INTRODUCCION

En el presente trabajo se dar a conocer lo que es oligohidramnios y polihidrmnios en el embarazo y los efectos que tiene en el feto y en la madre.

La utilizacin de la ecografa obsttrica ha permitido a los clnicos obtener mayor informacin acerca de la anatoma fetal y la valoracin del medio ambiente intrauterino a travs de la visualizacin del volumen de lquido amnitico (LA), las membranas fetales, el cordn umbilical y la placenta. L a evaluacin de estas entidades es una parte integral de cada evaluacin ecogrfica.

El lquido amnitico prev al feto de un medio ambiente protector, el cual es adecuado para la defensa, el desarrollo y el crecimiento fetal. El volumen del lquido amnitico es la suma de los lquidos que entran y salen del saco amnitico.

OBJETIVOS:

MANEJAR ADECUADAMENTE LA DEFINION DE OLIGOHIDRAMNIOS Y POLIHIDRAMNIOS. CONOCER LA FISIOLOGIA DEL LQUIDO AMNIOTICO Y DEL CORDON UMBILICAL. IDENTIFICAR LAS ANOMALIAS QUE OCASIONAN LOS OLIGOHIDRAMNIOS Y LOS POLIHIDRAMNIOS. DEFINIR CORRECTAMENTE CADA PARTE Y ESTRUCTURA QUE PUEDE SER DAADA POR LOS OLIGOHIDRAMNIOS Y LOS POLIHIDRAMNIOS.

LQUIDO AMNITICO

El lquido amnitico provee al feto de un medio ambiente protector, el cual es adecuado para la defensa, el desarrollo y el crecimiento fetal. El volumen del lquido amnitico es la suma de los lquidos que entran y salen del saco amnitico. Durante las etapas inciales de la gestacin, antes del desarrollo de la miccin fetal y la deglucin, el lquido amnitico es un resultado de gradientes osmticos. En etapas ms tardas, cuando se queratiniza la piel fetal, la mayor parte del liquido se produce a partir de la orina fetal, la deglucin, la secrecin del liquido pulmonar y la produccin intramembranosa.

 Secuencia de banda amnitica.

Es una causa de malformaciones fetales que involucran las extremidades, el tronco y la regin craneofacial. La mayora de los casos son espordicos, con una incidencia reportada de 1 en 1200 a15000nacidos vivos. Las manifestaciones clnicas incluyen deformidades menores como sindctila hasta malformaciones severas potencialmente letales. Varias teoras han sido propuestas para explicar este fenmeno. El corion y el amnios normalmente se fusionan a la semana 14, sin embargo, la separacin puede persistir hasta el segundo trimestre y este puede ser un hallazgo normal. La persistencia despus de la semana 16 puede estar asociada con la ruptura del amnios sin ruptura del corion llevando a un oligohidramnios transitorio y el paso del feto de la cavidad amnitica a la corionica y esta es una de las teoras mas aceptadas en la gnesis de la enfermedad. El fenotipo variable visto en este sndrome ha sido atribuido al momento de la ruptura. La ruptura temprana, entre las 45semanas, el incremento de la mortalidad perinatal es fetos que han presentado polihidrmnios s se debe a un aumento en las malformaciones congnitas, la mayor incidencia de parto pre termin y las complicaciones derivadas del sndrome de transfusin feto-fetal. El aumento del volumen del lquido amnitico y la presin que ejerce sobre la perfusin uterina, posiblemente sea la causa de un aumento en la frecuencia de hipoxia fetal anteparto e intraparto.

Alteraciones del lquido amnitico.

El oligohidramnios complica el 0,5 al 8% de los embarazos y el pronstico est asociado con la edad gestacional, pero en general la alteracin es leve, idioptica, ocurre en el tercer trimestre y no produce secuelas. La orina fetal es la fuente ms importante del liquido amnitico en la segunda mitad del embarazo y cualquier condicin que altera la formacin de orina o la entrada al saco Amnitico resulta enoligohidramnios en una serie de 128 fetos con oligohidramnios severos en el segundo trimestre (13-24 semanas), se encontraron anormalidades fetales en el 51%,

rupturas de membranas en un34%, abrupto en el 7% y RCIU en el 5%. La aneuploidia se encontr en casi el 1% de los fetos anormales y en solo el 4% de los casos no se detecto una causa. La conclusin principal es que la presencia de un oligohidramnios en el segundo trimestre es un indicador de malos resultados perinatales y amerita una valoracin cuidadosa para descartar patologas o asociaciones con enfermedades. La presencia de una obstruccin al tracto de salida uretral fetal desencadena un oligohidramnios severo, que de no ser tratado en tero inmediatamente una derivacin vesicoamniotica, presenta una mortalidad cercana al 100%. La secuencia de Potter, caracterizada por hipoplasia pulmonar y deformidades esquelticas secundarias a un oligohidramnios prolongado en el segundo trimestre, es una de las patologas que se debe tener en cuenta al realizar el anlisis de estos casos. En una serie de casos, la presencia de un bolsillo mximo de liquido amnitico superior a 2 cm, nunca se asocio con la hipoplasia pulmonar en el contexto de pacientes con ruptura pre termin de membranas ovulares.

Tcnicas de evolucin del lquido amnitico.

a. Mtodo subjetivo: consiste en hacer aproximaciones cualitativas (+)/ (++)/ (+++). Tiene un rendimiento aceptable en casos de alteraciones extremas en la cantidad del lquido amnitico. La eficacia y reproducibilidad dependen de la experiencia del operador. b. Mtodos semicuantitativos: I. ndice de LA (Phelan): el valor es la suma de las columnas mximas libres de feto y sordn de los cuatro cuadrantes uterinos. II. Columna mxima: medida de la profundidad de la columna ms grande. III. Ventana mxima: se multiplican los dimetros anteroposterior y transversos del lago mximo libre de feto y de cordn.

Todas estas medidas deben ser tomadas con el transductor puesto colocado de manera totalmente perpendicular al abdomen de la gestante.

CORDN UMBILICAL
Ecogrficamente el cordn puede ser visto desde los 42 das de gestacin y est bien establecido hacia las 8-9 semanas. El cordn umbilical est compuesto de 3 vasos: 2 arterias y una vena dispuestos en espiral o en forma helicoidal dentro del cordn. Adems contiene un mesenquima rico en mucopolisacaridos conocido como gelatina de wharton la cual protege el cordn de la compresin. Debe evaluarse desde su incisin placentaria y el segmento que flota en el lquido amnitico. Un cordn normal con dos arterias y una vena puede confirmarse en un corte transverso a nivel de la vejiga. El cordn umbilical crece por tensin a partir de los movimientos fetales. La longitud promedio de un cordn de trmino es 60cm. Un cordn corto es menor de 35 cm al trmino sin embargo, no se realiza la medicin rutinaria del cordn por ecografa. El cordn umbilical se enrolla para proveer proteccin contra fuerzas como la tensin, compresin o estiramiento. Aunque el 30% de los cordones no est enrolladlos a las 20 semanas de gestacin, menos del 5 % no lo estn al termino. Los que no estn enrolladlos se han asociado con aumento de la morbimortalidad perinatal Incluyendo RCIU. Oligohidramnios, anormalidades fetales, parto pre termin y muerte fetal.

Arteria umbilical nica

Esta es una de las anomalas congnitas ms comunes, pues presenta una incidencia del 1%. Esta malformacin es una anomala del desarrollo de la estructura, probablemente por atresia y no presenta riesgo de recurrencia. El diagnostico prenatal de este hallazgo amerita una valoracin cuidadosa de las otras estructuras fetales, pues se asocia a anomalas en el numero de cromosomas, principalmente la trisomia 13 y 18, pero existe adems relacin con malformaciones en cualquier rgano.

OLIGOHIDRAMNIOS
La agenesia renal, que aparece antes de los 31 das de desarrollo fetal afecta en forma secundaria a la formacin del lquido amnitico, lo que se asocia a alteraciones en el desarrollo prenatal. La agenesia renal puede ser nico defecto primario, o puede formar parte de una alteracin ms importante del eje caudal. Tambin puede producir oligohidramnios otros tipos de defectos del tracto urinario, como riones poliquisticos u obstruccin, y llevar a las mismas consecuencias.

Otra causa es la perdida crnica de lquido amnitico desde la mitad de la gestacin. Independientemente de la causa.

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El ndice del liquido amnitico (ILA) obtenindose una puntuacin AFI agregada mediante la combinacin de los valores observados en la bolsa vertical ms profunda de cada uno de los 4 cuadrantes. Valores: <5= Oligohidramnios. >18= polihidrmnios

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POLIHIDRAMNIOS
I.concepto. Coleccin de lquido amnitico superior a 2.000 ml (Queenan). No obstante, el polihidrmnios puede no llegar a ser clnicamente signicativo hasta que el volumen de lquido amnitico alcance los 3.000-4.000 ml. Se produce en el 0,4 -0.35 % de todos los embarazos. ll. Causas de polihidrmnios. A. idioptica (60%). B. Malformaciones congnitas. Sistema nervioso central: anencefalia, espina bda, encefalocele. Gastrointestinales: atresia de esfago, duodeno, yeyuno o leon. Hidropesa Esquelticas Renales: obstruccin ureteroplvica, displasia multiqustica. Suelen ser unilaterales. cardiopatas estructurales. Otros: diabetes inspida fetal. hipernatriuria tubular, uropata dilatada, etc. Embarazo gemelar.

C. Maternas: (20%). Diabetes mellitus. Enfermedad hemoltica perinatal. Enfermedad hipertensiva del embarazo. Anemia. Hbitos txicos (drogas).

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III. Diagnstico. A. Debe sospecharse cuando: El tero es mayor de lo que corresponde para la edad gestacional. El feto es difcil de palpar (maniobras de leopold). Los tonos cardacos fetales son lejanos.

b. la confirmacin diagnostica la proporcionara la ecografa mediante uno de los siguientes mtodos:

Valoracin subjetiva: basada en la estimacin del observador segn su experiencia ecogrfica. Volumetra directa del lquido amnitico (Gohari), restando del llamado volumen intrauterino total (VIT) el volumen placentario y fetal. Procedimiento complejo y de difcil reproductibilidad clnica. Medicin de la mayor laguna de liquido amnitico observada, ya sea en el dimetro transverso o vertical (Chamberlain, 1985). Los resultados se clasifican en: Entre 3 y 7 cm: normal. Mayor 8 cm: hidramnios.

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IV. Peligros. A. Fetales. La mortalidad perinatal se eleva en funcin de la gravedad del cuadro (incluso hasta un 50%). Debido ha: Anomalas congnitas (aproximadamente en una cuarta parte de los polihidrmnios). Parto prematuro secundario a la distensin uterina. Rotura prematura de membranas. Prolapso de cordn umbilical: ms frecuente en el polihidrmnios cuando se produce la rotura prematura de membranas. Abruptio placentae: (DPPNI). B. Maternos. Sntomas de compresin venosa en la zona plvica y las extremidades inferiores. Sntomas cardiacos o pulmonares, debido a la compresin diafragmtica por el tero hidramniotico. Sntomas musculares en forma de dolor lumbar. Trabajo de parto incoordinado. Hemorragia posparto, debida a atona uterina. Embolismo de lquido amnitico. V. Conducta. Descartar la existencia de anomalas fetales mediante ecografa y auxilio de tcnicas invasivas u otras si es necesario. Tratar el factor etiolgico cuando sea conocido y posible (diabetes. Anemia, txicos, etc.).

Tratamiento con antiprostaglandinicos (indometacina S0 mg va oral/ 8 h). Tambin puede valorarse la administracin rectal. No sobrepasar la dosis de 200mg en 24h. El principal problema de esta medicacin reside en la posible restriccin del conducto arterioso (conducto venoso), que se produce hasta en el 50% de los casos, lo que obliga a: I. No administrarlo por encima de la semana 34 de gestacin.

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II. Mantener un cuidadoso control ecogrfico (antes del tratamiento, a las 48 h y semanalmente). La deteccin de una velocidad sistlica superior a 140cm/ seg. Y de una velocidad diastlica superior a 35cm/seg. Certifica su oclusin funcional. Generalmente, los efectos cardiovasculares se detectan a los 7-8 das. La suspensin obligada de la medicacin suele comportar el restablecimiento de la normalidad del conducto en un plazo medio de 48 h. Otros posibles efectos secundarios incluyen: oligoamnios. Insuciencia renal materna, complicaciones perinatales hemorrgicas e incluso anuria fetal (0,9%). Amniocentesis evacuadora peridica. Su papel parece limitarse a los casos de hidramnios agudos, o como medida paliativa en caso de molestias intensas. Potenciales complicaciones: amniorrexis, corioamnionitis, DPPNI. Con objeto de limitar el riesgo de esta ltima, se aconseja no extraer ms de 200ml. Valorar siempre la posibilidad de maduracin pulmonar fetal mediante la administracin de corticoides, dependiendo de la edad gestacional. Ante un trabajo de parto incoordinado, la amniorrexis con evacuacin de lquido amnitico contribuira a una mayor coordinacin de la dinmica uterina y a minimizar los riesgos de atona uterina. La rotura ha de ser cuidadosa. con una aguja de caudal, y con una extraccin lenta del liquido amnitico (C.2.0 l).

No debe considerarse la utilizacin de diurticos o la restriccin de sal como tratamiento del polihidrmnios. No se consideran medidas ecaces.

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CONCLUCIN
Se detalla claramente los polihidrmnios y los oligohidramnios pero de manera detallada se presenta tambin acerca del cordn umbilical y de lquido amnitico que se ven involucrados en tal estado y que condicionan factores que condionan dicho proceso. Esperamos que en este trabajo no se deje ninguna duda al respecto de todo lo que se ve involucrado en los polihidrmnios y los oligohidramnios.

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GLOSARIO
Intrauterino: perteneciente o relativo al interior del tero (rgano pequeo, hueco y con forma de pera en la pelvis de la mujer donde se desarrolla el feto). Ecografia: procedimiento en el que se hacen rebotar ondas de sonido de alta energa en los tejidos u rganos internos para producir ecos. Los ecos se reflejan en la pantalla de una maquina de ecografa y forman una imagen de los tejidos del cuerpo que se llama ecograma. Gestacin (embarazo): proceso de crecimiento y desarrollo fetal intrauterino; abarca desde el momento de la concepcin (unin del ovulo y el espermatozoide) hasta el nacimiento. El embarazo tiene una duracin de 280 das, aproximadamente, 40 semanas, 10 meses lunares o 9 meses y un tercio calendario. Queratinizado: proceso por el que las clulas epiteliales expuestas al medio ambiente pierden su humedad y son reemplazadas por tejido crneo. Gradiente osmtico: la osmosis puede ilustrarse separando 2 soluciones con concentraciones diferentes de soluto (sacarosa) por medio de una membrana semi- permeable(es decir una membrana que deja pasar el agua pero no la sacarosa. En esta tipo de sistema, el agua pasara desde la solucin A a la solucin B, y este movimiento continuara hasta que se igualen las concentraciones (asumiendo que no hay cambios en el nivel hidrosttico). Transductores: son las piezas del equipo de ultrasonido que el mdico sostiene en sus manos y que coloca en el cuerpo de la paciente para obtener la imagen del rgano o sistema deseado. Los hay de superficie, como el que se coloca sobre el abdomen (US Transabdominal o USTA) y Endocavitarios que sirven para hacer estudios a traves de cavidades naturales como la vagina (US Transvaginal o USTV). En embarazos tempranos (menores de 13 semanas) la va Transvaginal nos permite obtener una imagen de alta resolucin de un bebe (embrin o feto) de 3 a 60 mm de longitud que por otras vas sera imposible evaluar.

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Cuadrantes uterinos: Cuadrante superior derecho: hgado y vescula biliar; cabeza del pncreas, parte del rin derecho, glndula suprarrenal derecha, partes del tubo digestivo (Angulo heptico del colon). Cuadrante superior derecho: bazo, lbulo izquierdo del hgado, cuerpo y cola del pncreas, parte del rin izquierdo, glndula suprarrenal izquierda, partes del tubo digestivo (Angulo esplnico del colon). Cuadrante inferior derecho: ciego y apndice; ovario y trompa derecha; polo inferior del rin y urter derecho; otras partes del tubo digestivo (colon ascendente), canal inguinal. Cuadrante inferior izquierdo: colon sigmoides y parte del colon descendente; ovario y trompa izquierda; polo inferior del rin y urter izquierdo, canal inguinal. Amniocentesis: prueba prenatal para detectar defectos congnitos, la cual se realiza entre las semanas 15 y 18 del embarazo. Esta consiste en introducir una aguja atraves del abdomen para extraer liquido que contiene tejido placentario. Perinatal que pertenece u ocurre durante el periodo anterior al parto o nacimiento, o es simultneo o posterior a l, es decir, desde las 28a. Semana de gestacin hasta los primeros 7 das despus del parto.

Hipoplasia pulmonar: se caracteriza por una disminucin en el nmero y tamao de la va area, alveolos y vasculatura pulmonar.

Retardo de Crecimiento Intrauterino (RCIU): es la consecuencia de la supresin del potencial gentico del crecimiento fetal, que ocurre como respuesta a la reduccin del aporte de sustratos, o ms infrecuentemente, a noxas genticas, toxicas o infecciosas. Siempre implica una restriccin anormal del crecimiento de un individuo (feto) que tiene un potencial de desarrollo mayor.

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ndigo de carmn: acido sulfnico utilizado como colorante en pruebas de funcin renal para la deteccin de nitratos o cloratos, y en el anlisis de la leche. Fenotipo: se refiere al tipo especfico de la protena AAT que circula en la sangre y est determinado por el gen AAT que se hereda de los padres. Amnioinfusin: infusin de lquido en el tero durante el parto para aliviar la compresin del cordn umbilical o para diluir el lquido teido de meconio. Corionica: vellosidades corinicas numerosas proyecciones de ramificacin a partir de la superficie externa del corion que proporcionan un intercambio entre la circulacin materna y fetal. Oxigeno y nutrientes en la sangre materna difundirse a traves de las paredes de las vellosidades y entran en la sangre del embrin o feto. Agenesia renal: es la ausencia, en el nacimiento, de un rin, (agenesia renal unilateral) o de ambos riones (agenesia renal bilateral). Volumetra: es una tcnica que, basndose en la medida experimental del volumen gastado de una sustancia de concentracin conocida, en una reaccin qumica, permite determinar la concentracin de otra disolucin con la que reacciona partiendo de un volumen medido de esta. La sustancia de concentracin conocida se denomina sustancia o reactivo valorante; la sustancia de concentracin desconocida se denomina sustancia o reactivo a valorar. Amniorrexis: rotura artificial de la bolsa de las aguas por el obstetra.

Oclusin: cierre o estrechamiento que impide o dificulta el paso de un fluido por una va o conducto del organismo.

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