Gastroenterol.

latinoam 2011; Vol 22, N 2: 123-126

Clasificaciones en Gastroenterologa

Clasicacin de Pars de las lesiones superciales del tracto digestivo

Eduardo Maiza R.1

The Paris classication of supercial lesions in the digestive tract

Introduccin
Las lesiones superciales del estmago fueron inicialmente clasicadas en la dcada del 1960 por la escuela japonesa para el cncer gstrico incipiente. La rigurosidad japonesa las valid para cncer gstrico en su pas y, posteriormente, la aplicaron al tubo digestivo bajo. No obstante, no fue adoptada en occidente, debido a que esta subdivisin pareca articial, compleja, y slo vlida para las lesiones que seran propias de los orientales. Sin embargo, esa armacin se sostena en las llamadas diferencias oriente- occidente de las neoplasias digestivas, que se basaban en diferencias endoscpicas e histopatolgicas. Primero, los endoscopistas occidentales fundamentaban la toma de decisiones en sus enfermos basndose en el tamao, localizacin e histologa de las lesiones. En cambio, en Oriente lo que determinaba la toma de decisiones era el anlisis cuidadoso de las caractersticas endoscpicas. Para ello describan el carcter elevado, plano o deprimido de las lesiones; la observacin era facilitada mediante el uso de colorantes (cromoendoscopa) y magnicacin. Segundo, las diferencias de diagnsticos histopatolgicos. En Oriente el diagnstico de cncer se haca segn caracteres citolgicos, y en Occidente, con aquellos ms bien arquitecturales, por lo que el diagnstico de las lesiones neoplsicas intramucosas era diferentes. Dos hechos vinieron a modicar este paradigma: 1) La clasicacin de Viena1 que fue un consenso histopatolgico, deniendo los criterios de invasin para las lesiones intramucosas digestivas; y 2) La deteccin en poblacin occidental de las lesiones precoces descritas en Oriente2. Es as que en diciembre del 2002, un grupo de expertos de Occidente y Oriente, se rene en Pars para concordar una terminologa comn, la que se publica en la revista Gastrointestinal Endoscopy un ao ms tarde, siendo conocida como la Clasicacin endoscpica de Pars de las lesiones superciales del tracto digestivo3,4 (LSTD). Destaca que es aplicable

a todo el tubo digestivo, con algunas singularidades para cada rgano, deniendo conductas teraputicas en funcin de la descripcin endoscpica. Esta clasicacin se complementa con el anlisis del patrn de oricios glandulares5,6 (Patrn de Kudo, o en ingls pit-pattern) y del patrn vascular de las lesiones elevadas detectadas por NBI o FICE, que no sern discutidos en esta revisn.

Profesor Adjunto Facultad de Medicina Universidad de Chile. Jefe Departamento de Gastroenterologa y Endoscopia Clnica Las Lilas, Santiago de Chile. Recibido: 29 de abril de 2011 Aceptado: 09 de mayo de 2011 Correspondencia a: Dr. Eduardo Maiza Rodrguez Eliodoro Yez 2087, Santiago. Telfono: (02) 352 15 74 E-mail: endoscopia@ clinicalaslilas.cl

Descripcin de la clasicacin de las lesiones superciales del tracto digestivo3

Las lesiones superficiales de tracto digestivo (LSTD) son aquellas surgidas de la mucosa, que se extienden en la mucosa o por debajo de ella hasta la submucosa. Las lesiones neoplsicas del tracto digestivo se dividen macroscpicamente en precoces y avanzadas, siendo el lmite la submucosa. Las precoces se denominan grado 0, al igual que la clasicacin para lesiones precoces gstricas de los japoneses del siglo pasado. Las avanzadas se denominan segn Borrmann en grado I al V. El compromiso submucoso implica el riesgo de metstasis ganglionares regionales o a distancia, que es mayor a medida que se acerca a la muscular propia. As, la clasicacin y la denominacin, reejan la evolucin y progresin natural de estas lesiones desde su estado ms precoz al avanzado, discriminando y alertndonos de morfologas ms agresivas, por ejemplo, las lesiones deprimidas. Las lesiones superciales se separan en tres grupos (Figura 1), denominados 0-I, 0-II, 0-III, si son elevadas, planas o deprimidas, respectivamente. Para ser elevadas, stas deben tener una altura mayor de 2,5 mm por encima de la mucosa (comparar con pinzas de biopsias cerrada). Las deprimidas tienen una depresin que es dos veces mayor que el grosor de la mucosa. Esto es verdadero para las lesiones de Barrett, estmago y colon. En esfago las lesiones elevadas son menores, de slo 1,2 mm (1 paleta de la pinza), y las deprimidas de 0,6 mm (la mitad de la paleta de una pinza estndar de biopsias).

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Las clasicaciones de las lesiones superciales no son aplicables a lesiones inamatorias, ni a metaplasia intestinal.

Utilidad de la clasicacin de LSTD

En primer lugar establece un lenguaje comn de acuerdo a los estndares mnimos de la nomenclatura en endoscopia. En segundo lugar, dene por el aspecto macroscpico de riesgo de progresin neoplsica y de invasin submucosa7,8, y nalmente nos seala las limitaciones y contraindicaciones de la reseccin endoscpica de lesiones superciales. Es as que lesiones pequeas del tipo II c no deberan ser resecadas sin electrocoagulacin. El reconocimiento de estas lesiones dene el lugar a biopsiar para obtener el diagnstico de carcinoma. Por ejemplo, en las lesiones 0-II c, la biopsia debe ser en el lecho lesional, en cambio en las lesiones 0-III debe tomarse de los bordes de la lesin. Hay que recordar que las biopsias no deben ser perpendiculares, para evitar la brosis del lecho lesional, que podra impedir o dicultar su reseccin endoscpica.

Figura 1. Clasificacin macroscpica de las lesiones superficiales del colon. Con permiso de Sociedad Chilena de Gastroenterologa; de Maiza E9. Diagnstico y tratamiento de enfermedades digestivas: Lesiones superciales del colon, incluyendo los plipos colnicos. 2008. pp. 224.

Las lesiones protruidas (0-I) pueden ser descritas como pediculadas (p) o ssiles (s), siendo denidas por la relacin entre la altura (eje vertical) y la base (eje horizontal). Si es > 2 son pediculadas y si es < 2, es ssil. Las formas intermedias no son signicativas y se tratan cmo ssiles. Las lesiones planas (0-II) del esfago de Barrett, estmago y colon pueden ser planas o levemente elevadas (menor de 2,5 mm), o deprimidas (menor de 2,5 mm). Las lesiones 0-II c son frecuentes en los tres rganos. Las lesiones deprimidas (0-III) presentan una depresin que alcanza hasta la submucosa prxima a la muscular propia, > 2,5 mm, siendo muy frecuentes en esfago y en estmago, pero inexistentes en colon. (Figuras 1 y 2). Tambin pueden observarse combinaciones de estos tipos, siendo nombrada primero la caracterstica predominante ej: IIa + IIc, o IIc +IIa. La cromoendoscopia es el uso de colorantes, especialmente til en la caracterizacin de las lesiones planas, delimitando su cartografa: altura, bordes, lmites, tipo de depresin y textura de su supercie. En el caso del esfago se usa Lugol al 1,5 a 2% para denir los bordes. En esfago, estmago y colon se usa ndigo carmn al 0,2 o 0,4 % . En estmago y colon incluyendo el esfago de Barrett la cromoendoscopia acoplada a magnicacin es fundamental para determinar el patrn de Kudo, y en las lesiones 0-II c, el tipo de depresin, las que sugieren el tipo histolgico y la mayor probabilidad de compromiso submucoso, que al ser diagnosticadas, desaconsejara la reseccin endoscpica6. 124

Validacin
A pesar a la resistencia a su uso, esta clasicacin ha demostrado que las lesiones incipientes existen tambin en occidente, y que el reconocimiento de las lesiones planas levemente deprimidas conlleva un riesgo aumentado de evolucin carcinomatosa7.

Limitantes
Aunque no sealadas en forma expresa, las lesiones lateralmente extendidas no son consideradas en esta clasicacin y no todos los conceptos vertidos aqu son aplicables a los plipos serratos7. El uso de la clasicacin endoscpica de las lesiones superciales requiere cierta disciplina, rigurosidad y entrenamiento, especialmente, en cromoendoscopia; las formas mixtas son las ms difciles de diagnosticar. La tcnica de coloracin retarda escasamente el procedimiento, lo que realmente toma tiempo es poder observar adecuadamente la lesin, para poder decidir si es neoplsica o no. En Chile se dispone de ndigo carmn en ampolla, que tiene un valor elevado, especialmente considerando que se usan fcilmente 20 cc por lesin. Sin embargo, en los ltimos aos, una cadena de farmacias lo ha incorporado a granel, preparando una solucin madre al 4%, la que se puede llevar a 0,2 0,4% .
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Nomenclatura

Tipo

Colon

Estmago

Elevadas

0-I p
Pediculadas

0-I s
Ssiles

Planas

0-II a

0-II b

0-II c

Deprimidas

0-III

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Figura 2. Aspecto endoscpico de lesiones superficiales del tubo digestivo.

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Conclusin
Las clasicacin endoscpica de lesiones superciales del tracto digestivo es una herramienta que permite normalizar el lenguaje entre endoscopistas

del todo el mundo. Una vez adquirida, permite describir lesiones riesgosas de evolucin hacia carcinoma avanzado, y tomar decisiones teraputicas en funcin de los hallazgos endoscpicos nos y no slo por el tamao de la lesin.

Referencias
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