rEVISIN

Anlisis y proceso de imagen. Fundamentos y aplicaciones en neurologa y neurociruga

Jos Aso-Escario, Jos V. Martnez-Quiones, Jorge Aso-Vizn, Pilar Gil-Albero, Ricardo Arregui-Calvo

Servicio de Neurociruga y Neurologa; Hospital MAZ; Zaragoza (J. Aso-Escario, Jos V. Martnez-Quiones, P. Gil-Albero, R. Arregui-Calvo). Servicio de Ciruga Plstica y Reparadora; Hospital 12 de Octubre; Madrid, Espaa (J. Aso-Vizn). Correspondencia: Dr. Jos Aso Escario. Servicio de Neurociruga y Neurologa. Hospital MAZ. Avda. Academia General Militar, 74. E-50015 Zaragoza. Fax: +34 976 748 044. E-mail: jaso@maz.es Aceptado tras revisin externa: 03.06.11. Cmo citar este artculo: Aso-Escario J, Martnez-Quines JV, Aso-Vizn J, Gil-Albero P, ArreguiCalvo R. Anlisis y proceso de imagen. Fundamentos y aplicaciones en neurologa y neurociruga. Rev Neurol 2011; 53: 494-503. 2011 Revista de Neurologa

Resumen. Las tcnicas de diagnstico por imagen han revolucionado los mtodos de deteccin de enfermedades. Sin embargo, su plena utilizacin en el mbito clnico y quirrgico est lejos de alcanzarse. Ms all de la mera inspeccin de la imagen, los ficheros digitales pueden explorarse mediante tcnicas de anlisis y proceso de imagen de una manera muy eficaz. Considerado como un sistema cliente-servidor, el cliente (neurlogo o neurocirujano) slo puede, habitualmente, visualizar las imgenes suministradas desde el servicio de radiodiagnstico. Las tcnicas de anlisis y proceso de imagen, sin embargo, empleadas en el rea cliente, permiten visualizaciones interactivas, reconstrucciones, mediciones y otras tareas de gran ayuda en el diagnstico, planificacin operatoria, docencia e investigacin. El presente trabajo persigue revisar las bases de estas tcnicas, enfatizar su utilidad y extender su empleo no en el lado servidor (radiodiagnstico), sino en el cliente. Estos procedimientos resultan de especial utilidad en neurociencia. Se analizan diversos ejemplos procedentes de la patologa craneoespinal con este objetivo. Palabras clave. Anlisis de imagen. Ciruga asistida por ordenador. Ciruga guiada por imagen. Imagen mdica. Proceso de imagen. Radiologa digital.

Introduccin
El diagnstico en medicina ha experimentado una revolucin con la incorporacin de las llamadas tcnicas de imagen: tomografa computarizada (TC), resonancia magntica (RM), tomografa por emisin de positrones (PET), etc. A pesar de su denominacin, alusiva slo a la imagen, cualquiera de ellas obtiene, en realidad, ficheros digitales que contienen no slo una representacin visualizable del organismo (imagen), sino tambin otros datos susceptibles de anlisis o transformacin. As, las actuaciones sobre estos ficheros, encaminadas a la visualizacin de la imagen y a otros fines cientficos, se conocen como tcnicas de anlisis y proceso de imagen (API) [1]. Las tcnicas de API se emplean desde hace tiempo en biologa, gentica molecular o histopatologa [2,3]. Sin embargo, su verdadero desarrollo ha sido posible slo tras los avances en informtica [4], que han posibilitado clculos morfomtricos, visualizaciones interactivas, reconstrucciones bi o tridimensionales, y un largo etctera de aplicaciones destinadas a fines clnicos, quirrgicos, patolgicos, forenses o de investigacin [5-11]. Por otro lado, gracias en parte a la introduccin de los sistemas de navegacin en ciruga, ha ido ganando carta de naturaleza la idea de ir ms all de

las placas, explotando la posibilidad de emplear, en la planificacin de procedimientos quirrgicos de precisin, no slo la mera inspeccin de los clichs radiogrficos, sino el anlisis y el proceso de todos los datos contenidos en los ficheros de imagen. Podra decirse que la neurociruga, en donde la topografa constituye siempre un problema, al tener que alcanzar con precisin blancos profundos y rodeados de obstculos, ha liderado y contina liderando el empleo de este tipo de procedimientos. En neurologa, recientemente, se ha sealado la utilidad del posproceso de la RM en tcnicas de tractografa por difusin-tensin, capaces de posibilitar la reconstruccin grfica de las vas de la sustancia blanca en vivo y cuantificar el dao tisular cerebral en esta y otras enfermedades [12-14]. Otros estudios permiten clculos de volumen de estructuras cerebrales de gran inters para el estudio de la enfermedad de Alzheimer [15,16]. El neurlogo y el neurocirujano no pueden permanecer al margen de la exploracin interactiva del paciente ofrecida por estas tcnicas. Sin embargo, pese a su indudable utilidad, la penetracin de las tcnicas de API en las neuroespecialidades es, todava, relativamente escasa. Nosotros utilizamos corrientemente procedimientos de API en el diagnstico, planificacin operatoria y control evolutivo de ciruga craneal y raqudea,

494

www.neurologia.com Rev Neurol 2011; 53 (8): 494-503

Anlisis y proceso de imagen. Fundamentos y aplicaciones en neurologa y neurociruga

aprovechando una infraestructura organizada en nuestro hospital en torno a servidores DICOM (digital imaging and communications in medicine) y PACS (picture archiving and computer system) [17]. Tales procedimientos nos han resultado de gran utilidad en muchos casos y, acostumbrados a su manejo, son prcticamente rutinarios en la estrategia quirrgica con nuestros pacientes. El presente trabajo intenta ofrecer una base doctrinal al anlisis de imagen, al tiempo que abrir un camino para que estas tcnicas se incorporen al arsenal de herramientas que el neurocirujano y el neurlogo emplean en el diagnstico y tratamiento de sus pacientes, enfatizando su utilidad en el terreno concreto del diagnstico neurolgico, la planificacin quirrgica, la docencia y la investigacin. Emplearemos, como ejemplo, casos con patologa craneal o espinal. No obstante, todas las tcnicas que se mencionarn son de aplicacin en el resto de los campos de la ciruga y la clnica, tanto en el terreno teraputico como en el diagnstico y control de los resultados.

Tcnicas de anlisis. Operaciones de ndole mensurativa efectuadas sobre un fichero de imagen digital, encaminadas a obtener informacin sobre algunas caractersticas del objeto a que corresponde. Podemos, as, medir tamaos, formas, permetros, nmero de objetos, densidad ptica, color, distancia entre objetos o formas (morfometra), ngulos, trayectorias, etc. Aqu, al contrario que en el proceso de imagen, el fichero original (y la imagen) permanecen en el estado de partida. Ambos procedimientos no son excluyentes. En muchas ocasiones se realiza primero un proceso, para luego efectuar sobre l un anlisis. El ejemplo ms claro es la segmentacin de reas, que luego se sigue de anlisis morfomtrico. De todas estas tcnicas, la visualizacin interactiva constituye una de las herramientas ms poderosas. Ante un TC o una RM pueden efectuarse magnificaciones, visualizaciones desde diferentes ngulos, rotaciones, visin multiplanar para valorar la correspondencia multiaxial de un elemento, etc. Incluso en los casos ms sencillos o en las patologas ms comunes, esta visualizacin interactiva en tiempo real posibilita la apreciacin de elementos que antes pasaban desapercibidos o resultaban irrelevantes. Adems, este estudio interactivo de una imagen (que puede ser compartido entre varios examinadores, bien local o remotamente) acerca nuestra orientacin espacial a la anatoma de la regin, y puede repetirse cuanto queramos, robusteciendo la orientacin topogrfica, de inestimable ayuda para la planificacin operatoria, la comprensin de los hallazgos y la orientacin en el campo quirrgico.

Proceso y anlisis de imagen: fundamentos y requerimientos tcnicos

Concepto
Las tcnicas de API pueden definirse como el conjunto de procedimientos de ndole manipulativo, reconstructivo o mensurativo que se aplica sobre un fichero de imagen digital con una finalidad cientfica (diagnstica, teraputica, docente o de investigacin). Tambin se ha denominado posproceso a todas estas tcnicas cuando se aplican sobre la neuroimagen despus de haberla obtenido. Conviene distinguir dos procedimientos: Tcnicas de proceso. Operaciones de ndole manipulativo, destinadas a modificar algunas caractersticas del fichero. La finalidad puede ir desde la mejora de la calidad de la representacin visual hasta el realce de detalles poco visibles, o la deteccin de elementos apenas patentes u ocultos al ojo humano. El resultado, siquiera temporalmente, es una imagen (o un fichero) distinto al que tomamos de partida. Estos procedimientos pueden incluir: filtrado, deteccin de bordes, manipulacin de paletas, sustraccin de fondos y de imgenes, interaccin de pxeles (divisin, multiplicacin suma, resta, etc.), manipulacin matemtica de pxeles, segmentacin, visualizacin interactiva, reconstrucciones triplanares y tridimensionales, ciruga virtual sobre modelos reales, etc.

Requerimientos tcnicos
Los sistemas de API constan de tres partes principales: Procedimiento de captura. Sistema de almacenaje y gestin de archivos grficos. Hardware y software. Procedimientos de captura Los ficheros digitales son generados directamente por los equipos de imagen (TC, RM, etc.). Ya que la adquisicin de una regin est organizada en cortes que contienen datos, como calibracin de las dimensiones reales, parmetros de adquisicin, etc., es preciso que los ficheros estn en un formato estndar que permita operar con ellos de una manera

www.neurologia.com Rev Neurol 2011; 53 (8): 494-503

495

J. Aso-Escario, et al

uniforme. Este estndar es el llamado protocolo DICOM, del que luego hablaremos. Mtodo de almacenaje y gestin de ficheros grficos Despus de 80 aos de placas como nico sistema de almacenaje radiogrfico, los mtodos de archivo han pasado a ser digitales. Esto conlleva reduccin de costes, espacio y, sobre todo, permite la interrogacin inteligente de las bases de datos para buscar cada estudio [18]. En la actualidad, los sistemas de radiologa por imagen constituyen el inicio de la cadena de almacenaje y gestin. All se adquiere y guarda la informacin grfica. Sin embargo, la gestin de esta informacin corresponde al PACS. Este sistema de archivo contiene toda la informacin digital producida por cada dispositivo de imagen dentro de una configuracin jerrquica. Estos archivos pueden as ser consultados tanto por el radilogo como por el clnico, ya que se utilizan protocolos de comunicacin estndares DICOM e Internet Protocol Suite (TCP/IP). Los modernos sistemas PACS se integran en servidores web que permiten el acceso remoto, garantizando lo establecido por las leyes sobre proteccin de datos [18]. La arquitectura de estos sistemas se basa en aplicaciones cliente-servidor. Del lado del servidor (servicio de radiodiagnstico) se encuentran todos los sistemas de adquisicin, almacenamiento, gestin y visualizacin. Del otro lado, el cliente (el clnico o el cirujano) dispone de una estacin capaz de interrogar al servidor, acceder a los ficheros a travs de subrutinas de bsqueda y filtrado, y, por ltimo, visualizar las imgenes en su terminal. El software del lado del cliente permite efectuar tareas bsicas de API, como, por ejemplo, la modificacin de escalas de grises, la morfometra 2D, la aplicacin de filtros, la magnificacin, etc. El protocolo DICOM es el principal estndar en el campo de los archivos grficos. En realidad, el acrnimo DICOM no se refiere a una definicin de un fichero grfico, sino que especifica una serie de protocolos y formatos grficos para el intercambio de imgenes, datos e informacin asociada para aplicaciones mdicas. El protocolo DICOM contiene imgenes con informacin no grfica asociada, encapsulados en ficheros susceptibles de ser sometidos a intercambio y lectura por estaciones DICOM (ordenadores) con software apropiado. Fue desarrollado por la National Electrical Manufacturers Association (NEMA) y el American College of Radiology para imgenes

de TC y RM [19]. Actualmente est controlado por el DICOM Standards Committee. El sistema DICOM usa, como protocolo de transporte, el estndar de Internet TCP/IP. Se trata de un formato en expansin que no se limita al campo del anlisis de imagen. As, hay experiencias de integracin de estos ficheros con programas de presentaciones mdicas [20]. Hay plugin que pueden usarse para cargar ficheros completos en estas presentaciones o en aplicaciones concretas [21]. Un fichero DICOM puede verse como un lote de imgenes descritas por un fichero ndice, denominado DICOMDIR. Contiene una cabecera, en la que figuran los datos del paciente junto con otros de la adquisicin (tipo de tcnica de imagen, de calibracin, etc.), y los datos de la imagen (la informacin en dos o en tres dimensiones) [22]. Los ficheros DICOM generados por un TC o una RM suponen una lista de imgenes ordenadas segn un ndice asignado por el procedimiento. Usualmente, hay tantas listas como reas de cortes paralelos entre s. Ello posibilita que, mediante software apropiado, puedan reconstruirse regiones corporales en tres dimensiones. Las principales ventajas del protocolo DICOM son: Estandarizacin y universalizacin de los ficheros grficos del diagnstico por imagen en medicina. Posibilidad de interrogacin de servidores DICOM desde terceras partes (bsqueda de imgenes de una manera interactiva y organizada). Posibilidad de acceso remoto a las bases DICOM (telediagnstico y teletratamiento). Acceso a la informacin no grfica de los ficheros (calibracin en las dimensiones reales del paciente, densidades, nmero de imgenes, resolucin de stas, dimensiones de los cortes, etc.). Posibilidad de exploracin y visualizacin interactivas de los ficheros: algo as como un negatoscopio virtual. La mayora de los sistemas de imagen digital obtiene ficheros DICOM, pero existen equipos que generan formatos concretos. Para tales ficheros de imagen propietarios, existen herramientas de conversin a DICOM [23]. Software de API Son programas que permiten efectuar los procedimientos de API utilizando algoritmos matemticos. Ya hemos sealado que las aplicaciones clienteservidor de que disponen los sistemas de adquisicin y gestin radiolgica (PACS) tienen, del lado de cliente (el clnico o el cirujano), software de API,

496

www.neurologia.com Rev Neurol 2011; 53 (8): 494-503

Anlisis y proceso de imagen. Fundamentos y aplicaciones en neurologa y neurociruga

aunque las prestaciones son relativamente limitadas. Sin embargo, estas aplicaciones posibilitan que el cliente pueda acceder a los DICOM y almacenarlos en su estacin. A partir de all, podr ya emplear los programas de que disponga para realizar con ellos las tareas de API, lo que aumenta enormemente las posibilidades en funcin del software disponible en el rea cliente. Existen en el mercado mltiples aplicaciones que pueden realizar tareas de visualizacin DICOM y API. Entre ellas, las ms potentes se han desarrollado para los sistemas de navegacin. Nosotros utilizamos desde hace varios aos sistemas de neuronavegacin [24,25] para las tareas de API sobre los ficheros DICOM, pero puede emplearse a tal fin cualquier otro software de navegacin. Sin embargo, los sistemas de navegacin no suelen estar al alcance de todos los centros, lo que no impide emplear otros procedimientos. As, existen diferentes programas que, adems de leer ficheros DICOM, incorporan rutinas de API, permitiendo, algunos de ellos, generar o leer modelos tridimensionales. Unos son freeware o share ware [26-33], y otros comerciales [34,35]. Algunos visores DICOM de dominio pblico tienen, incluso, capacidad cliente-servidor [36].

Figura 1. Meningioma intracraneal: a) Proyeccin del tumor sobre la piel, til para la incisin cutnea; b) Proyeccin de la masa sobre el hueso (lnea punteada) y su distancia desde el trago, a fin de ajustar la craneotoma a las referencias del tumor; son visibles adems los vasos epicraneales; c) Proyeccin coronal del tumor y su distancia al bregma; d) Arteria menngea media en su trayecto extratumoral y sus relaciones con la masa.

d c

Tcnicas principales
Segmentacin Es uno de los procedimientos ms interesantes y utilizados como tarea preliminar en muchos procesos de API. Se basa en seleccionar un subconjunto de pxeles de una imagen que comparten caractersticas comunes, como puede ser su proximidad, su pertenencia a una estructura concreta, su color, su luminosidad, etc. Una de las principales aplicaciones de la segmentacin es la reconstruccin tridimensional. Si queremos reconstruir el rbol vascular cerebral a partir de un TC con contraste, podremos elegir selectivamente los pxeles que pertenecen a los vasos. Posteriormente, pueden renderizarse estos pxeles a vxeles y podremos visualizar el rbol desde diferentes ngulos de visin. Igualmente, podemos asignar un color a los vasos y continuar segmentando otras estructuras, como un tumor en su vecindad. Normalmente, el software de API dispone de algoritmos de segmentacin incorporados bien automticos o manuales. Muchos programas tienen, adems, algunos selectivos para el hueso, cerebro, etc. Morfometra Permite medir distancias, volmenes, ngulos, trayectos, etc., bien en imagen plana o tridimensional. Es una aplicacin muy frecuente en nuestro medio para calcular el tamao de los implantes en raquis (prtesis, fijaciones, etc.), los tamaos de craneotomas o las remociones seas. Reconstruccin tridimensional En lo referente a la planificacin quirrgica, lo ms interesante de estas tcnicas es la generacin de modelos virtuales de la zona que se va a intervenir que pueden ser sometidos por el cirujano a diferentes procedimientos. Muchos de los programas que permiten estas reconstrucciones posibilitan generar y analizar dicho modelo por software propio o mediante exportacin a otros entornos tridimensionales [26-28,34,37]. La generacin de estos modelos puede realizarse en el propio TC o RM, o mediante software de anlisis del equipo de navegacin u otros programas [30]. En el primer supuesto, la reconstruccin es generada en radiodiagnstico. As, algunas de las placas de TC, de RM o ficheros que se nos facilitan contienen reconstrucciones. Sin embargo, el radilogo no conoce exactamente qu datos precisa el

www.neurologia.com Rev Neurol 2011; 53 (8): 494-503

497

J. Aso-Escario, et al

Figura 2. Meningioma intracraneal (reconstrucciones a partir de la resonancia y la angiorresonancia magnticas). Se aprecia la extensin de la masa y su relacin con los vasos de la arteria cerebral media, desplazados por el tumor (cabezas de flecha). Por fuera, se aprecia la arteria menngea media engrosada (flechas) y un nidus vascular (asterisco) dependiente de sta. Estos aportes vasculares fueron tenidos en cuenta en la extirpacin del tumor.

Imagen multimodal Se conoce como tal a la posibilidad de aplicar varias tcnicas de imagen al mismo objeto. Con el software apropiado, pueden fusionarse los resultados y obtener datos tiles tanto en el diagnstico como en la planificacin y ejecucin operatoria [1] (Fig. 2).

Principales aplicaciones en la prctica

Diagnsticas
Es posible hoy en da usar las tcnicas a que venimos haciendo referencia como lo que hemos llamado antes negatoscopio virtual. Los ficheros grficos son estudiados de una manera interactiva, pudiendo explorar los resultados de la imagen ms all de la somera inspeccin de los clichs en un negatoscopio. Desde el punto de vista conceptual, resulta un atraso en el siglo xxi examinar las imgenes de un caso solamente sobre dos dimensiones (Fig. 3). Es posible as realzar formas, medir densidades, realizar morfometras, visualizar desde diferentes ngulos o perspectivas, aumentar mediante zoom, correlacionar planos, calcular volmenes, visualizar detalles que el ojo no ve, fusionar imgenes TC/ RM, y un largo etctera que nos permitir valorar cuestiones como la magnitud de una discopata, las dimensiones de un canal vertebral estrecho, la morfologa de una fractura vertebral o las relaciones de un tumor. En neurologa se han desarrollado sistemas para la identificacin, la cuenta y el clculo de volumen de placas de desmielinizacin en RM con fines pronsticos y de control de resultados [39,40]. Igualmente, existen programas para el mapeado de fibras nerviosas, con diferentes finalidades [41-44]. La exploracin de la imagen es intuitiva y en tiempo real, lo que permite hacerse una idea muy detallada de las estructuras, relaciones y dimensiones de una regin corporal o de un rgano. Este examen interactivo de la imagen es tanto ms necesario cuanto ms compleja resulta la adquisicin de datos y mayor es el volumen de stos. Debido a que los sistemas de imagen permiten adquirir regiones anatmicas cada vez con ms detalle, la necesidad de dicha visualizacin interactiva es mayor.

cirujano o el clnico, y stos, a su vez, necesitan interactuar con el modelo para hacerse una idea del campo quirrgico (por ejemplo, para la medicin de referencias, la simulacin de trayectorias o de la propia ciruga) (Fig. 1). Todo esto quiere decir que, en nuestra opinin, debe ser el cliente (el clnico o el cirujano) quien disponga del modelo y lo analice. Es preciso, pues, familiarizarse con estos procedimientos para lograr sacar el mayor provecho de las enormes posibilidades que ofrecen. Registro El registro en anlisis de imagen es el proceso de transformacin de imgenes adquiridas en diferentes momentos, o con diferentes modalidades, en el mismo sistema de coordenadas [38]. Se facilita as la combinacin de informacin grfica, estructural y funcional, procedente de diferentes sistemas. El registro puede ser paciente-imagen (navegacin), imagen-imagen p. ej., tomografa axial computarizada (TAC)-PET, o PET-TAC-RM funcional.

Teraputicas
Se trata de un enfoque principalmente quirrgico, que tiene, a su vez, dos vertientes.

498

www.neurologia.com Rev Neurol 2011; 53 (8): 494-503

Anlisis y proceso de imagen. Fundamentos y aplicaciones en neurologa y neurociruga

Planificacin operatoria Desde el emplazamiento y las dimensiones de una craneotoma, pasando por las rutas quirrgicas, hasta el nivel correcto de una laminectoma o la apertura adecuada de un receso lateral, requiere un pormenorizado proceso de preparacin y discusin. Cada vez se abordan lesiones a travs de incisiones ms pequeas y menores remociones seas. Ello obliga al cirujano a una previa representacin espacial detallada de la anatoma quirrgica y de los obstculos y rutas. Ya que el TC y la RM adquieren todos los datos precisos y que los ficheros DICOM contienen informacin calibrada para cada enfermo, resultan ideales para la planificacin operatoria. Mediante ordenadores constituidos como estaciones de planificacin, podemos acceder a los ficheros grficos generados en radiodiagnstico y someterlos a cuantas operaciones resulten precisas antes de la intervencin. Pueden tomarse referencias anatmicas de todo tipo sobre el cuerpo del paciente y, tambin, efectuar una reconstruccin tridimensional de la lesin. Tambin puede conocerse la morfologa y extensin del material que se debe emplear en una craneoplastia (Fig. 4). Son posibles, tambin, las operaciones virtuales. Un ejemplo son las laminectomas en casos complejos (tumores, estenosis u otras patologas) (Fig. 5). El cirujano retira virtualmente las partes que va a escindir en la operacin y va observando el aspecto de las estructuras en diferentes ngulos, familia rizndose con lo que hallar en la ciruga y anticipndose a diferentes obstculos. As, puede elegir el mejor acceso y entrenarse para lo que hallar en el quirfano. La endoscopia virtual es otra de las posibilidades. En patologa raqudea, por ejemplo, puede ajustarse previamente a la intervencin el tipo y tamao de los implantes (Fig. 6). La tractografa por difusin-tensin es el nico procedimiento no invasivo que posibilita la diseccin in vivo de las fibras de la sustancia blanca, permitiendo, entre otras cosas, mapear y reconstruir tridimensionalmente tractos nerviosos en la materia blanca [45]. Ello permite planificar la ciruga de acuerdo con dichas vas, evitando su lesin operatoria. Tambin puede usarse en navegacin intra operatoria [46]. Si las cuestiones de medios y disponibilidad de los ficheros DICOM estn resueltas en el hospital, este procedimiento puede extenderse a las situaciones de urgencia. Como vemos, este enfoque se basa en una concepcin nueva, que no es otra que la neurociruga guiada por imagen pre o intraoperatoria [47].

Figura 3. Traumatismo cervical por cada de altura. Tratado ortopdicamente, se efecta su seguimiento valorando la posibilidad de retirada de la ortesis cervical. Antes de efectuar su retirada, se practican controles radiolgicos (tomografa computarizada, a y b) y se decide efectuar una reconstruccin tridimensional al objeto de valorar la modalidad de las lesiones, ya que el paciente presentaba clnica radicular baja (C8) unilateral. Aparecen una desinsercin y una luxacin de la primera costilla (flechas) que no haban sido advertidas previamente. Igualmente, son patentes alteraciones de la esttica (escoliosis cervical) y fracturas marginales (asterisco) difciles de valorar en tomografa computarizada o resonancia magntica. El anlisis interactivo de la imagen mdica puede ayudar a esclarecer diagnsticos difciles (en este caso, cervicobraquialgia de origen plexular no valorada adecuadamente con carcter previo).

Navegacin La navegacin ha revolucionado algunos aspectos de cirugas complejas, pero consume tiempo, y ello dificulta su estandarizacin. En este trabajo no tratamos el tema de la neuronavegacin, sino que enfatizamos el uso de la arquitectura DICOM y el software de API en la planificacin y el diagnstico.

Control de resultados
Nos referimos, por ejemplo, al control de una reseccin tumoral, a la remodelacin de una fractura vertebral tras la ciruga o cifoplastia, y un largo etc tera. Nosotros hemos encontrado particularmente til el procedimiento en la monitorizacin del grado de reconstruccin vertebral tras la cifoplastia, ya que es posible el clculo del total de masa inyectada, de alturas recuperadas y de remodelacin de la esttica vertebral [48,49]. Todos estos parmetros sirven para analizar los resultados postoperatorios, pues pueden compararse con los exmenes previos.

www.neurologia.com Rev Neurol 2011; 53 (8): 494-503

499

J. Aso-Escario, et al

Figura 4. Epitelioma con destruccin facial. Puede verse el grado de invasin (ostelisis) extra e intracraneal, de gran utilidad para la planificacin quirrgica tanto de la remocin sea como de la reparacin mediante craneoplastia.

Investigacin
Por ejemplo, referida a la utilizacin de los modelos en reconstrucciones de accidentes o elementos relacionados con la causalidad. Nuestro grupo est trabajando actualmente en el estudio de la biomecnica de las fracturas espinales [50]. Otros trabajos analizan modelos de crecimiento tumoral [51,52].

Situacin actual y perspectivas futuras

Las tcnicas de API se hallan lejos de ser plenamente explotadas en clnica y ciruga. Ello es as, a nuestro entender, por las siguientes razones: Ausencia de un cuerpo doctrinal para contextualizar los procedimientos. No podemos hablar de neuronavegacin sin conocer, por ejemplo, qu son las tcnicas de segmentacin de imagen, de registro, o cul es la estructura de los archivos grficos (en especial el DICOM). Estos procedimientos se sitan en un contexto (API), y en este campo hay reglas, procedimientos y requisitos que el usuario debe conocer y usar apropiadamente. Escasez de formacin en estas tcnicas. Se impone cada vez ms que los jvenes que se inician en las tareas clnicas y quirrgicas conozcan este tipo de herramientas. Ello no es tarea fcil, ya que son precisos conocimientos ajenos a la medicina (informtica, matemticas, etc.) y, adems, se requiere experiencia en su manejo. Necesidad de aumentar el grado de colaboracin interservicios, principalmente diagnstico por imagen y clnico-quirrgicos. Esto es algo difcil de lograr en muchos entornos, por razones vinculadas, principalmente, a la organizacin de nuestros hospitales, algo estanca, cuando no crptica, entre sus diferentes compartimentos. La historia clnica informatizada y las bases de datos DICOM permiten hoy en da una disponibilidad de los ficheros para que sean analizados desde diferentes servicios. Es necesario caminar en esa lnea. Polarizacin de los procedimientos de API hacia la navegacin intraoperatoria. Ya que la navegacin consume tiempo, es difcil incorporarla a la rutina quirrgica. Cuando se prescinde de ella, se desecha tambin la parte de planificacin que acompaa a toda tcnica de este tipo. Sin embargo, las operaciones sobre ficheros DICOM pueden realizarse perfectamente sin navegacin ulterior y resultan enormemente tiles en la planificacin de cualquier caso quirrgico. En otras palabras, puede hacerse planificacin quirrgica con software de navegacin sin que sea necesaria

Figura 5. Tumor en reloj de arena, con expansin intraabdominal. a) Puede verse el aspecto de la masa en la resonancia magntica. b,c) Corresponde a la reconstruccin tridimensional para navegacin. Se ha realizado una laminectoma virtual y puede verse cmo el tumor se sita tras la ltima costilla, exteriorizando un mameln por debajo de esta (flechas); d) Es visible la duramadre medular (asterisco) y la porcin principal del tumor (cabezas de flecha). Teniendo en cuenta esta topografa y relaciones, el tumor fue extirpado en su totalidad por va posterior y reseccin costal.

500

www.neurologia.com Rev Neurol 2011; 53 (8): 494-503

Anlisis y proceso de imagen. Fundamentos y aplicaciones en neurologa y neurociruga

una navegacin intraoperatoria. Ello potenciara ambas rutinas de trabajo. Dotara al clnico de una mayor capacidad de interpretacin y manipulacin de las imgenes, previamente al acto quirrgico, as como le ayudara a solicitar de las compaas que suministran los equipamientos de neuronavegacin la incorporacin de cada vez mejores herramientas de tratamiento de imgenes. Relativa escasez de sistemas de archivo y gestin integral de imagen digital en nuestros hospitales.

Figura 6. Varn de 40 aos intervenido en otro pas de hernia discal. Acude por cuadro de lumbocitica aguda de similares caractersticas a las preoperatorias. No dispone de ningn tipo de documentacin sobre la intervencin realizada. La tomografa computarizada (a,c) y la reconstruccin tridimensional (b,d) muestran la extensin de la hemilaminectoma, que alcanza L5, L4 y S1, con remocin de la apfisis articular inferior de L4 y de la apfisis articular inferior de L5 (asterisco). El cuadro resultante es el de una patente inestabilidad segmentaria doble cuyo papel en la gnesis de la nueva hernia resulta ms que admisible. Se practic una microdiscectoma izquierda y artrodesis transpedicular posterior L4, L5 y S1. El emplazamiento de los tornillos en el lado derecho se planific morfomtricamente para lograr una insercin y direccin correctas, habida cuenta de la remocin sea preexistente.

Conclusiones
Los sistemas basados en ficheros DICOM pueden emplearse en neurologa y neurociruga tanto en su vertiente de proceso como de anlisis de imagen. Pueden ser utilizados separadamente de la navegacin intraoperatoria, lo que los convierte en el instrumento ideal para el anlisis interactivo de los resultados de las exploraciones radiolgicas de imagen, as como para la preparacin de la estrategia quirrgica y el control de los resultados. Tambin son tiles en el proceso diagnstico en neurologa, abriendo un campo nuevo al posproceso de la imagen digital en la esclerosis mltiple, la enfermedad de Alzheimer y cualquier otra en que se precise obtener informacin sobre la estructura nerviosa in vivo y procedente de fuentes diversas de tcnicas de imagen (TC, RM, PET, tomografa simple por emisin de fotn nico). Es necesario que estas tcnicas sean conocidas y empleadas en neurociencia y neuroespecialidades, lo que implica una mayor necesidad de conocimiento de sus fundamentos y un entrenamiento en su utilizacin. Debe impulsarse el empleo de estos procedimientos a travs de una mayor integracin entre servicios de diagnstico por imagen y los clinicoquirrgicos, implementacin de sistemas de archivos y servidores DICOM hospitalarios, y formacin de residentes en tcnicas de anlisis y proceso de imagen.
Bibliografa
1. Bankman IN. Handbook of medical imaging: processing and analysis. San Diego: Academic Press; 2000. 2. Johnson CP, Lawler W, Burns J. Use of hystomorphometry in the assessment of fatal vertebral artery dissection. J Clin Pathol 1993; 46: 1000-3. 3. Giebe W, Ahne R, Huhn P, Laumer N. Chromosomenanalyse zur vaterschaftsfeststellung mit dem bildauswertesystem AMBA/R-Chro-H. Beirt Gericht Med 1989; 47: 563-9. 4. Peng H. Bioimage informatics: a new area of engineering biology. Bioinformatics 2008; 24: 1827-36. 5. Moler E, Ballarin V, Pessana F, Torres S, Olmo D. Fingerprint 9. 10. 11.

c d

6. 7.

8.

12.

identification using image enhancement techniques. J Forensic Sci 1998; 43: 689-692. Facey OE, Hannah ID, Rosen D. Shoe wear patterns and pressure distribution under feet and shoes, determined by image analysis. J Forensic Sci Soc 1992; 32: 15-25. Lpez-Nicols M, Luna A. Application of automatic image analysis (IBAS system) to age calculation. Efficiency in the analysis of several teeth from a single subject. Forensic Sci Int 1991; 50: 195-202. Xu XH, Philipsen HP, Jablonski NG, Weatherhead B, Pang KM, Zhu JH. Preliminary report on a new method of human age estimation from single adult teeth. Forensic Sci Int 1994; 51: 281-8. Kintzl HP, Thieme J, Schreiber H, Geissler D, Grim O. Computergestutze identifizierung und vergleichsuntersuchungen menslicher schadel. Beirt Geritch Med 1990; 48: 27-9. Oliver WR. Image processing in forensic pathology. Clin Lab Med 1998; 18: 151-80. Aso J, Martnez-Quiones JV, Aso-Vizn J, Pons J, Arregui R. Virtopsia. Aplicaciones de un nuevo mtodo de inspeccin corporal no invasiva en ciencias forenses. Cuadernos de Medicina Forense 2005; 11: 95-106. Rovaris M, Filippi M. Diffusion tensor MRI in multiple sclerosis. J Neuroimaging 2007; 17 (Suppl 1): S27-30.

www.neurologia.com Rev Neurol 2011; 53 (8): 494-503

501

J. Aso-Escario, et al

13. Ciccarelli O, Catani M, Johansen-Berg H, Clark C, Thompson A. Diffusion-based tractography in neurological disorders: concepts, applications, and future developments. Lancet Neurol 2008; 7: 715-27. 14. Scherfler C, Frauscher B, Schocke M, Iranzo A, Gschliesser V, Seppi K, et al; SINBAR (Sleep Innsbruck Barcelona) Group. White and gray matter abnormalities in idiopathic rapid eye movement sleep behavior disorder: a diffusion-tensor imaging and voxel-based morphometry study. Ann Neurol 2011; 69: 400-7. 15. Thompson PM, Hayashi KM, Dutton RA, Chiang MC, Leow AD, Sowell ER, et al. Tracking Alzheimers disease. Ann N Y Acad Sci 2007; 1097: 183-214. 16. Hornek D, Varjassyov A, Hort J. Magnetic resonance analysis of amygdalar volume in Alzheimers disease. Curr Opin Psychiatry 2007; 20: 273-7. 17. Aso J, Arregui R, Calatayud JB. Anlisis de imagen y planificacin operatoria. Su integracin en la rutina neuroquirrgica. Congreso de la Sociedad Espaola de Neurociruga. Santiago de Compostela, 2002. 18. Napoli M, Nanni M, Cimarra S, Crisafulli L, Campioni P, Marano P. Picture archiving and communication in radiology. Rays 2003; 28: 73-81. 19. NEMA. Digital imaging and communications in medicine (DICOM). Technical Report National Electrical Manufacturers Association; 2001. URL: http://medical.nema.org/dicom/ 2000.html. [31.05.2011]. 20. Haider MA. Extending PowerPoint with DICOM image support. Radiographics 2003; 23: 1683-7. 21. Rorden C. Active X and CLX DICOM components. URL: http://www.sph.sc.edu/comd/rorden/dicomcom.html#Source. [01.06.2011]. 22. Rorden C. The DICOM standard. URL: http://www.cabiatl. com/mricro/dicom/index.html. [01.06.2011]. 23. David Clunies Medical Image Format Site. Dicom3tools Software. URL: http://www.dclunie.com/dicom3tools.html. [01.06.2011]. 24. Tmmler HP, Schulz HJ, Stallforth H, Ungethm M. SPOCS. Ein computersystem zur properativen planung. Biomedizinische Technik. Biomed Eng 1991; 36 (Suppl 1): S273-4. 25. StealthStation S7. URL: http://www.medtronic.com/forhealthcare-professionals/products-therapies/spinal-orthopedics/ surgical-navigation-imaging/surgical-navigation-systems/ systems-software-instruments/index.htm. [24.05.2011]. 26. Osirix. Visualizador de imgenes mdicas en formato DICOM. URL: http://www.osirix-viewer.com. [01.06.2011]. 27. 3Dview. Volume renderer. URL: http://www.rmrsystems. co.uk/volume_rendering.htm. [01.06.2011]. 28. MVE, Medical Volume Explorer. URL: http://www.mve.info. [01.06.2011]. 29. Image J. Bio-medical imaging in Java. URL: http://bij.isi. uu.nl/index.htm. [01.06.2011]. 30. Radiology School Resources. Free DICOM viewers and radiology PACS software programs. URL: http://www. rtstudents.com/pacs/free-dicom-viewers.htm. [01.06.2011]. 31. MRicro. URL: http://www.cabiatl.com/mricro/mricro/ index.html. [01.06.2011]. 32. I do imaging. Free medical imaging software. URL: http:// www.idoimaging.com/index.shtml. [01.06.2011]. 33. MedINRIA. URL: http://www-sop.inria.fr/asclepios/ software.php. [01.06.2011]. 34. 3D Doctor. URL: http://www.ablesw.com/3d-doctor. [01.06.2011]. 35. Mevislab. Medical image processing and visualization. URL: http://www.mevislab.de. [01.06.2011]. 36. Conquest DICOM. URL: http://ingenium.home.xs4all.nl/ dicom.html. [01.06.2011].

37. Autodesk 3ds Max. URL: http://usa.autodesk.com/3ds-max. [01.06.2011]. 38. Risholm P, Golby AJ, Wells W 3rd. Multimodal image registration for preoperative planning and image-guided neurosurgical procedures. Neurosurg Clin N Am 2011; 22: 197-206. 39. Lebrun C, Rey D, Chanalet S, Bourg V, Bensa C, Chatel M, et al. The contribution of automatic anatomical matching of sequential brain MRI scans in the monitoring of multiple sclerosis lesions. Rev Neurol (Paris) 2004; 160: 805-10. 40. Renoux J, Facon D, Fillard P, Huynh I, Lasjaunias P, Ducreux D. MR diffusion tensor imaging and fiber tracking in inflammatory diseases of the spinal cord. AJNR Am J Neuroradiol 2006; 27: 1947-51. 41. Ayache N, Clatz O, Delingette H, Malandain G, Pennec X, Sermesant M. Asclepios: a research project-team at INRIA for the analysis and simulation of biomedical images. In Bertot Y, ed. From semantics to computer science: essays in honor of Gilles Kahn. Cambridge: Cambridge University Press; 2008. p. 1-20. 42. Ducreux D, Fillard P, Facon D, Ozanne A, Lepeintre JF, Renoux J, et al. Diffusion tensor magnetic resonance imaging and fiber tracking in spinal cord lesions: current and future indications. Neuroimaging Clin N Am 2007; 17: 137-47. 43. Fillard P, Arsigny V, Pennec X, Hayashi KM, Thompson PM, Ayache N. Measuring brain variability by extrapolating sparse tensor fields measured on sulcal lines. Neuroimage 2007; 34: 639-50. 44. Wang XQ, Lang SY, Hong LU, Lin MA, Yan-Ling MA, Yang F. Changes in extratemporal integrity and cognition in temporal lobe epilepsy: a diffusion tensor imaging study. Neurol India 2010; 58: 891-9. 45. Leclerq D, Delmaire C, Menjot de Champleur N, Chiras J, Lehericy S. Diffusion tractography: methods, validation an applications in patients with neurosurgical lesions. Neurosurg Clin N Am 2011; 22: 253-68. 46. Gonzlez-Darder JM, Gonzlez-Lpez P, Talamantes F, Garca G, Roldn P, Quilis V, et al. Tratamiento de los tumores cerebrales intrnsecos de reas motoras elocuentes. Resultados de un protocolo basado en la navegacin, tractografa y monitorizacin neurofisiolgica de estructuras corticales y subcorticales. Neurociruga; 2011; 22: 23-35. 47. Archip N, Clatz O, Whalen S, Dimaio S, Black P, Golby A, et al. Compensation of geometric distortion effects on intraoperative magnetic resonance imaging for enhanced visualization in image-guided neurosurgery. Neurosurgery 2008; 62 (Suppl 1): S209-15. 48. Martnez-Quiones JV, Aso-Escario J, Arregui-Calvo R. Refuerzo vertebral percutneo: vertebroplastia y cifoplastia. Procedimiento tcnico. Neurociruga 2005; 16: 427-40. 49. Aso J, Martnez-Quiones JV, Arregui R. Cifoplastia, fracturas dorsolumbares y valoracin de dao corporal. Cuadernos de Valoracin 2006; 5: 33-9. 50. Aso J, Martnez-Quiones JV, Arregui R, De Miguel JL, Olona A, Pons J. Reconstruccin 3D sobre ficheros DICOM. Su utilidad en el estudio causal en valoracin de dao corporal. VI Jornadas Nacionales de Valoracin de Dao Corporal. Madrid: Fundacin Mapfre Medicina; 2005. 51. Bondiau PY, Clatz O, Sermesant M, Marcy PY, Delingette H, Frenay M, et al. Biocomputing: numerical simulation of glioblastoma growth using diffusion tensor imaging. Phys Med Biol 2008; 53: 879-93. 52. Konukoglu E, Pennec X, Clatz O, Ayache N. Tumor growth modeling in oncological image analysis. In Bankman I, ed. Handbook of medical image processing and analysis. San Diego: Academic Press; 2008. p. 297-307.

502

www.neurologia.com Rev Neurol 2011; 53 (8): 494-503

Anlisis y proceso de imagen. Fundamentos y aplicaciones en neurologa y neurociruga

Image analysis and processing. Fundaments and applications in neurology and neurosurgery
Summary. In recent years, image techniques have transformed the diagnosis in Medicine. Nevertheless, they are, by now, far from a widespread clinic and surgical use. Beyond the simple picture inspection, DICOM digital files can be explored by using image analysis/processing techniques in a better way. In practice, clinicians and surgeons usually are limited to see pictures delivered by Radiology. However, image analysis/processing techniques allow the client (neurologist or neuro surgeon) to accomplish interactive image visualizations, multiplanar or 3D rendering, measurements, pathway visualizations, etc. All these tasks, offer a great advantage in diagnosis, surgical planning, teaching and investigation. This paper revise the fundaments of image analysis techniques in order to emphasize their utility, and to widespread its utilization not in the server (Radiological Department) but, principally, in the client side. Some examples of cranio-spinal pathologies are presented aiming to these objectives. Key words. Computer assisted surgery. Image analysis. Image-guided surgery. Image processing. Image reconstruction. Medical imaging.

www.neurologia.com Rev Neurol 2011; 53 (8): 494-503

503