Unidad de Capacitacin y Formacin Profesional

Formulario
de calificacin y clasificacin de capacitadores y capacitadoras en formacin profesional

Anexo I - Resolucin DCFP 085/2008

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0. ESPECIALIDADES PARA LAS QUE SE POSTULA

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1. DATOS PERSONALES
1.1. Apellidos 1.2. Nombres 1.3. Documento 1.4. CUIT 1.5. Lugar de nacimiento 1.6. Fecha de nacimiento 1.7. Nacionalidad 1.8. Domicilio Calle Barrio Localidad 1.9. Correo electrnico 1.10. Telfono particular 1.11. Telfono mvil 1.12. Telfono laboral 1.13. Posicin frente al IVA ( ( ( ) ) ) Responsable inscripto Exento No responsable Provincia N Cdigo postal Pas DNI CI LE/LC Pasaporte Nmero

1.14. Mximo nivel de instruccin alcanzado 1.15. DATOS DE PERSONAL DE PLANTA (Exclusivo para personal de la APE y FP) Rellenar segn declaracin jurada Cargo Cdigo Denominacin Antigedad (aos) Institucin donde se desempea Horario de trabajo

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2. NIVEL DE EDUCACIN ALCANZADO

2.1. Nivel medio Ttulo obtenido: Institucin: Localidad: Provincia: Pas: Ao de egreso: Formacin terciaria 1: Institucin: Localidad: Provincia: Pas: Completo Ao de egreso: Ttulo: Incompleto: Aos de cursado: de a Formacin terciaria 2: Institucin: Localidad: Provincia: Pas: Completo Ao de egreso: Ttulo: Incompleto: Aos de cursado: de a 2.2. Nivel universitario Formacin universitaria 1: Institucin: Localidad: Provincia: Pas: Completo Ao de egreso: Ttulo: Incompleto: Aos de cursado: de a Formacin universitaria 2: Institucin: Localidad: Provincia: Pas: Completo Ao de egreso: Ttulo: Incompleto: Aos de cursado: de a 2.3. Nivel posgrado Formacin de posgrado: Institucin: Localidad: Provincia: Pas: Completo Ao de egreso: Ttulo: Incompleto: Aos de cursado: de a Si se precisa de mayor espacio agregar hojas anexas.
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2.2. Nivel terciario

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3. FORMACIN TCNICA COMPLEMENTARIA EN LA/S ESPECIALIDAD/ES

Nombre del curso 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Carga horaria (reloj) Certificacin Institucin
Oficial No oficial

Ao

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4. FORMACIN PEDAGGICA Y DIDCTICA

Nombre del curso 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Carga horaria (reloj) Certificacin Institucin
Oficial No oficial

Ao

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5. EXPERIENCIA EN EL ROL DOCENTE

Rol docente Institucin, organizacin o empresa Especialidad o curso desarrollado A cargo de la capacita cin Fechas

Auxiliar

Desde

Hasta

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

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6. EXPERIENCIA LABORAL EN EL SECTOR SOCIO PRODUCTIVO

Institucin, organizacin o empresa 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Perodo Cargo Funciones principales Desde Hasta

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DECLARACIN JURADA
La informacin consignada precedentemente reviste el carcter de Declaracin Jurada y est amparada por el secreto estadstico. La persona firmante adjunta copia de toda la documentacin acreditante, acompaando la misma con la documentacin original, para su verificacin por parte de la Direccin de Capacitacin y Formacin Profesional. Manifiesta asimismo conocer y aceptar los trminos de la Resolucin MICT N /2008 sobre el funcionamiento de la Unidad de Calificacin, clasificacin y acreditacin de capacidades docentes en formacin profesional. Fecha Firma Aclaracin Documento: Nmero: DNI CI LE/LC Pasaporte

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LISTA DE VERIFICACIN
Fotocopia del documento de identidad referido. Constancia de CUIT Fotocopias del ttulo de nivel medio Fotocopias del certificado analtico de nivel medio Fotocopias de ttulo(s) de nivel terciario declarado(s) Fotocopias de certificado(s) analtico(s) de nivel terciario declarado(s) Fotocopias de ttulo(s) de nivel universitario declarado(s) Fotocopias de certificado(s) analtico(s) de nivel universitario declarado(s) Fotocopias de ttulo(s) de nivel de posgrado declarado(s) Fotocopias de certificado(s) analtico(s) de nivel de posgrado declarado(s) Fotocopias de certificados de cursos de formacin tcnica en la especialidad Fotocopias de certificados de cursos de formacin pedaggico didctica Fotocopias de constancias de cursos y especialidades desarrolladas Fotocopias de constancias de experiencia laboral en el sector socio productivo

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