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FECHA DE POSTULACIN:
D
Nombre del Establecimiento
Tipo dependencia
RBD
V
Direccin (calle, N)
Regin
Provincia
Comuna
Correo electrnico
Nombre Director
Fono
establecimiento
Firma
Sostenedor
Representante legal
N de alumnos beneficiarios en total antiguos:
C/JEC
S/JEC
II.- INFORMACIN REQUERIDA PARA LA POSTULACIN
1. Adjuntar fotocopia del registro de asistencia (leccionario) que acredite que los
cursos de los alumnos postulantes no tiene ms de ocho alumnos
2. Sealar nmina de profesionales que integran el Gabinete Tcnico
N de
hrs.
Nombre completo
Ttulo
contrat
o
Firma
especialista
Psiclogo
Kinesilogo
Firmas
DV Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Run
D
V
Edad
Discapacidad
Curso
Tipo de
jornada
C/JEC S/JEC
DV Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Run
D
V
Edad
Discapacidad
Curso
Tipo de
jornada
C/JEC S/JEC
N RBD
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
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87
88
89
90
DV Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Run
D
V
Edad
Discapacidad
Curso
Tipo de
jornada
C/JEC S/JEC
DV Apellido Paterno
Apellido Materno
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
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114
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116
117
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119
120
Nombres
Run
D
V
Edad
Discapacidad
Curso
Tipo de
jornada
C/JEC S/JEC