CD. JORGE J. CASTILLO LOO ZAHNARZT.CASTILLO@GMAIL.

COM

 (Aristteles, afirma que las cosas se entienden mejor cuando se conoce su historia)

 La historia clnica es un documento mdico legal

y es el resultado del trabajo medico en el paciente, la realizacin de la fase cognoscitiva de la relacin mdico paciente, el cual tendrn un anlisis o sntesis que ser conocido como diagnstico y tratamiento

 La historia clnica es el registro de acciones que se

establecen en la relacin entre el Profesional de la Salud -Paciente como expresin grafica del "acto medico". La exactitud de los datos muestra no solo la preparacin tcnica del medico y su cuidadosa habilidad para obtener la informacin necesaria, sino tambin su relacin e inteligencia para entender al individuo que sufre .

ANTECEDENTES HISTORICOS
El papiro de Edwin Smith, registra la asistencia a los heridos y normas en el ejercicio profesional. En EGIPTO la Piedra de Rosetta, describe tcnicas y mtodos en la preparacin mdica.
En GRECIA, Hipcrates, instituy por primera vez la historia clnica del paciente, describi las fases de agona, conjunto y dio a conocer los principios del actuar mdico

 Es toda accin o disposicin que realiza el mdico en el

ejercicio de la profesin mdica, ello comprende los actos de diagnostico, teraputica y pronostico que realiza en la atencin integral de pacientes, as como los que deriven directamente de estos. Todo acto mdico debe quedar registrado en la Historia Clnica correspondiente debiendo llevar fecha, hora, sello, nombres y apellidos firma, y nmero de la colegiatura del profesional mdico que atiende.

 Es til para: Seguimiento del proceso de atencin medica Revisin de casos Instrumento docente y de investigacin cientfica Documento medico legal Facturacin por servicios prestados Auditoria medica

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Datos Administrativos Anamnesis Examen Fsico Historia Psicosocial Discusin Diagnostica Control de Laboratorio Evolucin Hoja de Especialidad Indicaciones medicas Observaciones de Enfermera Hoja de Egreso Consentimiento informado

 Anamnesis (del griego , anmnesis = traer a

la memoria) significa 'recoleccin', 'reminiscencia', 'rememoracin'. La anamnesis en general apunta a traer al presente los recuerdos del pasado, recuperar la informacin registrada en pocas pretritas. Filiacin Anamnesis Prxima Anamnesis Remota

Una buena anamnesis representa la mitad del diagnstico

Korner

 Proviene: Del lat. filiato, -nis Fili significa hijo en latn

Por ende filiacin viene a efecto de apegarse. puede tener varios significados segn la RAE 1. f. Procedencia de los hijos respecto a los padres. 2. f. Dependencia que tienen algunas personas o cosas respecto de otra u otras principales. 3. f. Seas personales de cualquier individuo. Nombre y apellidos Ocupacin Edad Lugar de Nacimiento Sexo Procedencia Raza Domicilio Estado civil Persona responsable Religin Fecha de ingreso Grado de instruccin

Motivo de la consulta o molestia principal Esta seccin es slo una mencin muy corta del motivo por el que consulta el paciente. Por ejemplo: "El paciente consulta por llevar 5 das con fiebre", "Paciente ingresa al hospital por presentar deposiciones negras". Esta seccin puede ser una ayuda adicional para entender ms rpido cul va a ser el problema principal del que tratar la anamnesis prxima, pero eventualmente podra omitirse. Enfermedad actual Esta es la parte ms fundamental de la historia clnica. Es en esta seccin dnde se precisa la enfermedad que est cursando el paciente al momento de consultar. Se deben sealar los sntomas y manifestaciones de enfermedad que l o la paciente ha presentado, cmo han evolucionado en el tiempo, y en la prctica, qu ha ocurrido.

Durante la conversacin con el paciente, se investigan los sntomas y se tratan de caracterizar. En general, se debe precisar: qu es lo que siente. en qu parte del cuerpo siente la molestia y hacia dnde se irradia (esto es muy vlido cuando se trata de un dolor). cundo comenz el sntoma. cmo ha evolucionado. con qu se modifica (ya sea aumentando o disminuyendo su intensidad, o variando su carcter); puede ser con alimentos, posiciones corporales, medicamentos, etc. con qu otros sntomas o manifestaciones se asocia. Es conveniente establecer una prioridad en el anlisis de los distintos sntomas, ya que algunos tienen ms relevancia que otros (p. ej., dolores, disnea, prdida de conciencia).

Antecedentes Personales Mdicos Quirrgicos Traumatismos Hbitos Alergias Ginecolgicos Fisiolgicos Inmunizaciones Antecedentes Familiares Se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos como los padres y hermanos, por la posibilidad que algunas de ellas tengan transmisin por herencia (hipertensin, diabetes mellitus, alteraciones de los lpidos, antecedentes de enfermedades coronarias, cnceres de distinto tipo (p.ej.: de mama o colon), enfermedades cerebrovasculares, entre otras) En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se identifican con un cuadrado y las mujeres con un crculo y se grafican dos o tres generaciones, identificando al paciente con una flecha y con alguna otra marca las dems personas afectadas por la enfermedad.

Antecedentes Sociales Se investigar sobre el estado civil o las personas con las que vive. Del mismo modo se pueden incluir en esta seccin aspectos sobre su composicin familiar, el tipo de casa que habita, si dispone de agua potable, si hay animales domsticos; nivel de educacin que tiene, actividad que desarrolla, la previsin o seguro de salud que dispone, etctera. Toda esta informacin servir para conocer mejor al paciente como persona, saber con qu recursos cuenta para enfrentar su enfermedad y cul es el grado de apoyo familiar, laboral, previsional y social del que dispone. Tambin puede ser el lugar para mencionar aspectos especficos de sus creencias, de su religiosidad, de los aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en su tratamiento. Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre la actividad sexual, exposicin a enfermedades infecciosas o profesionales y viajes efectuados en los meses anteriores.

Mediante el examen fsico se identifican los signos de enfermedad o normalidad presentes en el organismo. Para captar cmo es el examen del paciente nos valemos de la informacin que podemos lograr a travs de nuestros sentidos: la vista, el tacto, el odo, e incluso el olfato. A la informacin que se logra mediante el examen fsico directo, se agregan mediciones como el peso, la talla, la presin arterial y la temperatura. Aunque es posible efectuar exmenes de laboratorio, endoscpicos, de imgenes o bipsicos, lo que siempre debe estar disponible por sus resultados inmediatos y su bajo costo, es la capacidad del mdico de efectuar un buen examen fsico. Esto nunca debe faltar.

 Nacimiento y desarrollo psicomotor.

Datos sobre edades preescolar y escolar. Historia educacional. Historia psicosexual y matrimonial. Adaptabilidad social. Actividades generales e intereses. Historia mdica psicopatolgica anterior.

Historia socioeconmica.

Como exponente del mtodo cientfico, la discusin diagnstica tiene las siguientes fases: 1.-Identificacin del fenmeno: ( SINTOMAS SUBJETIVOS U OBJETIVOS) 2.-Establecimiento de la hiptesis inicial H0 o pre hiptesis( DIAGNOSTICO SINDROMICO) 3.-Establecimiento de la hiptesis H1 ( DIAGNOSTICO GNOSOLOGICO) 4.-Verificacin, modificacin o rechazo de H1 ( DIAGNOSTICO DIFERENCIAL) 5.-Establecimiento de la conducta (ACTIVA O PASIVA) 6.- Revisin o rediscusin de ser necesario ( )

 RAZONES PARA UTILIZAR LOS SERVICIOS DEL

LABORATORIO CLNICO 1.Descubrir enfermedades en etapas subclnicas 2.Ratificar un diagnostico sospechado clnicamente. 3.Obtener informacin sobre el pronstico de una enfermedad. 4.Establecer un diagnstico basado en una sospecha bien definida. 5.Vigilar un tratamiento o conocer una determinada respuesta teraputica. 6.Precisar factores de riesgo.

Recoge todos los acontecimientos ocurridos al paciente durante su estancia hospitalaria o en las sucesivas revisiones ambulatorias. Adems, registra los juicios clnicos y la justificacin de las decisiones teraputicas. Se aconseja cumplimentar de manera sistemtica los siguientes apartados: Subjetivo (S): referir aqu los sntomas del paciente. Objetivo (O): anotar en este lugar, los signos de enfermedad, los resultados de las pruebas complementarias solicitadas, el estado de las constantes vitales, la opinin de los consultores y cuantos datos sean de inters para desarrollar el siguiente apartado. Valoracin (V): es la interpretacin clnica actualizada de los problemas del paciente. Plan (P): se elabora como resultado del anlisis de los datos anteriores y seala el tratamiento a seguir y la enumeracin, en su caso, de las pruebas diagnsticas solicitadas.

Es donde se registra las atenciones, evaluaciones y diagnsticos realizada s en otras especialidades medicas en que el paciente hospitalizado acude mediante una interconsulta. De la misma manera debe de quedar registrado el nombre, fecha y el membrete de el mdico que lo atiende

La normativa para la cumplimentacin de dichas hojas es variable segn los diferentes hospitales y los sistemas de que dispongan para la distribucin de medicamentos. En algunos hospitales en las hojas de prescripcin mdica se incluye tanto la terapia farmacolgica como no farmacolgica, mientras que en otros hospitales se hace en hojas independientes. En cualquier caso, deben constar apellidos y firma del mdico prescriptor, fecha y hora de la prescripcin. La prescripcin debe ser completa es decir debe constar el nombre del frmaco (preferentemente genrico), dosis, va de administracin y duracin si procede. La letra debe ser legible.

Plan de atencin de enfermera consta de dos partes: Listado de problemas a partir de la observacin del paciente, recogida de datos y revisin de la historia clnica. Plan de atencin, se elabora a partir de la lista de problemas y sirve de base para la elaboracin del plan de curas.
Plan de curas de enfermera: Comprende varios apartados: respiracin, nutricin e hidratacin, preparaciones, actividad, higiene y confort, curas, comunicacin. Controles: Constantes vitales, nivel de conciencia, dolor, peso, diuresis, defecacin, vmitos, drenajes y controles diabetolgicos). Balance de lquidos: Incluye ingesta: oral y enteral, sueros, medicacin, nutricin parenteral, hemoderivados y eliminacin: orina, heces, vmitos, drenajes y prdidas insensibles. Perfusiones/medicacin: En dichas hojas consta slo la sueroterapia, nutricin parenteral y hemoderivados. El resto de la medicacin I.V. se recoge en las hojas de medicacin generales. Valoracin al alta: Es para facilitar informacin al paciente y a los diferentes niveles asistenciales sobre la evolucin del paciente durante su estancia en el hospital y dar orientacin sobre sus necesidades de curas, alimentacin, movilizacin, etc.

La epicrisis es un anlisis crtico o discusin de un caso clnico, despus que ha terminado. En una historia clnica encabezada por los datos de afiliacin para llegar a un diagnstico presuntivo, se encuentran en un mismo orden gerrquico los datos recogidos del motivo de consulta, los antecedente de la enfermedad actual y el examen fsico. Aportando datos a este nivel los antecedentes hereditarios y los antecedentes personales tanto fisiolgicos como patolgicos. A partir del Diagnostico presuntivo surge el tratamiento inicial. Con los estudios complementarios, se llega al diagnstico final surgiendo a partir de aqu el tratamiento definitivo que determinar la evolucin y pronstico de la enfermedad.

Los pacientes y/o sus familiares o tutores deben estar informados sobre los procedimientos a los que se les va a someter, as como de las posibles complicaciones que de ello pueden derivarse y deben dar su consentimiento por escrito. Existen dos tipos: Hoja de autorizacin para exploraciones e intervenciones quirrgicas. Hoja de alta voluntaria: Debe ir firmada por el paciente o familiar o tutor y por el mdico responsable.

 La Historia Clnica y en general todos los registros

mdicos, constituyen documentos de alto valor mdico, gerencial, legal y acadmico, los mismos que contribuyen de manera directa a mejorar la calidad de atencin de los pacientes, as como tambin a optimizar la gestin de los establecimientos de salud, proteger los intereses legales del paciente, del personal de salud y del establecimiento, as como proporcionar informacin con fines de investigacin y docencia.

 Atencin Ambulatoria Consulta Externa

Es la modalidad de atencin a pacientes no hospitaliza-dos. Esta forma se organiza en torno a la consulta. La Historia Clnica estn relacionadas con el tipo de atencin, segn el profesional que realiza el acto mdico, sea de medicina general o de atencin especializada. La primera consulta deber ser ms minuciosa, las siguientes son las consultas de evolucin, en el caso de control y de seguimiento de una misma patologa. Si fuera por otro tipo de patologa, se deber tener el mismo rigor tcnico.

 Fecha y hora de la evolucin.

Sntomas y signos ms

Resultado del tratamiento. Nueva evaluacin. Diagnstico y nuevo

importantes. Diagnstico. Tratamiento recibido.

tratamiento. Prxima Cita

 El hospital es parte integrante de la organizacin mdica y

social, cuya misin consiste en proporcionar a la poblacin una asistencia mdica-sanitaria completa, tanto curativa como preventiva, y cuyos servicios externos irradian hasta el mbito familiar. Todo paciente que requiera de ser internado hospitalizado en un establecimiento de salud debe tener una Historia Clnica y una orden de internamiento o de hospitalizacin, segn el caso lo amerite. El Profesional de la Salud es el responsable de la atencin que se brinda al paciente hospitalizado y debe registra en la Historia Clnica todo lo concerniente al proceso de atencin del paciente hospitalizado.

 FORMATO DE INGRESO Y -

EXAMEN CLINICO: Fecha y hora. Edad y sexo. Funciones Vitales. Examen general Examen regional de las estructuras

EGRESO: La informacin contenida en este formulario describe la hospitalizacin para fines administrativos ANAMNESIS Fecha y hora. enfermedad actual: Motivo de la consulta y Enfermedad Actual o relato de la enfermedad actual Signos y sntomas principales. Antecedentes personales, patolgicos, familiares y sociales Examen ectoscpico. Nombres y apellidos, sello, firma del mdico y colegiatura.

anatmicas que los casos que amerite. Firma, nmero de su colegiatura y sello del mdico. No debern registrarse los trminos '' normal " y " negativo" pues son opiniones y no hechos.

DIAGNOSTICOS Diagnstico presuntivo o de ingreso que deber reflejar la condicin del paciente en el momento de la admisin. Diagnsticos definitivos. Diagnstico principal. EVOLUCIN Deben ser suficientemente detalladas, ya que la Historia Clnica puede incluir varias hojas de evolucin. RDENES MDICAS Apellidos y nombres del paciente. Fecha y hora de la orden anotada. Firma despus de cada anotacin.

PLAN DE TRABAJO Tratamiento mdico y quirrgico Exmenes auxiliares Procedimientos: Operaciones realizadas Tratamientos especiales EPICRISIS: Debe ser preparado por el mdico al egreso del paciente. Debe resumir el cuadro clnico que present el paciente en la atencin recibida. INFORME DE ALTA: Debe contener informacin resumida del episodio asistencial. Su elaboracin es de responsabilidad del mdico tratante.

 La atencin en servicios de emergencia se prestar solamente

en que se presente en forma imprevisible, violenta o sbita se pone en peligro inminente la vida o se altera grave o profundamente el estado de salud de una persona; por lo tanto, exigen atencin mdica o quirrgica inmediata. Toda atencin de emergencia debe ser registrada en la Historia Clnica y en el Libro de Emergencia, siendo responsabilidad del mdico tratante Toda persona tiene derecho a recibir, en cualquier establecimiento de salud, atencin mdico quirrgica de emergencia cuando lo necesite, estando los establecimientos de salud sin excepcin obligados a prestar esta atencin, mientras subsista el estado de grave riesgo para su vida y salud.

 No de registro de la atencin de la

Diagnstico de alta. Evolucin del estado general y del

emergencia. Fecha y hora de llegada de los pacientes. Apellidos y Nombre(s) del paciente Fecha de nacimiento, edad y Sexo. Direccin: Jirn, calle, avenida y nmero o manzana y lote; localidad, distrito , provincia y departamento. Motivo de la emergencia. Sntomas y signos ms importantes. Funciones vitales al ingreso. Funciones biolgicas. Resultados de exmenes auxiliares.

estado de conciencia; consignar la fecha y la hora. Tratamiento recibido Fecha y hora de salida de los pacientes Destino Nombre, firma y registro de identificacin del personal que realiz la atencin. Se registrar los datos de la persona que brinda la informacin, en los casos en que el paciente no pueda o est imposibilitado de hacerlo.

La Historia Clnica individual integral, contendr los formatos segn las etapas de vida: a. Etapa de vida del Nio b. Etapa de vida del Adolescente c. Etapa de vida del Adulto d. Etapa de vida del Adulto Mayor

 Articulo 15: Toda persona, usuaria de los servicios de

salud, tiene derecho:

A que se le de en trminos comprensibles informacin

completa y continuada sobre su proceso, incluyendo el diagnstico, pronstico y alternativas de tratamiento, as como sobre los riesgos, contraindicaciones, precauciones y advertencias de los medicamentos que se le prescriban y administren