RINITIS ALRGICA

Dra. Vanessa Rodrguez Garca

RINITIS ALRGICA: DEFINICIN

Enfermedad inflamatoria de la mucosa nasal, mediada por anticuerpos IgE y causada por la exposicin a diversos alrgenos. Caracterizada por uno o ms de los siguientes sntomas:

- Prurito - Rinorrea - Estornudos - Obstruccin nasal

SNDROME ALRGICO DE LAS VAS RESPIRATORIAS

RINITIS ALRGICA

Trastorno sintomtico de la nariz debido a exposicin a alrgenos y la inflamacin mediada por IgE. Afecta al menos al 10%-25% de la poblacin. Altera la vida social y el rendimiento escolar y laboral. El asma y la rinitis son comorbilidades asociadas: Una va respiratoria, una enfermedad. Eran necesarias evidencias y recomendaciones para el diagnstico y tratamiento que contemplaran la comorbilidad en los pacientes.
ARIA: Rinitis Alrgica y su Impacto en el Asma (www.whiar.org)

ASOCIACIN DE LA RINITIS Y EL ASMA

MacKay, 1994. Lund et al, 1994. Busse, 1997.

CLASIFICACIN DE LA RINITIS

Rinitis infecciosa Rinitis alrgica Rinitis ocupacional Rinitis por frmacos Rinitis hormonal Otras causas Idioptica

- Resfriado comn o rinosinusitis aguda vrica (sntomas <10 das) - Rinosinusitis aguda no vrica (sntomas empeoran tras 5 das o se mantienen tras 10 das) - Rinosinusitis crnica (sntomas >12 semanas de duracin) Con plipos Sin plipos

CLASIFICACIN DE LA RINITIS ALRGICA (ARIA)

Bousquet J et al. Allergy, 2008; 63 (Suppl 86): 8-160

RINITIS Y ASMA

RINITIS

RINITIS + ASMA

ASMA

RINITIS ALRGICA EN LA UNIN EUROPEA

Prevalencia: 20-25% Poblacin afectada: > 100 millones Costes financieros: 3.000 M/ao - Directos: 1.300 M - Indirectos: 1.700 M

Van Cawenberge P et al. Allergy, 2000;55:116-34 Bauchau V, Durham SR. Eur Respir J, 2004;24:758-64

PREVALENCIA DE RINITIS ALRGICA EN ADULTOS EUROPEOS

28,5%

30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% Blgica

26,0%

24,5% 21,5% 20,6% 16,9%

Reino Unido

Francia Espaa Alemania Italia

Bauchau V, Durham SR. Prevalence and rate of diagnosis of allergic rhinitis in Europe. Eur Respir J, 2004;24:758-64

EPIDEMIOLOGA DE LA RINITIS EN ESPAA

Prevalencia: 21,5% El 55% de las consultas en alergologa:
- 72% etiologa alrgica

El 37,3% de los pacientes con rinitis tienen asma En nios (estudio ISAAC):
- 7,9% (nios 6-7 aos) - 15% (nios 13-14 aos)

A mayor gravedad de la rinitis, mayor gravedad del asma

Castillo JA et al. Med Clin (Barc), 2010.

La prevalencia de rinitis es mayor en los pacientes con asma atpica que en el asma no atpica

Castillo JA et al. Med Clin (Barc), 2010.

Comorbilidad asma-rinitis alrgica (Estudio ONEAIR) El 98% de los asmticos vistos en consultas de Alergologa tienen rinitis alrgica.
NO (9,5%)

NS/NC (0,2%)

SI (90,3%)

SI NO NS/NC

Navarro A et al. J.Investig Alergol Clin Immunol, 2008;18:233-8.

Etiologa de la rinitis alrgica en consultas de Alergia (A nivel Peninsular)

60 50 40 30 20 10 0
lim en to s C uc ar ac ha O s cu pa ci on al es s P le ne s ca ro s Ep ite lio H on g os A

2005 1992

Navarro A et al. J Investig Allergol Clin Immunol, 2009;19 (Suppl 2):7-13. ALERGOLGICA 1992 Y 2005

Etiologa de la rinitis alrgica en consultas de Alergia (En regin central Peninsular)

- Rinoconjuntivitis - Plenes 63% - caros 12% - Epitelios 11% - Hongos 4% - Asma bronquial - Plenes 52% - caros 18% - Epitelios 16% - Hongos 8%

ALERGOLGICA 1992

Comorbilidad de la rinitis alrgica

Pacientes (%) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

85,7% 65,7% 50%

23%

Asma

Sinusitis Otitis media Poliposis crnica exudativa nasal recurrente

Schoenwetter WF et al. Curr Med Res Opin, 2004;20:305-17.

Impacto de los sntomas nasales y oculares en mdicos de Atencin Primaria (MAP)

Van Cauwenberge P et al. Prim Care Respir J. 2009;18:27-33.

Horas de trabajo perdidas en una semana por mdico de atencin primaria con rinitis alrgica
% MAP que pierde horas de trabajo 100

67%

Media general: 1,6 horas perdidas

50

22% 7%
0 Entre 1 y 5 Entre 6 y 10 Entre 11 y 15 > 15

4%

Horas de trabajo perdidas

Van Cauwenberge P et al. Prim Care Respir J. 2009;18:27-33.

Impacto de la RA en la vida diaria de los pacientes

SUEO Y CANSANCIO
46% de los pacientes se siente cansado 77% tiene problemas para quedarse dormidos. - Scadding G et al. EAACI 2007, Abstract 1408.2.

AFECTACIN ACTIVIDADES VIDA DIARIA

-Reilly MC et al. Clin Drug Invest 1996;11:278-8 -Tanner LA et al. Am JManag Care 1999;5 (Suppl4):S235-S247

PRODUCTIVIDAD EN EL TRABAJO Y LA ESCUELA

90%efectividad en el trabajo 93% rendimiento escolar

Impacto de la RA

-Tanner LA et al. Am JManag Care 1999;5 (Suppl4):S235-S247 - Blanco PD et al. J Clin Epidiemiol,2001;54:610-8 - Juniper EF et al. JACI,1994;93:413

TURBACIN
A los adolescentes les resulta embarazoso usar inhaladores. -Marshall PS,Colon EA. Ann Allergy, 1993;71:251-8

APRENDIZAJE Y FUNCIONES CONGNITIVAS ALTERADAS

Marshall PS,Colon EA. Ann Allergy, 1993;71:251-8

Muchos pacientes permanecen sintomticos a pesar de la polimedicacin

En un estudio internacional reciente con 1.482 pacientes diagnosticados de rinitis alrgica que acuden tanto a atencin primaria como especializada:

El 43% de ellos usaban dos o ms frmacos para tratar de alcanzar el control de sus sntomas nasales y oculares. Menos de un 10% de los pacientes que acudieron al mdico estaban completamente libre de sntomas en las 4 semanas previas.
Canonica G et al. Allergy. 2007; 62 (Suppl 85):17-25

Impacto econmico de la RA

La RA asocia un importante impacto econmico Costes patentes:

Visitas mdicas, pruebas de laboratorio, medicacin, inmunoterapia

Costes ocultos del tratamiento:

Tratamiento de la comorbilidad, asma, infecciones del tracto respiratorio superior, sinusitis crnica

Costes indirectos:

Causa de prdida importante de das laborables y de escuela

Nathan R et al. Allergy Ashtma Proc, 2007;28:3-9.

Posibles mecanismos de interrelacin entre afectacin nasal y de las VRI

Obstruccin nasal Inflamacin crnica

respiracin bucal disfuncin mucosa VRA

Alteracin en la produccin de xido ntrico Reflejos naso-bronquiales Drenaje secreciones y mediadores de la inflamacin Actividad inflamatoria sistmica iniciada en VRA que afectara a VRI.
Windom HH, Togias A. ACI Int 2001.

Activacin endotelial

Citoquinas Espasmgenos

Reclutamiento de clulas Inflamatorias circulantes

Activacin de la Mdula sea Inflamacin de las VRI Aumento del nmero de clulas Inflamatorias circulantes

RINITIS ALRGICA: DIAGNSTICO

Gua GEMA (Gua Espaola para el Manejo del Asma). 2009. Disponible en: www.gemasma.com/

RINITIS ALRGICA: TRATAMIENTO

PUNTOS CLAVE PARA EL TRATAMIENTO

Educacin del paciente Evitacin de alrgenos y contaminantes Tratamiento farmacolgico Inmunoterapia especfica con alergenos

ALGORITMO TERAPUTICO
Investigar la presencia de asma, sobre todo en pacientes con RA grave o persistente

DIAGNSTICO DE RINITIS ALRGICA Sntomas persistentes

Sntomas intermitentes

LEVE
Sin orden de preferencia: Antihistamnico oral o intranasal y/o Descongestiona nte o Antileucotrieno

MODERADA-GRAVE

LEVE

MODERADA-GRAVE
En orden de preferencia: - GC intranasal - Antihistamnico oral o Antileucotrieno Revisar al paciente en 2-4 semanas Mejora Bajar escaln y continuar tto durante > 1mes No mejora Revisar dgco Revisar cumplimiento Preguntar infecciones u otras causas

Sin orden de preferencia: Antihistamnico oral o intranasal y/o Descongestionante o GC intranasal o Antileucotrieno (o cromona) En rinitis persistente revisar al paciente a las 2-4 semanas. Si fallo: subir 1 escaln Si mejora: continuar el tratamiento durante 1 mes

Aadir o aumentar la dosis de GC intranasales

Rinorrea: Aadir ipatropio

- La evitacin de alrgenos e irritantes puede ser beneficiosa - Si conjuntivitis, aadir: antihistamnico oral o antihistamnico ocular o cromoma ocular o SS - Considerar inmunoterapia especfica

Si fallo:derivar a especialista

Bloqueo: aadir descongest. o GC oral (tanda corta)

OPCIONES TERAPUTICAS PARA LA RA: EFICACIA EN SNTOMAS NASALES Y OCULARES

AH: antihistamnico. CIN: corticoide intranasal LTRA: antagonista del receptor de leucotrienos

ARIA Teaching Slides. http://www.whiar.org/slides/aria.ppt. Ultimo acceso 30/4/2008

RINITIS ALRGICA: TRATAMIENTO

INTERMITENTE MODERADA GRAVE INTERMITENTE LEVE PERSISTENTE LEVE

PERSISTENTE MODERADA GRAVE

CORTICOSTEROIDES INTRANASALES CROMOMAS TPICAS NASALES

ANTIHISTAMNICOS NO SEDANTES ORALES O TPICOS ANTAGONISTAS RECEPTOR Cis-LT1 ORAL DESCONGESTIONANTES INTRANASALES (<10 DAS) U ORALES EVITACIN DE IRRITANTES Y ALERGENOS VALORAR INMUNOTERAPIA Bousquet J et al. Allergy, 2008;63 (Suppl 86): 8-160

BILASTINA (OBALIX)

Es un nuevo antihistamnico H1 no sedante, con alta especificidad por el receptor H1 y baja o ninguna afinidad por otros tipos de receptores (1) Est indicada para el tratamiento sintomtico de la rinoconjuntivitis alrgica estacional y perenne y de la urticaria (1) . Alta eficacia. La dosis recomendada de bilastina es de 20 mg una vez al da (1) La bilastina debe tomarse en ayunas para conseguir una eficacia ptima (1) Inicio de la accin rpido (aproximadamente 1 hora) (2) Duracin de la accin larga (al menos 24 horas) (1)

1. FichatecnicaBilastina 2. Bilastina.Resumendelascaractersticasdelproducto.Disponibleen:http://www.faes.es

BILASTINA (OBALIX)

Impacto smilar al placebo sobre la somnolencia (1) No es necesario ningn ajuste de dosis en insuficiencia heptica o renal ni en pacientes ancianos (1) . Sin interacciones farmacolgicas clnicamente significativas (practicamente el 95% de la dosis no se metaboliza) (1) No altera la funcin psicomotora cuando se administra con depresores del SNC (1) Propiedades antiinflamatorias in vitro (2) No altera la capacidad de conducir (1)

1. FichatecnicaBilastina 2. Bilastina.Resumendelascaractersticasdelproducto.Disponibleen:http://www.faes.es

CORTICOIDES INTRANASALES

Los CIN son el tatamiento de primera lnea de la RA moderada-grave1 Los CIN han demostrado ser ms eficaces frente a los sntomas nasales de la RA que los antihistamnicos en varios estudios1,2,3 Los CIN pueden prevenir el desarrollo de trastornos comrbidos como el asma, la sinusitis u otitis media4,5
Bousquet J et al. Allergy Clin Immunol 2001;108 (Suppl 5): S147-S334 2 Long A el al. Evidence Report/Technology Assessment Number 54, 2002 3 Ratner P et al. J Fam Pract 1998;47:118-25 4 Settipane RA. Allergy Asthma Proc 1999;20:209-13 5 Crystal-Peters J et al. J Allergy Clin Immunol 2002;109:57-62
1

LIMITACIONES DE LOS CORTICOIDES TPICOS NASALES CLSICOS

1.

Los estudios con CIN han mostrado datos inconsistentes con respecto al alivio de los sntomas oculares1 Limitaciones sensoriales de los CIN: aroma, sabor/retrogusto, salida de las fosas nasales, sensacin en la nariz y en la garganta2 La percepcin sensorial se asocia de manera significativa con el cumplimiento2 Los pacientes no siempre encuentran fciles de utilizar los dispositivos actuales3 Beclometasona y otros antiguos CIN con elevada biodisponibilidad han demostrado que a altas dosis pueden suprimir el eje hipotlamohipofiso-suprarrenal y que podran afectar el crecimiento en nios4
Weiner JM et al. BJM, 1998;317:1624-9. 2 Mahadevia P et al. Ann Allergy Asthma Immunol, 2004;93:345-50. 3 Southall J, Ellis C. Innov Pharma Tech, 2000;110-5. 4 Berger W. Paediatr Drugs, 2004;6:233-50.
1

2.

3.

4.

5.

PROPIEDADES DESEABLES EN UN NUEVO CORTICOSTEROIDE TPICO NASAL

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Tratar tanto sntomas nasales como oculares Proporcionar eficacia durante 24 horas Alta selectividad por el receptor glucocorticoide (RG) Gran afinidad por el RG Rpido inicio de accin Perfil favorable de seguridad y tolerabilidad Dispositivo cmodo y fcil de usar.

FUORATO DE FLUTICASONA NASAL

Mayor afinidad por el RG y eficacia antiinflamatoria. Prolongada duracin de accin, baja disponibilidad y alta selectividad por el RG. Eficacia consistente frente a sntomas nasales y oculares en rinitis alrgica estacional. Eficacia frente a sntomas nasales y oculares en rinitis alrgica perenne. Perfil favorable de seguridad en adultos, adolescentes y nios. Dispositivo nico con mecanismo lateral de activacin, diseado para facilitar el uso, con favorables propiedades sensoriales/organolpticas.
Fokkens W, Jogi R, Reinartz S et al. Allergy, 2007;62:1078-84 Meltzer EO, Stahlman JE, Leflein J et al. Clin Ther, 2008;30:271-9. Vasar M, Houle PA, Douglass JA et al. Allergy Asthma Proc, 2008;29:313-21. Berger WE, Godfrey JW; Slater AL et al. Exp Opin Drug Deliv, 2007;46:689-701. Rodrigo GF, Neffen H. Clin Exp Allergy, 2010. Keith PK, Scadding GK. Curr Med Res Opin, 2009;25:2021-41.

ANTIHISTAMNICOS INTRANASALES:

S en adultos y nios con rinitis alrgica ESTACIONAL No en adultos y nios con rinitis alrgica PERSISTENTE MODERADA-GRAVE En el tratamiento de la rinitis alrgica es preferible usar tanto en adultos como en nios antihistamnicos orales, antes que antihistamnicos tpicos (intranasales)

ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE LEUCOTRIENOS:

S en adultos y nios con rinitis alrgica ESTACIONAL S en nios preescolares con rinitis PERSISTENTE No en adultos con rinitis alrgica PERSISTENTE

CORTICOIDES INTRANASALES:

S en adultos y nios con rinitis alrgica ESTACIONAL y PERSISTENTE Es el tratamiento de eleccin para la rinitis alrgica. En el tratamiento de la rinitis alrgica es preferible usar tanto en adultos como en nios corticoides intranasales, antes que antihistamnicos orales.

DESCONGESTIONANTES INTRANASALES:

S en adultos con RA y sntomas de obstruccin nasal GRAVE, siempre en ciclos cortos (no ms de 5 das) y siempre COMBINADO con otros frmacos. No en nios preescolares

CONCLUSIONES

La RA es una enfermedad de alta prevalencia que se asocia a importantes trastornos comrbidos. Entre el 70-90% de los pacientes con asma tienen RA. La mayora de los pacientes con RA padecen sntomas nasales y oculares a pesar del tratamiento y de la, a menudo, polimedicacin. Muchos pacientes permanecen sintomticos aunque tomen su medicacin. La RA no controlada determina un impacto econmico significativo y afecta sustancialmente a la calidad de vida de los pacientes.

RECOMENDACIONES FINALES

NO BANALIZAR LA RINITIS ALRGICA

Es

una importante enfermedad crnica de las vas respiratorias. Es un factor de riesgo para padecer asma.

RECOMENDACIONES DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO:

Examinar a los pacientes con RA por si padecieran asma Evaluar a los pacientes asmticos para detectar rinitis alrgica Utilizar una nica estrategia para tratar de forma conjunta la enfermedad de las vas respiratorias superiores e inferiores.

Documento ARIA. www.whiar.org

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