Valoracin del estado nutricional y clculo de requerimientos en el paciente quirrgico

NUTRICIN EN CIRUGA

VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CLCULO DE REQUERIMIENTOS EN EL PACIENTE QUIRRGICO La valoracin del estado nutricional consiste en identificar los pacientes que presentan problemas nutricionales (cribaje) y evaluar su estado nutricional (evaluacin), para as determinar la necesidad y eficacia de una terapia Nutricional CRIBADO Es muy conveniente realizar un cribado de desnutricin a los pacientes en el momento del ingreso hospitalario y tambin durante su estancia, ya que muchos se desnutren en el hospital. El mtodo ideal que, desgraciadamente, no existe debera ser fcil de realizar, barato, rpido, reproducible y validado, as como muy sensible y muy especfico. Existen varios mtodos a nuestro alcance, que pueden consultarse en cualquier manual de nutricin y que a continuacin se resumen: Valoracin Global Subjetiva (VGS), con versiones para enfermos oncolgicos y otra generada por el paciente (VGS-GP); Control de Nutricin (CONUT); Nutritional Screening Tool (NST); Nutritional Risk Screening (NRS); Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), y Mini Nutritional Assessment (MNA). En este captulo se describe en detalle la VGS-GP (tablas 1 y 2), valoracin recomendada por la Asociacin Americana de Nutricin Parenteral y Enteral (ASPEN). En el captulo de Aspectos prcticos. Manejo del soporte nutricional. Protocolo de actuacin se describir el mtodo MUST.

Tabla 1. Valoracin Global Subjetiva Generada por el Paciente (VGS-GP) Conteste el siguiente formulario con los datos que se le piden o tome una opcin cuando se ofrecen varias

Tabla 1. Valoracin Global Subjetiva Generada por el Paciente (VGS-GP) (Continuacin)

Tabla 2. Valoracin Global, de acuerdo con la tabla 1

EVALUACIN NUTRICIONAL Para los cirujanos es muy importante valorar el estado de nutricin de sus pacientes, pues, si bien en general el paciente normonutrido no es tributario de alimentacin artificial preoperatoria, en el paciente desnutrido el suplemento nutricional parenteral o enteral durante un perodo ms o menos largo dependiendo del grado de desnutricin y de las circunstancias personales hace que disminuyan el ndice de complicaciones posoperatorias, la estancia hospitalaria y el tiempo necesario para la restauracin de la normalidad despus de la agresin quirrgica.

Para la valoracin del estado nutricional hay numerosas pruebas; algunas son sencillas y, otras, sofisticadas o difciles de realizar, no estn disponibles en todos los hospitales (tabla 3).

Tabla 3. Mtodos de valoracin nutricional

Un buen marcador nutricional debera cumplir una serie de requisitos, como, por ejemplo, alterarse en la desnutricin, no alterarse en el paciente normonutrido y normalizarse en el paso de hiponutrido a normonutrido, adems de no verse afectado por otras situaciones. Hoy en da, no hay ninguna prueba o marcador que cumpla estrictamente estas condiciones, por lo que hay que valerse de varios de ellos. La composicin corporal, de la cual ya se ha expuesto un esquema , puede explicarse segn diferentes modelos o niveles que pueden resultar tiles para conocerla mejor. Si se considera un modelo bicompartimental, el organismo puede dividirse en compartimento graso y compartimento libre de grasa. Ambos tienen unas caractersticas especiales. El primero es anhidro, libre de potasio y su densidad a 37 C es de 0,9 g/ml. El segundo tiene una densidad de 1,1 g/ml, un 72-7% de agua y la cantidad total de potasio es bastante estable (60-70 mmol/kg en hombres y 50-60 mmol/kg en mujeres; y, segn otros autores, 2,66 g/kg en hombres y 2,50 g/kg en mujeres). Pero tambin puede considerarse la composicin del cuerpo humano en otros niveles. Si se atiende al nivel atmico, la composicin es, en un 99%, a base de nitrgeno, carbono, oxgeno, hidrgeno, calcio y fsforo. Si el nivel considerado es el molecular, la composicin es agua, lpidos y protenas, principalmente. Si se consideran las clulas, la composicin es masa celular, fluido extracelular y slidos extracelulares. A nivel tisular hay msculo, tejido adiposo, hueso, sangre y otros. Y, por ltimo, puede considerarse el cuerpo humano en su conjunto. Segn el nivel que se considere, pueden realizarse unas pruebas u otras,

las cuales indicarn las posibles alteraciones de la composicin normal del organismo. A continuacin, se describen las pruebas ms habituales. Antropometra La prdida de peso, sobre todo si es reciente, debe poner en alerta para identificar una posible desnutricin.

Peso y talla. Si bien son fciles de cuantificar, no siempre estas medidas se toman de forma sistemtica en el momento del ingreso hospitalario. El ndice de masa corporal (IMC) responde a la frmula Peso/Talla2, expresados en kilogramos (kg) y en metros (m), respectivamente. Entre 18,5 y 24,9 se considera normal; entre 17 y 18,4, desnutricin leve; entre 16 y 16,9, desnutricin moderada, y menos de 16, desnutricin grave. Cifras superiores a 25 se consideran, progresivamente, sobrepeso y obesidad.

Pliegues cutneos. Utilizados para cuantificar el tejido graso subcutneo, los pliegues cutneos ms frecuentemente medidos son el tricipital y el subescapular. El pliegue tricipital (PT) se mide utilizando un calibrador graso, que ejerce una presin de 10 g/mm2, en el punto medio entre el acromion y el olcranon, cogiendo un pellizco transversal de la piel con el tejido celular subcutneo, calibrando en milmetros (mm). Se repite la maniobra tres veces y se toma la media de las tres mediciones. El pliegue subescapular se mide de forma parecida, 1 cm por debajo de la punta de la escpula y con un pellizco en direccin oblicua de 45 hacia arriba. Existen frmulas que calculan la masa grasa con una combinacin de las mediciones de varios pliegues, pero lo ms habitual es la comparacin bien

con mediciones anteriores o posteriores del mismo paciente, bien con cifras publicadas, siendo la referencia ms importante las cifras de Alastrue.

Circunferencia del brazo (CB). Se realiza con una cinta mtrica en el punto donde se toma el pliegue tricipital. Da lugar al clculo de la circunferencia muscular del brazo (CMB) y al rea muscular del brazo (AMB) mediante las siguientes frmulas: CMB (cm) = CB (cm) 3,14 PT (cm) CMB2 AMB (cm2) = 4 3,14 Determinaciones bioqumicas Albmina. Marcador de protena visceral, tiene una semivida de 20 das. Valores entre 2,8 y 3,5 g/dl indican deplecin leve; entre 2,1 y 2,7 g/dl, deplecin moderada, y por debajo de 2,1 g/dl, deplecin grave. Junto con la albmina se determinan otras protenas de semivida ms corta y, por lo tanto, con rpida respuesta a la desnutricin, como la transferrina (7-8 das), la prealbmina (2 das) y la protena ligada a retinol (0,5-1 das). Tambin el colesterol puede ser un buen marcador de protena visceral. Algunas cifras proteicas pueden afectarse por circunstancias ajenas al estado nutricional. En este sentido, la albmina est afectada en hepatopata crnica, redistribucin (paso de albmina presente en el espacio intersticial al espacio intravascular), hemodilucin o hemoconcentracin, o tratamiento con seroalbmina. La protena de unin al retinol puede tener cifras

artificialmente elevadas en la enfermedad renal, al ser metabolizada por el rin. El colesterol tiene cifras anormalmente altas en los casos de hipercolesterolemia previa e ictericia obstructiva. La funcin inmunolgica, afectada en la desnutricin, se valora mediante el recuento total de linfocitos y las cada vez menos usadas pruebas cutneas de hipersensibilidad retardada. Cifras de linfocitos de 1.200-2.000 cel/mm3 indican deplecin leve; de 800-1.200 cel/mm3, deplecin moderada, y menos de 800 cel/mm3, deplecin grave.

Densitometra o hidrodensitometra En base a las caractersticas del modelo bicompartimental, es posible averiguar la composicin corporal con densitometra, si bien tiene el inconveniente de que es necesario sumergir al paciente en agua.

Dilucin isotpica Se realiza con dilucin de diversos istopos (hidrgeno, deuterio, tritio, 40K o 42K). Mediante los tres primeros se calcula el agua corporal total; con los dos ltimos, junto con la medicin en una gammacmara, se obtiene la cantidad de potasio corporal total.

Impedancia bioelctrica Este mtodo se basa en que el agua corporal, debido a la presencia de electrolitos disueltos, transmite la corriente elctrica, mientras que la grasa y el tejido seo son relativamente no conductores. La tcnica consiste en aplicar al organismo una corriente de baja intensidad y medir su conductividad.

Los electrodos son colocados normalmente en el dorso de la mano y el dorso del pie y, segn la composicin corporal (agua buen conductor, grasa mal conductor), pueden estimarse los porcentajes de los compartimentos grasos, libres de grasa y agua corporal total. La impedanciometra multifrecuencia permite determinar la composicin de los espacios intracelular y extracelular. Es una tcnica sencilla de realizar, pero no todos los hospitales disponen de los aparatos necesarios.

Absorciometra Mediante esta tcnica se verifica la cuantificacin de la atenuacin de una radiacin gamma o de rayos X al atravesar el cuerpo humano. Se utiliza habitualmente para medir la densidad sea y el contenido mineral del hueso. Puede usarse radiacin de una sola energa (125I), de fuente dual (153Gd) y la absorciometra dual de rayos X (DEXA; dual energy X-ray absorciometry), que permite estimar el compartimento graso y el compartimento libre de grasa.

Pruebas de imagen Los ultrasonidos, la tomografa computarizada y la resonancia magntica se emplean, a veces, para valorar la composicin corporal, basndose en la distinta densidad radiolgica o magntica de los diversos tejidos.

CLCULO DE LOS REQUERIMIENTOS Para realizar el clculo de los requerimientos energticos de un paciente, en primer lugar hay que tener en cuenta que, en el aporte de macronutrientes (hidratos de carbono, grasas y protenas), los dos primeros son los que proporcionan la energa, en tanto que el aporte proteico es necesario como materia plstica para cubrir la produccin de hormonas, enzimas, etc. Fundamentalmente, hay dos mtodos de clculo de los requerimientos energticos de un paciente determinado: 1. Clculo mediante calorimetra indirecta. Se basa en la medida del consumo de oxgeno (VO2) y la produccin de anhdrido carbnico (VCO2), realizada con un calormetro. Existen dos tipos: calorimetra indirecta circulatoria (con medicin de gases en sangre y aplicacin de frmulas adecuadas) y calorimetra indirecta respiratoria (requiere aparatos y, si bien su empleo se est extendiendo, cuando un hospital dispone de ellos lo ms normal es que stos estn en las unidades de crticos). 2. Cuando no puede realizarse calorimetra indirecta, lo habitual es utilizar frmulas para evaluar los mencionados requerimientos. La frmula ms utilizada es la que propusieron, en 1919, Harris y Benedict (H-B), que es diferente para hombres y mujeres y cuya expresin es la siguiente:

La cifra resultante, medida en kcal/24 horas, corresponde al gasto metablico en reposo (GMR) o gasto energtico basal (GEB) que tiene que incrementarse con unos porcentajes en relacin con la actividad del paciente y el grado metablico de estrs. Dichos porcentajes varan entre el 20 y el 50-70%. Para algunos autores, incluido el propio Benedict en un estudio publicado unos aos despus, la frmula sobreestima en algunos pacientes el GMR entre un 5 y un 15%. Los requerimientos proteicos se realizan teniendo en cuenta el grado de estrs del paciente y, en este sentido, el aporte de aminocidos y concretamente de nitrgeno oscila entre 1 g de nitrgeno por cada 80-90 kcal no proteicas (en las situaciones ms hipercatablicas y, por lo tanto, de mayor estrs) y 1 g de nitrgeno cada 150 kcal no proteicas (en las situaciones de estrs mnimo) (tablas 4, 5 y 6). Hay que tener en cuenta que 6,25 g de protenas proporcionan 1 g de nitrgeno.

El grado de estrs, que refleja la situacin catablica, puede ser estimado con la prdida diaria de nitrgeno, que no es habitual en todas las unidades, al menos de forma diaria. El balance nitrogenado y la correccin de ste si es negativo es importante si el desfase es grande.

El balance nitrogenado diario se estima con la siguiente frmula:

En un paciente con nutricin artificial es fcil saber cunto nitrgeno estamos aportando tanto si es por va enteral como parenteral. La forma ms sencilla de determinar las prdidas es con la estimacin del nitrgeno excretado por la orina, el excretado por las heces, y el perdido a travs de tegumentos y una miscelnea. Para cuantificar las prdidas de nitrgeno urinario se determina la cifra de urea en una muestra de orina de 24 horas y se multiplica por la cantidad total de orina de estas 24 horas, con lo que se obtiene la cifra de urea en orina de las mismas. Esta cifra se multiplica por 0,467, que es el factor de conversin de urea a nitrgeno, y tendremos el nitrgeno perdido por la

urea. De forma general, a esta cifra se le suman 2 g, que es la cifra apro-ximada de prdida de nitrgeno por el resto de los componentes de la orina, y otros 2 g por prdidas fecales, tegumentarias y otras, que comprenden la miscelnea antes aludida. As pues la frmula queda establecida como sigue: