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Primera versin: 11 de febrero de 2004 Versin definitiva: 18 de octubre de 2004 Aceptado: 19 de octubre de 2004

Aptitudes clnicas de residentes de urgencias mdicas en el manejo de patologa traumtica

RESUMEN SUMMARY
Objetivo: construir, validar y aplicar un instrumento para evaluar las aptitudes clnicas de los mdicos residentes de Urgencias MdicoQuirrgicas de diferentes grados y sedes en el manejo de patologas traumticas. Material y mtodos: estudio transversal comparativo en seis diferentes sedes de la especialidad de Urgencias Mdico-Quirrgicas del Distrito Federal. El instrumento de evaluacin se bas en cuadros clnicos reales y fue validado por el consenso de expertos en urgencias mdicoquirrgicas e investigacin educativa, obtenindose una consistencia de 0.94 dentro de la prueba piloto. Se realiz un anlisis estadstico no paramtrico. Resultados: se incluyeron 141 residentes de seis sedes y tres grados de la especialidad. Se obtuvo una puntuacin mnima de tres y una mxima de 119, con 25 posibles respuestas esperadas por azar. La prueba de Kruskal-Wallis no mostr diferencia significativa entre las sedes; al realizar la comparacin entre grados, slo en una de las sedes se hall diferencia significativa; 61 % de los residentes se encontr con aptitudes bajas, 20.6 % intermedias, 16.3 % muy bajas y slo 0.7 % se ubic con altas; ningn residente alcanz el nivel muy alto. Conclusiones: el proceso educativo en las sedes analizadas parece no promover que los alumnos generen su propio criterio y profundicen en la solucin de los problemas a los que se enfrentan de forma cotidiana. Objective: To build, validate and apply an instrument to evaluate the clinical aptitudes of the emergency medicine residents of different degrees in the management of traumatic diseases at six different treatment locations in Mexico City. Material and methods: This was a comparative cross-sectional study that evaluates the clinical aptitudes in the management of patients with traumatic injuries by residents specializing in emergency medicine at six different locations in Mexico City. The instrument was based on four clinical areas being validated by a consensus of experts in emergency medicine and educational investigation. A consistency of 0.94 within the pilot test was obtained. A non-parametric statistical analysis was carried out. Results: Included in the study were 141 residents from six locations and three with degrees of the specialty. A minimum scoring of 3 was obtained and a maximum of 119, with 25 possible answers expected by chance. Kruskal-Wallis test did not show significant differences among the six locations. To obtain comparison between levels, in only one location were significant differences found; 61 % of the residents demonstrated low aptitudes, 20.6 % reached intermediate level, 16.3 % showed a very low level, and only 0.7 % demonstrated a high level; no resident reached a very high level. Conclusions: The educational process in the analyzed locations appears to not promote students generating their own criterion, which negatively affects the solution to routine problems.

Jorge Lora Castellanos,1 Doris Beatriz Rivera Ibarra2

1

Titular de la especialidad de Urgencias Mdico-Quirrgicas, Hospital General Regional 25 2 Centro de Investigacin Educativa y Formacin Docente, Centro Mdico Nacional La Raza Instituto Mexicano del Seguro Social

Comunicacin con: Jorge Lora Castellanos. Tel.: 5212 6710. Direccin electrnica: jloriac@hotmail.com jloriac@starmedia.com

Introduccin
Los traumatismos se han incrementado en el mundo durante los ltimos aos, baste decir que desde 1985 la Organizacin Mundial de la Salud los ubica dentro de las 10 primeras causas de morbilidad y mortalidad de acuerdo con el pas analizado.1
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En Mxico esta situacin no es diferente, y de acuerdo a los reportes del INEGI los accidentes y las lesiones producto de la violencia se ubicaron entre el cuarto y noveno lugar de morbilidad y mortalidad entre 1990 y 2002.2 En el Instituto Mexicano del Seguro Social esta situacin es similar, como lo refleja un estudio realizado en la unidad de reanimacin del

Palabras clave aptitudes clnicas medicina de urgencias educacin mdica de posgrado Key words clinical aptitudes emergency medicine education, medical, graduate

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Hospital Regional 25 en el ao 2000, donde en un periodo de tres meses los traumatismos fueron causa de 15 % de los ingresos y de 22 % de las defunciones.3 La deteccin por las autoridades de una ausencia de mdicos capacitados para responder a esta situacin fue uno de los motivos que llevaron a la creacin de la especialidad de Urgencias Mdico-Quirrgicas en diversos pases, incluido Mxico, promoviendo desde sus inicios y dentro del perfil de sus egresados:4,5
... el generar profesionales de la medicina dedicados a la atencin de la poblacin con patologas que comprometen de forma aguda la vida; brindando una atencin de forma oportuna de calidad e integral; participando en la estabilizacin y limitacin de la integridad del paciente y evitando el desarrollo de complicaciones.

Cuadro I Distribucin de residentes de Urgencias Mdico-Quirrgicas por sede y ao de residencia

Sedes C D 8 7 10 25 10 10 9 28

Grado Residentes de primer ao Residentes de segundo ao Residentes de tercer ao Total

A 8 8 4 20

B 11 6 11 28

Total 50 44 47 141

8 5 8 5 7 6 23 16

En pocas recientes y en prcticamente todo el mundo, la educacin se ha visto envuelta en una gran crisis tras seguir una lnea tradicional que se ha demostrado se adecua a la mentalidad consumista prevalente en nuestras sociedades y en la cual los educadores slo responden parcial e improvisadamente ante la realidad, generando alumnos que a lo ms desarrollan aspectos memorsticos con un dominio fraccionado del conocimiento.6,7 Dentro de la medicina se ha encontrado una situacin similar. Diferentes estudios han demostrado que al paso de los aos se ha favorecido una fragmentacin de la actividad mdica, lo cual ha llevado a la formacin de especialistas excluyentes, es decir, centrados en el conocimiento necesario

para su rea de trabajo, en lugar de mdicos sensibilizados e integrados a su realidad social.8,9 Intentando modificar esta realidad, a partir de la dcada de 1980 los pases industrializados han generado diferentes estrategias como la educacin y capacitacin basadas en problemas, las competencias profesionales, etctera; todas con resultados parcialmente exitosos.10,11 El Instituto Mexicano del Seguro Social no se ha quedado atrs. A partir de 1995, la Coordinacin de Educacin Mdica estableci las competencias profesionales como alternativa e intent darle un giro a la forma de desarrollar el proceso educativo en el rea mdica. Los logros de estos programas han mostrado poca relevancia, tanto para los alumnos y docentes como para el proceso educativo.12,13 Ms all de las competencias profesionales, actualmente la visin participativa de la educacin propone no consumir informacin sino elaborarla y transformarla, ubicando al alumno como protagonista de un proceso educativo en el que desarrolla una actitud reflexiva-crtica, convirtindose en un especialista incluyente, cuestionador y transformador de su realidad.14,15 En esta postura se propone que el aprendizaje debe basarse en las experiencias que da la revisin diaria de los pacientes, para desarrollar capacidades de deteccin y resolucin de problemas clnicos que irn desde la obtencin confiable de datos clnicos y el registro preciso y completo de los datos clnicos importantes, hasta la interpretacin adecuada de los efectos del tratamiento y la actualizacin continua de las decisiones.16 Las formas de evaluacin tradicional no resultan tiles ante esta postura ya que slo abordan la memoria, habilidades y destrezas simples y de corto alcance.17,18 Como alternativa de evaluacin y dentro de la percepcin participativa de la educacin se encuentran los instrumentos que valoran la aptitud clnica, considerada como la capacidad para afrontar y resolver problemas clnicos y que implica habilidades como la reflexin y la generacin de criterio propio, integrando la teora y la prctica y utilizando indicadores que se refieren a las capacidades de anlisis, reflexin, sntesis y la crtica aplicada a situaciones clnicas reales.19 En diversos estudios se han construido instrumentos basados en casos clnicos reales
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para evaluar el grado de aptitudes clnicas ante diferentes patologas, tanto en estudiantes de medicina como en mdicos residentes de traumatologa y ortopedia, anestesiologa, medicina familiar, medicina de rehabilitacin, etctera; instrumentos donde se encontr que el desarrollo de estas aptitudes suele ser deficiente.19-25 Consideramos que para los egresados de la especialidad de Urgencias Mdico-Quirrgicas es trascendental desarrollar estas aptitudes clnicas, ya que les permitirn generar conocimientos relevantes tanto para la atencin del paciente como para su superacin personal e integral. En vista de que hasta el momento no se ha realizado un estudio que evale esta situacin en los mismos, los objetivos de este trabajo fueron: Construir y validar un instrumento para evaluar las aptitudes clnicas de los mdicos residentes de Urgencias Mdico-Quirrgicas en el manejo de patologas traumticas. Determinar el grado de aptitudes clnicas en el manejo de patologas traumticas entre los residentes de Urgencias Mdico-Quirrgicas de diferentes sedes y grados.

de hiptesis diagnsticas congruentes, tanto sindromticas como nosolgicas. Omisin con efectos iatrognicos: no realizar ciertas acciones que resultan indispensables, con el consecuente perjuicio para el paciente. Comisin con efectos iatrognicos: efectuar acciones innecesarias que resulten perjudiciales al paciente. Jerarquizacin de patologa: capacidad para identificar e intervenir ante una patologa en estado agudo.

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Cuadro II Indicadores del instrumento para evaluar la aptitud clnica de residentes de Urgencias Mdico-Quirrgicas en el manejo de patologa traumtica

Indicador Reconocimiento de indicios clnicos y paraclnicos Integracin diagnstica-clnica Crtica a acciones previas de los colegas Nivel de resolucin en urgencias Jerarquizacin de patologa Omisin con efectos iatrognicos a) Uso global de medios de diagnstico b) Uso global de recursos teraputicos Comisin con efectos iatrognicos a) Uso global de medios de diagnstico b) Uso global de recursos teraputicos Total

Nmero de reactivos 12 40 26 12 18 35 18 17 29 14 15 172

% 7 23 15 7 11 20

Material y mtodos
Se plante la realizacin de un estudio observacional transversal comparativo, en donde se evaluaran, a travs de un cuestionario elaborado ex profeso, las aptitudes clnicas en el manejo de pacientes con patologa traumtica, en los residentes de Urgencias Mdico-Quirrgicas de las diferentes sedes del Distrito Federal. La aptitud clnica fue considerada como la capacidad del educando para recuperar experiencias ante situaciones problematizadas en los diferentes espacios clnicos, explorada a travs de los siguientes indicadores: Reconocimiento de indicios clnicos y paraclnicos: habilidad para reconocer la vinculacin de los datos clnicos durante el interrogatorio, la exploracin fsica y los resultados de estudios de laboratorio y gabinete, con ciertas sospechas diagnsticas. Integracin diagnstica-clnica: capacidad para la integracin de signos y sntomas por medio
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Uso global de medios diagnsticos:* indicacin y empleo oportuno de los medios para el diagnstico, incluyendo la omisin y comisin iatrognica. Uso global de recursos teraputicos:* indicacin y empleo oportuno de los medios teraputicos, incluyendo la omisin y comisin iatrognica. Crtica al colega de acciones previas: capacidad para reconocer si las acciones ejecutadas por un colega en su momento fueron pertinentes y adecuadas. Nivel de resolucin en urgencias: acciones pertinentes de ingreso y egreso de pacientes, as como de traslado posterior a estabilizacin o resolucin del proceso agudo.

* Se abordan dentro de los rubros de omisin y comisin con efectos iatrognicos

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El instrumento de evaluacin se realiz con base en cuadros clnicos reales de pacientes con patologa traumtica (trauma craneoenceflico, trauma de trax, trauma de abdomen y politrauma), siendo validado por consenso 3 de 4 y 4 de 4 por expertos en urgencias mdico-quirrgicas, as como por expertos en investigacin educativa, quedando una versin final de 172 tems distribuidos en nueve indicadores (anexo). El instrumento correspondi a un cuestionario de tipo verdadero, falso y no s en el cual una respuesta correcta vale un punto, una respuesta incorrecta resta un punto y una respuesta no s es igual a cero. La calificacin se obtuvo restando el nmero de respuestas incorrectas al nmero de respuestas correctas. La prueba piloto se realiz a 18 internos de pregrado, resultando una consistencia de 0.94 con base en la frmula 21 de Kuder-Richardson. Se consider a los mdicos residentes de urgencias de primer, segundo y tercer ao de las seis sedes de la especialidad de Urgencias MdicoQuirrgicas en el Distrito Federal que aceptaron participar y que contestaron todo el instrumento de evaluacin, el cual se aplic dentro de la reunin interhospitalaria mensual para la especialidad, en el auditorio de la Escuela Superior de Medicina del Instituto Politcnico Nacional, el 1 de agosto del 2003. Se realiz un anlisis estadstico no paramtrico que incluy: Prueba de Kruskal-Wallis: para comparaciones de los alumnos de diferentes grados y sedes.

Prueba U de Mann-Whitney: para comparacin entre cada grado de residentes e indicadores. Prueba de Prez Padilla-Viniegra: para estimar aciertos debidos al azar.

Resultados
Con base en la frmula 21 de Kuder-Richardson se obtuvo una consistencia interna del instrumento de 0.94. La aplicacin de la prueba de Prez-Padilla tradujo 25 posibles respuestas esperadas por azar. Se incluyeron 141 residentes de los tres grados y seis sedes de la especialidad de Urgencias-Mdico Quirrgicas en el Distrito Federal, lo que correspondi a 88 % de la poblacin total (cuadro I). Se evaluaron 172 tems que abordan siete indicadores (cuadro II). Tomando en cuenta las seis sedes estudiadas, se obtuvo una puntuacin mnima de tres y una mxima de 119. En las comparaciones de las diferentes sedes, la prueba de Kruskal-Wallis mostr que no exista diferencia significativa entre ellas; en tanto que al realizar la comparacin entre grados, la prueba de Mann-Whitney slo encontr diferencia significativa en una de las sedes (cuadro III). En 61 % de los residentes se encontraron aptitudes bajas, en tanto que en 20.6 % intermedias, 16.3 % muy bajas y slo 0.7 % altas; ningn residente alcanz el nivel muy alto (cuadro IV). No se hallaron diferencias significativas en el anlisis por indicador, sede y grado (cuadro V).

Cuadro III Comparacin de las medianas y rangos de las calificaciones en aptitudes clnicas en residentes de Urgencias Mdico-Quirrgicas, por sede y por grado

Sedes Grado Residente de primer ao Residente de segundo ao Residente de tercer ao p* *U de Mann-Whitney A 64.5 50 a 80 82 45 a 113 63 42 a 77 ns **Kruskal-Wallis B 70 55 a 88 87 62 a 119 82 46 a 107 ns C 65 43 a 86 68 52 a 92 74 50 a 102 ns D 76 56 a 90 76 52 a 81 69 58 a 102 ns E 70.5 48 a 98 70 17 a 89 64 52 a 93 ns F 42 38 a 78 69 26 a 88 80 54 a 100 < 0.05 p** ns ns ns

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Discusin
Si bien es cierto que el estudio de las aptitudes clnicas dentro de las especialidades mdicas tiene ya algunos aos en Mxico, su abordaje dentro de urgencias mdico-quirrgicas se ha retrasado. En esto probablemente influyen tanto lo reciente de la especialidad como la falta de formacin docente de los profesores responsables en las diferentes sedes. Haber elegido a las patologas traumticas como objeto de estudio tiene gran importancia, ya que estas patologas son frecuentes y suelen requerir habilidades distintivas con otras especialidades, como una toma de decisiones ms rpida no por esto menos reflexiva, sino por el contrario, meritoria de un proceso de profunda interiorizacin, reflexin, crtica e integracin de la informacin y las experiencias previas, al confrontarlas en situaciones reales y contextualizadas. El proceso de validacin fue largo e incluy dos rondas de expertos; aport una consistencia interobservador adecuada, con lo que se logr un instrumento que explora el grado de refinamiento del criterio individual (aptitud clnica), adems de un ajuste en la validez conceptual y de contenido. No obstante, hay que reconocer que este proceso es susceptible de perfeccionarse. Las opciones de respuesta fueron verdadero, falso y no se; esta ltima de vital importancia ya que le permite al residente hacerse consciente de sus limitaciones al estar seguro de que esto no repercutir en su evaluacin final. La problematizacin de la prctica clnica mediante casos clnicos reales le confiere una significativa relevancia, ya que permite valorar los alcances de las decisiones y criterios mdicos bajo las diferentes circunstancias a las que se enfrenta el residente en su prctica diaria Que en este estudio haya participado 88 % de los residentes de la especialidad de urgencias mdico-quirrgicas con sede en el Distrito Federal, nos permite llevar con cierta fiabilidad los resultados a la totalidad de los mismos. No sorprende haber encontrado que en la mayora de los residentes se presentaron aptitudes dentro de los niveles inferiores, ya que precisamente esta falta de proceso reflexivo de la prctica diaria rutinaria se genera con las estrategias educativas con orientacin pasivo-receptiva
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que actualmente son privilegiadas en las sedes y que slo favorecen aspectos memorsticos, repetitivos y poco motivadores para la participacin. La experiencia clnica que supuestamente el proceso formativo debera lograr al paso de los aos de residencia cursados, no parece tener un efecto notorio en las aptitudes clnicas obtenidas por los residentes, lo que traduce una discrepancia entre la teora (habilidades que debe tener) y la prctica (habilidades que en realidad tiene).

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Cuadro IV Aptitud clnica en el manejo de patologa traumtica, obtenida por grado en 141 residentes de la especialidad de Urgencias Mdico-Quirrgicas

Rango Explicable por azar Muy baja Baja Intermedia Alta Muy alta Total 0 a 25 26 a 54 55 a 83 84 a 112 113 a 141 142 a 172

Residentes (ao) Primero Segundo Tercero 0 10 35 5 0 0 50 2 7 24 10 1 0 44 0 6 27 14 0 0 47

% 1 16 61 21 1 0 100

El anlisis de los indicadores no demostr que alguno de ellos se viera favorecido, ni los considerados bsicos y trascendentales para la educacin tradicional (como los que abordan el diagnstico), mucho menos los considerados superiores (la crtica y la resolucin de situaciones especficas). Llama la atencin que los resultados fueron similares para residentes con sedes consideradas por excelencia como receptoras de una gran cantidad de pacientes traumticos, que en los asignados a sedes con predominio de urgencias de tipo mdico. Los resultados apoyan la hiptesis de que el proceso por el que se aborda el proceso educativo en las sedes analizadas, promueve la pasividad y la reproduccin de las condiciones desarrolladas por las generaciones previas, sin lograr que los alumnos desarrollen su propio criterio y profundicen en la solucin de los problemas a los que se enfrentan de forma diaria, similar a lo encontrado por otros autores en diferentes

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Cuadro V Medianas de la aptitud clnica por indicador, grado y sede, obtenidas en 141 residentes de la especialidad de Urgencias Mdico-Quirrgicas

Indicador Reconocimiento de indicios clnicos y paraclnicos (12) Integracin diagnstica-clnica (40)

Grado R1 R2 R3 R1 R2 R3 R1 R2 R3 R1 R2 R3 R1 R2 R3 R1 R2 R3 R1 R2 R3 R1 R2 R3 R1 R2 R3 R1 R2 R3 R1 R2 R3

A 3 5 5 11 22 26 8 7 8 5 5 5 8 8 9 12 14 14 3 6 8 5 5 5 11 12 11 5 5 8 4 7 5

B 5 5 7 9 18 21 8 6 9 3 5 4 8 6 7 14 15 11 2 6 6 5 4 5 14 15 11 3 6 8 5 5 5

Sedes C D 4 4 6 10 9 7 9 6 6 5 7 6 7 9 8 11 10 15 5 6 3 3 6 4 7 9 11 4 3 5 4 2 4 5 4 4 8 8 7 11 5 8 5 7 5 9 10 4 9 13 10 3 6 5 5 7 5 6 11 11 4 3 5 4 4 5

E 4 4 3 10 8 7 10 8 6 4 2 7 6 6 5 10 13 14 4 6 5 6 5 3 5 8 9 3 6 8 5 7 5

F 3 4 6 9 7 7 11 9 3 6 6 7 6 7 5 10 11 13 3 2 6 4 5 2 4 6 7 6 2 4 5 4 4

Crtica de acciones previas al colega (26)

Nivel de resolucin en urgencias (12)

Jerarquizacin de patologa (18)

Omisin con efectos iatrognicos (35)

a) Uso global de medios de diagnstico (18) b) Uso global de recursos teraputicos (17) Comisin con efectos iatrognicos (29)

a) Uso global de medios de diagnstico (14) b) Uso global de recursos teraputicos (15) R1 = residente de primer ao R2 = residente de segundo ao R3 = residente de tercer ao

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patologas (diabetes mellitus, hipertensin arterial, infecciones respiratorias, etctera), grados acadmicos (pregrado y posgrado) y especialidades (medicina familiar, medicina interna, ortopedia, etctera). No obstante y tratndose de un estudio transversal, estas inferencias no pueden ser concluyentes, por lo que sera interesante la realizacin de un estudio prospectivo en el que se implemente una estrategia participativa para determinar los alcances de la misma en el desarrollo de las aptitudes clnicas en residentes de urgencias mdico-quirrgicas.

3.

4. 5.

6.

7.

Conclusin
Si como se ha considerado tradicionalmente los alumnos son el producto final del proceso educativo en el que se desenvuelven y si la finalidad al desarrollar un proceso educativo es que ste se traduzca en la prctica real del alumno, los resultados encontrados pueden hacernos inferir que efectivamente este proceso promueve la pasividad ya que no se logran resultados satisfactorios al enfrentar al alumno a un instrumento que aborda algo ms que el consumo de informacin En la especialidad de urgencias mdicoquirrgicas, el proceso educativo en las sedes analizadas parece promover la pasividad y la reproduccin de las condiciones desarrolladas tradicionalmente, sin lograr que los alumnos conformen un criterio propio y profundicen en la solucin de los problemas a los que se enfrentan diariamente. Este estudio, con todas sus posibles limitaciones, se constituye como una de las primeras aproximaciones al proceso formativo dentro de la especialidad de urgencias mdico-quirrgicas, y debe ubicarse como un punto de partida para la instrumentacin e investigacin de estrategias y evaluaciones alternativas que generen un proceso educativo ms trascendente para todos los involucrados.

8.

9.

10. 11.

12.

13.

14.

15. 16. 17.

18.

19.

Referencias
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Anexo Ejemplo de caso clnico real e indicadores

Mujer de 31 aos de edad, originaria y residente del estado de Puebla, soltera, escolaridad de secundaria completa, religin evangelista; niega antecedentes personales patolgicos, alrgicos, quirrgicos, transfusionales o traumatolgicos previos. Inicia su padecimiento actual al sufrir cada de escalera de aproximadamente cinco metros, con prdida del estado de alerta por espacio de 10 minutos; se desconocen ms caractersticas de la cinemtica del trauma y condiciones iniciales de la paciente; es auxiliada por personal de rescate quien la traslada al servicio de urgencias. A su ingreso, con escala de coma de Glasgow de 14, refiere cefalea frontal pulstil y leve estado nauseoso, dolor en hombro derecho; a la exploracin fsica se identifica herida supraciliar derecha de 2 cm que involucra hasta periostio, mltiples dermoescoriaciones en extremidades, herida de aproximadamente 7 cm en pierna derecha que involucra tejido celular subcutneo, deformacin de malolo externo derecho. Se realiza curacin y sutura de las heridas con aplicacin de analgsico, toxoide tetnico e inicio de antimicrobiano intravenoso y soluciones cristaloides. Se solicita biometra hemtica, qumica sangunea e ingresa a filtro para impregnacin antimicrobiana. Al ser revalorada por el mdico de filtro, se encuentra discreta amnesia retrgrada; el resto de la exploracin sin alteraciones. Se considera meritoria de vigilancia mnima por 24 horas, por lo que ingresa al rea de observacin. En este momento son diagnsticos prioritarios a realizar:

Numero 1 2 3 4 5 6

Opcin Politraumatismo Traumatismo craneoenceflico Fracturas costales Luxacin tobillo derecho Contusin simple de crneo Luxacin glenohumeral

Indicador Jerarquizacin de patologa Jerarquizacin de patologa Jerarquizacin de patologa Jerarquizacin de patologa Jerarquizacin de patologa Jerarquizacin de patologa

En este momento son indicaciones adecuadas para el manejo inicial de la paciente:

7 8 9 10 11

Acetaminofn 500 mg IV cada ocho horas Sutura de heridas Toxoide tetnico Cefotaxima l g IV cada ocho horas Canalizar con solucin NaCl 9 %, 1000 mL por una hora

Omisin con efectos iatrognicos Omisin con efectos iatrognicos Omisin con efectos iatrognicos Comisin con efectos iatrognicos Comisin con efectos iatrognicos

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