GRFICA Grfico de FCF basal segn la edad gestacional, semanas BPM: latidos por minuto, FCF: frecuencia cardiaca

fetal. Adaptado de: Park, MI, Hwang, JG, Cha, KJ, et al. Int J Obstet Gynaecol 2001; 74:157. Los Institutos Nacionales de Salud directrices para la interpretacin de los registros cardiacos fetales

Variabilidad Las fluctuaciones en lnea de base que son irregulares en amplitud y frecuencia Amplitud = Ausente indetectable Minimal = amplitud de 0 a 5 ppm Moderada = amplitud de 6 a 25 lpm Marcado = amplitud de ms de 25 ppm Medido en una ventana de 10 minutos. La amplitud se mide pico a valle. No hay distincin entre la variabilidad a corto plazo ya largo plazo. Lnea de base tasa Bradicardia = por debajo de 110 latidos por minuto Normal = 110 a 160 latidos por minuto Taquicardia = ms de 160 latidos por minuto La tasa de referencia es la media bpm (redondeado a 0 o 5) en un intervalo de 10 minutos, excluyendo los cambios peridicos, los perodos de variabilidad marcada, y segmentos que difieren en ms de 25 bpm. La lnea de base debe ser identificable durante 2 minutos durante el intervalo (pero no necesariamente contiguos unos 2 minutos), de lo contrario se considera indeterminado. Aceleracin * Un aumento brusco en la frecuencia cardaca fetal. Antes de las 32 semanas de gestacin, las aceleraciones debe durar 10 segundos y mximo de 10 lpm por encima de lnea de base. A partir de 32 semanas de gestacin, las aceleraciones debe durar 15 segundos y mximo de 15 lpm por encima de lnea de base.

Una aceleracin prolongada es de 2 minutos, pero menos de 10 minutos. Una aceleracin de 10 minutos o ms se considera un cambio en la lnea de base. Desaceleracin tarda A * gradual disminuir y el retorno a la lnea base de la frecuencia cardaca fetal asociada con una contraccin uterina. La desaceleracin se retrasa en el tiempo, con el nadir de la desaceleracin que ocurre despus del pico de la contraccin. El comienzo, nadir y la recuperacin suele producirse despus de la aparicin, pico, y terminacin de una contraccin Desaceleracin temprana Una disminucin gradual y retorno a la lnea base de la frecuencia cardaca fetal asociada con una contraccin uterina. El punto ms bajo de la frecuencia cardaca fetal y el pico de la contraccin se producen al mismo tiempo. La desaceleracin del comienzo, nadir, y la terminacin son generalmente coincidente con el inicio, pico, y la terminacin de la contraccin. Desaceleracin variable Una disminucin brusca de la FCF por debajo de la lnea de base. La disminucin es de 15 latidos por minuto, con una duracin 15 segundos y <2 minutos de inicio para regresar al inicio del estudio. El inicio, la profundidad y duracin de deceleraciones variables comnmente variar con sucesivas contracciones uterinas. Desaceleracin prolongada Una disminucin de la frecuencia cardiaca fetal por debajo de la lnea de base de 15 latidos por minuto o ms, de al menos 2 minutos, pero <10 minutos desde el inicio para volver al inicio del estudio. Una desaceleracin prolongada de 10 minutos o ms se considera un cambio en la lnea de base.

BPM: latidos por minuto; sec: segundos; FCF: frecuencia cardiaca fetal. Cambios * "gradual" y "brusco" se definen como teniendo 30 segundos o 30 segundos, respectivamente, desde el inicio de la desaceleracin / aceleracin a su nadir / pico. Adaptado de: Institue Nacional de Salud Infantil y Taller de Investigacin para el Desarrollo Humano de Planificacin. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1385 y Macones, GA, Hankins, GD, Spong, CY, et al. El 2008 el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano Informe Taller sobre Monitoreo Fetal Electrnico: Actualizacin sobre definiciones, interpretacin y pautas de investigacin. Obstet Gynecol 2008; 112:661.

Prueba sin estrs reactiva realizado ocho das antes de la fecha de entrega estimada paciente

La vena umbilical y pH de la arteria

GA vena umbilical pH arteria umbilical pH 5 percentil promedio del percentil 95 percentil 5 La media percentil 95 18 7,385 7,423 7,461 7,360 7,398 7,435 20 7,382 7,420 7,458 7,357 7,394 7,431 22 7,379 7,417 7,454 7,353 7,390 7,427 24 7,376 7,414 7,451 7,350 7,386 7,423 26 7,373 7,410 7,448 7,346 7,383 7,419 28 7,370 7,407 7,445 7,342 7,379 7,416 30 7,366 7,404 7,442 7,338 7,375 7,412 32 7,363 7,401 7,439 7,334 7,371 7,409 34 7,360 7,398 7,436 7,330 7,368 7,406

36 7,357 7,395 7,433 7,325 7,364 7,403 38 7,353 7,392 7,430 7,321 7,360 7,399 40 7,350 7,388 7,427 7,317 7,357 7,396

valores de pH fueron determinados por cordocentesis en fetos cuyas madres no estaban en trabajo de parto.

Grado de recomendacin 1C

Una recomendacin 1C Grado es una recomendacin, sin embargo, algunas de las pruebas clave que apoya la recomendacin es de baja calidad. A pesar de que en la actualidad creo que la recomendacin se aplica a la mayora de los pacientes, la recomendacin puede cambiar cuando mayor evidencia de calidad est disponible. Explicacin: A Grade 1 recomendacin es una recomendacin firme. Significa que creemos que si sigue la recomendacin, que va a hacer ms bien que mal para la mayora, si no todos sus pacientes. Grado C significa que la evidencia proviene de estudios observacionales, la experiencia clnica no sistemtica, o de ensayos aleatorizados y controlados con defectos graves. Cualquier estimacin del efecto es incierta.

Grados de recomendacin 1. Recomendacin fuerte: Los beneficios superan claramente los riesgos y las cargas (o viceversa), para la mayora, si no todos, los pacientes

2. Dbil recomendacin: Beneficios y riesgos muy equilibrado y / o inciertos

Grados de evidencia A. de alta calidad de la evidencia: la evidencia consistente de los ensayos aleatorios o abrumadora evidencia de alguna otra forma B. pruebas de calidad moderada: Las pruebas de ensayos aleatorizados con limitaciones importantes, o una evidencia muy fuerte de alguna otra forma C. Baja calidad de la evidencia: La evidencia de estudios observacionales, no sistemticas observaciones clnicas o de los ensayos aleatorios con serias fallas

Para obtener una descripcin completa de nuestro sistema de calificacin, consulte la poltica editorial Al Dia que se puede encontrar haciendo clic en "Acerca de Al Dia" y luego seleccionar "Polticas".

Grado 2C recomendacin

Una recomendacin Grado 2C es una recomendacin muy dbil; otras alternativas pueden ser igualmente razonables. Explicacin: Una recomendacin de grado 2 es una recomendacin dbil. Quiere decir "esta es nuestra sugerencia, pero es posible que desee pensar en ello." Es poco probable que usted debera seguir el enfoque sugerido en todos los pacientes, y que razonablemente podra elegir un enfoque alternativo. Para el grado 2 recomendaciones, los beneficios y los riesgos pueden ser muy equilibrado, o los beneficios y riesgos puede ser incierto. Para decidir si se debe seguir una recomendacin de grado 2 en un paciente individual, es posible que desee pensar en los valores de su paciente y sus preferencias o sobre la aversin al riesgo del paciente.

Grado C significa que la evidencia proviene de estudios observacionales, la experiencia clnica no sistemtica, o de ensayos aleatorizados y controlados con defectos graves. Cualquier estimacin del efecto es incierta.

Grados de recomendacin 1. Recomendacin fuerte: Los beneficios superan claramente los riesgos y las cargas (o viceversa), para la mayora, si no todos, los pacientes 2. Dbil recomendacin: Beneficios y riesgos muy equilibrado y / o inciertos

Grados de evidencia A. de alta calidad de la evidencia: la evidencia consistente de los ensayos aleatorios o abrumadora evidencia de alguna otra forma B. pruebas de calidad moderada: Las pruebas de ensayos aleatorizados con limitaciones importantes, o una evidencia muy fuerte de alguna otra forma C. Baja calidad de la evidencia: La evidencia de estudios observacionales, no sistemticas observaciones clnicas o de los ensayos aleatorios con serias fallas

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GRFICA Monitor fetal rastreo de dos minutos despus de una sbita deceleracin (no mostrado) En este panel hay al menos una aceleracin, deceleraciones no, variabilidad moderada, y una frecuencia cardaca fetal normal. Los Institutos Nacionales de Salud directrices para la interpretacin de los registros cardiacos fetales Variabilidad Las fluctuaciones en lnea de base que son irregulares en amplitud y frecuencia Amplitud = Ausente indetectable Minimal = amplitud de 0 a 5 ppm Moderada = amplitud de 6 a 25 lpm Marcado = amplitud de ms de 25 ppm Medido en una ventana de 10 minutos. La amplitud se mide pico a valle. No hay distincin entre la variabilidad a corto plazo ya largo plazo. Lnea de base tasa Bradicardia = por debajo de 110 latidos por minuto Normal = 110 a 160 latidos por minuto Taquicardia = ms de 160 latidos por minuto La tasa de referencia es la media bpm (redondeado a 0 o 5) en un intervalo de 10 minutos, excluyendo los cambios peridicos, los perodos de variabilidad marcada, y segmentos que difieren en ms de 25 bpm. La lnea de base debe ser identificable durante 2 minutos durante el intervalo (pero no necesariamente contiguos unos 2 minutos), de lo contrario se considera indeterminado. Aceleracin * Un aumento brusco en la frecuencia cardaca fetal. Antes de las 32 semanas de gestacin, las aceleraciones debe durar 10 segundos y mximo de 10 lpm por encima de lnea de base. A partir de 32 semanas de gestacin, las aceleraciones debe durar 15 segundos y mximo de 15 lpm por encima de lnea de base. Una aceleracin prolongada es de 2 minutos, pero menos de 10 minutos. Una aceleracin de 10 minutos o ms se considera un cambio en la lnea de base. Desaceleracin tarda A * gradual disminuir y el retorno a la lnea base de la frecuencia cardaca fetal asociada con una contraccin uterina. La desaceleracin se retrasa en el tiempo, con el nadir de la desaceleracin que ocurre despus del

pico de la contraccin. El comienzo, nadir y la recuperacin suele producirse despus de la aparicin, pico, y terminacin de una contraccin Desaceleracin temprana Una disminucin gradual y retorno a la lnea base de la frecuencia cardaca fetal asociada con una contraccin uterina. El punto ms bajo de la frecuencia cardaca fetal y el pico de la contraccin se producen al mismo tiempo. La desaceleracin del comienzo, nadir, y la terminacin son generalmente coincidente con el inicio, pico, y la terminacin de la contraccin. Desaceleracin variable Una disminucin brusca de la FCF por debajo de la lnea de base. La disminucin es de 15 latidos por minuto, con una duracin 15 segundos y <2 minutos de inicio para regresar al inicio del estudio. El inicio, la profundidad y duracin de deceleraciones variables comnmente variar con sucesivas contracciones uterinas. Desaceleracin prolongada Una disminucin de la frecuencia cardiaca fetal por debajo de la lnea de base de 15 latidos por minuto o ms, de al menos 2 minutos, pero <10 minutos desde el inicio para volver al inicio del estudio. Una desaceleracin prolongada de 10 minutos o ms se considera un cambio en la lnea de base. BPM: latidos por minuto; sec: segundos; FCF: frecuencia cardiaca fetal. Cambios * "gradual" y "brusco" se definen como teniendo 30 segundos o 30 segundos, respectivamente, desde el inicio de la desaceleracin / aceleracin a su nadir / pico. Adaptado de: Institue Nacional de Salud Infantil y Taller de Investigacin para el Desarrollo Humano de Planificacin. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1385 y Macones, GA, Hankins, GD, Spong, CY, et al. El 2008 el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano Informe Taller sobre Monitoreo Fetal Electrnico: Actualizacin sobre definiciones, interpretacin y pautas de investigacin. Obstet Gynecol 2008; 112:661.

Variabilidad moderada y desaceleracin variable (overshoot est presente) Variabilidad de 6 a 25 latidos por minuto. Cortesa de Aron Schuftan, MD. Variabilidad moderada Variabilidad de 6 a 25 latidos por minuto. Cortesa de Aron Schuftan, MD.

Reactiva el rastreo Aumentos bruscos en la frecuencia cardaca fetal que dura ms de 15 segundos y el aumento de ms de 15 latidos por minuto por encima de lnea de base. Cortesa de Aron Schuftan, MD. Desaceleracin temprana Disminucin gradual y retorno a la lnea base de la frecuencia cardaca fetal asociada con una contraccin uterina. El punto ms bajo de la frecuencia cardaca fetal y el pico de la contraccin se producen al mismo tiempo. La desaceleracin del comienzo, nadir, y la terminacin son coincidentes con el inicio, pico, y la terminacin de la contraccin. Cortesa de Aron Schuftan, MD. Desaceleraciones tardas Desaceleraciones tardas se caracterizan por una disminucin gradual y retorno a la lnea base de la frecuencia cardaca fetal asociada con las contracciones uterinas. La desaceleracin se retrasa en el tiempo, con el nadir de la desaceleracin que ocurre despus del pico de la contraccin. El comienzo, nadir y la recuperacin suele producirse despus de la aparicin, pico, y terminacin de una contraccin Cortesa de Robert L Barbieri, MD. Las desaceleraciones variables Una disminucin brusca de la FCF por debajo de la lnea de base. La disminucin es de 15 latidos por minuto, dura 15 segundos y dura menos de 2 minutos de inicio para volver al inicio del estudio. El inicio, la profundidad y duracin de deceleraciones variables comnmente variar con sucesivas contracciones uterinas. Cortesa de Aron Schuftan, MD. FCF Sinusoidal Patrn sinusoidal ritmo cardaco en un paciente con hemorragia espontnea feto-materna a corto plazo. El paciente inform de la disminucin del movimiento fetal. Frecuencia cardiaca fetal (FCF) la interpretacin del sistema Categora I Todos los criterios siguientes deben estar presentes. Los trazados que cumplen estos criterios son predictivos de la normalidad fetal equilibrio cido-base en el momento de la observacin. Tasa de referencia: 110-160 latidos por minuto (lpm) Basal moderada variabilidad FCF No hay desaceleraciones tardas o variables Desaceleraciones tempranas puede estar presente o ausente Aceleraciones puede estar presente o ausente Categora III

Criterios para (1) o (2) debe estar presente. Categora III trazados son predictivos de anormal fetal estado cido-base en el momento de la observacin. Evaluacin del sistema se indica y la mayora de las parturientas se requiere la intervencin rpida, tales como el suministro de oxgeno suplementario, cambio de posicin, el tratamiento de la hipotensin y la interrupcin de cualquier medicamento uterotnico siendo administrados. (1) En ausencia de variabilidad basal FCF y cualquiera de los siguientes: Recurrentes desaceleraciones tardas Recurrentes desaceleraciones variables La bradicardia (2) patrn sinusoidal Una categora II FCF rastreo no cumple con los criterios para la categora I o III, y se considera indeterminado. De Macones, GA, Hankins, GD, Spong, CY, et al. El 2008 el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano Informe Taller sobre Monitoreo Fetal Electrnico: Actualizacin sobre definiciones, interpretacin y pautas de investigacin. Obstet Gynecol 2008; 112:661. Efectos de los medicamentos de uso comn en los patrones de frecuencia cardiaca fetal Medicamentos Comentarios Referencias Narcticos en dosis equivalentes, todos los narcticos (con o sin agregado antiemticos) tienen efectos similares: una disminucin de la variabilidad y una disminucin en la frecuencia de las aceleraciones de 75 mg de meperidina = 10 mg de morfina = 0,1 mg de fentanilo = 10 mg 1-7 nalbufina El butorfanol transitoria FCF sinusoidal, leve aumento de la tasa cardiaca media en comparacin con meperidina 8,9 Disminucin de la cocana a largo plazo de la variabilidad 10,11 Disminucin de la variabilidad de la frecuencia cardaca fetal corticosteroides con beta-sona, pero no la dexametasona, la abolicin de los ritmos diurnos fetal, aumento del efecto en ms de 29 semanas de gestacin 12-15 El sulfato de magnesio Una disminucin significativa en la variabilidad a corto plazo, disminucin clnicamente significativa en la frecuencia cardaca fetal, inhibe el aumento de la aceleracin con la edad gestacional 16,17 La terbutalina Aumento de la frecuencia cardaca fetal basal y la incidencia de taquicardia fetal 18,19 Zidovudina No hay diferencia en la FCF basal, la variabilidad, el nmero de aceleraciones, desaceleraciones o 20

El perfil biofsico fetal Autor A Frank Manning, MD Editor Seccin Charles J. Lockwood, MD Editor Adjunto A Vanessa Barss, MD Literatura ltima versin resea 17.3: Septiembre de 2009 | Este tema ltima actualizacin: 28 de septiembre de 2009 (Ver ms) INTRODUCCIN - La puntuacin de perfil biofsico fetal (BPS o BPP) se refiere a la evaluacin ecogrfica de cuatro variables biofsicas discretos: los movimientos fetales fetal tono respiratorios fetales amnitico Resultados de volumen de fluido de prueba sin estrs Cada uno de estos cinco parmetros se da una puntuacin de 0 o 2 puntos, dependiendo de si se cumplen los criterios especficos (ver tabla 1). La presencia de estas variables biofsicas implica ausencia de hipoxemia significativa del sistema nervioso central / acidemia en el momento de la prueba. En comparacin, un feto comprometida tpicamente se observa una prdida de aceleraciones de la frecuencia cardaca fetal (FHR), menos movimientos del cuerpo y la respiracin, hipotona, y, menos aguda, disminucin del volumen de lquido amnitico. El valor clnico de la BPS fetal acumulativo es que es un procedimiento no invasivo, de fcil aplicacin, medios de alta precisin para predecir la presencia de acidemia fetal significativa, que es la causa ms comn de muerte fetal o dao [1]. Setenta a 90 por ciento de las muertes fetales tardas mostrar evidencia de compromiso crnica o aguda y crnica [2]. Deteccin ecogrfica de los signos de compromiso fetal puede permitir una intervencin adecuada que, idealmente, evitar secuelas fetales adversos. Base fisiolgica del BPS - La ontogenia del desarrollo fetal sigue un curso estrictamente prescrito. El paso inicial es la diferenciacin celular, en el que las clulas adquieren sus caractersticas nicas. La relacin temporal entre la diferenciacin celular y la funcin es muy corta; diferenciacin y la capacidad funcional general ocurren casi simultneamente. Especficas de las entidades funcionales desarrollarse como clulas individuales comienzan a interactuar entre s y estn bajo la regulacin local. A medida que se desvanece, estas entidades funcionales progresivamente estn bajo el control de la regulacin local, luego regional neuronal, y por ltimo el centro. Todas las actividades biofsicas eventualmente estn regulados y controlados por los centros discretos dentro del cerebro. Estos centros reguladores centrales tambin tienen un especfico ontogenia. En un principio, funcionan como independientes colecciones localizadas de neuronas especializadas que responden a factores locales (por ejemplo, el suministro de oxgeno), pero rpidamente desarrollan regulacin local por la diferenciacin en neuronas inhibidoras y estimulante. Las conexiones con los centros superiores posteriormente formar que sirven para integrar el trfico nervioso derivados de receptores de los nervios perifricos (por ejemplo, barorreceptores) procedentes de otros centros de regulacin y de otros sitios en el cerebro. Las neuronas individuales dentro de un sitio dado regulador siempre conservan su sensibilidad a factores locales, sin embargo, los mensajes filtrados enviados desde los centros de integracin superiores a los centros de

regulacin individuales hacerlos sensibles y responder a la retroalimentacin de los sensores perifricos y al trfico rtmico generado dentro del cerebro. Trfico cerebro modulando primero se manifiesta como cortos ciclos de sueo y luego progresa a los ciclos circadianos, y finalmente a los ciclos de la conciencia. La ontogenia de la funcin biofsico fetal da lugar a los siguientes principios: cualquier variable dada biofsico refleja la integracin de las seales que surjan dentro del sistema nervioso central. La presencia de actividad normalmente organizado biofsico es altamente fiable, la prueba de presuncin de que el sistema est intacta y por lo tanto no estn sujetos a modulacin patolgico. Las neuronas, con su alta tasa metablica y la demanda, son extremadamente sensibles a la hipoxia local y la isquemia. Represin patolgica de las neuronas que componen un sitio reguladoras resultados dados en la prdida de las funciones normales de una determinada actividad biofsica. La presencia de la actividad biofsica normal, prcticamente asegura la integridad funcional de los sistemas de regulacin. En contraste, la ausencia o disminucin de una variable dada no significa necesariamente que la patologa est presente y requiere la consideracin de los efectos tanto normales como patolgicos. Supresin normal de un centro regulador se puede producir a partir de ritmos intrnsecos fetales, tales como la etapa profunda del sueo tranquilo. Las causas de una variable ausente incluyen la presencia de circulacin de agentes que provocan la supresin general del cerebro, en lugar de hipoxemia local, isquemia, o un ciclo de sueo-vigilia. El agente de este tipo ms comn es el paso transplacentario de sedantes y opiceos materna. La prdida progresiva de la regulacin cerebral de los resultados de las actividades biofsicas en la regresin para el control regional y en ltima instancia al control local (revertir ontogenia). CRITERIOS Y BASES FISIOLGICAS - El BPS fetal se deriva de la evaluacin de cinco variables discretas biofsicos (mostrar tabla 1). Cuatro de estos parmetros: aceleracin del ritmo cardaco fetal en respuesta a los movimientos fetales (cardiotocografa en reposo), los movimientos respiratorios fetales y generalizadas movimientos fetales, y el tono fetal agudo son variables ya que estn sujetos a cambio inmediato en respuesta a las perturbaciones agudas. Estas variables agudas son regulados por discretos centros superiores del sistema nervioso central. Las variables agudas - La seleccin de las variables agudas para la puntuacin biofsico fetal se basa en su facilidad de medicin y la capacidad de evaluar objetivamente utilizando equipo universalmente disponibles (por ejemplo, externos monitores de frecuencia cardiaca fetal y ecografa). Otras actividades biofsicas fetales pueden servir igualmente bien como marcadores de la salud del feto, pero no se incluyen porque la medicin es difcil y puede ser subjetiva. Cada una de las variables agudas puede ser visto como una indirecta, pero muy fiable, habida cuenta de la integridad del centro regulador, ya que cada una acta como un transductor de perifrico de salida del sistema central nervioso regulador. Estas variables agudas funcionan para mejorar el desarrollo fetal. Ellos no son esenciales para mantener la vida fetal, por lo que son prescindibles en momentos de estrs, ya que son dependientes de la energa y aumentar los requerimientos fetales de oxgeno. Como ejemplo, parlisis farmacolgica de fetos de ovejas para prevenir resultados de los movimientos fetales en una cada abrupta en el consumo de oxgeno por tanto como 20 por ciento y un aumento de la PO2 fetal por tanto como 15 por ciento [3]. Del mismo modo en el feto humano, la administracin de un corto curare accin prolongada (por ejemplo, pancuronio) para evitar el movimiento fetal produce un aumento inmediato de PO2 venosa fetal por tanto como 30 por ciento [4]. El grado de disminucin de la concentracin de oxgeno necesaria la supresin de un resultado determinado centro regulador vara segn el centro. Los centros ms sensibles al oxgeno son las neuronas que controlan

cardioregulatory el acoplamiento de los movimientos fetales y la aceleracin del ritmo cardaco y la respiracin de las neuronas fetales centro. Estos dos sitios tienen casi el mismo umbral de la hipoxemia. Los centros que regulan el movimiento fetal tienen un umbral ms alto que los de la respiracin fetal o aceleraciones frecuencia cardaca fetal; el centro tono fetal tiene el umbral ms alto. Por lo tanto, las variables fetales graves responder a la hipoxemia en una cascada predecible, basada en la fisiologa. Este fenmeno es de gran valor clnico, ya que permite una estimacin de la presencia y gravedad de la hipoxemia. El umbral de los centros reguladores diferentes no es absoluto, sino que puede ajustar con el tiempo. Este efecto es probablemente el resultado de la respuesta adaptativa, lo que aumenta el suministro de oxgeno local, ms que el resultado de un verdadero cambio en los requisitos de oxgeno de neuronas. Tales respuestas incluyen aumento de la extraccin de oxgeno, la hemoglobina fetal elevada con oxgeno aument la capacidad de carga, y la redistribucin del flujo sanguneo a favorecer la perfusin cerebral. En algunas condiciones crnicas fetales, las variables biofsicas agudas inicialmente puede desaparecer y reaparecer luego a pesar de una baja P02.

Las variables crnicas - La quinta variable del BPS fetal es el volumen de lquido amnitico. Orina fetal es la principal fuente de lquido amnitico de aproximadamente la mitad del segundo trimestre (16 semanas). La produccin de orina fetal depende principalmente de la perfusin renal, que a su vez refleja la distribucin selectiva del gasto cardaco. El feto responde a la hipoxemia sostenida (asfixia) por redistribucin selectiva de su gasto cardaco, con flujo preferencial dirigida al cerebro, el corazn, las glndulas suprarrenales y la placenta a expensas de todos los otros sistemas de rganos [5]. (Ver "Fisiologa de la regulacin volumen de lquido amnitico"). Este mecanismo de proteccin es reflejo de su origen y se inicia por quimiorreceptores especializados en el arco de la aorta y de las arterias cartidas. La hipoxemia inducida redistribucin reflejo de los resultados del gasto cardaco en menor produccin de orina fetal. [6] Deglucin fetal, el mecanismo para la eliminacin de la orina fetal, es un reflejo vegetativo y muy resistente a los efectos de la hipoxemia. Por lo tanto, el efecto neto de la disminucin de la produccin de orina es una reduccin gradual en la cantidad de lquido amnitico, en ltima instancia conduce a oligohidramnios y luego anhidramnios. El transcurso de tiempo para la evolucin de oligohidramnios es relativamente largo. En promedio, toma aproximadamente 15 das para un feto de pasar de normal a anormal de lquido amnitico (en ausencia de rotura de membrana) y 23 das para desarrollar oligohidramnios grave [6]. Tambin es importante reconocer que los efectos fetales de la redistribucin de la hipoxia inducida por el gasto cardaco no se limitan al rin fetal. Otros signos de hipoxemia crnica presente en el feto y el recin nacido, tales como la reduccin del crecimiento fetal con afectacin cerebral, se puede atribuir a los efectos de la compensacin respuesta refleja cardiovascular. PUNTUACIN General - El BPS fetal compuesto se obtiene a partir de las cuatro variables agudas (fetales aceleraciones del ritmo cardaco en respuesta a los movimientos fetales (cardiotocografa en reposo), los movimientos respiratorios fetales y generalizadas movimientos fetales, el tono fetal) y la variable crnico simple (el volumen de lquido amnitico). Cada una de estas cinco variables han sido evaluadas de forma

independiente y la caracterstica normal definida (ver tabla 1) [7]. El mtodo de puntuacin utilizado para cada variable es binaria, es decir, la variable es normal o anormal y gradaciones de la anormalidad no se utilizan. Una variable normal se le asigna una puntuacin de dos y una variable anormal una puntuacin de cero. La puntuacin mxima es de 10/10 y la puntuacin mnima es de 0/10.

Una variable se le puede asignar una puntuacin normal tan pronto como se observa. Como la mayora de los fetos ser normal y demostrar estas actividades biofsicas, el tiempo habitual para completar una BPS fetal normal es de menos de cinco minutos [8]. Las variables agudas estn sujetos a ciclos de sueo-vigilia fetales, por lo que la observacin continua durante al menos 30 minutos debe ocurrir antes de la variable puede ser definido como ausente (anormal).

Las variables deben estar presentes y normal que se le asigna una puntuacin de dos. Como ejemplo, montono piquete-valla respiracin jadeante o no deben ser considerados los movimientos normales de respiracin ni debe ser contado como convulsiones normales movimientos de las extremidades fetales [911].

Volumen de lquido amnitico - Evaluacin del lquido amnitico se basa en una medicin objetiva de ultrasonidos basado en el ms grande de bolsillo visible (s) y se registra como el dimetro vertical con respecto al transductor. El bolsillo grande seleccionada debe tener un dimetro transversal de al menos 1 centmetro y un bolsillo vertical de al menos 2 centmetros. Este mtodo no mide el lquido amnitico real, sino ms bien se evala la distribucin de lquido amnitico dentro de la cavidad uterina. Existe una relacin inversa altamente significativa entre la medida ms grande exponencial bolsillo y la mortalidad perinatal y la morbilidad. Como ejemplo, un estudio que comparaba la mortalidad perinatal corregida en asociacin con normal frente a las tasas de disminucin cualitativos amniticas volumen de lquido que se encuentra de 1,97 y 109,4 por 1000, respectivamente [12]. Alternativamente, el ndice de lquido amnitico pueden utilizarse para evaluar la adecuacin de lquido amnitico [13].

La nica ms profunda tcnica de bolsillo se prefiere el ndice de lquido amnitico debido a su mayor especificidad; uso de bolsillo ms profundo solo disminuye la probabilidad de intervencin para bajo volumen de lquido amnitico sin afectar negativamente a los resultados [14]. Ambos mtodos tienen una baja sensibilidad para predecir o prevenir resultados adversos. (Consulte la seccin "Evaluacin del volumen de lquido amnitico").

Interpretacin - Resultados en el BPP puntuacin se interpretan de la siguiente manera: 10/10 o 8/10 (fluido normal): riesgo de asfixia fetal dentro de una semana si no hay intervencin es 1/1000 8/10 (lquido anormal): riesgo de asfixia fetal dentro de un semana si no intervencin es 89/1000 6/10 (fluido normal): prueba equvoca, asfixia fetal posible. Repita la prueba en 24 horas o entregar. 6/10 (lquido anormal): riesgo de asfixia fetal dentro de una semana si no hay intervencin es 89/1000 0 a 4/10: riesgo de asfixia fetal dentro de una semana si no hay intervencin es de 91 600/1000

EL EFECTO DE ASFIXIA - La relacin entre la acidemia fetal significativa y BPS se infiere debido a que el BPS se describi antes de que fuera posible obtener sangre fetal antes del parto. La mortalidad perinatal (bruta y corregida) y la morbilidad perinatal grave (tasa desalentadora cardaca fetal en el seguimiento del trabajo, las puntuaciones de Apgar bajas, convulsiones neonatales, la admisin a una unidad de cuidados intensivos, hipoxmica-isqumica encefalopata, restriccin del crecimiento intrauterino) aumenta de una manera altamente significativa, inversa patrn exponencial como el ltimo cadas fetal BPS (figura muestra 1) [1517]. Adems, el pH de la sangre del cordn umbilical de bebs nacidos por va vaginal o por cesrea demuestra una relacin exponencial directa al ltimo BPS fetal (figura muestran 2) [18]. Hay tambin una relacin inversa entre la ltima BPS fetal y la incidencia de la parlisis cerebral, que puede o no estar relacionado con la asfixia anteparto (figura 3 muestra). A largo plazo conduce a la asfixia resultados adversos neurolgicos como parlisis cerebral y discapacidad intelectual parece estar significativamente reducida en pacientes de alto riesgo gestionados por puntuacin de perfil biofsico fetal en comparacin con no probados pacientes de bajo riesgo [19].

El advenimiento de la ecografa guiada muestreo de sangre fetal intrauterino (cordocentesis) hizo posible medir la relacin directa e inmediata entre el BPS fetal, PO2 fetal, y el pH fetal [20,21]. (Consulte "muestreo de sangre fetal: Indicaciones y terapia fetal invasiva"). Estos estudios, que incluyen ms de 1000 pares de observaciones, indican una relacin directa altamente significativa entre el BPS fetal y la media de pH venoso umbilical y demuestran una vez ms que, en el feto individual, la puntuacin perfil predice con exactitud la probabilidad y severidad de la acidemia existente (asfixia ) [12,13]. As, la puntuacin es un proxy exacta para esta condicin.

En comparacin, la relacin entre el BPS fetal y P02 fetales es menos preciso. Esta observacin se esperaba desde P02 puede y vara de acuerdo con las respuestas de adaptacin fetales compensatorios.

UTILIDAD CLNICA - El BPS fetal es no invasivo y fcil de aprender y realizar. Aunque los datos de resultados de grandes estudios aleatorizados carecen [22], los estudios observacionales han demostrado que es altamente precisa para predecir la ausencia de acidemia fetal significativa [23]. La probabilidad de la acidemia fetal es prcticamente nula cuando la puntuacin es normal (8 a 10), la probabilidad de compromiso fetal y muerte aumenta a medida que la puntuacin acumulativa cae. La tasa de falsos negativos (es decir, la muerte, fetal en la semana siguiente a la ltima prueba con una puntuacin normal) no es cero, pero es muy bajo (0,4 a 0,6 por 1000 nacidos vivos) y es aproximadamente 10 por ciento de la mortalidad perinatal global para un poblacin de alto riesgo [24]. Los falsos negativos son probablemente debido al dao agudo como el prolapso del cordn repentina hemorragia feto-materna o desprendimiento prematuro de placenta.

La eficacia del monitoreo biofsico fetal se demostr en un estudio de 44.828 pruebas de perfil biofsico en el que el riesgo de muerte fetal en la semana de un resultado normal de la prueba (corregido por anomalas congnitas letales y causas imprevisibles de la muerte) fue de 0,8 por cada 1000 mujeres evaluadas [ 24].

Este resultado se compara favorablemente con todos los otros medios de evaluacin fetal anteparto. En dos grandes estudios de observacin incluyendo ms de 18.000 mujeres, el uso de la BPS se asoci con una reduccin de 61 a 76 por ciento de la mortalidad perinatal (corregido) en comparacin con controles histricos [25].

Sin embargo, el valor predictivo positivo de la BPS para la evidencia de compromiso fetal verdadero (por ejemplo, un corazn fetal no tranquilizador seguimiento durante el parto, acidemia neonatal, u otros marcadores de morbilidad neonatal en el momento de la entrega) es slo aproximadamente el 50 por ciento, con un valor predictivo negativo mayor que 99,9 por ciento. Por lo tanto, es importante que el riesgo a priori de compromiso fetal ser elevado para aumentar la fiabilidad de un resultado positivo de la prueba.

El BPS fetal alcanza la mxima eficacia clnica cuando se interpreta en el contexto de la edad fetal y los factores maternos y obsttricos. A modo de ejemplo, un puntaje normal predice la ausencia de compromiso fetal y permite un manejo conservador en una gesta discretos con factores de alto riesgo, como la diabetes mellitus o la hipertensin. Esto dio el feto la ventaja de maduracin intrauterino continuo y por lo tanto reduce el riesgo de complicaciones de la prematuridad. En contraste, una puntuacin anormal en un paciente de alto riesgo similar permite para el pesaje de relativos fetal a neonatal riesgos y seleccin de la entrega en un momento en que el equilibrio se desplaza a un mayor riesgo fetal (ver figura 4).

Un cambio en el estado materno tambin afectar a la aplicacin de la BPS fetal. La decisin de intervenir en un paciente con hipertensin deteriorando, como ejemplo, puede depender menos de la puntuacin y mucho ms en riesgo materno. Del mismo modo, la presencia de un cuello uterino favorable para la induccin pueden anular los resultados del BPS fetal cuando el feto es maduro o es posterior.

INDICACIONES Y FRECUENCIA DE LAS PRUEBAS - El Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos recomienda probar en las situaciones siguientes [26]: Las mujeres con factores de alto riesgo para la acidemia fetal significativo (ver tabla 2) deben ser sometidos a la vigilancia fetal anteparto con pruebas como el BPS y sin estrs test. Las pruebas se pueden iniciar tan pronto como 26 semanas de gestacin, cuando las condiciones clnicas sugieren compromiso fetal temprana es probable. Inicio de las pruebas a las 32 a 34 semanas de gestacin es apropiado para la mayora de los embarazos con riesgo aumentado de muerte fetal. Una prueba tranquilizadora (por ejemplo, BPS, de 8 a 10) se debe repetir peridicamente (semanal o dos veces por semana) hasta el parto cuando la condicin de alto riesgo persiste. Cualquier deterioro significativo en el estado clnico (por ejemplo, empeoramiento de la preeclampsia, disminucin de la actividad fetal) requiere reevaluacin fetal, independientemente de la cantidad de tiempo transcurrido desde la ltima prueba. Oligohidramnios severo (sin bolsillo vertical> 2 cm o ndice de lquido amnitico 5 cm) requiere la entrega o estrecha vigilancia materno-fetal. Pruebas antes del parto normal no excluye la necesidad de un monitoreo fetal intraparto. La induccin del trabajo de parto se puede intentar con las pruebas antes del parto anormal, siempre y cuando la frecuencia cardaca fetal y las contracciones son monitoreados continuamente y se tranquiliza. El parto por cesrea est indicada si hay desaceleraciones tardas repetitivas.

Todas las variables monitoreadas por ultrasonido para el BPS se puede observar ya en el primer trimestre, sin embargo, las caractersticas de comportamiento fetal (respiracin, tono, movimiento, as como otras actividades fetales) cambian con la edad gestacional [27,28] . La edad gestacional mnima para la prueba debe reflejar el lmite inferior que la intervencin con la entrega sera considerado. La edad ha disminuido gradualmente y ahora tiene 24 a 25 semanas en la mayora de centros.

Aunque la prueba de BPS se utiliza tpicamente como para la evaluacin fetal antes del parto, tambin se puede hacer durante el parto. Sin embargo, su utilidad clnica en el parto no est claro [29,30].

MODIFICACIONES - El valor predictivo de las cuatro variables monitoreadas por ultrasonido para la garanta de bienestar fetal es equivalente a la de un BPS completo (cuatro variables de ultrasonido y cardiotocografa en reposo) cuando las cuatro variables son normales. Esto se puso de manifiesto en un estudio prospectivo en el que se realiz la prueba sin estrs (NST) slo si la puntuacin de ultrasonido fue inferior a ocho [31]. Esta modificacin reduce la necesidad de TNS en 95 por ciento de los casos y el tiempo de prueba promedio por paciente sin reducir el valor predictivo de la prueba. Una NST siempre debe realizarse si alguna variable es monitoreado por ultrasonido anormal. Sin embargo, una BPS de 8/10 mediante una combinacin de variables con o sin el NST es tan preciso como una puntuacin de 10/10 para la prediccin del bienestar fetal, siempre y cuando no se descuentan puntos por volumen de lquido amnitico (por ejemplo, FM + FB + FT + FAV = 8 o FM + FT + FAV + NST = 8, donde FM = movimiento fetal, FB = respiracin fetal, FT = tono fetal, AVF = volumen del lquido amnitico).

Perfil biofsico modificado - El perfil biofsico modificado fue desarrollado para simplificar el examen y reducir el tiempo necesario para completar la prueba, centrndose en los componentes del perfil que son ms predictivos del resultado. Evaluacin del volumen de lquido amnitico y la prueba de no estrs parece ser tan fiable predictor de largo plazo el bienestar del feto como el BPS completo [32]. Un perfil biofsico modificado normalidad se producir en el 90 por ciento de los embarazos han sido evaluados, por lo que es necesario proceder a una evaluacin completa biofsico slo en una minora de los pacientes [33]. La tasa de muerte fetal dentro de una semana de una prueba normal es el mismo que con el BPS completo, 0,8 por 1000 mujeres examinadas [33].

Como se discuti anteriormente, el uso de la bolsa ms profunda nica para la evaluacin de volumen de lquido amnitico se prefiere sobre el ndice de lquido amnitico (ver "volumen de lquido amnitico" arriba). Un ensayo aleatorizado de gran tamao encontr que el ndice de lquido amnitico marcado muchas ms mujeres por haber oligohidramnios, condujo a una mayor tasa de intervencin, pero no ofreci ninguna ventaja en la deteccin / prevencin de resultados adversos [34]. En este ensayo, los autores estimaron que el uso del ndice de lquido amnitico condujo a la prematurez iatrognica en el 2 por ciento de los casos. Sin embargo, ambos mtodos tienen una baja sensibilidad para predecir la necesidad de un parto por cesrea para la FCF desalentadora seguimiento o acidosis neonatal.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS - Administracin de corticosteroides prenatales puede estar asociada con una tasa transitoria cardaca fetal (FCF) y los cambios de comportamiento que normalmente vuelven a su nivel por cuatro das despus del tratamiento. El hallazgo ms consistente FCF es una disminucin de la variabilidad en los das dos y tres [35-38]. Respiracin fetal y los movimientos del cuerpo tambin son comnmente reduce, lo que puede dar lugar a una puntuacin menor perfil biofsico o prueba sin estrs no reactiva [39-43]. Sin embargo, los patrones de flujo de sangre fetal de forma de onda de la velocidad en la arteria umbilical, arteria cerebral media, y el ductus venoso no parecen verse afectados [40,43,44].

Los cambios de comportamiento puede reflejar una respuesta fisiolgica del cerebro a los glucocorticoides. Alternativamente, pueden ser consecuencia de un aumento transitorio de la resistencia vascular fetal y la presin arterial, que se ha demostrado en estudios en animales [44 a 46]. Estos resultados deben ser considerados dentro del cuadro clnico total cuando la evaluacin de un feto para entrega posible gracias a una evaluacin fetal anormal (prueba sin estrs o un perfil biofsico) despus de la administracin de corticosteroides.

El efecto de la infeccin subclnica en resultados de pruebas es controvertido. Aunque el BPS se utiliza para el diagnstico fetal o infeccin corioamnionitis [47], la mayora de los estudios no han encontrado que es una prueba muy sensible de la infeccin subclnica [48-51]. (Ver "ruptura prematura de membranas").

El parto prematuro puede estar asociado con la ausencia de movimientos respiratorios fetales. Sin embargo, una revisin sistemtica encontr que los datos eran insuficientes para recomendar la respiracin monitoreo fetal para la prediccin del parto prematuro a las 48 horas o siete das [52].

Resumen de los criterios y recomendaciones para la puntuacin de perfil biofsico fetal (BPS) se enumeran en la tabla (mostrar tabla 1). (Consulte "Scoring" arriba) Un puntaje de 8 a 10/10 es tranquilizador de bienestar fetal, 6/10 se considera equvoco con la posibilidad de asfixia fetal y 0 a 4/10 indica un alto riesgo de asfixia fetal dentro de un semana si no intervencin. (Consulte "Interpretacin" ms arriba). Pruebas biofsicas fetales se indica en los embarazos con riesgo de compromiso fetal. La prueba debe realizarse una o ms veces por semana, dependiendo de la situacin clnica. (Consulte "Indicaciones y frecuencia de las pruebas" ms arriba). La integracin de la BPS en la gestin de pacientes de alto riesgo obsttrico se ha asociado con una reduccin significativa en la mortalidad perinatal. La mortalidad perinatal en un paciente de alto riesgo gestionado de acuerdo con el BPS fetal es significativamente menor que la observada en pacientes no probadas actuales de bajo riesgo. (Consulte "Utilidad clnica" ms arriba).