CENTRO PSICOPEDAGGICO

HISTORIA CLNICA DEL DESARROLLO Y DEL APRENDIZAJE

Nombre:

......................................................................................

Fecha: .................................
Edad:

................................

Sexo:

.................................

Curso: ................................................
HISTORIA FAMILIAR
Padre

(edad,

ocupacin,

antecedentes).....................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
........................................................................................................
Madre

(edad,

ocupacin,

antecedentes).............................................................................................
.
...................................................................................................................
...................................................................................................................
................................................................
Hermanos (edad, sexo, caractersticas relevantes: indicar si hubo
abortos

nacidos

muertos).....................................................................................................
...............................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
................................................................
Antecedentes

familiares

psiquitricos

por

interconsulta

tratamiento.............................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
................................................................

CENTRO PSICOPEDAGGICO
Padre, madre, hermanos u otros familiares directos han sufrido
trastornos emocionales, conductuales o dificultades en los procesos de
aprendizaje escolar? Cules? ......................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
................................................................
HISTORIA PRENATAL
Hubo

dificultades

en

la

concepcin? ......................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
................................................................
El

embarazo

transcurri

bajo

vigilancia

mdica? ...................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
................................................................

Durante el embarazo, la madre tuvo:

Anemia..........

Hipertensin..........

renales..........

Trastornos

Sarampin..........
emocionales..........

cardacos..........

Vmitos..........
Amenaza

Toxemia..........

de

Hemorragias..........

Accidentes..........
aborto..........

Trastornos

Otras

Problemas
enfermedades

(descripcin) ..............................................................................................
...................................................................................................................
.....................................................................................

CENTRO PSICOPEDAGGICO
Medicacin

tomada

durante

el

embarazo

por

indicacin

mdica..........................................
...................................................................................................................
...............................
Sin

indicacin

mdica........................................................................................................
......
Ingesta

de

alcohol,

drogas,

otros.............................................................................................
HISTORIA PERINATAL
Horas

transcurridas

desde

las

primeras

contracciones

hasta

el

parto.......................................
Lugar

del

parto

(domicilio,

clnica,

hospital)...........................................................................
El

parto

fue

natural

inducido? .............................................................................................
Estuvo

anestesiada

la

madre

durante

el

parto? .......................................................................
Es

gemelo?

Naci

el

primero? ..............................................................................................
Naci

con

el

cordn

alrededor

del

cuello? .............................................................................
Tuvo

problemas

de

respiracin? ............................................................................................
Llor
enseguida? ................................................................................................
....................
Tena

color

normal? ......................................................................................................
.........

CENTRO PSICOPEDAGGICO
Fue

usado

oxgeno? ....................................................................................................
............
Si

se

practic,

cules

fueron

los

resultados

del

test

de

Apgar? .............................................
Cunto

pes

al

nacer? ........................................................................................................
.....
Tuvo problemas la madre durante o inmediatamente despus del parto,
cules? .................
...................................................................................................................
................................
Tuvo

problemas

el

nio,

cules? ............................................................................................
Cundo

el

nio

dej

la

maternidad? .......................................................................................
Cuando el nio es llevado al hogar, Su actividad era normal?
..............................................
HISTORIA DEL DESARROLLO
Cundo

el

nio

pudo

darse

la

vuelta

por

mismo? ..............................................................
Cundo

pudo

permanecer

sentado

al

ponerle

as? ..................................................................
Cundo

se

sent

sin

ayuda? ....................................................................................................
Cundo
gate? ........................................................................................................
................

CENTRO PSICOPEDAGGICO
Cundo

se

levant

se

sostuvo

de

pie? ...............................................................................
Cundo

empez

andar

solo? ..............................................................................................
Qu

problemas

ha

tenido

para

la

marcha? .............................................................................
Cundo

comi

solo? ..........................................................................................................
.....
Cundo

aprendi

vestirse

solo,

abrochar

botones,

hacer

lazos? .........................................
Cundo

aprendi

usar

el

bao,

orinar

defecar,

da

noche? ............................................
Qu

dificultades

encontr

en

este

aprendizaje? ......................................................................
Cundo

empez

hablar?

(palabras,

frases).........................................................................
Su

lenguaje

era

claro

correcto?

Cmo

evolucion? ..........................................................
Es

diestro

zurdo? ........................................................................................................
.........
Otros

aportes

que

se

consideren

relevantes............................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
................................................................
ANTECEDENTES PATOLGICOS
Ha

tenido

problemas

de

alimentacin? ..................................................................................

CENTRO PSICOPEDAGGICO
Ha

tenido

algn

trastorno

intestinal

agudo?

(diarrea,

clicos,

otros)...................................
Ha

padecido:

Peste

Varicela..........

cristal..........

Rubola..........

Difteria..........

craneales..........

Alergias..........

Meningitis..........

enfermedades..........

Parotiditis..........
Traumatismos

Encefalitis..........

Hospitalizaciones..........

Otras

Intervenciones

quirrgicas.......... Intoxicaciones..........
Ha

tenido

problemas

del

sueo?

Los

tiene

ahora? ...............................................................
Su

sensibilidad

percepcin

auditiva

parecen

en

los

normales? .....................................................
Ha

tenido

problemas

ojos? ...........................................................................................
Ha

sufrido

convulsiones,

con

sin

fiebre? .............................................................................
Ha

tenido

ausencias

otros

episodios

de

posible

petit

mal,

epilepsia? .................................
Frente a los medicamentos ha reaccionado en forma especial?
Indique........................................................................................................
.............................................................................

Acusa

problemas

neurolgicos

como:

Dolor

de

cabeza...........

Vmitos.......... Equilibrio.......... Visin doble.......... Entumecimiento..........

Otros..........
Otros

datos

importantes................................................................................................
............

CENTRO PSICOPEDAGGICO
HISTORIA PSICOSOCIAL
Qu dificultades ha tenido y tiene ahora en la educacin del nio
(a)? ................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
................................................................
Qu dificultades ha tenido y tiene el nio en sus relaciones y juegos con
otros nios? ........
...................................................................................................................
...................................................................................................................
................................................................
Qu

problemas

se

le

notan

en

su

conducta

alimenticia? ........................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
................................................................
Demuestra

su

temperamento

con

berrinches,

rabietas? ..........................................................
Qu

le

gusta

ms

hacer? ........................................................................................................
.
Qu

cosas

lo

enfurecen? .................................................................................................
........
Es

hbil

en

actividades

que

precisan

poco

control

psicomotor? ............................................
Es

hbil

en

actividades

que

requieran

un

alto

control

psicomotor? .......................................
Tuvo

dificultades

para

aprender

andar

en

bicicleta? ...........................................................

CENTRO PSICOPEDAGGICO
Lanza

recoge

pelotas,

objetos? ............................................................................................
Le

cuesta

mantener

la

atencin? .............................................................................................
Parece

demasiado

impulsivo? ................................................................................................
Le

falta

autocontrol? ...............................................................................................
...............
Es

muy

agresivo

(muerde,

patea,

golpea,

rompe)? .................................................................
Lo

considera

demasiado

inquieto,

difcil

de

controlar,

hiperactivo? ...................................
Se

excita

fcilmente

al

jugar? .................................................................................................
Reacciona

de

forma

desproporcionada

frente

los

problemas? ............................................
Frente a actividades compartidas, sabe esperar su turno, se pone muy
ansioso? ...................
...................................................................................................................
................................
Aparentemente,

tolera

las

frustraciones? ...............................................................................

Aportes
significativos...............................................................................................
................

CENTRO PSICOPEDAGGICO
...................................................................................................................
...................................................................................................................
................................................................
HISTORIA EDUCACIONAL
Ha

asistido

Sala

Cuna?

..........

Present

alguna

dificultad? ...............................................
Ha asistido a Jardn Infantil? Tuvo problemas de adaptacin u
otros? ................................
Cmo

se

integr

la

escolaridad

bsica? ...............................................................................
Ha

cambiado

de

escuela?

Por

qu

razones? ........................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
................................................................
Tuvo

dificultades

para

incorporar

las

matemticas? ..............................................................
Cmo cree Ud. que se relaciona con sus compaeros y profesores del
curso? ......................
...................................................................................................................
................................
Cmo han sido sus relaciones en los aos anteriores (compaeros,
profesores, otros)? ........
...................................................................................................................
...................................................................................................................
................................................................
Tuvo

la

necesidad

de

realizar

interconsulta

con

un

psiclogo,

psicopedagogo, u otro especialista por dificultades en el proceso escolar

o social? ....................................................

CENTRO PSICOPEDAGGICO
...................................................................................................................
...................................................................................................................
................................................................
Actualmente

est

en

tratamiento

con

algn

especialista? .......................................................
Cmo

ha

sido

es

actualmente

su

rendimiento

acadmico? .................................................
Considera

Ud.

que

va

gusto

la

escuela?

(s,

no).

Por

qu? .............................................
Aporte

relevante

en

relacin

al

contexto

escolar.....................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
................................................................
ACTIVIDADES RECREATIVAS
El

nio

juega

en

la

casa?

Qu

tipo

de

entretencin

desarrolla? .................................................................................................
..................................................
Practica

algn

deporte? ....................................................................................................
......
Preferentemente juega con nios de su edad, ms grandes o ms
pequeos? .......................
...................................................................................................................
................................
Es

capaz

de

entretenerse

solo,

con

juguetes,

lecturas,

otros? ................................................
...................................................................................................................
................................

10

CENTRO PSICOPEDAGGICO
Comparte

actividades

recreativas

con

los

hermanos,

primos,

padres? ...................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
................................................................
EN RELACIN A LA FAMILIA
Composicin...............................................................................................
..............................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
................................................................
Alteraciones en el tiempo (nacimiento/s de hermano/s, separacin,
muerte, otras).............
...................................................................................................................
...................................................................................................................
................................................................
Relaciones

interfamiliares

actuales...........................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
................................................................
Expectativas de los padres (deseos, temores, fantasas, acerca del
futuro

del

nio

la

familia).......................................................................................................
..............................

11

CENTRO PSICOPEDAGGICO
...................................................................................................................
...................................................................................................................
................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
................................................................

Nombre y firma del entrevistador

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