DIAGNOSTICO: ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DURANTE EL EMBARAZO.

Bladimir Pineda Lpez

HIPERTENSION GESTACIONAL. El diagnstico se establece cuando existe: hipertensin arterial mayor o igual de 140/90 mm Hg despus de la semana 20 de la gestacin y hasta las primeras 12 semanas despus del parto pero sin presencia de proteinuria. No deben de pasar ms de 7 das entre la primera medicin de la presin arterial y la segunda. La hipertensin puede acompaarse de cefalea, acfenos, fosfenos y si desaparece la hipertensin durante el parto o en las primeras doce semanas despus de ste se denomina hipertensin transitoria. La hipertensin gestacional puede progresar a la preeclampsia particularmente si se presenta proteinuria. PREECLAMPSIA LEVE. Se establece el diagnstico cuando se presentan los siguientes criterios despus de la semana 20 de gestacin, durante el parto o en las primeras seis semanas posparto en una mujer sin hipertensin arterial previa: Presin sistlica mayor o igual a 140 mm Hg o presin diastlica mayor o igual a 90 mm Hg o proteinuria mayor o igual a 300 mg. en una coleccin de orina de 24 hr. Esta se correlaciona usualmente con la presencia de 30 mg/dl en tiras reactivas (se requieren 2 determinaciones o ms con un lapso de 6 horas en ausencia de infeccin de vas urinarias o hematuria). PREECLAMPSIA SEVERA. Se establece el diagnstico de preeclampsia severa cuando se presentan uno o ms de los siguientes criterios despus de la semana 20 de gestacin, durante el parto o en las primeras seis semanas posparto: Presin sistlica mayor o igual a 160 mm Hg o Presin diastlica mayor o igual a 110 mm Hg, proteinuria a 2 gr en orina de 24 horas o su equivalente en tira reactiva, creatinina srica > 1.2 mg/dl, trombocitopenia 150 000 cel/mm3, incremento de la deshidrogenasa lctica 600 UI, elevacin al doble de la transaminasa glutmico oxalactica (TGO) = alanino amino transferasa (ALT) o de la transaminasa glutmico pirvica (TGP) = aspartato amino transferasa (AST), cefalea, alteraciones visuales o cerebrales persistentes, epigastralgia, restriccin en el crecimiento intrauterino, oligohidramnios, oliguria 500 ml en 24 horas, edema agudo de pulmn, dolor en hipocondrio derecho.

INMINENCIA DE ECLAPSIA. Presin arterial sistlica mayor de 185 mm Hg o presin arterial diastlica mayor igual de 115 mm Hg, proteinuria mayor o igual a 5 gr/dl, nausea, vmito, cefalea, epigastralgia, trastornos de la visin, hiperreflexia generalizada, estupor, irritabilidad.

ECLAMPSIA. El diagnstico se establece cuando pacientes con preeclampsia, presenta convulsiones o estado de coma en ausencia de otras causas de convulsiones. SINDROME DE HELLP. El sndrome de hemlisis, elevacin de enzimas hepticas y trombocitopenia (sndrome de HELLP) es considerado como una complicacin de la preeclampsia. Su diagnstico es variable e inconsistente. La hemlisis se define como el incremento en las bilirrubinas totales, de la deshidrogenasa lctica y anemia microangioptica, sta ltima es punto clave de la triada del sndrome de HELLP. Los hallazgos clsicos de la hemlisis microangioptica son la presencia de esquistocitosis y equinocitos en frotis de sangre perifrica y se debe establecer el diagnstico de sndrome de Hellp con la presencia de uno o ms de los siguientes criterios:

PREECLAMPSIA AGREGADA A HIPERTENSION CRONICA. El diagnostico se puede establecer con los siguientes hallazgos: Presencia de proteinuria en pacientes previamente (<20 semanas de gestacin) hipertensas y sin proteinuria, incremento sbito de proteinuria en pacientes previamente (<20 semanas de gestacin) con hipertensin arterial y con proteinuria, incremento sbito de la presin arterial cuando estaban previamente controladas, trombocitopenia < 150 000 mm3, incremento de los valores de TGO/AST o TGP/ALT, elevacin de niveles de cido rico 6 mg/dl.

HIPERTENSION CRONICA. Se diagnostica cuando existe hipertensin arterial mayor o igual a 140/90 mm Hg antes de la semana 20 de gestacin o la que persiste despus de doce semanas posteriores al parto. Las pacientes con hipertensin crnica deben ser evaluadas antes del embarazo para determinar la severidad de la hipertensin y facilitar la planeacin de un embarazo mediante el cambio de medicamentos y de hbitos higinico-dietticos para evitar complicaciones. Se deber descartar en pacientes con hipertensin de larga evolucin la presencia de hipertrofia ventricular izquierda, retinopata y dao renal.

DEFINICION. HIPERTENSION DURANTE EL EMBARAZO. Elevacin sostenida de la presin arterial. Presin sistlica de 140 mm Hg., presin diastlica de 90 mm Hg, por lo menos en dos registros con un mnimo de 6 horas entre uno y otro; o bien, una elevacin de 30 mm Hg o ms en la presin sistlica y 15 mm Hg o

ms en la presin diastlica, sobre las cifras previas existentes en el primer trimestre del embarazo. PREECLAMPSIA. Sndrome multisistmico de severidad variable, especfico del embarazo, caracterizado por una reduccin de la perfusin sistmica generada por vasoespasmo y activacin de los sistemas de coagulacin. Se presenta despus de la semana 20 de la gestacin, durante el parto o en las primeras 6 semanas despus de ste. El cuadro clnico se caracteriza por hipertensin arterial 140/90 mm Hg acompaada de proteinuria, es frecuente que adems se presente cefalea, acfenos, fosfenos, edema, dolor abdominal y/o alteraciones de laboratorio. ECLAMPSIA. Presencia de convulsiones o estado de coma en pacientes con preeclampsia despus de la semana 20 de gestacin, parto o en las primeras 6 semanas despus de ste, en ausencia de otras causas de convulsiones. INCIDENCIA EN PARACHO. La Incidencia de mi comunidad es mayor devido a que estoy haciendo el servicio social en el Hospital Rural de Oportunidades Numero 32 Paracho Michoacan ademas se me hace importante que a pesar de ser un hopital de segundo nivel en los ultimos meses a partir del mes de Diciembre a Enero se ha incrementado la Incidencia aun mucho mayor que las reportada en la literatura aproximadamente que 4 de 10 embarazada cursaron con estados hipertensivos durante el embarazo, Siendo reportado dichos resultados en el Departamento de Epidemiologia. FISIOLOGA Y PATOLOGA. La Preecalpsia en los ultimos aos se ha estado estudiando la Fisiopatologia involucrandoa a la Genetica en ello dos estudios daneses han identificado otro locus gentico en el cromosoma 10p22 que est significativamente relacionado con la preeclampsia. La preeclampsia ha sido descrita recientemente como un estado de desbalance entre los factores angiognicos y antiangiognicos. Los principales factores que promueven la angiognesis en la placenta pertenecen a la familia VEGF. La placenta preeclmptica elabora factores solubles que inducen a la disfuncin de la clula endotelial. Luego que sFlt-1 fue sugerida como la protena candidata de inducir el sndrome materno de la preeclampsia, varios estudios han confirmado la presencia de concentraciones altas de sFlt-1 en el suero materno de las mujeres con preeclampsia. sFlt-1 fue identificada inicialmente como un factor soluble que potencialmente media la disfuncin endotelial materna, mediante la expresin del gen del tejido placentario de una mujer con y sin preeclampsia.

Las concentraciones elevadas circulante de sFlt-1 en mujeres con preeclampsia se asocian con disminucin de las concentraciones libres de VEGF y PLGF. Por tanto, una presuncin lgica es que el exceso de sFLt-1 circulante puede conducir a un estado de Un estudio sugiere que, las propiedades antiangiognesis del suero de mujeres preeclmpticas obedece al bloqueo de VEGF y PLGF por exceso de sFlt-1 circulante. Finalmente, la transferencia del gen de sFlt-1 a las ratas embarazadas, por un adenovirus vector, produce hipertensin, proteinuria y endoteliosis glomerular, la lesin renal morfolgica clsica de la preeclampsia. Por lo tanto, se concluye que el exceso de sFLt-1 producido por las placentas preeclmpticas puede ser responsable de la hipertensin y proteinuria de la preeclampsia, al inducir una deficiencia de VEGF y PLGF antiangiognesis y causar disfuncin endotelial y el sndrome clnico de la preeclampsia. La invasin endovascular del citotrofoblasto permanece superficial y que los vasos sanguneos uterinos no sufren la transformacin vascular adecuada. Las arterias espirales fallan en convertirse de vasos de pequeo calibre a arterias uteroplacentarias de gran capacitancia. Zhou y col han demostrado que el trofoblasto invasor no realiza la transformacin fisiolgica de las arterias espirales. Se ha propuesto que, en la preeclampsia, la isquemia placentaria es un evento temprano, ocasionando la produccin placentaria de factores solubles que causan la disfuncin endotelial materna, produciendo el cuadro clnico de la enfermedad. Rajakumar y Conrad investigaron la expresin del factor inducible por la hipoxia (HIF) en placentas humanas normales y encontraron que el ARN mensajero de HIFpresenta en la placenta de todas las edades de gestacin. Ambos se expresaban en el sincitiotrofoblasto, citotrofoblasto de las vellosidades y la vasculatura fetoplacentaria. Los genes y el medio ambiental interactan recprocamente, determinando los factores estresantes condicionantes de la enfermedad vascular del embarazo. Estos factores condicionantes por su naturaleza pueden ser de ocho tipos: 1) anatmico, 2) hereditario, 3) inflamatorio/infeccioso, 4) nutricional, 5) metablico, 6) contaminacin fisicoqumica,7) emocional y 8) social. Los factores estresantes interactan sobre el organismo vivo materno/placenta-embrin feto y este, debido a la predisposicin gentica y medio ambiental, produce mayor concentracin de sFlt-1, menor concentracin de PGlF y VEGF. La alteracin en la produccin de estas sustancias favorece la placentacin anormal y ocasiona la hipoxia placentaria. Ante esta situacin, la unidad maternofetal responde: 1) en forma local, con alteracin de la perfusin placentaria/respuesta inflamatoria intrauterina, activacin corion-decidua y maduracin cervical. 2) en forma generalizada, con el desarrollo de respuesta inflamatoria sistmica, fiebre, sndrome metablico, hipertensin arterial y el estrs oxidativo. La mayor concentracin de sFlt-1, menor concentracin de PGlF y VEGF, establecen un estado antiangiognico, lo cual produce la enfermedad vascular del embarazo, caracterizado por el dao endotelial. No est claro si la hipoxia placentaria

o el exceso de sFlt-1 desencadena los eventos en la patognesis, aunque la mayora de estudios da evidencia que la produccin masiva de sFlt-1 durante la preeclampsia clnica puede ser secundaria a la hipoxia placentaria. CAUSAS Su frecuencia oscila entre 1-5% de embarazos. Su etiologa sigue siendo un misterio sin resolver, aunque parece ser multifactorial. Estos factores etiolgicos se dividen en dos grandes grupos:

1. Factores placentarios. La preeclampsia es un sndrome que aparece exclusivamente en el embarazo, y necesita que haya placenta para producirse. Est relacionado con un defecto en la placentacin y un fallo en la reorganizacin de las arterias espirales (las arterias espirales irrigan la superficie endometrial y se reorganizan durante la gestacin, penetrando en el trofoblasto para facilitar el intercambio uteroplacentario). Este fallo en la placentacin puede tener un origen inmunolgico: dado que la unidad placentaria funciona como un aloinjerto, al fracasar los mecanismos normales de inmunotolerancia entre trofoblasto y tejido materno se iniciara una reaccin inmunitaria anormal entre antgenos paternos y maternos. Tendran ms riesgo las mujeres que han tenido poco contacto previo con esos espermatozoides, como ocurre en las nulparas, o en multparas cuando cambian de pareja. Por este motivo tambin tienen ms riesgo las mujeres que usan mtodos anticonceptivos de barrera y embarazos con donacin de ovocitos. Otras posibles causas no inmunitarias son el excesivo tamao de la placenta (gestacin gemelar y enfermedad trofoblstica gestacional). 2. Factores maternos. Son factores de riesgo de preeclampsia: nuliparidad, obesidad, antecedentes familiares de preeclampsia-eclampsia, preeclampsia en gestacin previa, hipertensin crnica, enfermedad renal crnica, diabetes mellitus pregestacional, gestacin mltiple, presencia de trombofilias.

DESCRIPCIN DE LAS COMPLICACIONES MS FRECUENTES. Dentro de las complicaciones ms frecuentes se encuentra, la eclampsia que se define como el desarrollo de convulsiones en pacientes con signos y sntomas de preeclampsia, cuando las convulsiones no se explican por otras causas. La incidencia de preeclampsia es menor del 1% y vara con la gravedad de la enfermedad y con el tratamiento que se est adminstrando. Estas convulsiones se producen fundamentalmente en mujeres nulparas de razas distintas de la blanca y de nivel socioeconmico bajo. Aproximadamente, el 50% de los casos se desarrollan antes del parto, el 25% durante el parto y el 25% restante, en el post-parto. Se produce eclampsia tarda del postparto en el 16% de las pacientes y sta se define como convulsiones producidas ms de 48 horas despus del parto, en pacientes con signos y sntomas de preeclampsia. La causa principal de la eclampsia parece ser el vasoespasmo cerebral grave. Tambin se ha relacionado con este proceso la encefalopata hipertensiva. La eclampsia se asocia con un aumento significativo de la presin de perfusin cerebral, que no se compensa con un aumento de la resistencia cerebrovascular, como en la preeclampsia grave, sino, por el contrario, con un descenso significativo en la resistencia cerebrovascular. La prdida de autorregulacin origina una sobreperfusin cerebral similar a la de las encefalopatas hipertensivas. SINDROME DE HELLP. Algunas complicaciones de la preeclampsia son hemlisis (H), elevacin de las enzimas hepticas (EL) y reduccin de las plaquetas (LP). Se piensa que se debe al paso de hemates a travs de los pequeos vasos sanguneos, con lesin de la ntima y deposicin de fibrina. Los signos de hemlisis intravascular en el sndrome HELLP son: esquistocitos, glbulos espinosos y policromasia en frotis de sangre perifrica, consuncin de haptoglobina y aumento de las concentraciones de bilirrubina y deshidrogenasa lctica. La afectacin heptica en el sndrome HELLP se asocia con lesiones periportales y/o parenquimticas focales, con grandes depsitos hialinos de material similar a fibrina.Estos

depsitos de material tipo fibrina, observados en los sinusoides, pueden obstruir el flujo sanguneo y originar lesiones celulares y distensin de la cpsula heptica que produce dolor del cuadrante superior derecho o epigstrico y elevacin de las enzimas hepticas. Otro signo definitorio del sndrome HELLP es el descenso de las plaquetas circulantes. Algunos factores desconocidos originan una activacin plaquetaria intravascular indebida, que produce la secrecin de tromboxano A2 y serotonina. El tromboxanoA2 y la serotonina producen vasoespasmo, agregacin plaquetaria y mayor aumento de la lesin endotelial superior al ya presente en la preeclampsia. Se propusieron los siguientes criterios para diagnosticar el sndrome HELLP: (1) hemlisis, definida por un frotis de sangre perifrica alterado, aumento de la bilirrubina ( 1,2 mg/dl), aumento de la deshidrogenasa lctica (LDH > 600 U/l); (2) elevacin de las enzimas hepticas, definida como un aumento de la aspartato aminotransferasa (AST 70 U/l o 3 DE por encima de la media del laboratorio del hospital) y aumento de LDH; (3) cifras bajas de plaquetas, definidas por un recuento de plaquetas de < 100 x 109 clulas/l. El sndrome HELLP se define por la presencia de cifras bajas de plaquetas (< 150 x 109 clulas/l), evidencia de hemlisis y aumento de las concentraciones de LDH o AST o alanina aminotransferasa (ALT), considerando los umbrales de LDH y transaminasas en los lmites superiores de los valores normales de la gestacin del laboratorio del hospital. Esta clasificacin se basa en el recuento de plaquetas: clase 1, 50 x 109 clulas/l; clase 2, entre > 50 x 109 y < 100 x 109 clulas/l; clase 3, entre > 100 x 109 y < 150 x 109 clulas/l . La hemoconcentracin reflejada por el aumento del hematocrito y de la hemoglobina es un fenmeno bien conocido en pacientes con preeclampsia grave. El grado de hemoconcentracin es paralelo a la gravedad de la enfermedad. Los valores pueden descender en presencia de anemia hemoltica microangioptica, que puede confirmarse haciendo un frotis de sangre perifrica. El descenso del recuento plaquetario y la tasa de descenso indica preeclampsia grave. La hiperuricemia es un indicador fiable del diagnstico de preeclampsia y las concentraciones sricas son un buen indicador de la gravedad de la enfermedad. Los niveles elevados de aminotransferasas se asocian con afectacin heptica y los niveles elevados de lactato deshidrogenasa se asocian con hemlisis y afectacin heptica en la preeclampsia grave. Los valores iniciales de cido rico, deshidrogenasa lctica o aspartato aminotransferasa indican el desarrollo de morbilidad materna grave. INSUFICIENCIA RENAL. La insuficiencia renal aguda es el sndrome que resulta de una cada precipitada de la tasa de filtracin glomerular (IFG) o de la depuracin de creatinina. Puede ser secundaria a dao intrnseco del parnquima por alteraciones de la hemodinmica intrarenal. Se divide en tres categoras de acuerdo al nivel de lesin del aparato urinario afectado. 1. Hiperazoemia prerenal que es originada por disminucin en el flujo plasmtico renal generando hipoperfusin y es potencialmente reversible. 2. Hiperazoemia pos-renal, que es secundaria a una obstruccin extrnseca del sistema pielocalicial, vesical uretral.

3. Insuficiencia renal intrnseca o por dao del parnquima renal, el mayor porcentaje de su causa es la necrosis tubular aguda. La hiperazoemia prerenal predispone a la necrosis tubular aguda. Los factores que predisponen para hiperazoemia prerenal y necrosis tubular aguda se superponen por lo que la distincin de ambos debe realizarse de manera rutinaria en pacientes con preeclampsia. La lesin es totalmente reversible en un periodo de tiempo de 3 a 4 semanas sin embargo es un estado crtico por el riesgo de acidosis metablica, hiperkalemia, sobrecarga hdrica con edema agudo pulmonar o anasarca que requiere de tratamiento de sustitucin renal hasta la recuperacin de la funcin renal. La determinacin de los ndices de funcin renal ayuda al diagnstico y clasificacin de las pacientes que cursan con oliguria e hiperazoemia de acuerdo al siguiente cuadro:

COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMIDA: Es un sndrome que se caracteriza por la activacin anormal y exagerada de la coagulacin con la formacin de microtrombos en vasos de pequeo y mediano calibre, con consumo de factores de coagulacin y plaquetas que condiciona sangrado, simultneamente, ocurren actividad procoagulante, reduccin de la actividad anticoagulante y una fibrinlisis exagerada. La CID ocurre hasta en el 7% de las pacientes con preeclampsia severa/eclampsia y hasta en un 20% de las pacientes con Sndrome de HELLP. Los signos y sntomas sistmicos de la CID son variables, puede observarse petequias y prpura, hemorragia, acrocianosis, tambin puede ocurrir fiebre, hipotensin arterial, acidosis metablica e hipoxia. Aunque el sangrado en diferentes sitios puede ser el signo ms evidente, la existencia de trombosis en la microcirculacin se hace evidente por la falla de diferentes aparatos y sistemas esta situacin se manifiesta como insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, sndrome de distres respiratorio agudo del adulto con hipoxemia refractaria, falla heptica y alteraciones del sistema nervioso central.

El tiempo de protrombina (TP) est alargado en el 50% a 75% de los casos, incluso puede estar normal debido que circulan factores activos como la trombina y el factor X, que aceleran la formacin de trombina. El tiempo parcial de tromboplastina (TTP) est alargado solo en el 50% de los casos de CID, sin embargo puede estar alargado por el efecto de los productos de degradacin del fibringeno que interfiere con la polimerizacin de los monmeros de fibrina. Los productos de degradacin del fibringeno estn elevados en el 85% a 100% de los casos de CID. La determinacin de estos productos indica la degradacin de la fibrina e indican la actividad de plasmina. La determinacin del dmero D se encuentra alterado en el 93% de los casos de CID. La cuenta y funcin plaquetaria se encuentran alteradas en la CID esto se demuestra por alargamiento del tiempo de sangra y plaquetopenia. En pacientes con preeclampsia/eclampsia que se sospeche CID, la paciente debe trasladarse a una Unidad de Cuidados Intensivos.Debe de asegurarse un adecuado aporte de lquidos y administrar oxgeno suplementario. Resolver en lo posible el factor etiolgico si esto es posible (por ejemplo; legrado uterino, resolucin del embarazo en caso de bito etc.). Solicitar pruebas de laboratorio para confirmar el diagnstico e identificar el dao a rgano blanco. No infundir hemoderivados hasta una evaluacin completa. Tratamiento de la actividad hemorrgica anormal. Limitar el proceso de coagulacin intravascular. Resolucin en lo posible de la causa o enfermedad primaria Los criterios de mejora en la CID incluye limitacin de la actividad hemorrgica, evidencia de disminucin en la extensin de trombosis que se manifiesta por la remisin de la falla en rganos y sistemas, fibringeno > 100 mg y cuentas planetarias > 100 000 cel/mm3. HEMATOMA HEPATICO. Es una complicacin rara de la preeclampsia/eclampsia, con alta letalidad. El cuadro clnico se presenta como: dolor epigstrico o cuadrante superior derecho, irradiado en hemicinturn, hombro, regin interescpulo-vertebral derecha, puede generalizarse a todo el abdomen, es intenso, continuo, aumenta con los movimientos respiratorios, palpacin y todas aquellas condiciones que aumenten la presin intraabdominal (tos, vmito, hipo, contracciones uterinas, trabajo de parto, parto, maniobra de Kristeller, posicin para colocacin de un bloqueo peridural, defecacin etc.), as como distensin abdominal, disminucin de la peristalsis, irritacin peritoneal, hepatomegalia, ictericia, dependiendo del tamao anemia o choque hipovolmico. Para establer el diagnostico, se puede encontrar: Disminucin de hematocrito y hemoglobina, pueden encontrarse trastornos de la coagulacin diversos incluso coagulacin intravascular diseminada. Tambin se puede realizar ultrasonido, tomografa axial computada, gamagrafa, arteriografa, laparoscopia. La paciente con hematoma heptico debe internarse en una unidad de tercer nivel que cuente con terapia intensiva, cirujano general, banco de sangre y la infraestructura necesaria para su atencin. La paciente con hematoma heptico debe internarse en una unidad de

tercer nivel que cuente con terapia intensiva, cirujano general, banco de sangre y la infraestructura necesaria para su atencin. En la etapa hematoma, el tratamiento es conservador: Traslado a la UCI. Colocar catter central y dos vas perifricas con catter No 14 o 16. Colocar sonda foley. Reposo absoluto, posicin de Fowler. Vendaje abdominal compresivo. Evitar circunstancias que aumenten la presin intra-abdominal. Restituir volumen de acuerdo a parmetros hemodinmicos y exmenes de laboratorio con soluciones cristaloides, expansores del plasma y si es necesario concentrados de eritrocitos, plasma, concentrados plaquetarios o crioprecipitados individualizando cada caso. Evitar frmacos vasodilatadores, anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios. Control de la hipertensin arterial con labetalol, alfametildopa o captopril (solo en el puerperio). Determinar hematocrito y hemoglobina cada 12 a 24 horas. Ultrasonido cada 2-3 das. Si se realiza cesrea o cualquier otra intervencin quirrgica abdominal se debe explorar la glndula heptica y dejar penrose viga que permita diagnosticar precozmente la ruptura de la cpsula de Glisson. Establecer comunicacin con el equipo de ciruga general y/o angiologa y banco de sangre ante la posibilidad de una intervencin de emergencia y la necesidad de transfundir grandes cantidades de derivados de la sangre. En caso de ruptura el tratamiento es quirrgico y consiste en la realizacin de laparotoma urgente, colocacin de compresas, sustancias absorbibles o epipln en el sitio de la ruptura, ligadura de la arteria heptica o embolizacin selectiva del vaso sangrante, maniobra de Pringle o lobectoma. EDEMA AGUDO PULMONAR. Es una complicacin muy frecuente de la preeclampsia severa y de la eclampsia, en el ltimo trimestre de la gestacin, se presenta en un 6% del total de estas pacientes. Los mecanismos de produccin son la disfuncin renal oligrica, la reposicin de volumen intravascular inapropiadamente rpida y la presencia de vasoespasmo que producen una sobre carga al sistema cardiovascular con incremento en las presiones de llenado de cavidades izquierdas con salida de lquido intravascular al intersticio pulmonar y alvolos, lo que produce un inadecuado paso de oxgeno a travs de la interfase alveolo capilar con insuficiencia respiratoria aguda, grave, gran aumento del trabajo respiratorio, estertores diseminados y esputo asalmonado, hipoxemia severa y muerte. El diagnstico clnico de edema agudo pulmonar se establece con alguno de los siguientes hallazgos: Cuadro clnico de insuficiencia respiratoria aguda (aumento del trabajo respiratorio, tiraje intercostal, retraccin esternal y xifoidea, taquipnea, disnea y cianosis). Estertores finos diseminados en ambos hemitrax, con la presencia de esputos asalmonados Imagen radiogrfica de trax que muestra infiltrado micro y macronodular bilaterales diseminados, en alas de mariposa, con redistribucin de flujo apical Gasometra arterial que muestra hipoxemia refractaria severa y progresiva El manejo debe estar encaminado a restringir del aporte de volumen tanto por la va parenteral como por la va oral

Uso de diurticos (furosemide 20 mg IV, de no obtenerse respuesta en 60 minutos repetir la dosis de 40 mg, de no haber respuesta adecuada se administrar una infusin de furosemide 500 mg para 24 hs) Empleo de inotrpicos (digital IV o infusin de Dobutamina) De no obtenerse respuesta con este manejo se deber continuar con: Asistencia ventilatoria mecnica, sedacin continua, iniciar procedimiento dialtico. De no haberse interrumpido el embarazo, se deber interrumpir a corto plazo. HEMORRAGIA CEREBRAL. Esta es la principal causa de muerte en las pacientes con preeclampsia severa y eclampsia; se ha observado que hasta un 60 % de las pacientes eclmpticas que mueren dentro de los dos das siguientes a la aparicin de las convulsiones presentaron esta complicacin. La hemorragia cerebral es la complicacin que ms muertes produce en la paciente con preeclampsia/eclampsia, la lesin es estructural y la mayora de las veces es irreversible, por lo que la medida teraputica ms importante ser evitar que aparezca. El diagnstico clnico se sospechar con alguno de los siguientes hallazgos: Pacientes con alteraciones sbitas del estado de conciencia, sin relacin al empleo de medicamentos sedantes. Datos de lateralizacin (hemiplejia, hemiparesia, asimetra facial) y/o focalizacin, anisocoria, monoparesias o monoplejas. Al fondo de ojo: datos de hipertensin endocraneana (prdida del pulso venoso, edema de papilaretinopata grado IV), presencia de hemorragias y/o exudados algodonosos (retinopata grado III). El diagnstico se confirma con TAC o resonancia magntica de crneo. El manejo de esta complicacin deber ser inmediata y enfocada a: Control inmediato de la crisis hipertensiva (mantener tensin arterial diastlica alrededor de 90 mm Hg. Correccin de los tiempos de coagulacin (administracin de plasma, crioprecipitados, fibringeno, concentrados de plaquetas, etc.). Mantenimiento de la va area: Puntas nasales con oxgeno. Cnula de Guedel. Ventilacin mecnica asistida con hiperventilacin Sedacin continua de no obtenerse respuesta con este manejo se deber continuar con asistencia ventilatoria mecnica. Sedacin continua De no haberse interrumpido el embarazo, se deber interrumpir a corto plazo no maximo de 6 horas. TRATAMIENTO INTEGRAL. La preeclampsia establecida se caracteriza por una vasoconstriccin producida por la lesin de las clulas endoteliales, que origina aumento de la post-carga cardaca, descenso del gasto cardaco e hipovolemia. Algunos investigadores han demostrado que se produce un descenso inmediato de la presin arterial al realizar expansin de volumen plasmtico con soluciones no cristaloides en la hipertensin o preeclampsia leve inducidas por la gestacin. Puede haber tambin otros mecanismos que participen en los efectos beneficiosos tericos debidos a la expansin de volumen plasmtico, por ejemplo, modificacin de la respuesta al tratamiento antihipertensivo agudo, supresin de la actividad tero-placentaria (incrementada) del sistema renina-angiotensina-aldosterona, y mejora de la perfusin fetoy tero-placentaria. La expansin de volumen plasmtico combinada con los antihipertensivos parece detener temporalmente el proceso de la enfermedad y promover posiblemente la prolongacin de la gestacin. En pacientes con preeclampsia grave

comprobada, probablemente es beneficioso realizar la expansin de volumen antes de administrar medicaciones hipertensivas intravenosas de accin rpida para evitar una respuesta hipotensora excesiva a los vasodilatadores. Despus de realizar una precarga de volumen cuidadosa, se debe continuar con una infusin de mantenimiento, con el fin de evitar la sobrecarga de volumen. En pacientes con enfermedades cardacas y/o renales simultneas, el procedimiento de expansin de volumen debe hacerse de forma individualizada. Existen pruebas que demuestran que es beneficioso administrar frmacos antihipertensivos en las enfermedades hipertensivas inducidas por la gestacin asociadas con hipertensin grave. El objetivo del tratamiento es evitar lesiones vasculares debidas a la elevacin de la presin arterial, sin que se produzca una reduccin excesiva de la presin arterial, que podra afectar de forma crtica a la perfusin tero-placentaria. Hipotensores. La indicacin de tratamiento es persistencia de TA diastlica 100 mmHg o de TA sistlica 150 mmHg. Alfametildopa. Su mecanismo de accin consiste en impedir la sntesis de dopamina a nivel central produciendo una vasolidatacin arteriolar. Es de accin lenta y se usa como tratamiento ambulatorio en casos leves. Hidralacina. Su accin antihipertensiva se basa en la relajacin de la musculatura lisa de las arterias. Es de uso hospitalario. Tiene un efecto rpido, por lo que es el ms indicado en crisis hipertensivas. Nifedipino (calcioantagonista). Es un vasodilatador perifrico que adems tiene accin tocoltica Se debe tener cuidado cuando se asocia al sulfato de magnesio ya que potencia su efecto teniendo mayor riesgo de parada cardiorrespiratoria. Anticonvulsivantes. El tratamiento de eleccin en la profilaxis y tratamiento de las convulsiones es el sulfato de magnesio, que bloquea la unin neuromuscular perifrica. Se emplea a altas dosis (bolo de 4 g seguido de 1-2 g/h) y es txico, pues deprime los reflejos osteotendinosos y el arco respiratorio pudiendo producir parada cardiorrespiratoria. Tambin produce oliguria. Se debe controlar estrictamente a la paciente: monitorizacin niveles teraputicos de magnesemia (4,8-9,6 mg/dl) o clinicamente midiendo el reflejo rotuliano cada hora, la frecuencia respiratoria que debe ser >12 respiraciones por minuto, y la diuresis en cada miccin que debe ser ms de 25 ml/hora. En caso de toxicidad aguda su antdoto es el gluconato de calcio. Medidas generales. Dieta normosdica rica en protenas. Reposo relativo. Control de tensin y diuresis. Descartar anemia, trombopenia y alteracin heptica asociadas. PREECLAMPSIA LEVE. El mdico del primer nivel de atencin realizar el diagnstico presuntivo de cualquier trastorno hipertensivo asociado al embarazo y valorar la prescripcin de medicamentos antihipertensivos slo en casos en que existan pacientes con cifras diastlicas mayores de 100 mm Hg o presencia de signos y sntomas de vasoespasmo persistentes.

PREECLMAPSIA SEVERA. La referencia y traslado de una paciente con preeclampsia severa debe realizarse con urgencia y preferentemente en ambulancia hacia el 2 y 3er nivel de atencin. Medidas generales: No alimentos por va oral, Reposo en decbito lateral izquierdo, Vena permeable con venoclisis, Pasar carga rpida 250 cc de solucin (cristaloide) mixta, fisiolgica o Hartmann en 10 a 15 minutos, Continuar con solucin cristaloide 1000 cc para pasar en 8 horas, Colocacin de sonda Foley a permanencia, cuantificar volumen y proteinuria mediante tira reactiva, Medicin de la presin arterial cada 10 minutos y frecuencia cardiaca fetal.

Una vez estabilizada la paciente (cifra diastlica 100 mm Hg) continuar con tratamiento de mantenimiento. En caso de eclampsia o inminencia de eclampsia la interrupcin del embarazo debe ser en un plano no mayor a 6hrs y de debe utilizar:

El gluconato de calcio 1 gr. intravenoso puede ser administrado si existen datos de toxicidad por sulfato de magnesio. PRONOSTICO Las pacientes con hipertensin crnicatienen 25% de riesgo de presentar preclampsia, si la hipertensin tiene mas de 4 aos o esta asociada a insuficiencia renal, la probabilidad es mayor Las mujeres que presentan hipertensin gestacional antes de la semana 34 de gestacin tienen 35% de riesgo de desarrollar preeclampsia. Las complicaciones maternas de la preeclampsia severa son ms frecuentes en las pacientes con preeclampsia sobreagregada; se incrementa la frecuencia de insuficiencia renal aguda e insuficiencia cardiaca con edema pulmonar.Tambin existe mayor riesgo de restriccin del crecimiento intrauterino, oligohidramnios, hemorragia obsttrica masiva, y desprendimiento de placenta entre otras. El pronstico para las pacientes que han desarrollado preeclampsia, esta determinado por varios factores como: la edad gestacional al momento del diagnstico, la severidad de la enfermedad hipertensiva y el antecedentes de enfermedades preexistentes. La enfermedad no suele recidivar en embarazos posteriores, pero produce predisposicin para la HTA crnica. Es actualmente la 3 causa de mortalidad materna. PREVENCION La atencin prenatal debe ser peridica, sistemtica y primordialmente clnica, con el apoyo de laboratorio y gabinete, teniendo como objetivo fundamental, la bsqueda intencionada de factores de riesgo y de signos y sntomas para identificar a pacientes con mayor probabilidad de desarrollar preeclampsia/eclampsia y as incrementar la vigilancia del embarazo. En la primera consulta se debe realizar la historia clnica completa de la paciente con nfasis en la identificacin de factores de riesgo de acuerdo al modelo de control prenatal de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y de la Norma Oficial Mexicana. En las consultas subsecuentes IRREDUCTIBLES: efectuar y registrar las siguientes actividades

Calcular la edad gestacional Investigar presencia de cefalea, acfenos y fosfenos Peso de la paciente Medicin de la presin arterial Medicin de la altura del fondo uterino Auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal Valorar reflejos osteotendinosos Investigar presencia de edema Analizar estudios bsicos de laboratorio (biometra hemtica, glicemia, examen general de orina) realizados en etapa inicial del embarazo y los que se soliciten en consultas subsecuentes de acuerdo al criterio mdico.

BIBLIOGRAFIA Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Preeclampsia/Eclampsia, NORMA oficial Mexicana 2007 Revista Peruana Ginecologa y Obstetricia. 2006;52(4):202-212 Preeclampsia y Eclampsia. Obstetricia J. Gonzlez Merlo. Editorial Elsevier, Espaa, Sexta Edicin 2006 499- 509. Manual CTO de Ginecologa y Obstetricia 6 Edicin Estados Hipertensivos durante en Embarazo. Atencin de preeclampsia en el segundo y tercer nivel de atencin, Norma Oficial Mexicana 2007