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HOMOCISTINURIA Y ALTERACIONES
DEL METABOLISMO DE FOLATOS Y
VITAMINA B12
1. INTRODUCCIÓN
La homocistinuria fue descripta por vez primera en 1962 por Nina Carson en Irlanda
del Norte, al realizar un análisis de orina de screening en niños con retraso mental y observar
que dos hermanas, que presentaban luxación del cristalino y alteraciones esqueléticas,
excretaban grandes cantidades de homocistina en orina (1). Poco tiempo después se comprobó
que esta homocistinuria era debida a un déficit enzimático de cistationina β sintasa (2).
• La más importante es catalizada por la metionina sintasa (MS), que utiliza como
sustrato el metiltetrahidrofolato (MTHF), y debe ser activada por la metionina sintasa
reductasa (MSR). Esta reacción de remetilación requiere metilcobalamina (MeCbl)
como coenzima. El MTHF constituye la mayor fuente de folato plasmático y proviene
de la reducción de 5,10metilentetrahidrofolato, catalizada por la enzima 5,10-
metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR). Esta enzima tiene un papel indirecto
pero básico en la remetilación de la homocisteína.
3. CAUSAS DE HOMOCISTINURIA
Las causas de homocistinuria son las deficiencias totales o parciales de las enzimas
implicadas en su metabolismo, básicamente la deficiencia de cistationina β-sintasa (CBS) y
los defectos del metabolismo de la cobalamina/folato: la deficiencia de MTHFR, del sistema
MS (CblG) y MSR (CblE) y de las variantes (CblC, D y F) .
4. HOMOCISTINURIA CLÁSICA
4.2.FISIOPATOLOGÍA:
No totalmente conocida. Se sabe que la elevación plasmática de la homocisteína es el factor
responsable de las principales manifestaciones clínicas al producir:
-Daño en el sistema Nervioso Central: el retraso mental que presentan el 50% de los
pacientes parece ser debido a defectos de mielinización por hipometilación de proteínas de
mielina y neurotransmisores; también al déficit de cistationina (aminoácido muy importante
en la composición cerebral) (17). Influyen asimismo los accidentes cerebrovasculares
recidivantes secundarios a la enfermedad trombótica.
1. Ojos: la luxación del cristalino (ectopia lentis) con desplazamiento del cristalino en
dirección inferior es la afectación más característica, y constituye en muchos casos la pista
para el diagnóstico de la enfermedad. Un signo objetivo importante de desplazamiento del
cristalino es la iridodonesis, un temblor del iris por la falta de su soporte habitual. La
ectopia se presenta en etapas precoces de la vida, en muchos casos se hace evidente a los 5
años, en el 80% a los 10 años y en prácticamente todos en la tercera década de la vida.
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Al igual que en el Síndrome de Marfan los pacientes suelen ser altos y el aumento de
talla es sobre todo a expensas de unas extremidades largas con elongación de metáfisis y
epífisis, por lo que la relación segmento superior/segmento inferior está reducida. Es
frecuente la aracnodactilia.
Otras deformidades óseas que pueden presentar son genu valgum, pectus excavatum o
carinatum, pies cavos. Presentan a menudo limitación de la movilidad articular, sobre todo en
extremidades.
4. Sistema Vascular: las alteraciones vasculares son las que marcan el pronóstico de la
enfermedad y constituyen la principal causa de muerte de estos pacientes. Presentan
arteriosclerosis prematura y complicaciones tromboembólicas en venas y arterias de
cualquier localización corporal, tanto de vasos grandes como pequeños y pueden aparecer
a cualquier edad. La oclusión de las arterias coronarias, renales y cerebrales con el
consiguiente infarto tisular puede ocurrir en el 1er decenio de la vida; un 50% de los
pacientes no tratados presentan complicaciones vasculares antes de los 30 años (14,22). El
riesgo de fenómenos tromboembólicos parece superior después de las infecciones, estrés o
intervenciones y sobre todo después del parto. También parece mayor durante el
embarazo.
Otras manifestaciones clínicas menos características que pueden presentar: piel seca y
delgada, pelo quebradizo, hernias, hígado graso, ...
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4.4. DIAGNÓSTICO
Detección neonatal: Algunos países han incluido en los programas de screening metabólico
del recién nacido la determinación de metionina en papel de filtro, por un método de ensayo
de inhibición bacteriana (BIA), similar al test de Guthrie para la fenilcetonuria. Tiene el
inconveniente de dar un porcentaje elevado de falsos negativos, particularmente en los niños
que responden a la piridoxina. La introducción reciente en algunos centros de la espectometría
de tandem masas puede mejorar la sensibilidad y precisión y reducir el número de errores
diagnósticos (24).
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• Desde el punto de vista clínico, hay que realizar diagnóstico diferencial con el Síndrome
de Marfan: son generalmente altos, con anomalías esqueléticas similares y luxación del
cristalino, en dirección superior en el Síndrome de Marfan e inferior en la homocistinuria.
La homocisteína total está elevada en todos ellos, mientras que la metionina sólo está
elevada en el defecto de cistationina β sintetasa, siendo baja o indetectable en los defectos que
interfieren en la remetilación de la homocisteína. Hipermetioninemia se objetiva también en
los pacientes con déficit de metionina S-adenosil transferasa sin otras alteraciones de los
aminoácidos plasmáticos.
Hay que tener en cuenta que, aunque raramente, algunos pacientes mayores con déficit
de CBS pueden desarrollar también una deplección de folato y por tanto un defecto de la
remetilación, pudiendo presentar entonces niveles normales de metionina.
4.6. TRATAMIENTO
Estrategias de tratamiento:
CBS. En España hasta el momento actual, los pacientes poseen en general mutaciones que
no responden a este tratamiento (13). Sin embargo, deben mantener la terapéutica con
piridoxina pues se benefician a largo plazo disminuyendo los episodios de
tromboembolismo.
A veces se logra respuesta al tratamiento con sólo 100 mg/día, otras veces se precisa
500 a 1000 mg/día o incluso más. Si el diagnóstico se realiza en el período neonatal, se inicia
el tratamiento generalmente con 150 mg al día de piridoxina dividida en 2 ó 3 dosis (32); si es
durante la niñez dosis de 200-500 mg/día y en los adultos de 750 mg/día (33). Hay que tener
en cuenta que un paciente no debe ser considerado no sensible a piridoxina hasta que haya
recibido 500-1000 mg/día durante varias semanas (31).
Los requerimientos de ácido fólico son mayores en la deficiencia de CBS pues éste
favorece la remetilación de la homocisteína a metionina. Además, se ha demostrado que la
respuesta a la piridoxina puede no manifestarse hasta no suplir adecuadamente los depósitos
de folatos. Por ello, los pacientes deben recibir suplemento de ácido fólico (5 mg/día) en
adicción a la piridoxina.
b) Terapéutica dietética con el objeto de reducir las substancias que se forman en exceso y
suplementar las deficiencias.
35 mg/kg/día de 0 a 3 meses
Metionina 25 mg/kg/día al año
La
15 a 20 mg/kg/día en niños mayores de 2 años
experiencia indica
8 a 10 mg/kg/día en adultos
que generalmente
no toleran más de 10 mg/kg/día
durante la niñez (unos 150 a 250 mg/día) y la cantidad de proteína natural precisa ser
severamente restringida (32). Se puede utilizar un sistema de intercambios similar al de la
fenilcetonuria: 25 mg de metionina = aproximadamente 1 g de proteína natural = 1
intercambio Los parámetros para el control de tratamiento dietético son el objetivar un
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En esta enfermedad está bloqueada la biosíntesis endógena de la cistina, que pasa a ser
un aminoácido esencial, requiriéndose suplementos de L cistina de 100-200 mg/kg/día. Es
importante saber que a pesar de un suplemento adecuado de L cistina pueden no lograrse
concentraciones plasmáticas normales de este aminoácido si hay niveles elevados de
metionina y homocisteína, pues una gran proporción de la cistina libre en plasma se liga a la
homocisteína por enlaces disulfuro (18). Recientemente también se aconseja controlar los
niveles de serina en estos pacientes y suplementarla si fuera necesario (35)
Ante una intervención quirúrgica hay que realizar terapéutica de hiperhidratación con
fluidos IV pre y postoperatorio. El empleo rutinario de antiagregantes como dipiridamol y/o
aspirina es discutible y en general no se suele recomendar aunque sí tras un episodio de
tromboembolismo y en el postparto inmediato (23).
4.6. EVOLUCIÓN
Los controles clínicos y analíticos que se deben realizar dependen de la edad del
paciente, de la presencia de complicaciones al diagnóstico y de la respuesta bioquímica al
tratamiento.
Una vez diagnosticado, el paciente debe ser valorado analíticamente en 1-2 meses para
ver su respuesta al tratamiento con piridoxina y a la dieta, y, si ésta es mala, añadir betaína y
revalorar en 1-2 meses.
Los lactantes deben ser seguidos a intervalos de 2-3 meses. Si el control evolutivo no
es bueno, la periodicidad de las revisiones debe ser aumentada.
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4.7. PRONÓSTICO
5.4. DIAGNÓSTICO
Tratamiento con piridoxina, ácido fólico (más efectivo en pacientes adultos), ácido folínico,
carnitina y vitamina B12 se han empleado con éxitos terapéuticos limitados.
Sin embargo, algunas investigaciones han demostrado que los pacientes con déficit de
MTHFR tienen bajos niveles de neurotransmisores (ácido homovalínico, ácido 5-
hidroxiindolacético, biopterinas) en LCR, especialmente durante los episodios de deterioro
neurológico agudo; además la metionina y S-adenosilmetionina están también muy
disminuidas en LCR (44). Por ello, para valorar la efectividad del tratamiento, tal vez se
debiera controlar también el nivel de estos metabolitos.
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Homocistinuria
Si
Acido metilmalónico
en orina ↑
No
Metionina
plasmática ↑
Si
No
Si Anemia
megaloblástica
No Si
Análisis de
Actividad No Actividad complementación
CBS↓ MTHFR↓ de Cbl
Si Si
Tetrahidrofolato Metionina
S-adenosil
Dimetilglicina
metionina
(metilcobalamina)
Aceptores
(2) (3)
5-10 metileno metilados
tetrahidrofolato
Cistationina