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Aterosclerosis: Multifactorial
LDL Colesterol (mg/dl) < 100 100-129 130-150 160-189 190 Colesterol Total (mg/dl) < 200 200-239 240 HDL Colesterol (mg/dl) < 40 60
Adultos > 20 aos: cada 5 aos, ayunas Colesterol total (CT), HDL, LDL, triglicridos (TG)
Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel Final Report
Monday, February 28, 2011
Diabetes Mellitus Hipoiroidismo Enfermedad Heptica Obstructiva IRC Medicamentos: Progestagenos, esteroides anablicos y corticoesteroides
Obesidad y sobrepeso Sedentarismo Tbaquismo Abuso de alcohol Dietas altas en carbohidratos > 60% Diabetes Mellitus, IRC y sndrome nefrtico Medicamentos: esteroides, estrgenos, retinoides y altas dosis de B Bloqueadores
Hipertrigliceridemia Obesidad y sobrepeso Sedentarismo Tabaquismo Dietas altas en carbohidratos > 60% Diabetes Mellitus tipo 2 Medicamentos: esteroides anablicos, progestagenos, esteroides y altas dosis de B Bloqueadores
Dislipidemia Diabtica
Patrn de lipoproteina: Dislipidemia aterognica: (Triglicridos altos, bajo HDL, partculas de LDL pequeas)
aos
Obesidad abdominal
Hombres Mujeres > 102 cm > 88 cm
Triglicridos
HDL
Hombres Mujeres
150 mg/dL
< 40 mg/dL < 50 mg/dL
Tabaquismo. Hipertensin arterial (TA > 140/90 o medicacin antiHTA) HDL bajo (< 40 mg/dl). Historia familiar de Enfermedad coronaria (Hombres < 55 aos y mujeres< 65 aos) Edad, Hombres > 45 aos y mujeres > 55 aos HDL > 60 mg/dl remueve un factor de riesgo Framingham incluye Edad, consumo de cigarrillo, presin sistlica, Colesterol total y HDL, y diferencia por genero.
Categoria de Riesgo
< 130
130
130 10% a 20% 160 si < 10% 190 160 A 189 (opcional)
< 160
160
Enfermedad arterial perifrica Aneurisma de aorta abdominal Enfermedad arterial carotdea sintomtica
Diabetes mellitus Mltiples factores de riesgo que coneran un riesgo para CHD a 10 aos > 20%
Fuentes de Colesterol
Colesterol Ingerido 300 a 700 mg/da
Absorcin
i
Ezetimibe
Transporte al Hgado 700 mg/da
Estatinas
Hgado
Precauciones:
Su uso a altas dosis y a largo plazo e puede asociar a dcit en la absorcin de
Vitaminas A, D, E y K y a dcit de cido flico
Estatinas
Estatinas
Potencia Dosis en en la cual se disminuye colesterol un 20% Lovastatina y pravastatina son equivalentes 10mg. Simvastatina dos veces ms potente 5 mg Atorvastatina y rosuvastatina Fluvastatina menos potente 20 mg. Perl de eventos adversos similar atorvastatina 10-40 mg, simvastatina 10-80 mg, pravastatina 10-40 mg. Rosuvastatina 10-40 mg CPK 10 veces 0.03%. Asiticos y norteamericanos : dos veces mayor riesgo
Estatina
Lovastatina Pravastatina Simvastatina Atorvastatina Fluvastatina Rosuvastatina
5 mg -15 22 31 10 30
10 mg 20 mg 40 mg 80 mg 21 20 30 39 15 45 29 24 35 43 21 48 31 30 41 49 27 53 45 33 47 55 35 --
Duplicar dosis de estatina reduce LDL-C 7% Estatinas con vida media < 4 h se deben administrar en la noche o al acostarse Sntesis heptica de colesterol es mxima entre la media noche y las 02.00 h Excrecin renal mnima. Gembrozilo: niveles estatinas por inhibicion de glucoronidacin. (UDP glucoronil transferasa) Fenobrato no interere con glucoronidacin de estatinas. Metabolismo de estatinas inhibido: (CYP3A4) ciclosporina, itraconazol, ketoconazol, eritromicina, claritromicina, inhibidores de proteasa, jugo de frutas,
Expert Opin. Pharmacother. Giovanni Battista Vigna & Renato Fellin[Early Online] 2010
Estatinas y Miopata
El riesgo de miopatia con estatinas es bajo 0.1-0.2% en los estudios clnicos Dolor muscular y debilidad 1-5% Rabdomiolisis 0.15 muertes por milln de prescripciones. Prevencin: dosis ms baja necesaria. Incremento de niveles de CPK comparable con grado de disminucin de LDLc. Mayor riesgo dosis 40-80 mg, hipotiroidismo, uso de calcioantagonistas o bratos concomitante
Pasternak RC, Smith SC Jr, Bairey-Merz CN, et al. ACC/AHA/NHLBI Clinical Advisory on the use of safety of statins. Circulation 2002;1024-8.
Monday, February 28, 2011
22.6
4S
(Simvastatina)
Placebo: IM por 100 pts por 5 aos
15.9 13.2
Prevencin Secundaria
LIPPID (Pravastatina) CARE (Pravastatina) HPS (Simvastatina) WOSCOPS (Pravastatina) CARDS (Atorvastatina) ASCOT (Atorvastatina) AFCAPS TexCAPS (Lovastatina)
2.8
Ezetimibe
Hipertrigliceridema 150mg/dl
No-HDL Colesterol: Meta secundaria
No-HDL colesterol = VLDL + LDL colesterol = (Total Colesterol HDL colesterol) Triglicridos > 200 mg/dl VLDL colesterol: remanentes de lipoproteinas (Aterognico) Meta de no-HDL colesterol: Meta de LDL-colesterol + 30 mg/dL Tratamiento:
Intensicar Intensicar A
VLDL
VLDLR
IDL
LDL
SDL
Ricas en Triglicridos
Ricas en Colesterol
Meta: Prevenir la pancreatitis Aguda Dieta baja en grasas (15% del ingreso calrico) Fibratos o cido nicotnico Reducir triglicridos antes que LDL
Reducir el LDL siempre es la principal meta Bajar de peso e incrementar la actividad fsica (Sndrome Metablico) No-HDL colesterol es la meta secundaria (Triglicridos 200 mg/ dL) Considerar cido nicotnico o bratos (para pacientes con enfermedad coronaria o equivalente)
Acido nicotnico
Inhibe la lipoprotein lipasa del tejido adiposo disminuyendo la disponibilidad de cidos grasos libres al hgado VLDL y LDL
cido nicotnico: ER
Fibratos: Gembrozil
Activa los PPAR : Incrementa la liplisis perifrica por inducir la LPL aumentando la eliminacin de VLDL y partculas remanentes, y disminuye la produccin heptica de triglicridos (B oxidacin de cidos grasos en el hgado)
En contra
C-HDL=colesterol de lipoprotenas de alta densidad; C-LDL=colesterol de lipoprotenas de baja densidad Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:24862497. Assmann G y cols. Circulation. 2004;109(23 suppl 1):III-8III-14.
Monday, February 28, 2011
Efecto lpidos
LDL 18 55% HDL 5 15% TG 7 30%
cido nicotnico
Fibratos
Ezetimibe
Placebo Estatina
20%
19.4% 15.9% 12.3% 13.2% 10.2% 11.8% 8.7% 7.9% 5.5% 10.9% 6.8%
10%
0% 4S
LIPID
CARE
HPS
WOSCOPS
AFCAPS/TexCAPS
LDL N
-35% 4444
-28% 4159
-25% 6605
100
LDLn y F de R o EAC Ancianos LDL y EAC LDL LDL y EAC LDLn y F de R o EAC HDL LDL y EAC D Mellitus 2
5 estudios de tto estndar vs. intensivo de 39.612 pts y 5 aos de seguimiento 21 estudios de estatinas vs. control 129.526 pts y 4 a 8 aos de seguimiento
15% reduccin de eventos vasculares mayores, 13% reduccin muerte coronaria e IM no fatal. 19% reduccin revascularizacin coronaria, 16% Reduccin de ECV.
la reduccin de 1 mmol /L (38,7 mg/dl) LDL-C reduce un 20% la incidencia de eventos cardiovasculares mayores, de revascularizacin y ECV a 5 aos. Reducciones adicionales con terapia intensiva de 0.5 mmol /L (19,4 mg/dl) reducen los eventos CV en un 17% con benecio de manera independiente: Muerte por enfermedad coronaria o IM no fatal Revascularizacin ECV isqumico, Pero la reduccin del riesgo depende del riesgo basal y la presencia de enfermedad coronaria
Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration,Lancet 2010; 376: 167081
Monday, February 28, 2011
80 mg de atorvastatina 20 mg de Rosuvastatina Combinaciones de simvastatina 40 mg y pravastatina Estatinas y otros hipolipemientes como ezetimibe, cido
nicotnico o secuestrantes de cidos biliares. OJO: Dosis de simvastatina de 80 mg se han asociado con mayor riesgo de miopata y no se recomiendan. No incrementan el riesgo de cncer, miopata y uerte no vascular Precaucin en poblaciones a riesgo de ECV hemorrgico.
Categoria de Riesgo
Medicacin
100
100
130
130 160
< 160
160
190
En Febrero de 2010, la FDA recomend la Rosuvastatina para prevencin primaria en pacientes con:
Con LDL < 130 mg/dl y PCR as > 2.0 mg/l En Hombres : 50 aos y mujeres : 60 aos. Un factor de riesgo cardiovascular adicional
Punto Final combinado: Infarto del Miocardio, ECV, revascularizacin arterial, hospitalizacin por AI o muerte CV.
Relacin entre LDL y cambio en el volumen de Ateroma con estatinas en 6 estudios de IVUS
CAMELOT placebo
REVERSAL pravastatina
ILLUSTRATE torcetrapib
REVERSAL atorvastatina
ACTIVATE placebo
A-Plus placebo
ILLUSTRATE Atorvastatina
ASTEROID rosuvastatina
LCAS
60 80 100
120
160
180
ASTEROID - rosuvastatina; MAAS - simvastatina; CCAIT - lovastatina; MARS lovastatina; LCAS uvastatina; PLAC I - pravastatina
Area Luminal
No progresin
Progresin
Diabetes Mellitus (ADVANCE-ACCORD-VADT) Hipertensin sistlica Incremento leve de HDL-C (Que hay?) Leve disminucin de niveles de apo-B (reeja las
partculas de LDL) Factores de Riesgo residual que promueven la progresin an con LDL muy bajas
No Diabetes Diabetes
14 estudios 4.3 aos,en 18.686 (Diabetes) y 71.370 No Diabticos CTT Collaborators. Lancet.2008;371:117
Monday, February 28, 2011
Segu
Conclusiones
La LDL es el objetivo primario del tratamiento y luego el colesterol no HDL (Aterognico) Las estatinas son la terapia bsica, pero el manejo es individualizado y de acuerdo a las caractersticas del prl lipdico y el riesgo, se puede adicionar : bratos, secuestrantes de cidos biliares, ezetimibe, cido nicotnico, etc. La terapia intensiva en el manejo LDL-C (70 mg/dl) es el objetivo en prevencin secundaria y est relacionada directamente con el riesgo basal (adicionarotros ttos diferentes a estatinas?), TTO INDIVIDUALIZADO Otros parmetros del perl lipdico como ApoB, Tamao de LDL y HDL, cuanticacin de LDL pequea y densa, Lp(a), PCR as, etc, pudieran ser tiles en la individualizacin del manejo y en el uso de la terapia combinada (vg dislipidemia diabtica).