial emitidos por Scales(1953) y Ashley(1967): ser biocompatible, no ser modificados por los tejidos blandos, no causar reacciones inflamatorias, ser esterilizable y no sufrir desplazamiento(19). Hidroxiapatita: Es un material cermico de fosfato de calcio totalmente compatible y poco txico que se convierte en parte integral del tejido vivo. Es el principal componente mineral del hueso, por lo que las diferentes formas sintticas obtenidas han sido qumicamente similares al hueso, de all su atencin especial para su uso como sustituto de tejido seo. Se utiliza para rellenar cavidades pequeas. Resulta en 100% de osteointegracin lo que indica que es altamente compatible con el tejido seo (19,25). Polimetilmetacrilato: Conocido generalmente como resinas acrlicas o simplemente acrlico. Material de amplia difusin en el campo odontolgico y como cemento quirrgico en el rea de traumatologa, auxilio en la reparacin y cierre de la calota craneana y en ciruga ortopdica como cemento de hueso para prtesis de rodilla. Es el ms importante de los polmeros derivados del cido acrlico. Su uso ha sido popular desde la segunda guerra mundial y es a partir de 1940 se ha utilizado para reemplazo de hueso. Es un material rgido, transparente, que posee una excepcional capacidad de transmisin de la luz. Una vez colocado por debajo de la piel y msculos, no se degrada por enzimas o fagocitosis, se encapsula completamente por tejido y no sufre migracin, las micro-esferas del PMMA promueven la activacin de fibroblastos y actan como un andamiaje para la deposicin de colgeno (25). Entre sus ventajas se mencionan: Dureza, rigidez, resistencia: No se rompe ni fisura. Delgadez: Con una silueta y contornos perfectamente redondeados, capaces de ser aceptados por los tejidos blandos. Esttica: Poco visible. Traslcido. Adaptabilidad. Biocompatibilidad, estabilidad: No se altera con fluidos corporales, permaneciendo estable con el paso del tiempo, no cambiando de color ni de textura. Inerte: de superficie perfectamente lisa y pulida, no txico, uso en combinacin con diferentes metales, reforzando sus propiedades fsicas, no requiere de un campo completamente seco y se le puede dar forma facilmente (19,20).
Muchos autores refieren como norma que el polimetilmetacrilato no debe utilizarse en lesiones tipo 2 o en cualquier rea contaminada del esqueleto cranio-facial, debido a que pueden existir complicaciones tales como infeccin y fistulizacin. Sin embargo, los reportes de la incidencia a infecciones varan debido a la falta de estudios e informacin (20). Comercialmente, este tipo de resina acrlica se expide bajo forma de: un polvo (polmero) al cual se le adiciona un catalizador de polimerizacin ( perxido de Bezolo), un lquido (monmero) al cual se le adiciona un estabilizador (hidroquinona) que facilita la conservacin, pues el monmero se polimerizara espontneamente por efecto de la luz, el calor o el oxgeno del aire. Al unirse, polmero y monmero, generan una reaccin fsico-qumica permitiendo que el material adquiera primero un estado plstico que lo hace capaz de
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Uso de Polimetilmetacrilato para Reconstruccin Esttica Facial en Pacientes que presenten Defectos seos del Tercio Superior y Tercio Medio Facial amoldarse, adoptando la forma que se desee, consiguindose luego de procesado, un producto final rgido y slido. Cuando el polmero y el monmero de metacrilato se mezclan, una forma moldeable se va produciendo conforme el monmero polimeriza y se endurece completamente en diez minutos. Cerca del final del proceso de polimerizacin, ocurre una reaccin exotrmica que puede producir un dao potencial a los tejidos locales, la mayor complicacin asociada al uso de polimetilmetacrilato. Esta complicacin puede evitarse irrigando el implante con solucin salina durante la polimerizacin, o mediante la confeccin del implante previo a la ciruga (2). El resultado es un plstico rgido y casi traslucido. Los modelos tambin pueden realizarse en el preoperatorio, y de este modelo un implante puede fabricarse, esterilizarse y usarse en sala de operaciones. Esto evita el dao que puede ocasionar a los tejidos circundantes la reaccin exotrmica que produce la mezcla de los componentes. Una rara, pero seria complicacin es la entrada inadvertida del polimetilmetacrilato en el sistema venoso o arterial. Si esto ocurre, puede producir un bloqueo cardaco completo y arritmias. Estas complicaciones son ms frecuentes en procedimientos ortopdicos de reemplazo de articulaciones y fracturas. Otras complicaciones a su uso, es la formacin de fstulas, granulomas o ndulos, posterior al tratamiento con PMMA. Pueden ser fcilmente palpables cuando se encuentran superficialmente y en edades de crecimiento por lo que se imposibilita su empleo en edades peditricas. La llave para su uso exitoso, es evitar la comunicacin con los senos paranasales y una fijacin correcta (16,19,21,22,25,30,31). Criterios de valoracin de resultados en el seguimiento a largo plazo en la utilizacin de prtesis de PMMA segn los citerios de D. Machac (26). 1. Grado 1: Resultados excelentes, no deformidad visible, implante no perceptible a la palpacin. 2. Grado 2: Buen resultado, no deformidad visible pero los mrgenes del implante son fcilmente palpables. 3. Grado 3: Resultado favorable, presencia de deformidad o implante lijramente visible, que paciente no requiere de correccin. 4. Grado 4: Resultados decepcionantes para el paciente y el cirujano donde la revisin est indicada. Complicaciones de la colocacin de implantes aloplsticos: La complicacin es un fenmeno que sobreviene en el curso de una enfermedad y que agrava el pronstico. La colocacin de implantes no est libre de complicaciones, entre ellas se encuentran: 1. Neuropraxia: Segn algunos estudios, 8% de los cirujanos reportan complicaciones nerviosas. La neuropraxia puede ocurrir debido a que el implante es demasiado grande, migracin, colocacin inapropiada, lesiones por traccin, injurias trmicas, o trauma directo en la diseccin. Anestesia despus de la colocacin del implante puede deberse a que el implante pueda estar descansando sobre el nervio. La diseccin en los implantes de
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Uso de Polimetilmetacrilato para Reconstruccin Esttica Facial en Pacientes que presenten Defectos seos del Tercio Superior y Tercio Medio Facial malar y marco orbitario inferior puede lesionar el nervio infraorbitario y el trayecto de ramas del nervio facial (27). Edema y equimosis: Tpicamente, el edema y la equimosis postoperatoria resuelven en dos semanas, pero el edema puede persistir de seis meses hasta un ao. La fijacin del implante es importante debido a que el movimiento excesivo contnuo puede causar lesin a los tejidos, inflamacin crnica y una aceptacin suboptima del tejido blando con edema prolongado. Tambin, el edema prolongado puede deberse a una reaccin inmunolgica al material de implante (27). Hematoma y seroma: Una coleccin anormal de fludos puede resultar de una hemostasia inadecuada, diseccin excesiva, manejo traumtico de los tejidos, espacios muertos alrededor del implante, presin sangunea elevada debido a dolor, trauma secundario en el sitio quirrgico y procedimientos secundarios. Los hematomas y seromas permiten el crecimiento bacteriano produciendo una celulitis o una subsecuente infeccin. La coleccin de sangre o fludos seromatosos pueden imitar una asimetra postoperatoria causando confusin en el tratamiento. Pueden resultar en una fibrosis excesiva produciendo defectos en los tejidos blandos. Los hematomas o seromas pueden causar presin sobre los tejidos blandos circundantes comprometiendo el flujo sanguneo resultando en necrosis. Los hematomas pequeos, menor de 5cc, resuelven sin tratamiento en 10 a 14 das. Los grandes hematomas necesitan reconocerse y evacuarse junto con el retiro del implante de ser necesario (27). Infeccin: La amenaza ms importante para la falla temprana de un implante sinttico es la infeccin. Frecuentemente, la inoculacin bacteriana ocurre en el momento de la implantacin. Existen muchos factores que determinan que una infeccin se va a propagar posterior a la contaminacin de un implante. Algunos de estos factores incluyen la carga de contaminacin bacteriana, la respuesta inmune del husped y la intervencin profilctica peri-operatoria por parte del cirujano para prevenir infecciones. Los implantes pueden contaminarse por va hematgena, diseminacin contigua y por inoculacin directa. Las infecciones que ocurren aos posterior a la ciruga son causadas probablemente por diseminacin hematgena o por una violacin directa a la capsula del implante mediante la introduccin de una aguja. Algunos autores enfatizan en que la contaminacin directa del implante con saliva mediante un abordaje intraoral presentan un alto riesgo para el desarrollo de infecciones. Despus de que se establece una infeccin purulenta, la biopelcula es resistente a los antibiticos, el drenaje y la remocin del implante son necesarios. S. aureus es el patgeno ms comn, usualmente susceptible a penicilina o cefalosporinas (27,33). El riesgo de infeccin al utilizar PMMA es del 23 % segn estudios (37). Migracin y cambios en el contorno: Segn algunos autores, el rango de desplazamiento es del 2.7% para algunos materiales aloplsticos. Esto es debido a la forma del implante y a mtodo de fijacin. La fijacin es importante para prevenir la migracin. El desplazamiento es causa de un 4% del retiro de prtesis, ocurriendo primeramente en el primer mes despus de la colocacin de la prtesis (27).
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Uso de Polimetilmetacrilato para Reconstruccin Esttica Facial en Pacientes que presenten Defectos seos del Tercio Superior y Tercio Medio Facial 6. Extrusin: Los factores crticos para prevenir la extrusin, incluye un adecuado recubrimiento con tejido blando sin tensin. La perfusin disminuida del tejido disminuye el potencial para una reparacin exitosa de las heridas. Los factores como ciruga previa o radioterapia disminuyen el aporte sanguneo de la zona produciendo fibrosis y endurecimiento de los tejidos. Un tejido altamente cicatrizado y delgado tiende a causar atrofia y un alto riesgo de infeccin postoperatoria, exposicin y extrusin. La tensin excesiva es el resultado de la colocacin de implantes grandes con una diseccin quirrgica limitada (27). 7. Asimetra postoperatoria: Es la mayor causa de inconformidad en los pacientes. Generalmente es causada por una malposicin inicial del implante. Aunque la mayora de las asimetras requieren de una segunda ciruga, las asimetras de pequeo tamao tienen una tendencia natural de adaptarse despus de los seis meses postoperatorios cuando el proceso de cicatrizacin progresa y el tejido alrededor de implante se relaja y suaviza (27).
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Uso de Polimetilmetacrilato para Reconstruccin Esttica Facial en Pacientes que presenten Defectos seos del Tercio Superior y Tercio Medio Facial MATERIAL Y MTODO TIPO DE ESTUDIO Serie de casos. REA DE ESTUDIO El estudio se realiz en el servicio de Ciruga Oral y Maxilofacial del Hospital Escuela Dr. Roberto Caldern Gutirrez, en Managua; este es un centro de referencia nacional que atiende las especialidades de ciruga, medicina Interna, radiologa, patologa, emergencia y ciruga oral y maxilofacial. PERODO El perodo de estudio se estableci de Junio 2011-Enero 2013. UNIVERSO Y MUESTRA El universo fue constituido por todos los pacientes que presentaron defectos seos estticos en la regin facial, que acudieron al servicio de ciruga oral y maxilofacial y a los cuales se les realiz reconstruccin con prtesis de polimetilmetacrilato durante el estudio. CRITERIOS DE INCLUSIN 1. Pacientes que presenten defecto seo del tercio superior y tercio medio de la regin facial y acepten participar en el estudio. 2. Pacientes mayores de 15 aos y menores de 70 aos. 3. Pacientes que no recibieron radioterapia o quimioterapia. 4. Pacientes que no presenten procesos graves, que amenazan la vida del enfermo (cncer terminal). CRITERIOS DE EXCLUSIN 1. 2. 3. 4. Pacientes que presenten defecto seo facial y no quieran participar en el estudio. Pacientes menores de 15 aos y mayores de 70. Pacientes que recibieron radioterapia o quimioterapia. Pacientes que presenten procesos graves, que amenazan la vida del enfermo (cncer terminal).
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Uso de Polimetilmetacrilato para Reconstruccin Esttica Facial en Pacientes que presenten Defectos seos del Tercio Superior y Tercio Medio Facial ANLISIS DE DATOS Los datos fueron analizados en el sistema SPSS versin 20, Microsoft office Word 2007, Microsoft office Powerpoint 2007 y Microsoft office Excel 2007. PROCEDIMIENTO. A los pacientes incluidos en esta investigacin les fue explicado el objetivo del estudio y el alcance del mismo, con el fin de solicitarles un consentimiento informado para formar parte del mismo; una vez que el paciente acept participar, se les realiz historia clnica, exmenes de laboratorio (Biometra hemtica completa, glucosa, creatinina, y tiempo de coagulacin) y radiografa Waters para valorar el tamao del defecto seo. Posteriormente se les realiz valoracin anestsica, valoracin cardiolgica (de ser necesario) y cumpliendo con los parmetros se someti al paciente a procedimiento quirrgico bajo anestesia general. A los pacientes se les realiz un abordaje quirrgico va herida debido a las secuelas que presentaban los mismos segn la patologa que ocasion el defecto seo facial esttico, evitando la realizacin de otras incisiones en el sitio quirrgico y posteriormente se realiza el colgajo con diseccin roma y electrocauterio. Se localiza y se determina la longitud del defecto seo, se realiza la desperiotizacin en los mrgenes del defecto seo con elevadores de periosteo. Se procede a mezclar el polvo y el lquido del Polimetilmetacrilato en cubetas metlicas y con esptulas hasta realizar una mezcla lquida uniforme, esperando diez minutos para la polimerizacin del acrlico para la confeccin de la prtesis. Se prueba la prtesis al defecto seo y se eliminan los excesos de material con motor y fresa quirrgica nmero ocho para adaptarla adecuadamente. Se realizan mltiples perforaciones en la prtesis con motor y fresa quirrgica para el adecuado crecimiento de tejido fibroso dentro de la prtesis para favorecer la retencin de la misma. Una vez terminada y adecuadamente adaptada al defecto seo, se retira la prtesis y se desinfecta en solucin SIDEK debido a la previa manipulacin por un lapso de tiempo de diez minutos. Mientras tanto, se realizan las perforaciones en los mrgenes del defecto seo con motor y fresa quirrgica nmero ocho. Se colocan alambres de acero inoxidable nmero 25 en las perforaciones realizadas en el defecto seo correspondientes a las perforaciones realizadas en la prtesis de polimetilmetacrilato. Se retira la prtesis de la solucin SIDEK y se lava con 1000 ml. de solucin salino y jabn y se lleva al defecto seo donde se ajusta al mismo mediante los alambres previamente colocados en dicho defecto. Se realiza el entorchado de los alambres fijando la prtesis y se cortan los mismos con cortadora de alambres. Posteriormente se lava el rea quirrgica con 1000 ml. de solucin salino y se procede al cierre del colgajo donde se utiliza vycril 3.0 para planos profundos y nylon 5.0 para herida en piel, asegurando de que el cierre de herida sea por planos y sin tensin. Posteriormente se revierte el procedimiento anestsico y se instaura doble antibiticoterapia intravenosa con ciprofloxacino 400 mg intravenoso cada 12 horas y clindamicina 900 mg intravenoso cada 8 horas. Se indica cura postoperatoria con solucin salina y
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Uso de Polimetilmetacrilato para Reconstruccin Esttica Facial en Pacientes que presenten Defectos seos del Tercio Superior y Tercio Medio Facial jabn y se da de alta al segundo da intrahospitalario con doble antibiticoterapia va oral con ciprofloxacino 500 mg cada doce horas y clindamicina 300 mg cada ocho horas. Se realizan las valoraciones postoperatorias en consulta externa, una visita cada dos meses por el lapso del periodo del estudio y se realiza la evaluacin de la calidad de vida mediante el empleo del cuestionario PECVEC modificado para este estudio. CUESTIONARIO PARA MEDICIN DE LA CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD Se dise un cuestionario adaptado especialmente para este trabajo tomando como referencia el PECVEC (cuestionario de calidad de vida relacionada con la salud en pacientes crnicos), que es un cuestionario que considera los fenmenos de capacidad de actuacin y de bienestar en los tres niveles bio-psico-social de la salud, reflejando as una evaluacin integral de la salud subjetiva percibida por la persona. La categorizacin de los tems utiliza el mtodo de likert, con lo que se obtiene una mejor rplica de la medicin y fiabilidad. Las preguntas se refieren a como se ha sentido el paciente en los ltimos 7 das, utilizando un rango de 0 a 4, donde las puntuaciones ms altas indican una mejor calidad de vida. Dicho cuestionario es preciso, sensible y adaptable al problema de salud que se pretende medir (41).
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RESULTADOS Se realiz un estudio de serie de casos donde se evaluaron 7 pacientes. De estos, la edad promedio fue 39 aos con la mayor edad de 63 aos y la edad menor de 21 aos. En relacin al sexo, el de predominio fue el masculino con 6 casos. El traumatismo, fue la patologa que ms se present con 6 casos evaluados. La regin ms afectada fue la regin orbito-cigomtico-maxilar con 3 casos, 2 casos corresponden a la regin cigomtica y 2 casos correspondientes a la regin frontal. En la valoracin preoperatoria de los 7 pacientes evaluados, el defecto esttico facial por invaginacin del tejido blando se present en todos los pacientes, as mismo, todos presentaban heridas cicatrizadas en la zona del defecto seo facial y 4 de los pacientes presentaban ectropin. Como auxiliares diagnsticos, 2 pacientes presentaban tomografa volumtrica para reconstruccin y 5 pacientes presentaban radiografa watters. En el caso No 1 (anexos) que corresponde a la reconstruccin de la regin cigomtico-maxilar derecha, los hallazgos radiolgicos con tomografa de reconstruccin y los hallazgos encontrados clnicamente en el trans-operatorio fueron similares. Se encontr soporte seo en todos los lmites del defecto, tejido blando con suficiente grosor que permiti el recubrimiento de la prtesis de polimetilmetacrilato por planos musculares, no se realiz comunicacin con la cavidad oral en el trans-operatorio y se obtuvo la sutura del tejido blando sin tensin. Los hallazgos fueron suficientes para permitir un resultado satisfactorio del procedimiento realizado. Actualmente a los 16 meses post-implante, el paciente se encuentra clnicamente con resultado esttico excelente sin deformidad visible, con implante no perceptible a la palpacin y con correccin del ectropin (grado 1) (26). En el caso No 2 (anexos) que corresponde a la reconstruccin de la regin frontal, los hallazgos radiolgicos con tomografa de reconstruccin y los hallazgos encontrados clnicamente en la etapa trans-operatoria fueron similares. Se encontr soporte seo en todos los lmites del defecto, tejido blando con suficiente grosor que permiti el recubrimiento de la prtesis de polimetilmetacrilato por planos musculares y se obtuvo la sutura del tejido blando sin tensin. Los hallazgos fueron suficientes para permitir un resultado satisfactorio del procedimiento realizado. Actualmente a los 16 meses post-implante, el paciente se encuentra clnicamente con resultado esttico excelente sin deformidad visible, con implante no perceptible a la palpacin (grado 1) (26). En el caso No 3 (anexos) que corresponde a la reconstruccin de la regin cigomtica izquierda, los hallazgos radiolgicos con radiografa watters presentaron distorsiones e imgenes superpuestas en el rea del defecto seo y no son suficientes para un planeamiento seguro preoperatorio. Los hallazgos encontrados clnicamente en la etapa trans-operatoria correspondieron a un soporte seo en todos los lmites del defecto, tejido blando con suficiente grosor que permiti el
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Uso de Polimetilmetacrilato para Reconstruccin Esttica Facial en Pacientes que presenten Defectos seos del Tercio Superior y Tercio Medio Facial recubrimiento de la prtesis de polimetilmetacrilato por planos musculares, no se realiz comunicacin con cavidad oral y se obtuvo la sutura del tejido blando sin tensin. Los hallazgos fueron suficientes para permitir un resultado satisfactorio del procedimiento realizado. Actualmente a los 17 meses post-implante, el paciente se encuentra clnicamente con resultado esttico excelente sin deformidad visible, con implante no perceptible a la palpacin (grado 1) (26). En el caso No 4 (anexos) que corresponde a la reconstruccin de la regin frontal, los hallazgos radiolgicos con radiografa watters presentaron distorsiones e imgenes superpuestas en el rea del defecto seo y no son suficientes para un planeamiento seguro preoperatorio. Los hallazgos encontrados clnicamente en la etapa trans-operatoria correspondieron a un soporte seo en todos los lmites del defecto, tejido blando con suficiente grosor que permiti el recubrimiento de la prtesis de polimetilmetacrilato por planos musculares y se obtuvo la sutura del tejido blando sin tensin. Los hallazgos fueron suficientes para permitir un resultado satisfactorio del procedimiento realizado. Actualmente a los 17 meses post-implante, el paciente se encuentra clnicamente con resultado esttico excelente sin deformidad visible, con implante no perceptible a la palpacin (grado 1) (26). En el caso No 5 (anexos) que corresponde a la reconstruccin de la regin cigomtico-maxilar izquierdo, los hallazgos radiolgicos con radiografa watters presentaron distorsiones e imgenes superpuestas en el rea del defecto seo y no son suficientes para un planeamiento seguro preoperatorio. Los hallazgos encontrados clnicamente en la etapa trans-operatoria correspondieron a un soporte seo en todos los lmites del defecto, tejido blando con suficiente grosor que permiti el recubrimiento de la prtesis de polimetilmetacrilato por planos musculares, no se realiz comunicacin con cavidad oral y se obtuvo la sutura del tejido blando sin tensin. Los hallazgos fueron suficientes para permitir un resultado satisfactorio del procedimiento realizado. Actualmente a los 9 meses post-implante, el paciente se encuentra clnicamente con resultado esttico excelente sin deformidad visible, con implante no perceptible a la palpacin y correccin del ectropin (grado 1) (26). En el caso No 6 (anexos) que corresponde a la reconstruccin de la regin cigomtico-maxilar izquierdo, los hallazgos radiolgicos con radiografa watters presentaron distorsiones e imgenes superpuestas en el rea del defecto seo y no son suficientes para un planeamiento seguro preoperatorio. Los hallazgos encontrados clnicamente en la etapa trans-operatoria correspondieron a un soporte seo insuficiente en los lmites del defecto, no se logr obtener el cierre del tejido blando por planos musculares, se realiz comunicacin con cavidad oral al momento de la diseccin y se obtuvo la sutura del tejido blando con tensin. Los hallazgos no permitieron un resultado satisfactorio del procedimiento realizado. Posteriormente a los 2 meses post-implante, hubo presencia de infeccin y fstula cutnea lo que amerit retiro de la prtesis, los resultados estticos fueron decepcionantes para el paciente y para el cirujano (26).
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En el caso No 7 (anexos) que corresponde a la reconstruccin de la regin cigomtico-maxilar izquierdo, los hallazgos radiolgicos con radiografa watters presentaron distorsiones e imgenes superpuestas en el rea del defecto seo y no son suficientes para un planeamiento seguro preoperatorio. Los hallazgos encontrados clnicamente en la etapa trans-operatoria correspondieron a un soporte seo insuficiente en los lmites del defecto, no se logr obtener el cierre del tejido blando por planos musculares, se realiz comunicacin con cavidad oral al momento de la diseccin y se obtuvo la sutura del tejido blando con tensin. Los hallazgos no permitieron un resultado satisfactorio del procedimiento realizado. Posteriormente a los 2 meses post-implante, hubo presencia de infeccin y fstula cutnea lo que amerit retiro de la prtesis, los resultados estticos fueron decepcionantes para el paciente y para el cirujano (26). Los 5 pacientes en los que ha sido satisfactorio el tratamiento protsico con polimetilmetacrilato, expresan muchsima satisfaccin y muchsima mejora en lo que respecta a los tres aspectos evaluados en su calidad de vida (aspectos fsicos, sociales y familiares y aspectos psicolgicos).
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ANLISIS DE RESULTADOS La edad promedio que se registraron entre los pacientes evaluados es de 39 aos siendo la edad mxima 63 aos y la edad mnima 21. En relacin al sexo, 6 casos corresponden al sexo masculino y 1 caso corresponde al sexo femenino. Respecto a la patologa causante de los defectos seos, la de predominio fue el traumatismo en 6 casos y 1 caso por carcinoma de seno maxilar. La localizacin de los defectos seos faciales que predomin fue la regin orbito-cigomticomaxilar en 3 casos, 2 casos correspondientes a la regin cigomtica y 2 casos a la regin frontal. En la valoracin preoperatoria de los 7 pacientes evaluados, el defecto esttico facial por invaginacin del tejido blando se present en todos los pacientes, as mismo, todos presentaban heridas cicatrizadas en la zona del defecto seo facial y 4 de los pacientes presentaban ectropin. Como auxiliares diagnsticos, 2 pacientes presentaban tomografa volumtrica para reconstruccin y 5 pacientes presentaban radiografa watters. Se realizaron un total de 7 prtesis con polimetilmetacrilato. El caso No. 1, corresponde a un paciente masculino de 21 aos de edad, originario de Tipitapa, que asisti a la consulta referido del servicio de neurociruga del Hospital Antonio Lenn Fonseca, con historia de haber sufrido politraumatismo por accidente automovilstico, tratado previamente por neurociruga por trauma crneo enceflico severo y dado de alta por este servicio presentando secuelas estticas postraumticas en la regin de tercio medio facial derecho y asiste a nuestra consulta para reconstruccin del defecto. Se valora al paciente el cual se encuentra neurolgicamente estable, Glasgow 15 sin secuelas neurolgicas y se valora tomografa reconstructiva craneofacial. El defecto seo abarca la regin de reborde infraorbitario, hueso cigomtico y regin parcial del cuerpo del hueso maxilar presentando depresin clnica de tercio medio facial derecho, ectropin y una herida post-traumtica cicatrizada en la regin del defecto. se realiz consentimiento informado del procedimiento y el 25-10-11 se le realiz una prtesis de polimetilmetacrilato confeccionada durante la etapa quirrgica bajo anestesia general , se realiz un abordaje va herida y en el trans-quirrgico los hallazgos encontrados fueron similares a los valorados en la tomografa reconstructiva; no se realiz comunicacin del defecto con la cavidad oral, se encontr soporte seo en todos los lmites del defecto lo que permiti una adecuada fijacin de la prtesis a los segmentos seos con alambres de acero inoxidable, el tejido blando present suficiente grosor que permiti el recubrimiento de la prtesis por planos musculares y la herida pudo suturarse libre de tensin.
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Uso de Polimetilmetacrilato para Reconstruccin Esttica Facial en Pacientes que presenten Defectos seos del Tercio Superior y Tercio Medio Facial Se evalu al paciente posteriormente con perodos de 2 meses entre cada evaluacin y actualmente a los 16 meses post-implante, el paciente ha presentado resultado satisfactorio, la prtesis no es perceptible a la palpacin, hubo correccin del ectropin y con presencia de excelente resultado esttico sin deformidad visible (grado 1 segn criterios de valoracin en el seguimiento en la utilizacin de prtesis de PMMA (26)). Se realiz una evaluacin de su calidad de vida el 26-9-12 mediante un cuestionario (PECVEC) previamente adaptado al problema, donde se evaluaron los tres niveles bio-psico-social de la salud, reflejando as una evaluacin integral de la salud subjetiva percibida por la persona estudiada (expediente clnico). Los datos fueron medidos segn la escala de likert, las preguntas se refieren a como se ha sentido el paciente en los ltimos 7 das, utilizando un rango de 0 a 4, donde las puntuaciones mas altas indican una mejor calidad de vida. Respecto a los aspectos fsicos, el paciente presentaba un puntuacin de 4, lo que corresponde a muchsimo nivel de insatisfaccin antes de la ciruga reconstructiva y posterior al procedimiento su valoracin fue de 3.9, lo que corresponde a muchsima satisfaccin. En cuanto a los aspectos socio-familiares, presentaba una puntuacin de 2.7 correspondiente a mucha limitacin en los aspectos evaluados. Posteriormente al tratamiento implantolgico, el paciente present muchsima mejora en estos aspectos correspondiente a una puntuacin de 3.8. Respecto al problema psicolgico, presentaba mucha tristeza y pena con su situacin anterior con una puntuacin de 2.9. Posterior a la intervencin, present muchsima mejora en cuanto a la autoestima, disminucin de la tristeza, pena y en lo que respecta a su vida en general con una puntuacin de 3.9 segn la escala evaluada (Anexos). El caso No. 2, corresponde a un paciente masculino de 21 aos de edad, originario de Tipitapa, que asisti a la consulta referido del servicio de neurociruga del Hospital Antonio Lenn Fonseca, con historia de haber sufrido politraumatismo por accidente automovilstico, tratado previamente por neurociruga por trauma crneo enceflico severo y dado de alta por este servicio presentando secuelas estticas postraumticas en la regin frontal y asiste a nuestra consulta para reconstruccin del defecto. Se valora al paciente el cual se encuentra neurolgicamente estable, Glasgow 15 sin secuelas neurolgicas y se valora tomografa reconstructiva craneofacial. El defecto seo abarca la regin frontal y reborde supraorbitario derecho, presentando depresin clnica de tercio superior (hueso frontal) y una herida post-traumtica cicatrizada en la regin del defecto. se realiz consentimiento informado del procedimiento y el 25-10-11 se le realiz una prtesis de polimetilmetacrilato confeccionada durante la etapa quirrgica bajo anestesia general; se realiz un abordaje va herida y en el trans-quirrgico los hallazgos encontrados fueron similares a los valorados en la tomografa reconstructiva; se encontr soporte seo en todos los lmites del defecto lo que permiti una adecuada fijacin de la prtesis a los segmentos seos con alambres de acero inoxidable, el tejido blando present suficiente grosor que permiti el recubrimiento de la prtesis por planos musculares y la herida pudo suturarse libre de tensin. Se evalu al paciente posteriormente con perodos de 2 meses entre cada evaluacin y actualmente a los 16 meses post-implante, el paciente ha presentado resultado satisfactorio, la prtesis no es perceptible a la palpacin y con excelente resultado esttico sin deformidad visible
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Uso de Polimetilmetacrilato para Reconstruccin Esttica Facial en Pacientes que presenten Defectos seos del Tercio Superior y Tercio Medio Facial (grado 1 segn criterios de valoracin en el seguimiento en la utilizacin de prtesis de PMMA (26)). Se realiz una evaluacin de su calidad de vida el 26-9-12 mediante un cuestionario (PECVEC) previamente adaptado al problema, donde se evaluaron los tres niveles bio-psico-social de la salud, reflejando as una evaluacin integral de la salud subjetiva percibida por la persona estudiada (expediente clnico). Los datos fueron medidos segn la escala de likert, las preguntas se refieren a como se ha sentido el paciente en los ltimos 7 das, utilizando un rango de 0 a 4, donde las puntuaciones mas altas indican una mejor calidad de vida. Respecto a los aspectos fsicos, el paciente presentaba un puntuacin de 4, lo que corresponde a muchsimo nivel de insatisfaccin antes de la ciruga reconstructiva y posterior al procedimiento su valoracin fue de 3.9, lo que corresponde a muchsima satisfaccin. En cuanto a los aspectos socio-familiares, presentaba una puntuacin de 2.7 correspondiente a mucha limitacin en los aspectos evaluados. Posteriormente al tratamiento implantolgico, el paciente present muchsima mejora en estos aspectos correspondiente a una puntuacin de 3.8. Respecto al problema psicolgico, presentaba mucha tristeza y pena con su situacin anterior con una puntuacin de 2.9. Posterior a la intervencin, present muchsima mejora en cuanto a la autoestima, disminucin de la tristeza, pena y en lo que respecta a su vida en general con una puntuacin de 3.9 segn la escala evaluada (Anexos). El caso No. 3, corresponde a un paciente masculino de 46 aos de edad, originario de Ro Blanco, que asisti a la consulta de maxilofacial, con historia de haber sufrido traumatismo contuso por pedrada en la regin facial, presentando secuelas estticas postraumticas en la regin de tercio medio facial izquierdo y asiste a nuestra consulta para reconstruccin del defecto. Se valora al paciente el cual se encuentra neurolgicamente estable, Glasgow 15 sin secuelas neurolgicas. Se realiza radiografa waters donde los hallazgos radiogrficos no son aptos para una correcta planeacin preoperatoria debido a que no se observa adecuadamente el defecto seo. A la palpacin se aprecia depresin del tejido blando en la regin del cuerpo del hueso cigomtico izquierdo con presencia de una herida cicatrizada en la regin del defecto. Se realiz consentimiento informado del procedimiento y el 30-8-11 se le realiz una prtesis de polimetilmetacrilato confeccionada durante la etapa quirrgica bajo anestesia general , se realiz un abordaje va herida y en el trans-quirrgico se encontr soporte seo en todos los lmites del defecto lo que permiti una adecuada fijacin de la prtesis a los segmentos seos con alambres de acero inoxidable, no se realiz comunicacin con la cavidad oral, el tejido blando present suficiente grosor que permiti el recubrimiento de la prtesis por planos musculares y la herida pudo suturarse libre de tensin. Posteriormente se evalu al paciente con perodos de 2 meses entre cada evaluacin y actualmente a los 17 meses post-implante, el paciente ha presentado resultado satisfactorio; la prtesis no es perceptible a la palpacin con presencia de excelente resultado esttico sin deformidad visible (grado 1 segn criterios de valoracin en el seguimiento en la utilizacin de prtesis de PMMA (26)).
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Uso de Polimetilmetacrilato para Reconstruccin Esttica Facial en Pacientes que presenten Defectos seos del Tercio Superior y Tercio Medio Facial Se realiz una evaluacin de su calidad de vida el 26-9-12 mediante un cuestionario (PECVEC) previamente adaptado al problema, donde se evaluaron los tres niveles bio-psico-social de la salud, reflejando as una evaluacin integral de la salud subjetiva percibida por la persona estudiada (expediente clnico). Los datos fueron medidos segn la escala de likert, las preguntas se refieren a como se ha sentido el paciente en los ltimos 7 das, utilizando un rango de 0 a 4, donde las puntuaciones mas altas indican una mejor calidad de vida. Respecto a los aspectos fsicos, el paciente presentaba un puntuacin de 4, lo que corresponde a muchsimo nivel de insatisfaccin antes de la ciruga reconstructiva y posterior al procedimiento su valoracin fue de 3.9, lo que corresponde a muchsima satisfaccin. En cuanto a los aspectos socio-familiares, presentaba una puntuacin de 2.7 correspondiente a mucha limitacin en los aspectos evaluados. Posteriormente al tratamiento implantolgico, el paciente present muchsima mejora en estos aspectos correspondiente a una puntuacin de 3.8. Respecto al problema psicolgico, presentaba mucha tristeza y pena con su situacin anterior con una puntuacin de 2.9. Posterior a la intervencin, present muchsima mejora en cuanto a la autoestima, disminucin de la tristeza, pena y en lo que respecta a su vida en general con una puntuacin de 3.9 segn la escala evaluada (Anexos). El caso No. 4, corresponde a un paciente masculino de 63 aos de edad, originario de managua, que asisti a emergencia de ciruga maxilofacial, con historia de haber sufrido traumatismo contuso al caerse de un andamio y golpearle un tanque de agua en la regin frontal; a la valoracin clnica en emergencia el paciente presentaba herida avulsiva en regin frontal y depresin de la tabla externa del seno frontal. Se valor por neurociruga los cuales dan de alta debido a que el paciente no presenta afeccin neurolgica y no se realiz tomografa reconstructiva. El paciente asisti posteriormente a la consulta externa de maxilofacial presentando secuelas estticas postraumticas en la regin frontal y asiste a nuestra consulta para reconstruccin del defecto. Se valora al paciente el cual se encuentra neurolgicamente estable, Glasgow 15 sin secuelas neurolgicas. Se realiza radiografa waters y lateral de craneo donde los hallazgos radiogrficos no son aptos para una correcta planeacin preoperatoria debido a que no se observa adecuadamente el defecto seo. A la palpacin se aprecia depresin del tejido blando en la regin del hueso frontal con presencia de una herida cicatrizada en la regin del defecto. Se realiz consentimiento informado del procedimiento y el 27-9-11 se le realiz una prtesis de polimetilmetacrilato confeccionada durante la etapa quirrgica bajo anestesia general , se realiz un abordaje va herida y en el trans-quirrgico se encontr depresin de la tabla externa del seno frontal, con soporte seo en todos los lmites del defecto lo que permiti una adecuada fijacin de la prtesis a los segmentos seos con alambres de acero inoxidable, el tejido blando present suficiente grosor que permiti el recubrimiento de la prtesis por planos musculares y la herida pudo suturarse libre de tensin. Posteriormente se evalu al paciente con perodos de 2 meses entre cada evaluacin y actualmente a los 17 meses post-implante, el paciente ha presentado resultado satisfactorio; la prtesis no es perceptible a la palpacin con presencia de excelente resultado esttico sin deformidad visible (grado 1 segn criterios de valoracin en el seguimiento en la utilizacin de prtesis de PMMA (26)).
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Uso de Polimetilmetacrilato para Reconstruccin Esttica Facial en Pacientes que presenten Defectos seos del Tercio Superior y Tercio Medio Facial Se realiz una evaluacin de su calidad de vida el 26-9-12 mediante un cuestionario (PECVEC) previamente adaptado al problema, donde se evaluaron los tres niveles bio-psico-social de la salud, reflejando as una evaluacin integral de la salud subjetiva percibida por la persona estudiada (expediente clnico). Los datos fueron medidos segn la escala de likert, las preguntas se refieren a como se ha sentido el paciente en los ltimos 7 das, utilizando un rango de 0 a 4, donde las puntuaciones mas altas indican una mejor calidad de vida. Respecto a los aspectos fsicos, el paciente presentaba un puntuacin de 4, lo que corresponde a muchsimo nivel de insatisfaccin antes de la ciruga reconstructiva y posterior al procedimiento su valoracin fue de 3.9, lo que corresponde a muchsima satisfaccin. En cuanto a los aspectos socio-familiares, presentaba una puntuacin de 2.7 correspondiente a mucha limitacin en los aspectos evaluados. Posteriormente al tratamiento implantolgico, el paciente present muchsima mejora en estos aspectos correspondiente a una puntuacin de 3.8. Respecto al problema psicolgico, presentaba mucha tristeza y pena con su situacin anterior con una puntuacin de 2.9. Posterior a la intervencin, present muchsima mejora en cuanto a la autoestima, disminucin de la tristeza, pena y en lo que respecta a su vida en general con una puntuacin de 3.9 segn la escala evaluada (Anexos). El caso No. 5, corresponde a un paciente masculino de 50 aos de edad, originario de Chinandega, que asisti a emergencia de ciruga maxilofacial, con historia de haber sufrido traumatismo contuso con machete en la regin facial; a la valoracin clnica en emergencia el paciente presentaba herida avulsiva en regin cigomtico maxilar izquierda y cavidad nasal con presencia de fractura conminuta de hueso cigomtico izquierdo. Se realiz lavado quirrgico y cierre de la herida y se dio de alta con cita a la consulta externa. El paciente asisti posteriormente a la consulta externa de maxilofacial presentando secuelas estticas postraumticas en la regin cigomtico- maxilar izquierda y para reconstruccin del defecto. Se valora al paciente el cual se encuentra neurolgicamente estable, Glasgow 15 sin secuelas neurolgicas. Se realiza radiografa waters donde los hallazgos radiogrficos no son aptos para una correcta planeacin preoperatoria debido a que no se observa adecuadamente los mrgenes del defecto seo. A la palpacin se aprecia depresin del tejido blando en la regin del defecto con presencia de una herida cicatrizada en la regin del mismo y presencia de ectropin de prpado inferior izquierdo. Se realiz consentimiento informado del procedimiento y el 9-5-12 se le realiz una prtesis de polimetilmetacrilato confeccionada durante la etapa quirrgica bajo anestesia general , se realiz un abordaje va herida y en el trans-quirrgico se encontr prdida del cuerpo del hueso cigomtico izquierdo, con presencia de soporte seo en todos los lmites del defecto lo que permiti una adecuada fijacin de la prtesis a los segmentos seos con alambres de acero inoxidable, el tejido blando present suficiente grosor que permiti el recubrimiento de la prtesis por planos musculares y la herida pudo suturarse libre de tensin. Posteriormente se evalu al paciente con perodos de 2 meses entre cada evaluacin y actualmente a los 9 meses post-implante, el paciente ha presentado resultado satisfactorio; la prtesis no es perceptible a la palpacin con presencia de excelente resultado esttico sin deformidad visible (grado 1 segn criterios de valoracin en el seguimiento en la utilizacin de prtesis de PMMA (26)).
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Uso de Polimetilmetacrilato para Reconstruccin Esttica Facial en Pacientes que presenten Defectos seos del Tercio Superior y Tercio Medio Facial Se realiz una evaluacin de su calidad de vida el 26-9-12 mediante un cuestionario (PECVEC) previamente adaptado al problema, donde se evaluaron los tres niveles bio-psico-social de la salud, reflejando as una evaluacin integral de la salud subjetiva percibida por la persona estudiada (expediente clnico). Los datos fueron medidos segn la escala de likert, las preguntas se refieren a como se ha sentido el paciente en los ltimos 7 das, utilizando un rango de 0 a 4, donde las puntuaciones mas altas indican una mejor calidad de vida. Respecto a los aspectos fsicos, el paciente presentaba un puntuacin de 4, lo que corresponde a muchsimo nivel de insatisfaccin antes de la ciruga reconstructiva y posterior al procedimiento su valoracin fue de 3.9, lo que corresponde a muchsima satisfaccin. En cuanto a los aspectos socio-familiares, presentaba una puntuacin de 2.7 correspondiente a mucha limitacin en los aspectos evaluados. Posteriormente al tratamiento implantolgico, el paciente present muchsima mejora en estos aspectos correspondiente a una puntuacin de 3.8. Respecto al problema psicolgico, presentaba mucha tristeza y pena con su situacin anterior con una puntuacin de 2.9. Posterior a la intervencin, present muchsima mejora en cuanto a la autoestima, disminucin de la tristeza, pena y en lo que respecta a su vida en general con una puntuacin de 3.9 segn la escala evaluada (Anexos). El caso No. 6, corresponde a un paciente femenino de 32 aos de edad, originario de Managua, ya conocida por el servicio de ciruga maxilofacial por presentar antecedentes de Carcinoma de seno maxilar izquierdo a la cual se le realiz tratamiento quirrgico de maxilectoma izquierda con 1 ao de evolucin. Asisti a la consulta externa de ciruga maxilofacial presentando secuelas estticas postquirrgicas en la regin cigomtico- maxilar izquierda y para reconstruccin del defecto. Se realiza radiografa waters donde los hallazgos radiogrficos no son aptos para una correcta planeacin preoperatoria debido a que no se observa adecuadamente los mrgenes del defecto seo. A la palpacin se aprecia depresin del tejido blando en la regin del defecto con presencia de una herida cicatrizada en la regin del mismo y presencia de ectropin de prpado inferior izquierdo. No se observa clnicamente en la valoracin pre-operatoria datos enfermedad residual. Se realiz consentimiento informado del procedimiento y el 9-5-12 se le realiz una prtesis de polimetilmetacrilato confeccionada durante la etapa quirrgica bajo anestesia general , se realiz un abordaje va herida y en el trans-quirrgico se encontr prdida del cuerpo del hueso cigomtico izquierdo, ausencia de hueso maxilar y reborde infraorbitario lo que dificult realizar una adecuada fijacin de la prtesis, hubo presencia de tejido blando fibroso en el rea quirrgica del defecto sin datos de enfermedad residual y durante el procedimiento de diseccin se realiza comunicacin con cavidad oral la cual se sutura. No se logr el recubrimiento de la prtesis por planos musculares y la herida se sutur con tensin a nivel de la regin infraorbitaria. Posteriormente se evalu al paciente con perodos de 15 meses entre cada evaluacin y a los 2 meses post-quirrgico, el implante tuvo que retirarse por la presencia de infeccin y fstula cutnea. Los resultados fueron decepcionantes para el paciente y el cirujano, lo que conllev al retiro de la prtesis (grado 4 segn criterios de valoracin en el seguimiento en la utilizacin de prtesis de PMMA (26)).
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Uso de Polimetilmetacrilato para Reconstruccin Esttica Facial en Pacientes que presenten Defectos seos del Tercio Superior y Tercio Medio Facial Se realiz una evaluacin de su calidad de vida el 26-9-12 mediante un cuestionario (PECVEC) previamente adaptado al problema, donde se evaluaron los tres niveles bio-psico-social de la salud, reflejando as una evaluacin integral de la salud subjetiva percibida por la persona estudiada (expediente clnico). Los datos fueron medidos segn la escala de likert, las preguntas se refieren a como se ha sentido el paciente en los ltimos 7 das, utilizando un rango de 0 a 4, donde las puntuaciones mas altas indican una mejor calidad de vida. Respecto a los aspectos fsicos, sociales y laborales el paciente no presentaba ningn dato de mejora y satisfaccin con el tratamiento realizado (expediente clnico). El caso No. 6, corresponde a un paciente masculino de 40 aos de edad, expediente No 139840, originario de Managua, ya conocido por el servicio de ciruga maxilofacial por presentar antecedentes de traumatismo por herida por arma de fuego en la regin facial, a la cual se le realiz tratamiento quirrgico de reconstruccin de la regin cigomtico maxilar izquierdo con injerto autlogo de cresta ilaca y fijacin rgida con miniplaca de 2 aos de evolucin previa a la consulta actual. maxilectoma. Asisti a la consulta externa de ciruga maxilofacial presentando secuelas estticas postquirrgicas en la regin cigomtico- maxilar izquierda y para reconstruccin del defecto. Se realiza radiografa waters donde los hallazgos radiogrficos no son aptos para una correcta planeacin preoperatoria debido a que no se observa adecuadamente los mrgenes del defecto seo. A la palpacin se aprecia depresin del tejido blando en la regin del defecto con presencia de una herida cicatrizada en la regin del mismo y presencia de ectropin de prpado inferior izquierdo. Se realiz consentimiento informado del procedimiento y el 29-11-11 se le realiz una prtesis de polimetilmetacrilato confeccionada durante la etapa quirrgica bajo anestesia general , se realiz un abordaje va herida y en el trans-quirrgico se encontr prdida del cuerpo del hueso cigomtico izquierdo, ausencia de hueso maxilar y reborde infraorbitario lo que dificult realizar una adecuada fijacin de la prtesis, presencia de miniplaca en la regin infraorbitaria, reabsorcin completa del hueso autlogo previamente injertado, presencia de tejido blando fibroso en el rea quirrgica del defecto y durante el procedimiento de diseccin se realiza comunicacin con cavidad oral la cual se sutura. No se logr el recubrimiento de la prtesis por planos musculares y la herida se sutur con tensin a nivel de la regin infraorbitaria. Posteriormente se evalu al paciente con perodos de 15 das entre cada evaluacin y a los 2 meses post-quirrgico, el implante tuvo que retirarse por la presencia de infeccin y fstula cutnea. Los resultados fueron decepcionantes para el paciente y el cirujano, lo que conllev al retiro de la prtesis (grado 4 segn criterios de valoracin en el seguimiento en la utilizacin de prtesis de PMMA (26)). Se realiz una evaluacin de su calidad de vida el 26-9-12 mediante un cuestionario (PECVEC) previamente adaptado al problema, donde se evaluaron los tres niveles bio-psico-social de la salud, reflejando as una evaluacin integral de la salud subjetiva percibida por la persona estudiada (expediente clnico). Los datos fueron medidos segn la escala de likert, las preguntas se refieren a como se ha sentido el paciente en los ltimos 7 das, utilizando un rango de 0 a 4, donde las puntuaciones mas altas indican una mejor calidad de vida. Respecto a los aspectos fsicos,
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Uso de Polimetilmetacrilato para Reconstruccin Esttica Facial en Pacientes que presenten Defectos seos del Tercio Superior y Tercio Medio Facial sociales y laborales el paciente no presentaba ningn dato de mejora y satisfaccin con el tratamiento realizado (expediente clnico). Los datos encontrados en este estudio sugieren que las caractersticas clnicas trans-operatorias tales como soporte seo en los lmites del defecto que permita una fijacin de la prtesis, un recubrimiento de la prtesis por planos musculares, la ausencia de comunicacin con cavidad oral y la sutura de la herida sin tensin, son factores que pueden permitir un resultado satisfactorio al ocupar polimetilmetacrilato como material reconstructivo en ciruga maxilofacial y que los pacientes que no presentaron estas caractersticas en el trans-operatorio, tienen mayor riesgo de sufrir infeccin y remocin del implante. Los datos obtenidos en este estudio se correlacionan con la literatura internacional, como en trabajos realizados en el departamento de ciruga reconstructiva del Hospital de los Angeles (Arch Facial Plast Surg. 2006;8:381-389) donde evaluaron 9 pacientes con defectos rbitofaciales secundarios a traumatismo, donde toman especial consideracin en asegurar la fijacin correcta del implante en el rea del defecto y que la proximidad y la ruptura de la mucosa oral y orbitaria aumenta considerablemente el riesgo de infeccin. As mismo, en los departamentos de ciruga plstica y maxilofacial en el Royal Childrens Hospital, Australia (Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2008) 61, 744-752) se realizaron 98 reconstrucciones craniofaciales en las cuales 87 han sido exitosas. Consideran que debe de haber un adecuado volumen de tejido blando para recubrimiento de la prtesis y que la clave para la colocacin del implante es la perfecta inmovilizacin lo cual lo aseguraron con alambres y perforaciones en el hueso. El rango de infeccin fue de 9.8 % en prtesis que comunicaban con la mucosa nasal o con senos paranasales.
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Uso de Polimetilmetacrilato para Reconstruccin Esttica Facial en Pacientes que presenten Defectos seos del Tercio Superior y Tercio Medio Facial CONCLUSIONES Fueron 7 pacientes los que asistieron a la consulta de ciruga maxilofacial presentando defectos seos estticos en el tercio superior y medio de la regin facial y a los cuales se les realiz tratamiento protsico utilizando polimetilmetacrilato. Los pacientes que han sido satisfactorios con el tratamiento protsico, son 5 pacientes que durante el trans-quirrgico presentaron soporte seo en los lmites del defecto donde se logr la fijacin de la prtesis, presentaron tejido blando que permiti el recubrimiento de la prtesis por planos musculares, no se realiz comunicacin con cavidad oral y la herida pudo suturarse libre de tensin. Los pacientes a los cuales se les tuvo que retirar el implante por la presencia de infeccin y fstula, presentaron en la etapa trans-operatoria comunicacin con cavidad oral durante la etapa de diseccin, no presentaron un adecuado soporte seo para fijacin protsica y la prtesis no pudo recubrirse por planos musculares. En general, los pacientes satisfactorios con este tipo de tratamiento, son 5 pacientes que presentan muchsima mejora en su calidad de vida en lo que respecta a los aspectos fsicos, sociales y psicolgicos.
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Uso de Polimetilmetacrilato para Reconstruccin Esttica Facial en Pacientes que presenten Defectos seos del Tercio Superior y Tercio Medio Facial RECOMENDACIONES Debido a que los pacientes con este tipo de problemtica presentan alteraciones fsico- psicosociales, se necesita la elaboracin de un protocolo que tome este estudio como referencia para el tratamiento protsico en un paciente que presente defectos seos estticos en el tercio superior y medio de la regin facial. Este estudio muestra como en los pacientes en los que ha sido satisfactorio el tratamiento protsico, expresan muchsimo nivel de satisfaccin y mejora en lo que respecta a su calidad de vida. El polimetilmetacrilato es un material que se encuentra disponible en nuestro hospital, por lo que recomendamos su uso como tratamiento protsico en los casos que presenten secuelas seas estticas en el tercio superior y medio de la regin facial, recomendando que se realicen en pacientes que presenten caractersticas clnicas como soporte seo en los mrgenes del defecto, ausencia de comunicacin con cavidad oral y tejido blando que recubra la prtesis por planos musculares y sin tensin, ya que estas caractersticas aumentan el resultado satisfactorio del procedimiento segn nuestros resultados y la bibliografa mundial. Sera adecuado evaluar al paciente en el preoperatorio con estudios tridimensionales de tomografa reconstructiva para asegurar un adecuado planeamiento protsico. Debido a que la muestra es pequea, recomendamos que se continen investigaciones relacionadas con nuestro estudio para dar mejores aportes para la elaboracin del protocolo de este procedimiento.
pg. 41
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pg. 45
Uso de Polimetilmetacrilato para Reconstruccin Esttica Facial en Pacientes que presenten Defectos seos del Tercio Superior y Tercio Medio Facial ANEXOS
1. 2. 3. 4.
Operacionalizacin de variables. Casos clnicos (Datos generales y fotografas). Pasos para elaboracin de prtesis de PMMA (fotografas). Ficha para medicin de calidad de vida.
pg. 46
OPERACIONALIZACIN DE VARIABLES
Variable Edad Sexo
Estado civil
Patologa Localizacin
Definicin Tiempo de existencia desde el nacimiento Condicin que distingue al macho de a la hembra en los seres humanos. Condicin de cada persona en relacin con los derechos y relaciones civiles. Enfermedad, dolencia. Delimitacin, ubicacin.
Valores 21 a 63 aos Masculino Femenino
Escala de medicin Razn Nominal
Soltero Casado
Nominal
Traumatismo Nominal Cncer Regin orbito- Nominal cigomtico-maxilar. Regin frontal. Regin cigomtica.
Signo y sntoma
Fenmeno que revela Defecto facial esttico nominal la existencia de una por invaginacin del enfermedad. tejido blando. Ectropin. Herida cicatrizada en defecto facial. Comunicacin de defecto seo con cavidad oral. del Cualidad que Soporte seo en todos nominal determina los rasgos los lmites del defecto. del defecto seo. Tejido blando permite el cierre por planos. Cierre de herida sin tensin. Comunicacin del defecto con cavidad oral. Vigilancia, observacin 2 a 15 (meses) razn detallada.
Caractersticas defecto seo.
Seguimiento
Complicacin
Situacin que agrava y Si alarga el curso de una No enfermedad y que no es propio de ella.
Nominal
Tipo de complicacin
Modelo, naturaleza de Neuropraxia. Nominal la complicacin. Edema persistente. Infeccin. Fstula cutnea. Migracin y cambios en el contorno. Extrusin.
Insatisfecho Rechazo, no apariencia facial antes conformidad con la operacin apariencia facial antes de la operacin. Contento resultados Alegre, feliz con los estticos despus resultados estticos operacin despus de la operacin. Riesgos de la ciruga Cada uno de los justifican beneficios accidentes que obtenidos pueden ser objeto del procedimiento quirrgico. Me limitaba asistir a reuniones socialesfamiliares previa ciruga Impedimento, defecto o restriccin que reduce las posibilidades de hacer algo.
Nada en absoluto. Un poco. Moderadamente. Mucho. Muchsimo. Nada en absoluto. Un poco. Moderadamente. Mucho. Muchsimo. Nada en absoluto. Un poco. Moderadamente. Mucho. Muchsimo. Nada en absoluto. Un poco. Moderadamente. Mucho. Muchsimo. Nada en absoluto. Un poco. Moderadamente. Mucho. Muchsimo
ordinal
ordinal
ordinal
ordinal
Mi apariencia facial Tener intencin, actual me anima voluntad, espritu de asistir a reuniones hacer algo. sociales y familiares
ordinal
He recibido Juicio, valoracin comentarios crtica indeseada desfavorables respecto a mi situacin anterior He recibido Juicio, valoracin comentarios crtica deseada. favorables respecto a mi estado actual
o Nada en absoluto. Un poco. Moderadamente. Mucho. Muchsimo. o Nada en absoluto. Un poco. Moderadamente. Mucho. Muchsimo.
ordinal
ordinal
Mi situacin actual ha Disposicin o estado Nada en absoluto. mejorado mi vida que ha mejorado la Un poco. familiar vida familiar. Moderadamente. Mucho. Muchsimo. Mi situacin actual ha Disposicin o estado Nada en absoluto. mejorado mi vida que ha mejorado la Un poco. profesional vida profesional Moderadamente. Mucho. Muchsimo. Senta tristeza con mi Afliccin, afligir, Nada en absoluto. situacin anterior lstima antes de la Un poco. operacin. Moderadamente. Mucho. Muchsimo. La tristeza disminuido con resultados de operacin ha Afliccin, afligir, los lstima que ha mi disminuido despus de la operacin . Nada en absoluto. Un poco. Moderadamente. Mucho. Muchsimo. Nada en absoluto. Un poco. Moderadamente. Mucho. Muchsimo. Nada en absoluto. Un poco. Moderadamente. Mucho. Muchsimo.
ordinal
ordinal
ordinal
ordinal
Senta pena Afliccin, tristeza, mostrarme en publico dificultad antes de la con mi situacin operacin. anterior Los resultados Efecto o consecuencia estticos obtenidos de un hecho que mejoraron mi mejora la autoestima autoestima
ordinal
ordinal
Ha mejorado mi vida Efecto o consecuencia Nada en absoluto. el tratamiento de un hecho que Un poco. quirrgico que recib mejora la vida. Moderadamente. Mucho. Muchsimo. Est satisfecho en Complacido, contento Nada en absoluto. general con el con el tratamiento Un poco. tratamiento protsico realizado. Moderadamente. Mucho. Muchsimo.
Ordinal
Ordinal
Caso No. 1 y 2: Prtesis de PMMA de hueso cigomtico derecho y reborde infraorbitario (caso 1) y prtesis de PMMA de hueso frontal (caso 2). Edad: 21 aos. Expediente: 124660. Estado civil: Soltero. Patologa: Politraumatismo por accidente de trnsito. Localizacin del defecto: Tercio medio facial derecho (hueso cigomtico en totalidad) y regin frontal. Tamao del defecto: 6 cm x 3cm tercio medio facial derecho y 3cm x 3cm regin frontal. Signos y sntomas preoperatorios: Depresin clnica de tercio medio facial derecho por prdida total de hueso cigomtico derecho, retraccin caudal de prpado inferior por prdida total de reborde infraorbitario derecho. Evisceracin traumtica del globo ocular derecho. Depresin clnica tercio medio frontal por prdida de pared anterior de seno frontal. Herida cicatrizada vertical que abarca desde regin frontal hasta tercio medio facial derecho. Fecha de reconstruccin de defecto facial con PMMA: 25-10-11 Va de abordaje quirrgica: Va herida cicatrizada en hueso frontal y tercio medio facial derecho. Cractersticas del defecto seo trans-quirrgico: Como puntos anatmicos para la fijacin protsica encontramos pared lateral orbitaria derecha y arco cigomtico, presencia de apfisis frontal del maxilar en totalidad y parte de apfisis orbitaria del hueso maxilar como reborde infraorbitario, tejido blando en suficiente cantidad para cubrir defecto por planos y sin tensin (caso 1). Encontramos en defecto del tercio superior, hueso frontal en todos los lmites del defecto para fijacin protsica (caso 2). Nmero de prtesis realizadas: Dos prtesis individuales confeccionadas con PMMA. Fabricacin y fijacin transquirrgica del implante de PMMA: Implante de hueso cigomtico derecho (caso 1) y de hueso frontal (caso 2), confeccionado y adaptado en la etapa transquirrgica y adheridas a los segmentos seos con fijacin semirgida con alambres de acero inoxidable. Estancia intrahospitalaria: 2 das. Fecha de alta: 27-10-11. Seguimiento: 16 meses. Fecha de medicin de calidad de vida: 26-9-12. Complicaciones a la fecha actual: Ninguna.
Caso No 1 y 2: Prtesis de PMMA de hueso cigomtico derecho y reborde infraorbitario (caso 1) y prtesis de PMMA de hueso frontal (caso 2).
Fig 1: Defecto facial esttico por depresin del

tejido blando del tercio medio facial derecho y regin frontal, ectropin, evisceracin ojo derecho.
Fig 2: Depresin clnica de hueso frontal y tercio

medio facial derecho.
T Fig 3: TAC que muestra prdida total de hueso

cigomtico derecho, prdida parcial del hueso maxilar, reborde infraorbitario derecho, reborde supraorbitario derecho y regin frontal.
Fig 4. Caso No 1 : Colocacin de prtesis de PMMA

regin cigomtico orbitaria derecha con presencia de suficiente cantidad de tejido blando para cubrir la prtesis sin tensin.
F Fig. No 5. Caso No 2: Prtesis de PMMA

frontal fijada al alambres. defecto seo frontal con
F Fig. No 6. Caso No 1 y 2: Prtesis fijadas con

alambres a los defectos seos rbitocigomtico-maxilar derecho y frontal.
F Fig. No 7. Caso No 1 y 2: Correccin del

defecto frontal, elevacin del tercio medio facial derecho y del prpado inferior derecho. 15 meses de evolucin.
F Fig No 8. Vista lateral de la reconstruccin

del defecto frontal con prtesis de PMMA. 15 meses de evolucin.
Caso No. 3: Prtesis de PMMA de hueso cigomtico izquierdo. Edad: 46. Expediente: 118582. Estado civil: Casado. Patologa: Quiste postraumtico. Localizacin del defecto: Regin cigomtica izquierda. Tamao del defecto: 3cm x 3cm. Signos y sntomas preoperatorios: Defecto facial por prdida del cuerpo del hueso cigomtico izquierdo y pared anterior de seno maxilar de 3x3cm que causa deformidad facial por invaginacin del tejido blando al defecto seo. Presencia de herida postraumtica cicatrizada en regin cigomtica izquierda. Fecha de reconstruccin de defecto facial con PMMA: 30-08-11. Va de abordaje quirrgica: Va herida. Cractersticas del defecto seo trans-quirrgico: Para puntos de fijacin hay presencia de reborde infraorbitario, pared lateral de orbita izquierda, segmento lateral de hueso cigomtico izquierdo y apfisis frontal del hueso maxilar izquierdo. Suficiente cantidad presente de tejido blando para realizar cierre por planos y sin tensin. Nmero de prtesis realizadas: Una prtesis. Fabricacin y fijacin transquirrgica del implante de PMMA: Implante de hueso cigomtico izquierdo, confeccionado y adaptado en la etapa transquirrgica y adheridas a los segmentos seos con fijacin semirgida con alambres de acero inoxidable. Estancia intrahospitalaria: 2 das. Fecha de alta: 01-09-11 Seguimiento: 17 meses. Fecha de medicin de calidad de vida: 26-9-12. Complicaciones a la fecha actual: Ninguna.
Caso No 3. : Prtesis de PMMA de hueso cigomtico izquierdo.
f Fig. No 1: Defecto seo facial regin

cigomtica izquierda.
F Fig. No 2: Etapa transoperatoria. Defecto por

prdida sea de cuerpo del hueso cigomtico izquierdo.
F Fig. No 3: Fijacin de prtesis de PMMA con

alambres a los lmites del defecto seo.
F Fig. No 4: 16 meses postquirrgico de colocacin de

prtesis de PMMA. Correccin del defecto seo cigomtico izquierdo.
Caso No. 4: Prtesis de PMMA de hueso frontal. Edad: 63. Expediente: 107259. Estado civil: Casado. Patologa: Politraumatismo al sufrir cada. Localizacin del defecto: Regin frontal. Tamao del defecto: 3cm x 3cm. Signos y sntomas preoperatorios: Defecto esttico facial en tercio superior por depresin de pared anterior de seno frontal de 3x3cm, causando deformidad facial por invaginacin del tejido blando al defecto seo. Presencia de herida postraumtica vertical cicatrizada en regin frontal. Fecha de reconstruccin de defecto facial con PMMA: 27-9-11. Va de abordaje quirrgica: Va herida. Cractersticas del defecto seo trans-quirrgico: Depresin de pared anterior de seno frontal sin prdida sea de 3cm x 3cm. Para puntos de fijacin hay presencia del hueso frontal en todos los lmites del defecto seo y suficiente cantidad presente de tejido blando para realizar cierre por planos y sin tensin. Nmero de prtesis realizadas: Una prtesis. Fabricacin y fijacin transquirrgica del implante de PMMA: Confeccin y adaptacin en la etapa transquirrgica de prtesis de PMMA adherida y fijada a los segmentos seos con fijacin semirgida con alambres de acero inoxidable. Estancia intrahospitalaria: Tres das. Fecha de alta: 30-9-11 Seguimiento: 17 meses. Fecha de medicin de calidad de vida: 26-9-12. Complicaciones a la fecha actual: Ninguna.
Caso No 4: Prtesis de PMMA de hueso frontal.
F Fig. No 1: Defecto seo esttico en tercio

superior facial por depresin clnica de pared anterior de seno frontal.
F Fig. No 2: Etapa transquirrgica donde se

manifiesta la depresin de la pared anterior de seno frontal.
F Fig. No 3: Confeccin de prtesis de PMMA

regin frontal y fijada con alambres de acero inoxidable a los lmites del defecto.
F Fig. No 4: 15 meses postquirrgico de

colocacin de prtesis frontal de PMMA. Correccin del defecto del hueso frontal.
Caso No. 5: Prtesis de PMMA de hueso cigomtico izquierdo. Edad: 50. Expediente: 013613. Estado civil: Casado. Patologa: Herida por arma blanca. Localizacin del defecto: Tercio medio facial izquierdo. Tamao del defecto: 4cm x 3cm. Signos y sntomas preoperatorios: Defecto esttico facial en tercio medio por depresin de hueso cigomtico izquierdo, causando deformidad facial por invaginacin del tejido blando al defecto seo. Presencia de retraccin caudal de prpado inferior izquierdo y presencia de herida postraumtica horizontal cicatrizada en regin cigomtico maxilar izquierda. Fecha de reconstruccin de defecto facial con PMMA: 9-5-12. Va de abordaje quirrgica: Va herida. Cractersticas del defecto seo transquirrgicas: Depresin y conminucin de hueso cigomtico con prdida sea a nivel del cuerpo del cigoma. Defecto de 3cm x 3cm. Para puntos de fijacin hay presencia del reborde infraorbitario izquierdo, apfisis frontal del hueso maxilar izquierdo y presencia de hueso en el lmite lateral del hueso cigomtico izquierdo. Existe soporte seo en todos los lmites del defecto y suficiente cantidad de tejido blando para realizar cierre por planos y sin tensin. Nmero de prtesis realizadas: Una prtesis. Fabricacin y fijacin transquirrgica del implante de PMMA: Confeccin y adaptacin en la etapa transquirrgica de prtesis de PMMA adherida y fijada a los segmentos seos con fijacin semirgida con alambres de acero inoxidable. Estancia intrahospitalaria: Cuatro das. Fecha de alta: 13-5-12. Seguimiento: 9 meses. Fecha de medicin de calidad de vida: 22-10-12. Complicaciones a la fecha actual: Ninguna.
Caso No. 5: Prtesis de PMMA de hueso cigomtico izquierdo.
F Fig. No 1: Defecto seo esttico de tercio medio

facial izquierdo. Depresin clnica de hueso cigomtico izquierdo y retraccin caudal de prpado inferior izquierdo.
Fig. No 2: Etapa transquirrgica. Clnicamente prdida sea

del cuerpo hueso cigomtico izquierdo. Colocacin de alambres en los lmites del defecto seo.
F Fig. No 3: Prtesis de hueso cigomtico izquierdo

adaptado al defecto seo con alambres de acero inoxidable.
Fig. No 4: Diez meses postquirrgico de colocacin de

prtesis cigomtica de PMMA. Ntese correccin del defecto seo y levantamiento de prpado inferior.
Caso No. 6: Prtesis de PMMA cigomtico-maxilar izquierda. Edad: 32. Expediente: 100450. Estado civil: Casada. Patologa: Carcinoma de seno maxilar izquierdo. Localizacin del defecto: Tercio medio facial izquierdo. Tamao del defecto: 7cm x 6cm. Signos y sntomas preoperatorios: Defecto esttico extenso en tercio medio facial izquierdo por invaginacin del tejido blando por prdida total de hueso maxilar izquierdo y hueso cigomtico izquierdo. Retraccin caudal del prpado inferior izquierdo. Fecha de reconstruccin de defecto facial con PMMA: 9-5-12. Va de abordaje quirrgica: Va herida postquirrgica Webber Ferguson modificada. Cractersticas del defecto seo transquirrgico: Prdida total de hueso maxilar izquierdo, prdida parcial de hueso cigomtico izquierdo, prdida total de reborde infraorbitario. Puntos anatmicos de fijacin con alambre corresponden a pared lateral de la rbita izquierda y sutura temporocigomtica izquierda. Plano profundo con comunicacin intraoral. Presencia de pobre cantidad de tejido blando para recubrimiento de la prtesis. Cierre a tensin. Nmero de prtesis realizadas: Una prtesis. Fabricacin y fijacin transquirrgica del implante de PMMA: Confeccin y adaptacin en la etapa transquirrgica de prtesis de PMMA adherida y fijada a los segmentos seos con fijacin semirgida con alambres de acero inoxidable. Estancia intrahospitalaria: 4 das. Fecha de alta: 13-5-12. Seguimiento: 2 meses. Fecha de medicin de calidad de vida: 22-10-12. Complicaciones a la fecha actual: Rechazo de prtesis de PMMA con presencia de fstula con salida espontnea de material purulento regin infraorbitaria. Tratamiento: Retiro de la prtesis.
Caso No 6: Prtesis de PMMA cigomtico-maxilar izquierda.
Fig No 1: Defecto facial esttico en tercio medio facial

izquierdo.
Fig No 2: Comunicacin de defecto seo con cavidad

oral, presencia de limitada cantidad de tejido blando para cubrir tratamiento protsico.
Fig. No 3: Prtesis de PMMA pobremente adaptada a

los lmites del defecto seo. Pobre cantidad de tejido blando para cubrir adecuadamente el tratamiento protsico.
Fig. No 4: Rechazo de prtesis de PMMA. Presencia

de fstula con salida franca de material purulento.
Caso No. 7: Prtesis de PMMA cigomtico-maxilar izquierda. Edad: 40. Expediente: 139840. Estado civil: Casado. Patologa: Herida por arma de fuego. Localizacin del defecto: Tercio medio facial izquierdo. Tamao del defecto: 6cm x 5cm. Signos y sntomas preoperatorios: Defecto esttico extenso en tercio medio facial izquierdo por invaginacin del tejido blando por prdida total de hueso maxilar izquierdo y hueso cigomtico izquierdo. Retraccin caudal del prpado inferior izquierdo. Fecha de reconstruccin de defecto facial con PMMA: 29-11-11 Va de abordaje quirrgica: Va herida postquirrgica Webber Ferguson modificada. Cractersticas del defecto seo transquirrgico: Prdida total de hueso maxilar izquierdo, prdida parcial de hueso cigomtico izquierdo, prdida total de reborde infraorbitario. Puntos anatmicos de fijacin con alambre corresponden a pared lateral de la rbita izquierda y sutura temporocigomtica izquierda. Plano profundo con comunicacin intraoral. Presencia de pobre cantidad de tejido blando para recubrimiento de la prtesis. Cierre a tensin. Nmero de prtesis realizadas: Una prtesis. Fabricacin y fijacin transquirrgica del implante de PMMA: Confeccin y adaptacin en la etapa transquirrgica de prtesis de PMMA adherida y fijada a los segmentos seos con fijacin semirgida con alambres de acero inoxidable. Estancia intrahospitalaria: cuatro das. Fecha de alta: 02-12-11. Seguimiento: 2 meses. Fecha de medicin de calidad de vida: 22-10-12 Complicaciones a la fecha actual: Rechazo de prtesis de PMMA con presencia de fstula con salida espontnea de material purulento regin infraorbitaria. Manejo: Retiro de la prtesis.
Caso No. 7: Prtesis de PMMA cigomtico-maxilar izquierda
Fig. No 1: Defecto seo esttico del tercio medio facial

izquierdo. Retraccin caudal de globo ocular por prdida de soporte seo.
Fig. No 2: Prdida total de hueso maxilar izquierdo y

prdida parcial de hueso cigomtico izquierdo. Presencia de comunicacin intraoral en sitio quirrgico.
Fig. No 3: Prtesis de PMMA pobremente adaptada

por falta de soporte seo. Presencia de comunicacin intraoral y pobre cantidad de tejido blando para cierre libre de tensin.
Fig. No 4: Presencia de fstula en reborde infraorbitario

con salida franca de material purulento.
Pasos para la fabricacin intraoperatoria de un implante de PMMA.
Fig. No 1: Mezcla manual de monmero y polmero de

PMMA.
Fig No 2: Confeccin y adaptacin de la prtesis de

PMMA al segmento seo mientras ocurre el proceso de polimerizacin. Tiempo: 10 minutos.
Fig. No 3: Recorte de excesos y realizacin de

perforaciones con motor quirrgico.
Fig. No 4: Fijacin de prtesis de PMMA ajustada segn

el tamao del defecto seo. Fijacin con alambres a travs de perforaciones de la prtesis y en el hueso.
Cuestionario de evaluacin de calidad de vida
Valore las siguientes situaciones pensando en cmo se ha encontrado en los ltimos siete das.
Nada en Un absotulo poco Moderadamente Mucho Muchsimo Aspectos fsicos 1. Estaba insatisfecho con mi apariencia facial antes de la operacin? 2. Estoy contento con los resultados estticos obtenidos despus de la operacin? 3. Los riesgos de la ciruga justificaron los beneficios obtenidos? Aspectos social y familiar 4. Mi apariencia facial previa a la ciruga me limitaba a asistir a reuniones sociales o familiares? 5. Mi apariencia facial actual me anima a asistir a reuniones sociales o familiares? 6. He recibido comentarios desfavorables por parte de amigos o familiares respecto a mi situacin anterior? 7. He recibido comentarios favorables por parte de amigos o familiares respecto a mi estado actual? 8. Mi situacin actual ha mejorado mi vida familiar? 9. Mi situacin actual ha mejorado mi vida profesional? 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
0 0
1 1
2 2
3 3
4 4
0 0
1 1
2 2
3 3
4 4
Aspecto psicolgico 10. Senta tristeza con mi situacin anterior? 11. La tristeza ha disminudo con los resultados de mi operacin? 12. Senta pena mostrarme en pblico con mi situacin anterior? 13. Los resultados estticos obtenidos con la ciruga mejoraron mi autoestima? 14. Ha mejorado mi vida el tratamiento quirrgico que recib? 15. Est satisfecho, en general, con el tratamiento protsico?
0 0 0 0
1 1 1 1
2 2 2 2
3 3 3 3
4 4 4 4
0 0
1 1
2 2
3 3
4 4

Monografia Neil

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE NICARAGUA HOSPITAL ESCUELA DR.

ROBERTO CALDERN GUTIRREZ

TESIS MONOGRFICA PARA OPTAR AL TTULO DE ESPECIALISTA EN CIRUGA ORAL Y MAXILOFACIAL

AUTOR: Nehil Rafael Hernndez Ramrez. Residente de IV ao de Ciruga Oral y Maxilofacial.

TUTOR: Allen Martn Carcache Snchez. Cirujano Maxilofacial.

ASESOR METODOLGICO: Sayonara Sandino Lpez. Internista-Reumatloga.

3. Long-terms efficacy of biomodel polymethylmethacrylate implants for orbitofacial defects.

4. Prosthetic Rehabilitation of Postsurgical Nasomaxillary Hypoplasia for a Patient Following

7. Facial prosthetic rehabilitation: preprosthetic surgical techniques and biomaterials. James C.

18. Diferentes aplicaciones de los materiales aloplsticos elaborados en metilmetacrilato y

26. Long term experience with polymethylmethacrylate cranioplasty in craniofacial surgery. D.

29. Polymethylmethacrylate implants in forehead and supraorbital arches reconstruction:

30. El Polimetilmetacrilato en la reconstruccin craniofacial. Pedro ngel Pen Vivas y cols.

Variable Edad Sexo

Valores 21 a 63 aos Masculino Femenino

Escala de medicin Razn Nominal

Caractersticas defecto seo.

Fig 1: Defecto facial esttico por depresin del

Fig 2: Depresin clnica de hueso frontal y tercio

T Fig 3: TAC que muestra prdida total de hueso

Fig 4. Caso No 1 : Colocacin de prtesis de PMMA

F Fig. No 5. Caso No 2: Prtesis de PMMA

F Fig. No 6. Caso No 1 y 2: Prtesis fijadas con

F Fig. No 7. Caso No 1 y 2: Correccin del

F Fig No 8. Vista lateral de la reconstruccin

Caso No 3. : Prtesis de PMMA de hueso cigomtico izquierdo.

f Fig. No 1: Defecto seo facial regin

F Fig. No 2: Etapa transoperatoria. Defecto por

F Fig. No 3: Fijacin de prtesis de PMMA con

F Fig. No 4: 16 meses postquirrgico de colocacin de

Caso No 4: Prtesis de PMMA de hueso frontal.

F Fig. No 1: Defecto seo esttico en tercio

F Fig. No 2: Etapa transquirrgica donde se

F Fig. No 3: Confeccin de prtesis de PMMA

F Fig. No 4: 15 meses postquirrgico de

Caso No. 5: Prtesis de PMMA de hueso cigomtico izquierdo.

F Fig. No 1: Defecto seo esttico de tercio medio

Fig. No 2: Etapa transquirrgica. Clnicamente prdida sea

F Fig. No 3: Prtesis de hueso cigomtico izquierdo

Fig. No 4: Diez meses postquirrgico de colocacin de

Caso No 6: Prtesis de PMMA cigomtico-maxilar izquierda.

Fig No 1: Defecto facial esttico en tercio medio facial

Fig No 2: Comunicacin de defecto seo con cavidad

Fig. No 3: Prtesis de PMMA pobremente adaptada a

Fig. No 4: Rechazo de prtesis de PMMA. Presencia

Caso No. 7: Prtesis de PMMA cigomtico-maxilar izquierda

Fig. No 1: Defecto seo esttico del tercio medio facial

Fig. No 2: Prdida total de hueso maxilar izquierdo y

Fig. No 3: Prtesis de PMMA pobremente adaptada

Fig. No 4: Presencia de fstula en reborde infraorbitario

Pasos para la fabricacin intraoperatoria de un implante de PMMA.

Fig. No 1: Mezcla manual de monmero y polmero de

Fig No 2: Confeccin y adaptacin de la prtesis de

Fig. No 3: Recorte de excesos y realizacin de

Fig. No 4: Fijacin de prtesis de PMMA ajustada segn

Cuestionario de evaluacin de calidad de vida

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