REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION SUPERIOR UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL ROMULO GALLEGOS

FACULTAD MEDICINA NUCLEO CALABOZO

HEMOSTASIA
& Coagulacin Sangunea

Facilitador: Mejas, Asdrubal

Bachilleres Infante Jhonatan Licn Yetsemali Barrera Carmen Garcia, Yasmary Garcia, Yusmary Avila Daniel Vargas Genesis

2do Ao Seccin 4

Calabozo, Noviembre 2012

Hemostasia Es el conjunto de mecanismos aptos para detener los procesos hemorrgicos; en otras palabras, es la capacidad que tiene un organismo de hacer que la sangre en estado lquido permanezca en los vasos sanguneos. La hemostasia permite que la sangre circule libremente por los vasos y cuando una de estas estructuras se ve daada, permite la formacin de cogulos para detener la hemorragia, posteriormente reparar el dao y finalmente disolver el cogulo. Fases de la hemostasia Vasoconstriccin refleja

Respuesta transitoria inmediata (producida por el SN simptico) a un dao del vaso sanguneo, desencadenando un espasmo vascular que disminuye el dimetro del vaso y retrasa la hemorragia. Asimismo la vasoconstriccin favorece la marginacin de las clulas sanguneas, acercndolas al sitio de la lesin, de manera que se facilitan las interacciones entre las plaquetas y el subendotelio. Hemostasia primaria

Es el proceso de formacin del "tapn hemosttico primario" o "tapn plaquetario", iniciado segundos despus del traumatismo vascular. El tapn se forma porque los trombocitos se adhieren fuertemente al colgeno libre del vaso sanguneo daado, esto desencadena la liberacin de mltiples sustancias qumicas, como el ADP, el que aumenta la agregacin de las plaquetas permitiendo una mayor unin entre estos elementos figurados, al cabo del proceso el tapn, ya est formado. De forma simplificada (para ver todos los detalles moleculares, dirigirse a Formacin de trombos en el artculo sobre las Plaquetas) las etapas de la hemostasis primaria son: .- Adhesin de las plaquetas

La glicoprotena GPIb de las plaquetas se fija al colgeno del subendotelio a travs del vWF (por von Willebrand factor), mientras que la glicoprotena GPIaIIa se fija directamente al colgeno. .- Activacin y secrecin de las plaquetas Esta incluye: Degranulacin de los grnulos y , con liberacin de su contenido en el plasma sanguneo cambio de forma de las plaquetas activacin de la glicoprotena de membrana GPIIb-IIIa: cambio de conformacin liberacin de tromboxano (TxA2) flip-flop de los fosfolpidos de la membrana, con exposicin de cargas negativas hacia el exterior .- Agregacin de las plaquetas El fibringeno plasmtico (producido por el hgado) se asocia a la glicoprotena GPIIb-IIIa activada; como una molcula de fibringeno es un dmero simtrico, puede unirse simultneamente a dos ligandos situados en dos plaquetas diferentes, lo que provoca la formacin de una red de fibringeno y plaquetas que es lo que constituye el cogulo primario, que es soluble y reversible. para evitar la hemorragia el derramamiento de sangre Hemostasia secundaria

Comnmente llamada coagulacin. El proceso de coagulacin es debido, en ltima instancia, a que el fibringeno experimenta un cambio qumico que la convierte en insoluble y le da la capacidad de entrelazarse con otras molculas iguales, para formar enormes agregados macromolculares en forma de una red tridimensional, entre los cuales se encuentran bloqueadas las plaquetas. El fibringeno, una vez transformado, recibe el nombre de fibrina. La coagulacin es por lo tanto un proceso enzimtico complejo, por el cual el

fibringeno soluble se convierte en fibrina insoluble, capaz de polimerizar y entrecruzarse, formando el cogulo secundario, estable e insoluble. Cuando el proceso de coagulacin se altera, suelen aparecer hemorragias tardas, muchas veces en forma de hematomas (colecciones de sangre) en msculos o articulaciones. Fibrinlisis

Produce la desintegracin del cogulo sanguneo. Despus de que el cogulo se ha establecido, comienza la reparacin de los tejidos afectados con el proceso de cicatrizacin. Para hacer posible esto el cogulo es colonizado por clulas que formarn nuevos tejidos y en el proceso va siendo degradado. La degradacin de la fibrina (fibrinlisis), componente mayoritaria del cogulo, es catalizada por la enzima plasmina, una serina proteasa que ataca las uniones peptdicas en la regin triple hlice de los monmeros de fibrina. La plasmina se genera a partir del plasmingeno, un precursor inactivo; activndose tanto por la accin de factores intrnsecos (propios de la cascada de coagulacin) como extrnsecos, el ms importante de los cuales es producido por el endotelio vascular. Se le denomina "activador tisular del plasmingeno" (t-PA).

La Coagulacin
Constituye la tercera y ms compleja fase del proceso de hemostasia, mediante el cual se produce la detencin espontnea de una hemorragia, es decir, de la prdida de sangre de los vasos lesionados como consecuencia de una herida. El primer paso de la hemostasia es la vasoconstriccin, que reduce el flujo de la sangre, limitando su prdida; ste se activa por la serotonina y otros compuestos liberados por las plaquetas en el lugar donde resulta daado el endotelio que reviste la superficie interna de los vasos sanguneos. El estrechamiento del vaso favorece la aglomeracin de las plaquetas y la formacin

del tapn plaquetario, que constituye la segunda fase del proceso hemosttico. El cmulo de los elementos sanguneos que constituyen el tapn plaquetario acaba originando el cogulo sanguneo, cuya formacin se produce mediante una secuencia de reacciones y requiere la intervencin coordinada de diversos factores presentes en el plasma.

Factores de Coagulacin Factores de la coagulacin, protenas plasmticas especializadas que participan en la formacin de un cogulo. Se conocen trece factores principales, que se designan con nmeros romanos y que requieren la presencia de ciertos cofactores para su activacin (calcio, fosfolpidos). El proceso normal de la coagulacin comienza cuando la sangre entra en contacto con una superficie extraa, como el tejido conectivo (colgeno) de la pared de un vaso sanguneo que queda al descubierto debido a una lesin producida por un traumatismo, una intervencin quirrgica o una enfermedad. En unos segundos, las plaquetas forman un tapn en el lugar de la lesin y en varios minutos se produce la activacin de los factores de la coagulacin, que da lugar a la formacin de filamentos de fibrina que se incorporan al tapn de plaquetas (agregado plaquetario), formando un trombo. Los factores son los siguientes: I: Fibringeno. II: Protrombina. III: Factor tisular. IV: Calcio. V: Proacelerina (factor labil). VII: Proconvertina (factor estable).

VIII: Factor antihemoflico A, Von Willebrand. IX: Factor antihemoflico B, Factor de Christmas. X: Factor de Stuart-Prower. XI: Factor Tromboplastina plasmtica. XII: Factor de Hageman. XIII: Factor estabilizante de la fibrina. La Va de la Coagulacin Consiste en una serie de reacciones encadenadas que se dividen en tres fases: el sistema intrnseco, el sistema extrnseco y la va comn. El sistema intrnseco se inicia con la activacin del factor XII como resultado de la exposicin de la sangre al colgeno de la pared del vaso y termina, tras una secuencia de hechos, con la activacin del factor X. En el sistema extrnseco, el factor VII, junto con un factor denominado tisular, activa los factores IX y X. Tras la activacin del factor X se pone en marcha la va comn, cuyo resultado final es la formacin de fibrina que crea una red que se une a las plaquetas formando un trombo.

Enfermedades que causan hemorragias excesivas en los seres humanos La hemorragia excesiva puede deberse a la deficiencia de uno de los muchos factores de coagulacin. Aqu se exponen tres tipos de tendencias hemorrgicas, hemorragias causadas por deficiencia de vitamina K, Hemofilia, y

Trombocitopenia. Disminucin de la protrombina el factor VII, IX, X causadas por deficiencia de vitamina k Casi todos los factores de coagulacin sangunea se forman en el hgado. Por tanto las enfermedades del hgado como la hepatitis, cirrosis pueden deprimir a veces el sistema de coagulacin. Otra causada de la menor formacin de los factores de coagulacin sangunea en el hgado es la deficiencia de vitamina K. La vitamina K es necesaria para que el hgado forme cinco importantes factores: la protrombina, el factor VII, el factor XI, el factor X y protena C La hemofilia, un defecto de coagulacin

La hemofilia es una enfermedad hereditaria que consiste en un dficit en la coagulacin de la sangre porque falta uno de los factores de coagulacin (el factor VIII en la hemofilia de tipo A, o el factor IX en la hemofilia de tipo B). En consecuencia, la persona que la padece puede sufrir hemorragias con facilidad al tener una lesin, una cada, un traumatismo o al practicar algn deporte violento (Esto en caso de tener una hemofilia de tipo grave. Si la persona tiene una hemofilia de tipo leve slo sufre hemorragias en una intervencin quirrgica o en una extraccin dental). La hemofilia es consecuencia de tener un gen defectuoso en el cromosoma X. La enfermedad se da slo en los hombres, ya que las mujeres pueden ser portadoras del gen defectuoso pero no la desarrollan, ya que es una enfermedad hereditaria de tipo recesivo. La Hemofilia A, la ms comn, afecta a 1 nio de cada 5.000. El tratamiento consiste en la inyeccin cada 2 o 3 das del factor que falta, que actualmente se fabrica mediante ingeniera gentica. Trombocitopenia Trombocitopenia significa la presencia de cantidades muy bajas de plaqueta en el sistema circulatorio. Las personas que padecen de Trombocitopenia tienen una tendencia a sangrar como los hemoflicos. Pero la hemorragia se produce generalmente por muchas vnulas pequeas o capilares, en lugar de vasos grandes como en la hemofilia. Como resultado aparecen hemorragias puntiformes pequeas por todos los tejidos del cuerpo.

Enfermedades tromboemblicas en el ser humano Trombos y mbolos. Un coagulo anormal que aparece en un vaso sanguneo se llama trombo. Una vez que el coagulo ha parecido, es probable que el flujo continuo de sangre que pase por el cogulo lo desprenda y haga que el coagulo

fluya con la sangre. A este tipo de coagulo que fluye libremente se conoce como mbolos. Vitamina: Algunas vitaminas se denominan micronutrientes porque son requeridas por el organismo en pequeas cantidades, alunas como la A,D,E y K son solubles en grasa es decir liposolubles y la B y D son solubles en agua es decir hidrosolubles.

La vitamina K ayuda al mantenimiento del sistema de coagulacin de la sangre esta permite evitar una hemorragia. Posee 2 BARIANTES la K 1 PROVENIENTE POR VEGETALES LLAMADA FILOQUINONA TAMBIEN ES ABSORVIDA EN EL INTESTINO DELGADO GRACIAS A LA INTERVENCION DE LAS GRASAS Y SOLO SE ABSOEBE EN CANTIDADES LIMITADAS. LA k2 llamada menaquinona es producida por bacterias en el intestino, la deficiencia de vitamina k puede debilitar los huesos por eso es necesario una buena salud es decir cuando hay carencia de vitamina k es necesario evaluar la capacidad de coagulacin de la sangre.

Calcio: Es uno de los constituyentes inicosmas importantes en el organismo, es el mineral que se encuentra en mayor cantidad del organismo 1,200 gramos o ms en el adulto. Las molculas de calcio ionizado son quien participan en la mayor parte de las funciones biolgicas este se combina con el fosforo para formar las sales que constituyen el compuesto principal de los huesos y dientes. Cuando hay deficiencia de calcio especialmente inico para mantener la vida y la contraccin del musculo cardiaco, el organismo lo retira de los huesos y tejidos. La concentracin de calcio y calcio inico en el plasma est controlada por paratohormona secretada por la glndula paratiroidea. Los niveles de calcio estimulan o fraccionan la produccin de hormona, el calcio es de gran importancia en los niveles de coagulacin.

Sistema fisiolgico anticoagulante Se debe saber que para que la sangre coagule se deben activar algunas protenas sanguneas que se conocen como factores de coagulacin estos se activan unos a otros en forma de cascada hasta formar la fibrina que es el ltimo factor en el sistema da coagulacin. entre estos factores se encuentra el calcio para que el sistema de la cascada funcione si este es eliminado del medio de la sangre no coagula. Tambin intervienen las plaquetas estas se agrupan y estimulan el factor de coagulacin que inicia la cascada de coagulacin esto puede suceder sin q haya dao tisular

La protrombina es una protena del plasma sanguneo que forma parte del proceso de coagulacin la reaccin de esta con la enzima tromboplastina cuando estas 2 entran en contacto se produce un compuesto proteico llamado trombina ella ayuda a la degradacin del fibringeno este es una protena responsable delos cogulos de protenas de la sangre cuando es producida una herida se desencadena la transformacin del fibringeno en fibrina gracias a la activacin de plaquetas la fibrina tiene un papel importante en el proceso de coagulacin esta se encuentra en la sangre de forma inactiva.

Anticoagulacin es un proceso de trombos que obstruyen las arterias, venas o el corazn sea ms lento para evitar que los cogulos que existen sigan creciendo. Esto es utilizado en ciertas enfermedades para prevenir complicaciones mayores como infartos cardiacos y derrames cerebrales

Anticoagulantes son medicamentos que disminuyen la coagulacin y tratan los trombos que actan como antagonistas de la vitamina k que es la que permite que nos desangremos. METABILISMO DEL HIERRO El hierro es un elemento metlico muy abundante, esencial para la sntesis de hemoglobina. Casi todo el hierro del organismo se encuentra en la

hemoglobina, que es el componente de los glbulos rojos (eritrocitos) que les permite transportar el oxigeno y distribuirlo a los tejidos del cuerpo. El hierro tambin es necesario para la formacin de muchas enzimas del organismo. El hierro tambin importante para la formacin de otros elementos esenciales del organismo como lo son: Mioglobina Citocromo Peroxidasa Enzima

ABSORCION: Los alimentos contienen 2 tipos de hierro: hierro HEM (presente en los productos animales) y hierro no HEM (presente en la mayora de los alimentos y en los suplementos de hierro). El hierro no hem se calcula en ms del 85% del hierro en la dieta habitual. Sin embargo, menos del 20% del hierro no hem consumido es absorbido por el organismo. El hierro no hem se absorbe mejor cuando se consume con las protenas animales y con vitamina C. El hierro hem se absorbe mucho mejor que el hierro no hem. En la dieta suelen entrar 10 mg de hierro y de ellos solo se absorbe en el intestino un 10% (mg). Diariamente se suele perder 1mg por lo que se cubre la perdida. Aunque el hierro puede absorberse a lo largo de todo el intestino, su absorcin es ms eficiente en el duodeno y en la parte alta del yeyuno. TRNSPORTE: El hierro absorbido es transportado por la transferrina. El hierro siempre tiene que estar unido a protenas porque si no provocara radicales libres. La transferrina lo lleva a la medula sea para formas los hemates y tras 120 das van al bazo para ser degradadas y el Fe se vuelve a utilizar. La transferrina lleva el hierro a todas las clulas del organismo por tanto todas las clulas van a tener receptores para la transferrina para tomar el Fe. El hgado es donde se almacena el hierro, al ser muy oxidante tiene que estar en una

protena intracelular que es la ferritina. En el bazo los eritrocitos son destruidos por macrfagos y se reutiliza el hierro envindolo al hgado. La transferrina es una protena presente en la sangre, esencial para el transporte del hierro. Esta protena toma el hierro liberado por los macrfagos producto de la destruccin de los glbulos rojos o el procedente de la mucosa intestinal, se ocupa de transportarlo y hacerlo disponibles a todos los tejidos que lo requieran. DEPOSITO: El exceso de hierro se deposita intracelularmente con ferritina hemosiderina, fundamentalmente en el Sistema Retculo Endotelial del bazo, el hgado y la medula sea. Cada molcula de ferritina puede contener hasta 4.500 tomos de Fe. La funcin fundamental de la ferritina es garantizar el depsito intracelular del hierro para su posterior utilizacin en la sntesis de protenas y las enzimas. El volumen de las reservas de Fe es muy variable, pero generalmente se considera que un hombre adulto normal tiene entre 500 y 1500 mg y una mujer entre 300 y 1000mg, aunque estos valores dependen del estado nutricional del individuo. ELIMINACION: Las prdidas de Fe se deben a la descamacin de la piel (perdida de clulas con hierro) y a la descamacin de enterocitos intestinales. Los varones excretan aproximadamente 0.6 mg de hierro al da principalmente en las heces. Se pierde cantidades adicionales de hierro siempre que se produce una hemorragia. En las mujeres la prdida de sangre menstrual aumenta la perdida de Fe hasta un valor cercano a 1.3 mg al da. Aunque hay pocos estudios en lactantes se plantea que en estos las perdidas gastrointestinales pueden ser mayores que en los adultos.

VITAMINA B12 O CIANOCOBALAMINA

Vitamina hidrosoluble perteneciente al complejo B, se halla en las mitocondrias e interviene en el metabolismo de las protenas. Esta es indispensable para la normal eritropoyesis y el buen funcionamiento de las clulas nerviosas. Es el factor esencial de crecimiento de algunos microorganismos. Se halla presente en casi todos los alimentos de origen animal, no existe en casi ningn vegetal, aunque la vitamina B12 es sintetizada activamente por un gran nmero de bacterias intestinales que se hayan de modo habitual en el organismo humano, el aprovechamiento de esta es mnimo, ya que la sntesis ocurre en sitios muy distales del lugar fisiolgico de la vitamina, como producto de esto, esta vitamina, debe ser necesariamente aportada por alimentos cuya mayor fuente diettica se encuentra en las protenas animales. Esta realiza funciones metablicas actuando como coenzima para reducir los ribonucletidos a desoxiribonucleotidos, paso necesario en la replicacin de los genes. Es as como se podra explicar las 2 principales funciones de la Vitamina B12: Estimulacin del crecimiento Estimulacin de la formacin y maduracin de los eritrocitos.

METABOLISMO DE LA VITAMINA B12 ABSORCION: El proceso de absorcin de la cobalamina es complejo, y requiere una serie de pasos intermedios que permiten que esta pueda ser reconocida por receptores especficos a nivel del leon distal. El tracto gastrointestinal humano est provisto de un excelente sistema para la absorcin eficiente de las mnimas cantidades de Vitamina B12 de la dieta, el cual consta de 5 pasos: Liberacin de la cobalaminas de los alimentos Unin de la cobalamina y sus anlogos por las cobalofilinas del estomago

Digestin de las cobolofilinas en la parte alta del intestino por las Proteasas Pancreticas con transferencia solamente de las

cobalaminas al Factor Intrnseco Adhesin del complejo B12-FI al receptor especifico en el leon Endocitosis y unin intracelular a la transcobalamina II

Luego de la deglucin, la Vitamina B12 es separada del alimento que la contiene, por accin de la pepsina liberada en la cmara gstrica. Una vez en el estomago se une a las Protenas Ligadoras R o Cobalofilinas que son glicoprotenas con una elevada afinidad de unin al pH acido de las secreciones gstricas, estas son secretadas en la saliva y deglutidas junto con el alimento. Ya en el duodeno, el complejo cobalofilinas-vitaminaB12 se descompone por accin de las Proteasas Pancreticas, y es all que la cobalamina nuevamente libre se une al Factor Intrnseco, para formar el complejo B12-FI. Estos complejos son muy resistentes a la digestin por lo que transitan a travs del intestino delgado hasta llegar al leon terminal que es el sitio de absorcin de la cobalamina, ya que los enterocitos iliales son altamente especficos para esta funcin. TRANSPORTE: Posteriormente, el receptor unido al complejo B12-FI es internalizado por endocitosis, pasando a los lisosomas, donde despus de un periodo de 4 a 5 horas se libera la cobalamina. Las molculas de receptores reciclan hacia las microvellosidades para la captacin de nuevos complejos. Por su parte la Vitamina B12 libre en el citosol del enterocito se una a la transcobalamina II que es una glicoprotena de transporte que se encarga de su distribucin a los tejidos y los hemates, y pasa al sistema portal. Este proceso dura varias horas y el mximo de la vitamina B12 en sangre se alcanza aproximadamente 8 horas despus de la ingesta.

ELIMINACION: los requerimientos mnimos diarios de Vitamina B12 oscilan alrededor de los 2 microgramos, cantidad completamente cubierta por una alimentacin mixta normal. Esta cantidad de vitamina cubre las necesidades

provocadas por las prdidas diarias de esta, que se efectan fundamentalmente por la orina, las heces y las descamaciones cutneas que son de 0,1% al da. Luego que la Vitamina B12 hace todo su recorrido, desde la ingesta hasta la absorcin en el tubo digestivo, se almacena en gran cantidad en el hgado y despus, conforme se necesite, se libera lentamente a la medula sea y a otros tejidos del organismo. La cantidad mnima de Vitamina B12 requerida cada da para la maduracin normal de los hemates es de solo 1 a 3 microgramos, y el depsito normal en el hgado y otros tejidos corporales asciende a mil veces esta cantidad. Por lo tanto, han de trascurrir de 3 a 4 aos de absorcin defectuosa para que ocurra una anemia por fracaso de maduracin o anemia perniciosa.

ACIDO FOLICO O PTEROILGLUTAMICO

Sustancia perteneciente al complejo vitamnico B, intermediario principal en el metabolismo de los folatos. Nutriente esencial que se encuentra en las hojas verdes de las plantas, en el hgado, levadura, leche materna, algunas frutas en particular los ctricos, la banana contiene cantidades importantes de acido flico, finalmente y en mucha menos cantidad encontramos folatos den derivado de animales, dentro de los cuales, el hgado es el ms rico en esta sustancia. Es importante destacar que si bien se encuentra ampliamente distribuido en los alimentos, la coccin de los mismos destruye hasta el 95% de los folatos contenidos en ellos, debido a que son altamente sensibles al calor. Es importante entre otros aspectos, para la biosntesis de cidos nucleicos, en la hematopoyesis y como enzima. El acido flico acta como transportador de grupos hidroximetilo y formilo. Quizs su uso ms importante en el organismo sea

la sntesis de purinas y de timina necesarias para la formacin del ADN. Es por esto que tanto el acido flico como la vitamina B12 son necesarias para la replicacin de los genes celulares. Probablemente as se explique una de las funciones ms importantes del acido flico: La estimulacin del crecimiento

Este estimula el crecimiento con mucha ms fuerza que la vitamina B12 y, al igual que esta, resulta esencial para la diferenciacin de los eritrocitos. No obstante tanto la vitamina B12 como el acido flico cumplen funciones qumicas especiales, pero diferentes, que propician la proliferacin y maduracin de los eritrocitos.

METABOLISMO DEL ACIDO FOLICO ABSORCION: Debido a que los alimentos contienen folatos en forma de poliglutamatos, previamente a su absorcin debe ser hidrolizado a

monoglutamato. Esta reaccin esta catalizada por la enzima folato hidrolasa que se encuentra en el Ribete en Cepillo de la mucosa intestinal. El metil Tetrahidrofolato es absorbido rpidamente en los enterocitos del Yeyuno. TRANSPORTE: El THF es transportado por la sangre en su mayora en forma libre. Una porcin sin embargo se une a la albumina y a otras protenas plasmticas, desde all ser captado ampliamente por todos los tejidos, en especial aquellos con alto ndice mittico. El acido flico (THF) se almacena en el hgado, las reservas de folato son pequeas y en condiciones de balance negativo, o sea cuando se utiliza ms de lo que se incorpora, se produce un dficit en un plazo no mayor de 3 a 4 meses. Esto puede ocurrir por una dieta baja en folatos o bien por la mal absorcin intestinal de los mismos. La deficiencia en la dieta es ms frecuente en alcohlicos crnicos,

indigentes y pacientes muy ancianos. En la lactancia y en el embarazo ocurre el concepto de deficiencia relativa, que no es ms que la demanda de folatos excede la incorporacin de la dieta. El THF interviene en la sntesis de ADN y en la metilacin de la homosistenia para formar metionina. El THF sin embargo se obtiene a partir del precursor N5- metil- THF, por lo que se necesita una enzima que catalice esta reaccin, esta enzima es la metionina sintasa, que utiliza como cofactor aceptor el grupo metilo de la vitamina B12. De all surge la intima relacin entre la cobalamina y el acido flico, ya que sin la primera no podemos obtener THF para la sntesis de ADN aunque haya alta concentracin del folatos en sangre.