Qu es esencial para diagnosticar depresin en la poblacin infanto juvenil?

La depresin infanto juvenil tiene una prevalencia del 2% en escolares y de hasta 8% durante la adolescencia, al da de hoy contina siendo sub diagnosticada1, 2. Es un factor de riesgo para el suicidio, el cual es segunda o tercera causa de muerte en este grupo. La depresin tambin conlleva deterioro en el rea educativa y social, se incrementa a la vez el consumo de tabaco, sustancias y de obesidad. No existen diferencias en cuanto al sexo en la prevalencia antes de los 10 aos, pero vara en la adolescencia con una relacin femenina y masculina de 3 a 1, respectivamente. Estos cambios en la adolescencia se deben posiblemente a que en esta etapa se experimentan muchos cambios, como la autoconciencia y las presiones de grupo relacionadas con los procesos sociales, adems hay cambios en los circuitos relacionados con el peligro y el sistema de premiacin, se reportan mayores niveles de estrs en especial en mujeres, aunque en otros grupos de menores como aquellos con enfermedades crnicas o trastornos del neurodesarrollo no se ve esa diferencia por sexo. El subdiagnstico posiblemente ocurra a causa de que la irritabilidad no se interpreta como depresin, o la reactividad del humor y la fluctuacin de los sntomas pueden ser variables de confusin. No fue sino hasta despus de los 60s que se habla de una manera ms sistemtica de depresin infantil, anteriormente y muy influenciado por la teora psicoanaltica se crea que debido a un superego aun inmaduro en el nio no se tendra la posibilidad de deprimirse, se hablaba de esta como de expectacin delirante de castigo o bien sentimientos debilitados de auto relacin3. Los trastornos depresivos suelen ser recurrentes y acumulativos, es decir 40% desarrolla un segundo episodio a los 2 aos y 70% a los cinco aos 4. El 20-40% podra desarrollar un episodio maniaco, con mayor probabilidad para los que han tenido sntomas psicticos, inicio temprano de la depresin, antecedentes familiares de TAB y enlentecimiento psicomotor. Patognesis Se ha visto varios factores de riesgo que interactan para incrementar el riesgo de depresin de una manera probabilstica. Los factores hereditarios y las adversidades sufridas temprano en la vida podran de manera directa e indirecta predisponer a la depresin. Tales factores podran ser mediados a travs del temperamento o atributos de la personalidad como por ejemplo neuroticismo y emocionalidad negativa.

En la dcada de los 80s se le daba mucha importancia a la relacin con los padres y de alguna manera los responsabilizaba de los sntomas de los nios y nias. As que la terapia estara en relacin con la modificacin del ambiente familiar5. Los factores ms prximos como cambios hormonales y maduracionales en relacin al sistema neuroendocrino y al funcionamiento y estructura cerebral pueden alterar la sensibilidad al estrs. Factores de riesgo. Los factores psicosociales tales como el maltrato, dificultades socioeconmicas, fallo escolar, muerte de seres queridos, prdidas amorosas y malas relaciones con los cuidadores se han visto que tienen un peso relativo en el inicio de un cuadro depresivo. Del mismo modo los factores genticos aumentan la incidencia de depresin en un 2045% si existen antecedentes en familiares de primer grado, entre mayor es la agregacin familiar ms probabilidad de un inicio temprano de un trastorno depresivo. Se habla de esta manera de una ditesis hacia la depresin donde tanto los factores psicosociales como los genticos se entremezclan para incidir en el inicio de un nuevo episodio. Comorbilidad Las dos terceras partes de los pacientes deprimidos sufren de trastornos disruptivos, trastornos de la eliminacin o trastornos de ansiedad. En muchas ocasiones tendrn al otro trastorno depresivo, lo que se denomina doble depresin. En el 10-15% de los casos al menos estarn presentes dos comorbilidades. Las comorbilidades predicen cronicidad 6 y en el caso de ansiedad y de abuso de sustancias, el riesgo de suicidio se incrementa notablemente. Tambin se ha visto que pacientes con enfermedad mdica crnica incrementan el riesgo de depresin, tal como aquellos con diabetes o VIH SIDA Caractersticas clnicas. De acuerdo a las diversas etapas del desarrollo las manifestaciones pueden variar, es frecuente la persistencia de nimo irritable o depresivo la mayor parte del tiempo por al menos dos semanas, sin embargo puede ser enmascarado por otras manifestaciones tales como agresividad, conductas delictivas o consumo de sustancias, sntomas somticos como cefalea y dolor abdominal o bien disminucin del rendimiento acadmico.

A causa de la inmadurez cognoscitiva y el desarrollo emocional del menor se deben hacer inferencias a travs del juego, historietas u observacin directa, tanto en pres escolares como en escolares. Usualmente los nios no manejan bien la secuencia temporal de los eventos, sin embargo son los nicos que hablarn acercan de ideas de suicidio, de culpa o de excesiva preocupacin.7 El factor irritabilidad puede sustituir a los sntomas de anhedonia y tristeza y en el caso de distimia el curso puede ser de 1 ao y no de dos como se pide en los adultos. Muchas veces no se tienen todos los criterios para diagnosticar una depresin por lo que se dice que hay una depresin subsindrmica, en este caso se ha visto que existe un alto riesgo para desarrollar un episodio mayor. Los cuestionarios proveen un mtodo econmico y barato de tamizaje, tales como el PHQ2, SDQ, CDI, en general se recomienda su uso en pacientes que se consideren de riesgo. En todo caso se debe tener en cuenta que la entrevista diagnstica emptica y sensible ser insustituible en los pacientes con puntuaciones altas6. Unos signos de alerta podran ser un deterioro en el funcionamiento acadmico, en la relacin con los pares y su familia, acompaado de un retraimiento social6. Preescolares La depresin anaclitica descrita por Spitz, 1940 (de 6 meses a 1 ao) y etapas de protesta, depresin y desesperacin descritas por Bowlby en nios de 6 meses a 4 aos de edad separados de los padres por enfermedad y otras circunstancias adversas. Es lgico la ausencia del componente cognoscitivo de la depresin en esta etapa aunque si aparecen componentes emocionales y vegetativos. Los sntomas de anhedonia pueden manifestarse como un desinters en el juego y actividades recreativas. Escolares Es posible encontrar alteraciones propias de la depresin, como autoimagen negativa, ideas de culpa y auto reproche, pensamientos de muerte y suicidio. Son frecuentes las quejas de malgenio, aburrimiento, sensacin de rechazo, victimizacin, irritabilidad y agresividad, bajo rendimiento. En casos severos se pueden dar alucinaciones auditivas y mucha lentificacin motora. Adolescentes Los sntomas son ms parecidos a los del adulto. La rebelda, fluctuaciones del estado de nimo y la necesidad de experimentar propios de la etapa podra confundir el cuadro, as que una irritabilidad marcada y persistente, frases de auto reproche, alteraciones del

sueo y apetito, desesperanza y verbalizaciones de muerte deben hacer pensar en un Trastorno depresivo. El abuso de sustancias y conductas antisociales aisladas pueden estar asociadas a la depresin. A manera de resumen se presenta el cuadro de Millar, Jefrey, 1998, donde los sntomas depresivos se dividen en cuatro dominios como son problemas de sentimientos, problemas de comportamiento, problemas fisiolgicos y problemas del pensamiento, y estos de acuerdo a los estadios del desarrollo: Infantes: Poca respuesta cuando se le habla o toca, nunca re o lloran o podran llorar a menudo y ser difciles de consolar. Fallo para ganar peso ( no debido a otra enfermedad mdica) Inmotivados en el juego Problemas con dormir o comer Trastornos digestivos diarrea o estreimiento Intranquilos, sobre sensitivos a la bulla o ser tocados Nios. Persistencia de infelicidad, negatividad, quejoso, aburrimiento, sin iniciativa Frecuente desobediencia Fcilmente frustrado, llora mucho, baja autoestima, sobre sensitivo Incapacidad para poner atencin, recordar o tomar decisiones. Problemas para comer o dormir. Impulsividad, tendencia a accidentes Trastornos digestivos Preocupacin crnica o miedos Disminucin del habla y enlentecimeinto motor Mareos, dolor de cabeza Pensamientos de muerte o suicidio. Adolescente Mareos, dolor de cabeza, estmago, piernas y brazos, trastornos digestivos Persistente infelicidad, negatividad, irritabilidad Enojo incontrolable Mucha autocrtica, culpa, baja autoestima. Incapacidad para concentrarse, recordar, tomar decisiones Disminucin del habla o los movimientos del cuerpo Bajo inters en actividades placenteras. Baja energa, fatiga Cambios e apetito, ganancia o prdida de peso.

Pensamientos suicidas Preocupacin excesiva, hablar de temas de muerte repetidamente. Tratamiento Existe abundante evidencia sobre uso de medicacin a corto plazo y tratamientos psicolgicos, donde los dos tratamientos ms usados son la terapia cognitivo conductual y la terapia interpersonal. Probablemente los mejores beneficios se obtengan de una combinacin de ambos enfoque, el medicamentoso y psicoterapia. Se han empleado programas educativos y de consejera en algunas instituciones educativas lo cual se ha reportado til en casos de depresiones leves o con sntomas subumbrales o el abordaje de nios expuestos a eventos traumticos tal como la guerra y los desplazamientos6. Los abordajes tales como mejora de la resolucin de conflictos y un enfoque en desarrollar pensamientos positivos, as como alentar la mejora en relaciones interpersonales se ha mostrado eficaz en la prevencin de la depresin6.

Referencias 1 Cabass, J et Manzanero R, 2012. 2. Segn Costello, J, 2006 3. Miller, Jefry, 1998 (libro) 4. Pieros S et Muoz R, 2007. 5. Childhood depresin, 1984 6. Thapar et al 2012 7. The Lancet, June 23, 1984.