USO RACIONAL DE ANTIBITICOS: EFECTIVIDAD DEL ESQUEMA ORAL ACORTADO Y EL ESQUEMA ORAL PROLONGADO EN EL TRATAMIENTO DE LA FARINGOAMIGDALITIS AGUDA BACTERIANA

EN PACIENTES DE 5 A 20 AOS DE EDAD EN EL CENTRO DE SALUD CARLOS RUGAMA DURANTE SEPTIEMBRE-NOVIEMBRE 2012

RESUMEN
El objetivo de este estudio es Describir la efectividad, seguridad y mtodo diagnstico utilizado para la instauracin del esquema de tratamiento acortado de 3 das con Azitromicina y Esquema de 10 das con Amoxicilina para el manejo de la Faringoamigdalitis aguda bacteriana. Se realizo un estudio Observacional, Descriptivo, Prospectivo de corte transversal donde la poblacin consto de todos los pacientes de 5 a 20 aos de edad, que fueron diagnosticados con Faringoamigdalitis e iniciado antibioticoterapia ya sea con los esquemas tradicionales/ prolongados o con esquemas alternativos/ acortados. En nuestro estudio se observo que los mtodos diagnsticos mas utilizados fueron la clnica y exmenes de laboratorio BHC. La sintomatologa mas frecuente en los pacientes fue la fiebre y adenopatas cervicales en un 100% y los exudados amigdalinos en un 86.6%. Con respecto a la remisin de los sntomas se observo que con el esquema acortado el 100% de los pacientes ya no presentaba fiebre al 3er da mientras que con el esquema prolongado el 8.33% (2) todava persista con esta. En cuanto a las adenopatas dolorosas el 100% de los pacientes del esquema acortado al 4to da ya no las presentaban y el 25% (6) del esquema prolongado todava presentaban esta manifestacin. As mismo se demostr que existe un mejor cumplimiento del esquema acortado que del esquema prolongado. Llegamos a la conclusin de que al tomar en cuenta su eficacia, seguridad, comodidad y costo (C$8.0 Minsa, C$53 farmacias), el tratamiento de la Faringoamigdalitis bacteriana con Azitromicina se puede considerar una excelente alternativa. Sin embargo muchos autores y las autoridades del Minsa consideran que al tener un espectro antibacteriano ms amplio que la penicilina y el aumento que existe cada da ms en la resistencia a los macrlidos se debe reservar para pacientes alrgicos

INTRODUCCIN La Faringoamigdalitis aguda es uno de los motivos ms frecuentes de consulta en la prctica mdica diaria, esta afecta a pacientes de todos los grupos etreos y la gran mayora de los agentes etiolgicos (85%) son los virus que forman parte del resfriado como son la influenza, parainfluenza, rhinovirus, etc. El otro 15% restante de las Faringoamigdalitis agudas estn causadas por Streptococcus pyogenes (SHGA) y en los nios puede

ser responsable de alrededor del 50% de los casos. Si se diagnostica la Faringoamigdalitis aguda bacteriana se debe iniciar la terapia antimicrobiana con uno de los esquemas antibiticos disponibles entre los cuales destacan las penicilinas por su bajo costo, el estrecho espectro antimicrobiano y su conocida seguridad. Tambin se pueden utilizar los macrlidos que son una nueva alternativa para el manejo de esta infeccin no solo para pacientes alrgicos a las penicilinas sino tambin en aquellos

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pacientes que han fracasado con las penicilinas orales. El objetivo de este estudio es plantear una visin sobre el uso racional de antibiticos en Faringoamigdalitis en la atencin primaria y en qu grado de evidencia se fundamentan las principales recomendaciones que versan sobre la toma de decisiones en el uso del esquema acortado con Azitromicina en comparacin con los esquemas tradicionales con penicilinas. Asimismo se valorar los criterios clnicos que estn siendo aplicados por los mdicos de los centros de salud Carlos Rugama para el diagnstico de esta patologa y si existe una correlacin clnica con el tratamiento emprico utilizado. MATERIA Y MTODO Se realizo un estudio Observacional, Descriptivo, Prospectivo de corte transversal, que se llevo a cabo en el departamento de Managua en el Centro de salud Carlos Rugama en los servicios de emergencia y atencin integral de la niez y la adolescencia durante el mes de Septiembre-Noviembre del 2012. La poblacin de estudio consto de todos los pacientes de 5 a 20 aos de edad, y que fueron diagnosticados con Faringoamigdalitis e iniciado antibioticoterapia ya sea con los esquemas tradicionales/ prolongados o con esquemas alternativos/ acortados. Para el clculo de la muestra se tomo la decisin de captar a todos los pacientes con cuadro clnico de faringoamidalitis

bacteriana que asistieran a consulta del Carlos Rugama y que cumplieran con los criterios de inclusin del estudio, ya que en los centros de salud no se cuenta con los exmenes de laboratorios de eleccin para el diagnostico confirmatorio de esta patologa y por lo tanto no existe un soporte estadstico para seleccionar una muestra representativa de pacientes con cuadro de farinoamigdalitis de aos anteriores. Para la recoleccin de datos se realiz un cuestionario donde se obtendr la informacin de acuerdo a los objetivos planteados que evaluara las caractersticas demogrficas, los Criterios Clnicos para el diagnstico de faringoamigdalitis Bacteriana y el manejo mdicoteraputico para el tratamiento de los pacientes (Ver anexos). Este instrumento fue elaborado en base a las caracterstica que esperamos encontrar en los pacientes que formaron parte de la muestra. Una vez recolectada la informacin se har uso del paquete estadstico SPSS 20.0 versin para Windows (SPSS Inc 2011) donde se construir una base de datos y el procesador de texto Microsoft Word, para posterior anlisis e interpretacin de los resultados. RESULTADOS Las caractersticas generales de los pacientes se muestran en la Tabla No. 1 donde se observa que la edad mas frecuente en la que se presento Faringoamigdalitis bacteria fue el grupo de 5-9 aos 53.3% (16) y predomino el sexo masculino con el 60% (18). La

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mayora de los pacientes el 73.3% (22) haba recibido tratamiento antibitico previo y el 6.6% (2) presentaron reaccin alrgica. De los 30 pacientes todos tuvieron Faringoamigdalitis previa con una frecuencia de ms de una ocasin el 86.7% (26) y solo una ocasin el 13.3% (4).

De acuerdo a la remisin de los sntomas se observo que con el esquema acortado el 100% (6) de los pacientes ya no presentaba fiebre al 3er da mientras que con el esquema prolongado el 8.33% (2) todava persista con esta. En cuanto a las adenopatas dolorosas el 100% (6) de los pacientes del esquema acortado al 4to da ya no las presentaban y el 25% (6) del esquema prolongado todava presentaban esta manifestacin (Ver tabla No.3). As mismo se encontr que de los 24 pacientes que recibieron tratamiento prolongado el 66.6% (16) presentaron reacciones adversas y los pacientes que recibieron tratamiento acortado solo el 33.2% presentaron.

En cuanto a los paramtricos clnicos en la Tabla No.2 se demostr que los mtodos diagnsticos mas utilizados fueron la clnica y exmenes de laboratorio BHC en un 100% y que la mayora de estos pacientes fueron atendidos por mdicos internos en un 53.3% (16). La sintomatologa mas frecuente en los pacientes fue la fiebre y adenopatas cervicales en un 100% y los exudados amigdalinos en un 86.6%.

Con respecto al tratamiento utilizado en los 30 pacientes el 20% (6) recibieron el esquema acortado y el 80% (24) el tradicional o prolongado. Los pacientes que recibieron el esquema acortado tuvieron un cumplimiento del 100% (6), mientras que los pacientes que recibieron esquema prolongado a los 3 das el 100% (24) seguan su cumplimiento, de los 3-5 das el porcentaje de pacientes iba disminuyendo a un 91.66% (22) y al 5to da solo el 75% (18) seguan con el tratamiento (Ver tabla No.4)

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DISCUSIN Este estudio pone de manifiesto la importancia de la historia y cuadro clnico del paciente para el diagnstico de Faringoamigdalitis, as como el alto grado de cumplimiento por parte de estos cuando el tratamiento es acortado, un dato que permanece constante en la mayora de los estudios revisados. Asimismo pocos estudios han analizado el cumplimiento de las pautas antibiticas y an menos le dieron seguimiento los pacientes, por lo que lo encontrado en nuestro estudio puede servir de base para elaboracin de prximos estudios ms amplios y de metodologa distinta. C. Ochoa, et al3, remarcaron que la eleccin del tratamiento en la Faringoamigdalitis debe sustentarse en la evidencia cientfica existente, algo que segn lo observado en nuestro estudio no se cumple al 100% ya que los mdicos diagnosticaban empricamente la patologa y no recurran a exmenes confirmatorios, debido a que el sistema de salud de nuestro pas carece de estos exmenes especiales en los centros de salud como el Carlos Rugama. Ahora bien, hablando un poco sobre el tratamiento y la efectividad que tiene este, ya sea acortado o prolongado, se observ

que va en dependencia del apego que tiene el paciente al medicamento. La penicilina benzatinica es el antibitico mejor evaluado clnicamente por su eficacia para prevenir la fiebre reumtica y recomendada por las guas teraputicas para el tratamiento de la faringoamigdalitis bacterianas propuesta por las normativas del MINSA y el AIEPI1,2,13,19, adems con su uso se garantiza la adherencia al tratamiento, y est disponible en las unidades de salud y es de bajo costo en las farmacias (C$ 30). Sin embargo el principal inconveniente es el dolor que causa al momento de la aplicacin, lo que motiva muchas veces a los padres y jvenes a solicitar tratamiento va oral como alternativa al tratamiento inyectado. En nuestro estudio se incluy el tratamiento tradicional con amoxicilina, penicilina V y amoxicilina ms cido clavulanico, y como tratamiento acortado la Azitromicina en representacin de los macrlidos. La mejora sintomatolgica que observamos fue pareja para ambos esquemas pero muchos de nuestros pacientes no cumplieron el esquema completo en el caso de tratamientos por ms de 5 das como es el caso de la amoxicilina. Es una realidad que nosotros los nicaragenses, as como en muchos otros pases, los pacientes dejan de tomar la medicacin cuando empiezan a encontrarse mejor; en la Faringoamigdalitis estreptoccica una mejora clnica significativa se observa en los primeros 2-3 das de tratamiento, antes de alcanzar la erradicacin estreptoccica14,15, esto conlleva a un

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incumplimiento por abandono de tratamiento que podra ser la principal causa de que los pacientes tengan recidivas o que con el tiempo adquieran resistencia a la antibioticoterapia. El problema no se termina ah ya que la mayora de los pacientes consideran que este antibitico sobrante puede ser utilizado en un futuro proceso infeccioso, favoreciendo de esta forma la automedicacin como se observ en un estudio realizado por Branthwaite4, donde 2/3 de la poblacin que se le daba antibiticos reutilizaban el tratamiento. Esta automedicacin es en la mayora de las ocasiones inadecuada porque, o bien, este tratamiento no est indicado, la etiologa de la infeccin no es bacteriana, o bien porque la posologa y la duracin del tratamiento no son ptimas, conformando todo ello un autntico crculo vicioso, responsable en gran parte de la emergencia y generacin de resistencias. A partir de estos resultados deberamos incidir ms en las estrategias encaminadas a mejorar el cumplimiento teraputico. Se ha visto que estas estrategias son ms fciles de implementar en las patologas agudas como es el caso de la Faringoamigdalitis. Una es contemplar pautas antibiticas ms fciles como 2 veces al da, en lugar de las clsicas 4 veces al da, en las que los pacientes acostumbran a olvidar la dosis de la tarde o madrugada, muchas veces porque el paciente que trabaja olvida el tratamiento o el estudiante se olvida de llevar el comprimido al colegio o universidad.

CONCLUSIONES Los parmetros diagnsticos ms utilizado para Faringoamigdalitis aguda bacteriana y la eleccin del esquema teraputico fue la clnica en todos los pacientes y los sntomas ms frecuentes fueron: fiebre, adenopatas cervicales y los exudados amigdalinos. Esto principalmente debido a la carencia por parte del centro de salud y del mismo Minsa de exmenes especiales claves en el diagnstico de FA, como lo es el cultivo y el exudado bacteriano. Con respecto a la remisin de la sintomatologa se observ que la fiebre en los pacientes que recibieron el tratamiento acortado con Azitromicina, no presentaban este sntoma al finalizar el 3er da, mientras que con el tratamiento prolongado aun persista con fiebre la mayora de los pacientes, de igual manera se observ el mismo patrn con las adenopatas, remitiendo primero en los pacientes que recibieron Azitromicina. De los pacientes que presentaron reacciones adversas las mayora se present en los pacientes que recibieron tratamiento prolongado y las ms frecuentes fueron las gastrointestinales como: dolor abdominal, diarrea, y nauseas. Algo que se esperaba ms por parte de los pacientes que fueron tratados con Azitromicina, ya que los macrlidos se espera que la sintomatologa gastrointestinal fuese mayor en comparacin con los betalactmicos. El apego al tratamiento fue mayor en los pacientes que recibieron el tratamiento

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acortado con Azitromicina con un cumplimiento de todos los pacientes que recibieron este esquema, por lo que se fortalece la teora y evidencia de otros estudios que refieren que entre menor sea la cantidad de dosis as como el tiempo de administracin de un esquema antibacteriano, el paciente se apegara ms y existir un mejor cumplimiento y menos resistencias para patologas respiratorias agudas como es el caso de Faringoamigdalitis BIBLIOGRAFA 1. Accin Internacional por la salud. Excellencis AIEPI, Bolein AIS coime No.31, Noviembre 2006. 2. AIS, Problemas de la garganta. Buscando Remedio. Sexta edicin 2010. 3. Bercedo Sanz A, Corts Rico O, Garca Vera C, Montn lvarez JL. Normas de Calidad para el diagnstico y tratamiento de la Faringoamigdalitis aguda en Pediatra de Atencin Primaria. Protocolos del GVR (publicacin PGVR-10) 18 de junio de 2011. 4. Branthwaite AR, Pechre JC. Pan-European survey of patients. Attitudes to antibiotics and use. J Int Med Res 1996;24:229-38. 5. C. Casan Martnez, F. Calvo Rigual, A. Peris Vidal, T. lvarez de Lavida Mulero, J. Dez Domingo, et al. Encuesta sobre el uso racional de antibiticos en atencin primaria. An Pediatr 2003; 58(1):10-6 6. Choi EH, Lee NJ. Clinical outcome of invasive infections caused by

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