Bronquiolitis

Imprimir

La bronquiolitis es una infeccin respiratoria producida por virus en la que se inflaman los bronquios y los bronquiolos, que son las vas areas o conductos ms pequeos que llevan el aire dentro del pulmn.

Afecta a los nios y nias menores de 2 aos, sobre todo a los menores de 6 meses.

El virus que causa la bronquiolitis ms frecuentemente es el VRS, virus respiratorio sincitial. Este virus, en nuestro medio, es ms frecuente de noviembre a marzo.

La mayora de los nios se contagian por este virus los primeros aos de vida, pero slo algunos presentan una bronquiolitis. La mayora de los nios que presentan bronquiolitis tienen un cuadro leve y slo algunos tienen que ingresar en un hospital.

Cmo se contagia?

Se contagia principalmente tocando objetos contaminados con el virus (por ejemplo, juguetes, chupetes,... en los que suelen quedarse gotas de saliva o mucosidad con el virus) y luego tocndose los ojos, la nariz o la boca. Tambin puede contagiarse inhalando partculas infectadas provenientes de alguna persona, es decir, respirando gotas de pequeo tamao que genera la persona que tiene el virus al toser o estornudar.

Cules son sus sntomas?

Al principio de la enfermedad, los nios y nias suelen presentar un cuadro catarral (aumento de mucosidad y tos).

Posteriormente, se inflaman los bronquiolos dificultando el paso de aire a travs de ellos. Esto puede producir dificultad para respirar (respiracin rpida, marcando las costillas o moviendo mucho el abdomen) y que se escuchen silbidos u otros ruidos al auscultar al nio.

Como consecuencia, algunos nios pueden tener dificultad para alimentarse, y a veces pueden presentar algn vmito o atragantamiento.

Los pacientes con bronquiolitis pueden tener fiebre, aunque no suelen tener infecciones bacterianas acompaantes que precisen antibiticos.

Cundo debo consultar a mi pediatra?

Ante la sospecha de que el nio/a respira ms rpido o ms agitado de lo normal, es necesario que consulte a su pediatra para que le examine.

Debe acudir urgentemente al mdico si: Respira muy agitado La piel se hunde en las costillas Rechaza o presenta dificultad para ingerir los alimentos Est muy agitado o bien muy dormido. La fiebre es muy alta. Emite un quejido al respirar. Presenta color azul en los labios o las uas espontneamente o con la tos. Hace pausas respiratorias.

Existen nios ms vulnerables que otros?

S. Los nacidos muy prematuros y los que presentan otros problemas de salud como enfermedades de corazn, de los pulmones y deficiencias inmunolgicas. En este grupo de nios deben extremarse las medidas de evitacin de la enfermedad, particularmente en el primer ao de vida. Por esta razn, a algunos de ellos se les administra un medicamento preventivo en los controles hospitalarios durante los meses que dura la estacin de los virus respiratorios (otoo e invierno).

Qu estudios pueden ser necesarios durante la infeccin?

Cuando un nio tiene una bronquiolitis clara no suele ser necesario hacer ningn estudio.

Si el nio tiene que ingresar, podra ser que su mdico recoja una muestra de moco nasal para buscar qu virus est causando la infeccin para separar a su hijo de otros con virus diferentes.

Durante el ingreso se suele medir de forma continua o puntualmente la oxigenacin de la sangre con un sensor que emite una luz roja que se pone habitualmente en los dedos de las manos o los pies.

Si el nio o nia presenta fiebre o la evolucin es diferente de la habitual, en ocasiones puede ser til obtener una radiografa de trax, estudios de orina o de sangre.

Cunto tiempo dura?

En nios previamente sanos, la enfermedad dura entre 7 y 12 das, pero la tos puede persistir durante muchos ms das.

Algunos nios, despus de haber tenido una bronquiolitis, y especialmente durante el primer ao despus de sta, cuando se vuelven a resfriar pueden volver a tener dificultad respiratoria.

Es conveniente visitar a su pediatra siempre que aparezca dificultad respiratoria o cualquiera de los sntomas de alarma anteriormente citados.

Qu tratamiento puedo hacer en mi casa?

Los bebs respiran predominantemente por la nariz, si est obstruida por la mucosidad pueden tener dificultad para respirar. Por lo tanto, antes de comer y de dormir conviene despejarles las fosas nasales haciendo un lavado nasal (poner suero fisiolgico y aspirar la mucosidad).

Elevar un poco la cabecera de la cama/cuna ayuda a respirar algo mejor.

Si el nio o nia tiene fiebre se pueden administrar antitrmicos como el paracetamol y el ibuprofeno (este ltimo, en mayores de 6 meses), y tambin medidas fsicas (destapar al nio o baos con agua templada).

Los nios con bronquiolitis tienen poco apetito, se cansan durante las tomas con facilidad y pueden presentar vmitos y atragantamientos. Para ayudarles se deben fraccionar las tomas (administrar menos cantidad de alimento pero ms frecuentemente).

La mayora de los medicamentos que se han probado para la bronquiolitis no han demostrado mejorar los sntomas. Pero puede que su pediatra le recete algn tratamiento inhalado. No use medicamentos que no le recete su mdico.

Qu remedios NO deben utilizarse en la bronquiolitis?

Los jarabes para la tos, los mucolticos y los descongestionantes nasales no deben utilizarse y pueden ser perjudiciales.

Se deben dar antibiticos a los nios con bronquiolitis?

La bronquiolitis est producida por virus, y por lo tanto, no responde al tratamiento con antibiticos.

Cmo puedo prevenir la bronquiolitis?

La bronquiolitis se transmite de persona a persona, por lo que las personas que presenten una infeccin respiratoria, aunque sea un simple catarro, deben lavarse las manos frecuentemente, especialmente antes y despus de tocar al nio o alguno de los objetos que l utiliza.

Es tambin importante evitar los lugares concurridos, especialmente donde haya muchos nios (como guarderas y parques infantiles).

Se debe evitar totalmente la exposicin al humo de tabaco.

Se recomienda la lactancia materna, ya que los nios que la toman estn ms protegidos contra la bronquiolitis.

Hasta el momento no existe una vacuna para prevenir la enfermedad, aunque est en estudio y desarrollo.

TRATAMIENTO DE LA BRONQUIOLITIS AGUDA: DE LAS EVIDENCIAS TERICAS A LA PRCTICA CLNICA Por Federico Martinn-Torres Servicio de Crticos y Urgencias Peditricas Hospital Clnico Universitario de Santiago de Compostela. La bronquiolitis es la infeccin respiratoria aguda de vas areas inferiores ms frecuente durante los dos primeros aos de vida, estimndose que un 11-12% de los lactantes padece la enfermedad y hasta un 2% de los mismos requiere hospitalizacin. Esta elevada incidencia, unida a su significativa morbilidad, genera un elevado coste sanitario y justifica adems el inters generalizado que despierta entre los pediatras tanto en el mbito prctico como de investigacin. Por otro lado, el tratamiento de la bronquiolitis ha cambiado poco a lo largo de los aos, no existen tratamientos farmacolgicos cuya efectividad se haya demostrado y por lo

tanto, en muchos casos, la estrategia teraputica empleada carece de evidencias, y no consigue alterar el curso natural de la enfermedad. A pesar de las claras limitaciones existentes y la complejidad del contexto, la realidad se impone, y debemos enfrentarnos en la prctica clnica diaria al paciente con bronquiolitis aguda, por otro lado, con relativa frecuencia. Ms all de la realizacin de una exhaustiva revisin terica, el presente trabajo pretende plantear un esquema meramente prctico de asistencia al paciente con bronquiolitis, conjugando con el mximo rigor posible, las evidencias actualmente existentes, con los recursos potencialmente teraputicos de que disponemos y nuestra experiencia personal en el tema. 1 ASPECTOS TEORICOS: CONCEPTOS Y EVIDENCIAS CONCEPTOS Y DEFINICIONES Dentro de las mltiples definiciones existentes de bronquiolitis aguda, quizs la ms aceptada la precisa como un primer episodio agudo de dificultad respiratoria espiratoria con/sin aumento del trabajo respiratorio en el contexto de un cuadro respiratorio de vas altas en un nio de menos de 2 aos. Las principales variantes de esta definicin radican en la inclusin/exclusin en la misma de pacientes con segundos y ulteriores cuadros agudos de sibilancias (denominados lactantes sibilantes recurrentes, sibilancias tempranas recidivantes, hiperreactividad bronquial recidivante o persistente, o bronquitis obstructiva recidivante, entre otros) y/o de datos exploratorios como la presencia de taquipnea, utilizacin de musculatura respiratoria accesoria, hiperinsuflacin o signos auscultatorios caractersticos (sibilancias y/o roncus y/o crepitantes finos y/o disminucin del murmullo vesicular y/o espiracin alargada). En esta revisin, emplearemos el termino bronquiolitis aguda para designar un cuadro agudo de dificultad respiratoria con sibilancias en el contexto de un proceso catarral de vas areas superiores que ocurre en un paciente menor de 2 aos, diferenciando el primer episodio (bronquiolitis aguda tpica), del segundo o ulteriores (lactantes sibilantes recurrentes). No por obvio, deja de ser esencial resear que la infeccin por virus respiratorio sincitial, no es sinnimo de bronquiolitis aguda y viceversa. Etiolgicamente, el VRS est presente en el 75% de los casos hospitalizados menores de 2 aos por bronquiolitis, pero globalmente slo supone el 20-40% de todos los casos de bronquiolitis aguda, frente al 10-30% por virus parainfluenza, 5-10% por adenovirus, 10-20% por virus influenza y 5-10% por mycoplasma (sobre todo en nios mayores). El grado de afectacin originado por el VRS, que causa la bronquiolitis aguda con mayor morbimortalidad, es el resultado de una compleja interaccin entre la agresin inducida directamente por el virus y el dao causado por la respuesta inmune, considerando adems el papel que el propio virus tiene en la modulacin de la respuesta inmunopatolgica. Desde un punto de vista prctico, el espectro clnico-patolgico de esta afectacin oscilar entre dos patrones diferenciables: la enfermedad obstructiva (bronquiolitis aguda por VRS) y la

enfermedad restrictiva (neumona por VRS), con importantes implicaciones en la respuesta al tratamiento. Siguiendo la medicina basada en la evidencia, a lo largo de la exposicin se establecern diferentes niveles de evidencia y grados de recomendacin sobre distintas intervenciones diagnsticas y teraputicas, aplicando las siguientes escalas: 2 Niveles de evidencia considerados y aplicados a los estudios seleccionados en la bsqueda bibliogrfica. Nivel Evidencia Definicin 1 Estudios aleatorios controlados, con muestras grandes y resultados significativos (p<0.05) 2 Estudios aleatorios controlados, con muestras pequeas y/o con resultados neutros (p=ns) 3 Estudios prospectivos observacionales no randomizados 4 Estudios retrospectivos observacionales no randomizados 5 Series de pacientes, Opinin de Expertos o Consensos 6 Experimentacin animal 7 Extrapolaciones razonables a partir de datos existentes o Revisiones 8 Conjeturas racionales, sentido comn Grados de recomendacin: clasificacin segn el nivel de evidencia, significacin e implicaciones prcticas.

Clase Evidencias Revisin de consenso Recomendacin prctica A Nivel ptimo (1 ms estudios de nivel 1) Evidencias excelentes, eficacia probada, recomendacin definitiva Siempre aceptable, seguridad probada definitivamente B Nivel elevado-bueno Evidencias buenas, aceptable y til Aceptable, segura y til, posible eleccin C Nivel regular-bajo Evidencias regulares, pero aceptable y til Aceptable, segura y til, posible alternativa D Alguna evidencia, incompleta o con resultados contradictorios Evidencia limitada para establecer una recomendacin Aplicable, aunque reconociendo sus limitaciones E No hay evidencia positiva o evidencia de efecto perjudicial Inaceptable, carente de beneficio, puede ser peligrosa. No recomendada EVIDENCIAS EN EL DIAGNSTICO DE LA BRONQUIOLITIS AGUDA A.- Aspectos clnicos

Aunque ninguno de los hallazgos clnicos que caracterizan la bronquiolitis es especfico, en general, anamnesis, epidemiologa (edad y estacin) y examen fsico congruentes son suficientes para realizar el diagnstico (estudios de nivel 4 y 5). La hipoxia es el mejor predictor de severidad. Clnicamente, se correlaciona bien con la taquipnea, pero no as con las sibilancias o las retracciones/utilizacin de musculatura accesoria. La cianosis, un signo especfico de hipoxia severa, es poco 3 sensible en caso de hipoxia leve (estudios nivel 3). La combinacin de hallazgos clnicos (coloracin, esfuerzo respiratorio, estado general del nio, movimientos, atencin, consolabilidad) permite detectar con bastante fiabilidad la existencia de hipoxia (estudio nivel 2). La medicin de la saturacin de oxgeno mediante pulsioximetra, constituye el mtodo ms fiable en la evaluacin no invasiva de la presencia y grado de hipoxia (estudios nivel 2 y 3). Los episodios de apnea, presentes hasta en el 18-20% de los nios hospitalizados, son ms frecuentes en los lactantes menores de 2 meses de edad, prematuros de menos de 32 semanas, aquellos con menos de 44 semanas desde la concepcin, en los pacientes con antecedentes de apnea neonatal, y en los que desarrollan atelectasias en el contexto de la enfermedad; se presentan precozmente en el curso de la enfermedad, pudiendo ser incluso el sntoma de presentacin (estudios nivel 4). B.- Exploraciones complementarias. De forma general, puede decirse que no est justificada la realizacin rutinaria de exploraciones complementarias (pruebas rpidas de VRS en aspirado nasofarngeo, radiografa de trax, cultivos, gases) en la evaluacin inicial de pacientes con bronquiolitis aguda (estudios nivel 3 y 4). El estudio rutinario de aspirado nasofarngeo para la deteccin del antgeno del VRS (por inmunofluorescencia o ELISA) en nios previamente sanos con un primer episodio de bronquiolitis es innecesario (recomendacin grado E), con la excepcin de los lactantes ms pequeos (menores de 2 meses), en los que esta prueba rpida podra obviar los gastos e inconvenientes derivados del despistaje de una sepsis, puesto que la probabilidad de una infeccin bacteriana concomitante en este grupo de pacientes es menor del 2% (grado D). S puede ser recomendable su realizacin en pacientes inmunodeprimidos, pacientes graves con enfermedad moderada-severa, o en el control de brotes hospitalarios (grado C). Tampoco existen evidencias que justifiquen la realizacin rutinaria de radiografas de trax en los pacientes con bronquiolitis aguda (recomendacin grado E), restringindose sta a pacientes en los que existan dudas diagnsticas, sospecha clnica de complicaciones pulmonares, deterioro agudo de su situacin clnica, necesidad de ingreso en cuidados intensivos y/o patologa cardiopulmonar grave crnica subyacente (recomendacin grado C) . Tampoco est justificada la realizacin rutinaria de gasometra arterial o capilar, hemograma, hemocultivo y determinacin de reactantes de fase aguda (VSG, PCR) 4

(recomendacin grado E), estando indicadas nicamente en funcin de las caractersticas particulares del caso. C.- Aspectos de monitorizacin La evaluacin clnica repetida, aplicando diferentes escalas de puntuacin que agrupan simultneamente distintos parmetros clnicos y/o constantes vitales (escala de WoodDownes modificada, escala de observacin de Yales, Respiratory distress assessment instrument...), constituye el mtodo ms rentable en la valoracin de la gravedad de la afectacin del paciente con bronquiolitis y en la deteccin de un posible deterioro de la situacin respiratoria del paciente. El cambio en la puntuacin de estas escalas clnicas, servir no slo para la evaluacin objetiva del grado de afectacin clnica del paciente, sino tambin para determinar la respuesta al tratamiento. La medicin de la saturacin arterial de oxgeno transcutnea mediante pulsioximetra, constituye el mtodo ms sencillo, rpido y fiable en la evaluacin del estado de oxigenacin del paciente (estudios nivel 2 y 3), permitiendo adems ajustar los niveles precisos de oxgeno suplementario; en el medio hospitalario, su recomendacin es grado B. En pacientes hospitalizados por bronquiolitis con sospecha de apneas, la monitorizacin de frecuencia cardaca y frecuencia respiratoria debe ser considerada (estudio nivel 5). Las tcnicas de monitorizacin de mecnica pulmonar aplicables a lactantes en respiracin espontnea con bronquiolitis, tales como la espiracin parcial forzada con chaquetilla neumtica por medio de maniobra de compresin toracoabdominal o la medida de la curva flujo-volumen corriente no son de aplicacin general por la sofisticacin y limitada disponibilidad de los aparatos precisos, adems del tiempo requerido para su realizacin. EVIDENCIAS EN EL TRATAMIENTO DE LA BRONQUIOLITIS AGUDA Por lo general, el tratamiento del paciente con bronquiolitis aguda se centrar en garantizar una buena oxigenacin e hidratacin (tratamiento de soporte) y una buena informacinformacin especfica de los padres. Los principales beneficios de su ingreso hospitalario consistirn en el mantenimiento de la va area permeable (mediante lavados nasales con suero, aspiracin suave de secreciones, tratamiento postural), la monitorizacin cuidadosa del estado clnico, el mantenimiento de una correcta hidratacin y oxigenacin, y la adecuada informacin /formacin de los padres. 5 No se ha demostrado que ningn tratamiento farmacolgico utilizado en la bronquiolitis aguda, sea capaz de alterar significativamente el curso natural de la enfermedad, sin embargo, algunos de ellos pueden prevenir la aparicin de complicaciones y/o mejorar el confort del paciente. A continuacin se expone brevemente el nivel de evidencia y grado de recomendacin actual de los principales medidas teraputicas disponibles (Tabla 1). 1.- MEDIDAS GENERALES 1.a.- Tratamiento de soporte

El manejo teraputico bsico de una bronquiolitis aguda se centra en asegurar la oxigenacin e hidratacin del paciente, administrando oxgeno suplementario en los pacientes hipxicos y garantizando una adecuada hidratacin, si es posible por va oral o en su defecto por va parenteral. Estas medidas constituyen el tratamiento de soporte de uso generalizado y uniformemente aceptado, y aunque las evidencias directas en que se apoya esta terapia son escasas (estudios de nivel 5 y 7), se mantiene de forma consensuada el grado B de recomendacin para dicha prctica. Oxigenacin: El mtodo de administracin de oxgeno (gafas nasales, carpa, mascarilla simple/con reservorio,etc) se determinar segn la tolerancia del paciente y/o la fraccin inspiratoria de oxgeno requerida para mantener la saturacin > de 95%. Hidratacin y nutricin: Debemos garantizar el aporte de los requerimientos hdricos basales ms las prdidas extraordinarias (taquipnea, fiebre, grado de deshidratacin en el momento de la asistencia). De forma electiva, y si las circunstancias del paciente lo permiten, se realizar por va oral, tratando de facilitarla mediante el fraccionamiento de las tomas y la desobstruccin de la va area superior previa a la administracin de las mismas. En caso de intolerancia oral, emplearemos la va parenteral. El riesgo de broncoaspiracin en pacientes con bronquiolitis aguda por VRS est aumentado incluso en los casos de afectacin leve-moderada; la broncoaspiracin de contenido gstrico puede producir un deterioro agudo de la situacin respiratoria, neumona, sensibilizacin a protenas alimentarias e hiperreactividad bronquial (estudios nivel 3 y 6). Aunque no se ha establecido una estrategia ptima de alimentacin de estos pacientes, el espesamiento de las tomas podra mejorar la disfuncin deglutoria y prevenir la aspiracin (un estudio de nivel 3). En funcin de las evidencias existentes, el grado de recomendacin de esta prctica es C. Por otro lado, existen evidencias nivel 2 y 3 que muestran que la utilizacin de sondas nasogstricas puede favorecer la aparicin 6 de reflujo gastroesofgico y disminuir la capacidad de aclaramiento del esfago distal, correlacionndose adems con el calibre de la sonda empleada. La utilizacin de alimentacin a travs de sonda nasogstrica debe ser individualizada, y en caso de utilizarse, emplearemos la de menor calibre posible (recomendacin clase D). 1.b.- Posicin La posicin recomendada del lactante ser en decbito supino con una elevacin de 30 y con la cabeza en ligera extensin (estudios nivel 5, recomendacin clase D). 1.c.- Desobstruccin de la va area superior Es recomendable la aplicacin de maniobras de desobstruccin de las vas areas superiores, antes de las tomas, a demanda y antes de cada terapia inhalatoria (estudios nivel 5), pudiendo ayudarse de la administracin previa de gotas nasales de suero fisiolgico (recomendacin

clase C). Esta maniobra puede mejorar por s misma el estado respiratorio del paciente, facilitar su nutricin y hacer innecesaria la administracin de medicacin o bien aumentar la cantidad de frmaco inhalado que llega a las vas areas inferiores. La aspiracin instrumental de secreciones nasofaringeas debe reservarse al medio hospitalario. La administracin de antihistamnicos, descongestionantes nasales o vasoconstrictores nasales, no est recomendada (grado E). 1.d.- Aislamiento En los pacientes hospitalizados, las medidas de control y prevencin de transmisin hospitalaria de la infeccin (aislamiento, lavado de manos, utilizacin de mascarilla, guantes, gorro y calzas), no se apoyan en evidencias directas, que demuestren que efectivamente reducen la transmisin nosocomial a otros nios. Sin embargo, la imposibilidad tica de realizar estudios aleatorios controlados en tcnicas bien establecidas en la reduccin de infecciones cruzadas, como el lavado de manos, mantiene el grado de recomendacin B de estas medidas. 1.e.- Aspectos ambientales La inhalacin pasiva de tabaco constituye un factor agravante de la situacin del respiratoria del paciente, que puede conducir a su hospitalizacin (estudios nivel 1). Se recomienda un ambiente tranquilo, y una temperatura ambiental que no exceda los 19C (estudios nivel 5). 7 1.f.- Informacin / Instruccin de los padres Resulta esencial una adecuada informacin a los padres de las caractersticas clnicas, fisiopatolgicas y evolutivas de la enfermedad, as como su instruccin en la deteccin de signos de alerta, maniobras de desobstruccin de la va area superior y tcnica de alimentacin (estudios nivel 5) (Tabla 2). 2.- HUMIDIFICACIN / NEBULIZACIN TEMPLADA A pesar de su uso prcticamente generalizado, sorprende que existan muy pocos estudios que evalen el papel de la nebulizacin/humidificacin templada en el tratamiento de la bronquiolitis aguda. La escasez de evidencias, la eventual posibilidad de efectos adversos, y su inclusin repetida en revisiones y consensos de expertos, mantienen a nuestro juicio el nivel de recomendacin clase D para esta prctica. 3.- FISIOTERAPIA No existen evidencias directas que demuestren que la fisioterapia respiratoria sea beneficiosa en estos pacientes (recomendacin clase D). 4.- BRONCODILATADORES 4.A.- Beta 2- agonistas

Se ha postulado que el efecto broncodilatador de los beta2-agonistas podra ser beneficioso en el tratamiento sintomtico de la bronquiolitis. Existen dos revisiones sistemticas (RS) fundamentales sobre los broncodilatadores en el tratamiento de la bronquiolitis: Kellner, en la primera, recoge 8 estudios aleatorios controlados (EACs) con un total de 485 nios y Flores, en la segunda, incluye 5 EACs con un total de 251 nios. Ambos estudios demuestran que los broncodilatadores mejoran discretamente los scores clnicos de nios con bronquiolitis leve y moderada, pero la importancia clnica real es mnima, y no producen una mejora significativa en la saturacin de oxgeno ni disminuyen el porcentaje o duracin de los ingresos. Por otro lado, el score clnico podra verse afectado por la accin que los broncodilatadores pueden tener sobre la apariencia clnica del nio a travs de un efecto estimulante general no relacionado con sus efectos sobre la funcin respiratoria, ni tampoco podemos olvidar las evidencias nivel 1 y 2 que demuestran la existencia de mltiples posibles efectos adversos derivados del uso de beta-2 agonistas en estos pacientes, incluyendo crisis hipxicas. Por todo ello, los beta-2 agonistas no deberan ser utilizados de forma rutinaria en el tratamiento de un primer episodio de bronquiolitis aguda de lactantes previamente sanos (recomendacin clase E). Su posible utilidad en una subpoblacin especfica de pacientes, mayores de 6 8 meses, con hiperreactividad bronquial y/o sibilancias recurrentes y/o riesgo de desarrollo de asma, est por determinar (recomendacin clase D), mxime cuando se trata de una poblacin de difcil identificacin. En cualquier caso, si se utiliza un agonista beta-2, ste debera ser suspendido si tras su aplicacin no se objetiva mejora clnica. 4.B.- Adrenrgicos La justificacin del uso de adrenrgicos no selectivos en la bronquiolitis sera su potencial efecto vasoconstrictor mediado por los receptores alfa del rbol bronquial, que se sumara al efecto beta (broncodilatador) en el alivio de la obstruccin al flujo areo. Aunque es posible que sean necesarios estudios con mayor nmero de pacientes y que evalen ms claramente su papel a medio y largo plazo, en el momento actual, la adrenalina constituye el agente broncodilatador de eleccin en el tratamiento de la bronquiolitis aguda y una opcin teraputica clase B en estos pacientes. 4.C.- Anticolinrgicos Los estudios publicados sobre el uso de agentes anticolinrgicos slos o en combinacin con beta2-agonistas en el tratamiento de la bronquiolitis aguda tpica y de lactantes sibilantes recurrentes, no han demostrado efectos beneficiosos (recomendacin clase D). 5.- CORTICOSTEROIDES Existen mltiples RS y EACs de alta calidad (nivel 1) que demuestran que los corticoides, administrados por va sistmica o inhalados, no proporcionan beneficios clnicos ni durante la fase aguda ni en la evolucin posterior de los lactantes con bronquiolitis aguda, presentando adems efectos adversos bien documentados (nivel 1) tales como hiperglucemia e inmunosupresin, entre otros. Por tanto, en el momento actual la recomendacin basada en la

evidencia del uso de corticosteroides en nios con bronquiolitis aguda es de clase E. Un subgrupo de lactantes, con afectacin ms grave y que desarrolla sndrome de distress respiratorio agudo (SDRA), podra beneficiarse de su administracin, acortando la duracin de sntomas y la estancia hospitalaria, pero el nivel de evidencia hasta el momento es insuficiente (recomendacin clase D). 6.- ANTIBITICOS El uso rutinario de antibiticos carece de efectos beneficiosos, no slo en la bronquiolitis sino tambin en la neumona por VRS. Por tanto no est recomendado su uso sistemtico en estos pacientes (recomendacin clase E), estando su indicacin 9 nicamente justificada ante la presencia de un foco bacteriano documentado (recomendacin clase B). 7.- RIBAVIRINA No existen evidencias de que la utilizacin de ribavirina pueda mejorar clnicamente o reducir la mortalidad de los pacientes con bronquiolitis aguda. El cuerpo de evidencia existente nos permite establecer una recomendacin general clase E sobre el uso de ribavirina en estos pacientes, y una recomendacin clase D sobre su uso en pacientes con bronquiolitis de alto riesgo (cardio-neumopata, inmunodeficiencia) y/o con bronquiolitis severa que requiere ventilacin asistida. 8.- HELIOX El heliox, una mezcla gaseosa de helio y oxgeno de menor densidad que el aire, se ha empleado con xito en el tratamiento sintomtico de mltiples enfermedades respiratorias de tipo obstructivo, y entre ellas en la bronquiolitis aguda. Basndonos en las evidencias existentes en el momento actual, slo es posible establecer una recomendacin clase C para el tratamiento de la bronquiolitis con heliox. 9.- INMUNOTERAPIA La inmunoglobulina frente a VRS (IVRS) y los anticuerpos monoclonales humanizados frente al VRS (palivizumab) tienen una eficacia probada en la prevencin de la infeccin aguda en lactantes de alto riesgo, pero su papel en la infeccin ya establecida ha sido menos explorado. Diversos EACs muestran como tanto la IVRS, como la gammaglobulina inespecfica intravenosa o en aerosol carecen de eficacia en el tratamiento de la bronquiolitis aguda de lactantes previamente sanos, siendo por lo tanto la recomendacin sobre su uso, clase E. Existen evidencias limitadas acerca de la utilidad de la IVRS en los pacientes con bronquiolitis grave que precisan ventilacin mecnica, con una discreta tendencia a disminuir el tiempo de estancia en UCIP. En el momento actual la recomendacin de su uso en este subgrupo es clase D. Respecto al palivizumab, al margen de efectos positivos detectados en estudios nivel 6, slo hemos encontrado un estudio nivel 1 en nios ventilados mecnicamente por infeccin por

VRS en el que se observa una disminucin en la concentracin de VRS en el aspirado traqueal frente al grupo placebo, sin diferencias en la evolucin clnica, tiempo de ventilacin y estancia..Son por tanto necesarios ms EACs con palivizumab en la infeccin activa por VRS, estableciendo mientras tanto una recomendacin clase D. 10 10.- VITAMINA A La deteccin de niveles sricos anormalmente bajos de vitamina A en lactantes con bronquiolitis por VRS y su correlacin con la severidad del proceso, origin diversos trabajos nivel 1 sobre su suplementacin teraputica que, sin embargo, demostraron una ausencia total de beneficios, e incluso una prolongacin del tiempo de estancia media. Por tanto, la vitamina A no tiene lugar en el esquema teraputico de la bronquiolitis aguda (recomendacin clase E). 11.- HIERBAS MEDICAS CHINAS (Shuan Huang Lian) Se dispone de algunas evidencias aisladas (nivel 2 y 3) de poca calidad metodolgica, que sostienen que la administracin oral, parenteral y sobre todo en aerosol, del tratamiento herbal chino ShuangHuangLian, mejora sintomticamente a los pacientes con bronquiolitis aguda y disminuye su estancia media hospitalaria, basndose en las propiedades virostticas e inductoras de produccin de interfern de estas sustancias. Al margen de su difcil disponibilidad en nuestro medio, en el momento actual, la recomendacin es clase D. 12.- INTERFERON La produccin de interfern est disminuida durante la infeccin por VRS. La evidencia actual (estudios nivel 2 y 4) indica que no se obtiene beneficio de su administracin intramuscular o en aerosol (recomendacin clase E). 13.- XANTINAS Los estudios disponibles hasta la fecha, no han encontrado efectos beneficiosos tras la administracin de teofilina a estos pacientes (recomendacin clase E). 14.- VENTILACION ASISITIDA: CONVENCIONAL, NO INVASIVA Y DE ALTA FRECUENCIA. En aquellos pacientes con hipoxia y/o hipercapnia refractarias y secundarias a una bronquiolitis aguda severa, est indicada la realizacin de ventilacin asistida (recomendacin clase A). No existen sin embargo evidencias claras sobre cul es la modalidad ventilatoria de eleccin. Se ha propuesto el uso de CPAP o BiPAP como una alternativa o paso intermedio, antes de la ventilacin invasiva, de forma particular en aquellos pacientes con crisis de apnea frecuentes (clase C). En aquellos casos que no responden a la ventilacin convencional existen evidencias a favor del uso de la ventilacin de alta frecuencia oscilatoria (VAFO): en el caso de neumonas por VRS que 11 desarrollan un SDRA, el nivel de recomendacin de la VAFO es clase C, mientras que en la bronquiolitis aguda, es clase D.

15.- SURFACTANTE EXGENO La deteccin de alteraciones cualitativas y cuantitativas en el surfactante de lactantes con bronquiolitis severa, constituye la base racional para la suplementacin teraputica de surfactante exgeno. Las evidencias existentes, aunque limitadas, sugieren un efecto beneficioso clnico y gasomtrico, as como una mejora de la funcin pulmonar, en las primeras 60 horas de su aplicacin. De momento, la utilizacin de surfactante en los pacientes con bronquiolitis grave por VRS que precisan ventilacin mecnica, constituye una recomendacin clase D. De forma especfica, en el subgrupo de pacientes que presentan SDRA inducido por VRS, la evidencia existente genera una recomendacin teraputica sobre el uso de surfactante clase C. 16.- XIDO NTRICO En este contexto, no existen evidencias de que el oxido ntrico pueda ser beneficioso, ni como vasodilatador pulmonar, por la baja incidencia de hipertensin pulmonar en estos pacientes, ni tampoco por sus efectos broncodilatadores (Clase E). 17.- OXIGENACION DE MEMBRANA EXTRACORPOREA (ECMO). En los casos refractarios a todas las modalidades anteriores, se ha comprobado que la ECMO puede ser beneficiosa, con tasas de supervivencia superiores al 90% aunque con una morbilidad significativa; en el momento actual la recomendacin de esta tcnica es clase C. 18.- OTROS TRATAMIENTOS Existen otros tratamientos para los que las evidencias existentes son anecdticas o claramente insuficientes para establecer una recomendacin en el momento actual, pero en las que nuevos estudios podran aclarar su papel, aunque parecen poco justificados. Entre ellos destacaramos: furosemida nebulizada, ketamina, dimetil sulfxido, heparina y mucolticos y antitusgenos en general. 12 ESQUEMA PRCTICO DE ACTUACIN (Vase Algoritmo 1) A.- EVALUACIN INICIAL DEL PACIENTE Una correcta anamnesis y exploracin fsica, nos permitir el diagnstico de la bronquiolitis aguda, la identificacin de criterios de riesgo y la evaluacin del grado de afectacin. 1.- Datos anamnsicos 1) Edad (menor de dos aos) 2) Estacin (octubre a marzo) 3) Existencia de cuadro catarral alto en los das previos 4) Crisis de apnea y/o cianosis

5) Tolerancia alimentaria 6) Antecedentes personales a) Episodios previos de sibilancias b) Cardiopata c) Enfermedad pulmonar crnica d) Inmunodepresin 7) Antecedentes familiares de asma y/o atopia. 8) Entorno socio-familiar 2.- Datos exploratorios 1) Estado general del paciente 2) Signos de cuadro respiratorio alto (fluxin y/o obstruccin nasal) 3) Taquipnea 4) Utilizacin de musculatura accesoria (retracciones, tiraje) 5) Auscultacin (sibilancias espiratorias y/o disminucin murmullo vesicular y/o roncus y/o crepitantes finos) 3.- Exploraciones complementarias 1) Medicin de saturacin arterial de oxgeno transcutnea mediante pulsioximetra. Debe realizarse sistemticamente, asegurndose la correcta medicin e interpretacin de la lectura (paciente tranquilo, no artefactos, onda correcta). 2) Se realizar nicamente en casos seleccionados: a) Rx. de trax: (1) Ante la sospecha clnica de complicaciones ventilatorias. (2) En pacientes con deterioro agudo de su estado clnico. (3) En el contexto de enfermedad cardiopulmonar grave crnica. b) Pruebas rpidas de deteccin de VRS : 13 (1) Lactantes menores de 2 meses. (2) Pacientes inmunodeprimidos. (3) Pacientes graves con enfermedad moderada-severa.

(4) En el control de brotes hospitalarios. c) Hemograma / Hemocultivo: ante la sospecha clnica de sepsis. d) Gasometra: pacientes graves (UCIP), valoracin de pH. B.- ESTRATIFICACION DEL PACIENTE Una vez diagnosticado al paciente de bronquiolitis aguda, determinaremos la actitud teraputica a seguir en funcin de: a.- La presencia de criterios de riesgo (Tabla 3) b.- El grado de afectacin del paciente, objetivado mediante la aplicacin de una escala clnica de severidad (Tabla 4). Es importante antes de la estratificacin, realizar una buena desobstruccin de las vas respiratorias altas (lavado nasal con suero y aspiracin suave de secreciones), y hacer la evaluacin con el paciente en condiciones lo ms cercanas a la basal posible. La comparacin de la puntuacin pre y post succin, y pre y post administracin de medicacin nebulizada nos indicar la necesidad o no de tratamiento farmacolgico, y la respuesta o no al tratamiento, respectivamente. Con la combinacin de estos datos, diferenciaremos tres grupos teraputicos: Grupo A.- Alta y tratamiento ambulatorio (Tabla 5) 1.- Score leve 2.- Pacientes del grupo B con buena respuesta al tratamiento. Grupo B.- Tratamiento en Urgencias y Observacin (Algoritmo 2) 1.- Score moderado y/o 2.- Un criterio relativo de riesgo Grupo C.- Ingreso y tratamiento hospitalario (Tabla 6) 1.- Score grave y/o 2.- Un criterio absoluto de riesgo y/o 3.- Dos o ms criterios relativos de riesgo 4.- Pacientes del grupo B con mala o nula respuesta al tratamiento. C.- TRATAMIENTO GRUPO A.- Alta y tratamiento ambulatorio (Tabla 5) 14

GRUPO B.- Tratamiento y Observacin en Urgencias (Algoritmo 2) a) Normas de Observacin El perodo de observacin se prolongar durante al menos 2 horas. Durante este tiempo y en todos los casos se realizar: 1.- Pulsioximetra 2.- Controles clnicos peridicos 3.- Desobstruccin va area superior (lavados + succin + postura) 4.- Informacin-instruccin de los padres Tendremos en consideracin durante la observacin que : a.- Si sat < 95% en cualquier medicin: oxigenoterapia b.- Si score > 3 post-succin en cualquier medicin: tratamiento nebulizado. c.- Si score > 3 post-tratamiento nebulizado: paso a grupo C (tabla 6) d.- Si se produce deterioro agudo y/o deteccin de nuevos criterios de riesgo: paso a grupo C (tabla 6) Concluido el periodo de observacin, evaluamos criterios de alta domiciliaria: a) Si cumple todos los criterios, pasar a grupo A (Tabla 5). b) No cumple todos los criterios, pasar a grupo C (Tabla 6). b) Criterios de alta domiciliaria (paso a grupo A) tras periodo de observacin 1.- Tolerancia alimentaria oral adecuada. 2.- Score < 3 post succin y/o post tratamiento. 3.- Saturacin > 95% con aire ambiente. 4.- Condiciones socio familiares adecuadas - Aceptacin por parte de los padres - Formacin-instruccin adecuada de los padres - Distancia geogrfica a centro de atencin medica c) Tratamiento nebulizado a) Si el paciente es mayor de 6 meses, sibilante recurrente, asma, atopia, historia familiar sugestiva: prueba con Salbutamol (solucin para nebulizacin):

(1) Dosis 0.03 ml / Kg (mx 1 cc.) completando con 2-3 cc SSF, en 10-15 minutos. (2) Comparamos score pre y post nebulizacin: a) Mejora (score < 3): Observacin (2 horas) 15 b) No mejora (score > 3): Pasa a b) (adrenalina). b) En todos los dems pacientes: L-adrenalina nebulizada (1) Dosis 3 mg al 1:1000 (1mg/ml), en 10-15 minutos, (2) Comparamos score pre y post nebulizacin: a) Mejora (score < 3) y: Observacin (2 horas) b) No mejora (score > 3): Pasa a grupo C (Tabla 6). GRUPO C.- Ingreso y tratamiento hospitalario: a) Tratamiento en planta hospitalaria (Tabla 6) b) Criterios de ingreso en UCIP 1.- Empeoramiento del estado general 2.- Hipoxia (saturacin < 91%) con FiO2 > 0.40 3.- Falta de respuesta al tratamiento 4.- Alto riesgo de deterioro agudo c) Tratamiento en UCIP 1.- Monitorizacin en rgimen de asistencia intensiva 2.- Medidas de aislamiento y proteccin de diseminacin nosocomial 3.- Mantenimiento de la va area permeable (postura, succin, lavados nasales) 4.- Adrenalina nebulizada a demanda (si fuera necesario, nebulizacin continua) 5.- Terapia con heliox 70/30 a travs de mascarilla con reservorio (V.protocolo heliox) 6.- Ventilacin asistida 1.- No invasiva : CPAP (con/sin heliox) 2.- Invasiva (controlada por presin, estrategia protectora, hipercapnia permisiva) 3 - Ventilacin de alta frecuencia oscilatoria (V. protocolo VAFO-bronquiolitis)

7.- Tratamientos condicionales (valorables en casos particulares): 1.- Corticoides: en pacientes que desarrollan SDRA. 2.- Ribavirina: en bronquiolitis por VRS y pacientes inmunocomprometidos. 3.- Inmunoglobulinas ??: no definido. 4.- Surfactante: en pacientes que desarrollan SDRA. 5.- Ventilacin de alta frecuencia oscilatoria: fracaso de ventilacin convencional 6.- ECMO: pacientes refractarios a todas las medidas anteriores. 16 DISCUSION, CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS FUTURAS Hemos visto que al margen de las medidas teraputicas de soporte, no existen evidencias que sustenten la aplicacin rutinaria de ningn tratamiento farmacolgico en la bronquiolitis aguda. Se corresponden estas evidencias con los resultados prcticos reales?, Es demasiado estricto el resultado aqu expuesto de la evaluacin basada en la evidencia de los tratamientos de la bronquiolitis?. Baste con analizar con cierto detalle el trabajo de Shay y col., en el que revisan los aspectos epidemiolgicos de la bronquiolitis en los nios americanos desde 1979 a 1997. Sorprendentemente a lo largo de estas dos dcadas, el nmero de muertes asociadas con la bronquiolitis y las tasas de mortalidad permanecan estables (2.4 casos por cada 100.000 recin nacidos vivos en 1979 vs. 2.2 casos por cada 100.000 recin nacidos vivos en 1997). Ms an, la mayora de los nios que fallecieron por bronquiolitis en este estudio, no presentaban ninguno de los factores denominados de alto riesgo para la aparicin de complicaciones severas asociadas (prematuridad, enfermedad cardiopulmonar...). Aunque podramos interpretar este ltimo dato como exponente del xito de una mejor profilaxis en nios de alto riesgo (anticuerpos monoclonales, gammaglobulina), la realidad del estudio muestra que el uso de estos nuevos tratamientos apenas si tiene efecto en el nmero global de muertes asociadas con esta enfermedad. Adems, detecta un incremento significativo en el porcentaje de hospitalizaciones durante el periodo de estudio, lo que asociado a la ausencia de cambios en las tasas de mortalidad, nicamente refleja la presin familiar, una medicina defensiva y la ausencia de recursos verdaderamente eficaces en el tratamiento de esta enfermedad. Y es que a pesar de la gran cantidad de estudios que se realizan sobre el tratamiento de la bronquiolitis aguda, la gran mayora de ellos presenta importantes limitaciones de diseo, lo que reduce el valor de los resultados y dificulta su comparacin. Entre los factores limitantes est la gran variedad en los criterios de inclusin y de gravedad utilizados y el escaso tamao muestral. Menos del 10% de los ensayos realizados sobre el tratamiento de la bronquiolitis rene los requisitos de potencia y tamao muestral adecuados. Uno de los principales problemas radica en la falta de un sistema objetivo y sensible de valoracin de la eficacia de los distintos tratamientos, especficamente en la evaluacin de la funcin pulmonar en lactantes. En este sentido, una variante de la tcnica de compresin toracoabdominal rpida,

con elevacin previa del volumen pulmonar, se ha demostrado recientemente til, reproductible y sensible, y puede llegar a convertirse en un buen mtodo objetivo de evaluacin teraputica. 17 Me gustara terminar diciendo que este texto ha pretendido facilitar y fomentar la aplicacin prctica de la pediatra basada en la evidencia en el tratamiento de la bronquiolitis aguda, y ha tratado de establecer en funcin de las mejores evidencias existentes, unas guas practicas de actuacin lo ms objetivas posibles. Las limitaciones del autor y la complejidad y controversia del tema concreto tratado, no deberan restar inters a la elaboracin y puesta en prctica de guas de consenso fundamentadas en la medicina basada en la evidencia, sin olvidar que el proceso ser incompleto sin la integracin de la experiencia personal, la aplicacin en el paciente individual y la evaluacin posterior de su uso. En el peor de los casos, me conformara con que sirva para fomentar la implementacin prctica de la pediatra basada en la evidencia en nuestro da a da, y especialmente a la evaluacin crtica de la gran cantidad de informacin mdica que recibimos. En este sentido, les propongo leer el trabajo de Schuh y col. (J Pediatr 2002;140:27-32),... y que despus de hacerlo, sigan aceptando el esquema teraputico que aqu les he propuesto. 18 PRINCIPALES REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Barben JU, Robertson CF, Robinson PJ. Implementation of evidence-based management of acute bronchiolitis. J Paediatr Child Health 2000;36(5):491-7. Chavasse R, Seddon P, Bara A, McKean M. Short acting beta agonists for recurrent wheeze in children under 2 years of age. En: The Cochrane Library, issue 3, 2002. Oxford:Update Software. Edell D, Khoshoo V, Ross G, Salter K. Early ribavarin treatment of bronchiolitis. Effect on longterm respiratory morbidity. Chest 2002;122:935-939. Everard ML, Bara A, Kurian M. Anticholinergic drugs for wheeze in children under the age of two years (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, issue 3, 2002. Oxford: Update Software. Everard ML, Swarbrick A, Rigby AS, Milner AD. The effect of ribavirin to treat previously healthy infants admitted with acute bronchiolitis on acute and chronic respiratory