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Ttulo original: Sesiones Multimedia semFYC. Osteoporosis. Mdulo 2.

Diagnstico
semFYC (Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria)
Realizacin tcnica: Luzn 5, S. A. de Ediciones
Edita: Equalms 5, S. L.
Patrocina: Laboratorios MERCK SHARP & DOHME
ISBN obra completa: 978-84-935604-1-6
ISBN mdulo 2: 978-84-935604-3-0
Depsito legal:
Esta obra refleja las conclusiones y hallazgos propios de los autores y no son nece-
sariamente de Merck & Co., Inc., ni los de ninguna de sus afiliadas. Cualquier produc-
to mencionado deber ser utilizado de acuerdo con la ficha tcnica del fabricante.
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproduci-
da ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las
fotocopias o las grabaciones en cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de in-
formacin, sin el permiso escrito del titular del copyright.
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ndice
Presentacin de las sesiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Estructura general de sesiones clnicas en APS. Osteoporosis.
Objetivo general docente.
Objetivos especficos.
Metodologa del taller.
Instrucciones para el ponente.
Cronograma.
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Caso clnico 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Mujer con fractura vertebral
Caso clnico 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Paciente con fractura de Colles
Puntos clave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Evaluacin de las sesiones de osteoporosis: diagnstico . . . . . . . . . . . . . . 41
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Presentacin de las sesiones
Estructura general de sesiones clnicas en APS. Osteoporosis
Mdulo 1. Aspectos generales. Nutricin y salud sea.
Mdulo 2. Diagnstico.
Mdulo 3. Manejo teraputico.
Objetivos docentes del mdulo 2
Objetivos generales
Actualizar y revisar los criterios diagnsticos de Osteoporosis y fractura por fragilidad.
Evaluacin global del riesgo de fractura.
Objetivos especficos
> Profundizar en la interpretacin de pruebas diagnsticas.
> Reconocer e identificar una fractura vertebral, as como establecer el tipo y la gra-
vedad.
> Leer una densitometra, interpretando todos los valores reflejados, y posibles fac-
tores de confusin.
> Conocer el papel de los marcadores de remodelado seo en el manejo del pacien-
te con osteoporosis.
> Realizar diagnstico diferencial.
> Analizar las distintas escalas de Factores de Riesgo en la identificacin de pacien-
tes con riesgo de fractura.
> Evaluar globalmente la probabilidad de fractura futura que implica umbral de in-
tervencin.
Metodologa del taller
> El taller se plante para impartirlo por un docente (pueden hacerlo dos) y para un
mximo de 30 alumnos de forma que se favorezca la interaccin y participacin
de los alumnos en los aspectos clnicos que suscitan las preguntas de los casos.
> La presentacin se hace en power point, por lo que se precisa un ordenador per-
sonal y un can.
> La exposicin comienza con la presentacin de casos clnicos que son el hilo con-
ductor del contenido docente.
diagnstico
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Instrucciones para el ponente
> Leer las preguntas y formular cuestiones sobre datos relevantes del caso clnico
y opinin de los discentes.
> Facilitar en todo momento la participacin de los discentes ante las preguntas
que planteen los casos clnicos expuestos antes de exponer las respuestas a las
preguntas planteadas.
> Destacar los aspectos positivos de las aportaciones realizadas.
> Comentar las respuestas a las preguntas planteadas.
> Al finalizar la sesin se har un resumen y se extraern las conclusiones de las
cuestiones ms relevantes expuestas.
Cronograma*
Caso clnico 1
> Entrega de material y planteamiento de la sesin. 5 min
> Exposicin de la historia clnica, preguntas
y resolucin de preguntas. 35 min
> Resumen de la sesin y conclusiones. 10 min
> Preguntas de los asistentes. 10 min
Caso clnico 2
> Exposicin de la historia clnica, planteamiento
de las preguntas y desarrollo del caso. 35 min
> Resumen de la sesin y conclusiones. 15 min
> Preguntas de los asistentes. 10 min
(*) Se puede estructurar en una sesin de una hora o en dos de media hora por caso
clnico, segn convenga al sistema organizativo del centro y la comodidad del docente.

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La historia clnica y la exploracin fsica (EF) a menudo no son suficientes para diagnos-
ticar la presencia de osteoporosis (OP). Estos son importantes componentes de la fase
de cribado, que permite seleccionar a los pacientes con ms riesgo, permite reconocer
aquellos factores de riesgo (FR) susceptibles de ser modificados y nos indica la sospe-
cha de OP que nos obliga a realizar ms investigaciones.
Dado que la OP es un proceso clnicamente silente, habitualmente el diagnstico no se rea-
liza hasta que se padece una fractura
1
. No es lo ideal, y dado el conocimiento de que la OP
se asocia a baja masa sea, se han desarrollado tcnicas que permiten diagnosticar la OP
antes de que acontezca la fractura. No disponemos en la actualidad de mtodos no inva-
sivos para medir la estructura, la calidad y la resistencia del hueso, por ello se recurri a
tcnicas radiolgicas que determinan la densidad mineral del hueso (cantidad de hueso).
La OMS estableci en 1994 criterios epidemiolgicos densitomtricos para diagnosticar
la OP mediante la tcnica radiolgica DXA (absorciometra dual de rayos X)
2
.
Por tanto, el diagnstico de OP se basa o en la presencia de fractura por fragilidad o por el
diagnstico por densitometra (DXA central) con determinados valores de masa sea.
La radiologa convencional del raquis es til para la identificacin de fracturas vertebra-
les, pero es demasiado inespecfica para reconocer la OP antes de la fractura.
Los marcadores de remodelado seo pueden ser de ayuda para la mejor estratificacin
del riesgo de fractura una vez diagnosticado por DXA y para monitorizar la respuesta al
tratamiento farmacolgico.
Una vez diagnosticado el paciente de OP, siempre debemos descartar causas de OP se-
cundaria tributarias de tratamiento especfico.
Finalizado todo el proceso estaremos en condiciones de saber a quin y cundo tratar.
Introduccin
diagnstico
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Mujer con fractura vertebral
Cristina Carbonell Abella
Rosa tiene 68 aos y consulta por dolor lumbar de varios das de evolucin; no hay an-
tecedente traumtico y no haba mejorado con las medidas habituales de reposo rela-
tivo y tratamiento analgsico.
Doctor, me duele la espalda desde hace ms de una semana y ni con para-
cetamol, ni reposo, no mejoro como las otras veces, es distinto.
Considera que pueda tener OP (fractura vertebral osteoportica) esta
paciente?
Dentro del diagnstico diferencial de un paciente que acude a la consulta por dolor lumbar,
sobre todo en una paciente de esta edad (68 aos), debemos plantearnos que puede pre-
sentar una fractura osteoportica. Necesitamos ms informacin, como veremos con el des-
arrollo del caso, para saber si la paciente puede o no presentar OP/fractura osteoportica.
Le realizara alguna prueba o iniciara tratamiento?
S, las dos son acertadas.
Habra que practicarle una radiografa de columna dorsolumbar para confirmar/descar-
tar la presencia de deformidades vertebrales, con importante valor pronstico. Adems,
instauraremos medidas analgsicas con mayor intensidad mientras realizamos el diag-
nstico de la dolencia.
Cree necesaria alguna otra prueba?
En funcin del resultado de la radiografa, si confirmamos deformidad podemos solici-
tar DXA y pruebas de laboratorio.
, diagnstico
Caso clnico 1
El mdico puede plantarse: tiene dolor de espalda, probablemente presenta una contractura muscu-
lar y se trata de un dolor mecnico. El dolor no se irradia a las extremidades inferiores, mejora dis-
cretamente con el reposo.
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Cul debe ser nuestro planteamiento?
> Controlar el dolor.
> Diagnosticar el proceso actual.
> Establecer el diagnostico diferencial.
> Proponer un tratamiento.
> Todas las anteriores.
La respuesta correcta es la ltima.
Lo primero, controlar el dolor que es el motivo de consulta, luego diagnosticar el pro-
ceso actual, la fractura vertebral. Siempre debemos realizar el diagnstico diferencial,
excluir otras posibles causas de fracturas vertebrales y al final, con el diagnstico de
fractura vertebral osteoportica, plantear un tratamiento de fondo.
Para poder diagnosticar el proceso actual procedemos a ampliar la anamnesis y la ex-
ploracin fsica.
Anamnesis
> Refiere estar diagnosticada de HTA desde hace ms de diez aos, en trata-
miento con diurtico tiacdico desde hace cuatro.
> Hipercolesterolemia que controla con dieta.
> Fumadora de 15 cigarrillos/da desde los 35 aos.
> Otras veces haba padecido lumbalgias que cedan con analgsicos y algo
de reposo.
Antecedentes ginecolgicos:
> Menarquia a los 11 aos, ciclos regulares, menopausia a los 46 y era nulpara.
Estilo de vida:
No realizaba ejercicio fsico de forma regular y no consuma lcteos ni deri-
vados por intolerancia digestiva.
Exploracin fsica:
> Discreta contractura lumbar (prueba de Schber positiva) sin cifosis. No
existe disminucin del espacio costoiliaco ni alteracin de la esttica cor-
poral. Signo de la flecha negativo (no hay distancia entre el occipucio y pa-
red). Lasegue, Bragard y Nery negativos.
> Peso: 58 kg; talla: 1,58 m.
> Mantiene bien el equilibrio y la fuerza muscular.
+o
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Reinterrogando sobre el momento de inicio, cmo se desencaden, la duracin y qu
caractersticas presenta podremos concretar mejor el dolor que motiv la consulta.
> El dolor es de caractersticas mecnicas.
> De aparicin sbita.
> Mejora discretamente con el reposo.
> No irradiado.
> Sin sntomas acompaantes (ni neurolgicos, ni fiebre).
Formas clnicas de presentacin de la fractura vertebral
La fractura vertebral puede presentarse en el momento que se produce con un dolor
agudo a nivel dorsolumbar (a); como un dolorimiento sordo persistente de baja intensi-
dad (b); o indolora completamente y reconocerse por una disminucin de la talla (c); o
por el hallazgo casual en una radiografa solicitada por otro motivo (d). Se considera que
slo un tercio de las fracturas vertebrales se manifiestan clnicamente cuando aconte-
cen, mientras que los dos tercios restantes permanecen asintomticos y, por tanto,
pasan desapercibidas por el paciente y por el clnico si no estamos alerta
3-5
.
Vamos a describir estas diferentes formas de presentacin:
a) Puede presentarse como un episodio de dolor agudo que sucede cuando la per-
sona realiza una flexin brusca, levanta un peso, se incorpora de una silla o duran-
te la realizacin de las tareas domsticas, aunque tambin puede suceder tras un
golpe de tos o espontneamente. El dolor es agudo y vivo, obliga al reposo, pre-
ferentemente en decbito, y se acompaa de una limitacin importante de movi-
miento de la columna, particularmente de la flexin (prueba de Schber).
Suele estar localizado en un punto o zona de la columna, si bien puede irradiar-
se en direccin anterior hasta el abdomen y la pelvis.
Tras la fractura vertebral la contractura paravertebral es palpable y a menudo visi-
ble. Normalmente no hay afectacin neurolgica; la afectacin medular o de la
cauda equina es muy infrecuente, por lo que no es habitual que aparezcan signos
de afectacin radicular ni medular.
En los primeros das el dolor puede persistir incluso durante el reposo, adquirien-
do posteriormente caractersticas mecnicas, mejorando con el reposo y empe-
orando con la movilizacin y rotacin del tronco, pero incluso al sentarse o per-
manecer erguido.
Estos episodios de dolor agudo normalmente se resuelven en 4-6 semanas, pero
en ocasiones el dolor se cronifica, sobre todo cuando las vrtebras afectadas son
mltiples y se altera la esttica vertebral o se van sucediendo una tras la otra.
++ diagnstico
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Durante los intervalos entre fracturas los pacientes suelen permanecer asintom-
ticos, aunque algunos pueden quejarse de dolor de espalda, sobre todo cuando
permanecen largo tiempo de pie.
Entre un 2% y un 10% de los pacientes requieren hospitalizacin.
b) En otras ocasiones el dolor no es agudo ni de inicio repentino, sino sordo, sub-
agudo o crnico, insistente, ms difcil de localizar en una zona concreta de la
columna y ms bien referido como raquialgia dorsal baja, y suele atribuirse a lum-
balgia u otra causa. Puede acompaarse de contractura de los msculos paraver-
tebrales o piriformes u otras alteraciones de la esttica dorsolumbar.
c) La disminucin de la talla suele ser gradual con el paso de los aos, aunque a
veces puede apreciarse en unos meses y es indolora. Esta prdida de estatura se
debe a los aplastamientos vertebrales. Es una disminucin de la talla por dismi-
nucin del tronco
6
.
En la exploracin, permaneciendo de pie, las puntas de los dedos de la mano sue-
len llegar a medio muslo, en condiciones normales. En estos pacientes llegan a la
parte inferior del muslo o incluso a la rodilla.
Cada fractura-aplastamiento completa causa aproximadamente 1 cm de prdida
de altura. En los casos de mltiples compresiones vertebrales la prdida de altu-
ra puede llegar a ser de entre 10 y 20 cm.
La afectacin preferente de la zona torcica por acuamientos vertebrales oca-
siona una progresiva cifosis dorsal inferior (conocida como joroba de las viudas)
y rectificacin de la lordosis lumbar.
Esta deformidad espinal progresiva hace que las ltimas costillas puedan llegar a
contactar con la pelvis, con reduccin del espacio de la cavidad torcica, distensin
abdominal y aumento de los pliegues cutneos abdominales (en forma de acorden).
En formas graves se puede producir basculacin de la pelvis hacia delante, lo cual
ocasionar alteraciones en la marcha, problemas de incontinencia urinaria por
alteracin de los ejes y dolor lumbar crnico por contractura muscular.
Tambin algunos pacientes, con marcada cifosis, pueden quejarse de cefalea ten-
sional y rigidez dolorosa del cuello por hiperextensin cervical al intentar levan-
tar la cabeza para mejorar el campo visual.
Todo ello acaba teniendo un impacto importante en la calidad de vida de los pa-
cientes
7-11
.
Suele ser difcil evaluar la cifosis. Se considera que la prdida de ms de 4 cm
de altura se asocia a 15 de cifosis. Uno de los mtodos recomendados para eva-
luar esta cifosis es la medicin de occipucio a pared en condiciones normales la
distancia es de 0 cm. Siminosky et al.
12
utilizaron estos mtodos de medicin y
hallaron que los valores extremos (ngulo de cifosis superior a 43 y distancia
occipucio-pared superior a 7 cm) identificaban con alta probabilidad a las muje-
+
01 ponente 13/6/07 09:36 Pgina 12
res que padecan una fractura vertebral torcica (sensibilidad 99% y valor pre-
dictivo positivo superior a 85%).
d) La radiologa de trax, abdomen o raquis suele ser un mtodo eficaz y a menudo
infrautilizado para descubrir fracturas/deformidades vertebrales inadvertidas en
pacientes asintomticos
13-15
.
Despus de la anamnesis, la exploracin fsica y conocer mejor las caractersticas del dolor...
Qu pruebas debemos solicitar?En qu orden?
> Radiologa.
> Analtica.
> Densitometra.
> Gammagrafa sea.
Pruebas complementarias: radiologa simple
> Sigue siendo la tcnica de eleccin para valorar deformidades/fracturas
vertebrales.
> Puede sugerir hipertransparencia.
Entre las pruebas complementarias podemos distinguir:
> Radiologa.
> Tcnicas para evaluar la masa sea: fundamentalmente densitometra DXA, cen-
tral y perifrica y ultrasonidos cuantitativos.
> Otras tcnicas de imagen: TC, RM, microtomografa computarizada.
> Gammagrafa sea.
Radiologa simple
La radiologa simple, convencional, no nos sirve para diagnosticar la osteoporosis antes de
que se produzca la fractura, pero sigue siendo la tcnica de eleccin para valorar deformi-
dades/fractura vertebral, que tantas veces pasa inadvertida si no prestamos atencin.
La disminucin de la masa sea que supone la osteoporosis se refleja radiolgicamente
con distintos patrones en el hueso cortical y trabecular. Los signos de osteopenia radiol-
gica son ms evidentes donde predomina el hueso trabecular (esqueleto axial y extremo
distal de huesos largos como fmur y radio), ms sensible a los cambios metablicos que
ste experimenta. En los cuerpos vertebrales distinguimos signos que podran ser expre-
sin de cambios en la masa sea (radiotransparencia, resalte de plataformas vertebrales)
y en la estructura (con predominio de trabeculacin vertical por prdida de la horizontal).
+ diagnstico
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Estos son evidentes cuando se ha perdido ms del 30% de la masa sea. Junto a la tardan-
za en la aparicin de estos signos y su inespecificidad, hemos de tener en cuenta que son
de interpretacin subjetiva y estn muy influidos por las caractersticas tcnicas de la
radiografa (voltaje, distancia foco-placa, caractersticas del haz). Por lo tanto, la utilidad
prctica de la radiografa simple es la identificacin de fracturas vertebrales
16,17
.
Radiologa de columna vertebral (figura 1)
> Hipertransparencia: refuerzo de las superficies vertebrales y trabculas
verticales, con apariencia de vrtebra vaca, dibujada a punta de lpiz. Su-
giere OP, pero no la puede diagnosticar.
> Fractura vertebral: debemos medir la altura del cuerpo vertebral. Se acon-
seja localizar seis puntos en los tres muros (anterior, medio y posterior).
Hablamos de fractura vertebral cuando la reduccin de alguna de las tres
alturas de los muros es:
Del 20% o mayor con respecto a la altura del muro mayor de esa vrte-
bra o de la vrtebra adyacente, en caso de que sea una vrtebra en
galleta (aplastamiento de las tres alturas del cuerpo vertebral).
Tambin puede utilizarse la referencia de 4 mm o ms de diferencia
entre alturas.
Las fracturas vertebrales moderadas o graves son identificadas con relativa facilidad
por la mayora de los mdicos, pero las fracturas leves pueden plantear grandes dudas.
Por ello se recomiendan mtodos semicuantitativos que permitan la estandarizacin de
la interpretacin. El ms utilizado es el de Genant et al.
18
, que define las deformidades
vertebrales segn la reduccin de alguna de las alturas vertebrales (figura 2).
+(
Grupo de osteoporosis de semFYC. Osteoporosis: gua de abordaje recomendaciones semFYC 2000
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La reduccin de entre el 20% y el 25% de alguno de los dimetros anterior, medio o pos-
terior define un aplastamiento vertebral leve, de entre el 25% y el 40% moderado y
superior al 40% grave.
En los estudios clnicos controlados se requieren formas ms precisas de diagnstico y
por ello generalmente se utilizan los mtodos morfomtricos. Los ms utilizados son
los de Eastell
19
y McCloskey
20
. En sntesis, es necesario que haya una disminucin de
las alturas de ms de tres desviaciones estndar (DE) respecto a la relacin de norma-
lidad especfica para cada vrtebra. As se identifican segn la forma en vrtebra en
cua, bicncava o por compresin.
Diagnstico radiolgico
> Definicin radiolgica semicuantitativa de Genant que diferencia las deformi-
dades vertebrales segn la reduccin de alguna de las alturas vertebrales.
> Mtodos morfomtricos (Eastell y McCloskey): disminucin de una de las altu-
ras de ms de 3 DE con relacin a la normalidad especfica para cada vrtebra.
La evaluacin morfomtrica se realiza mediante un mtodo semiautomtico que per-
mite, a travs de un digitalizador traslcido y de un cursor, definir en imgenes digitali-
zadas de la radiografa las alturas vertebrales anteriores, medias y posteriores. Con es-
tos datos se calculan los ndices entre las alturas (figura 3).
+ diagnstico
Figura 2. Evolucin semicuantitativa de las fracturas vertebrales
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Trazar seis puntos en cada cuerpo vertebral facilita la medicin de las alturas de ste y
el poder identificar disminuciones de alguna de las tres alturas (Aa, Am o Ap) (figura 4).
+
Figura 3. Localizacin de los puntos para la medicin de las tres alturas
Figura 4. Imagen radiolgica, aplastamientos vertebrales
01 ponente 13/6/07 09:36 Pgina 16
Diagnstico radiolgico de fractura vertebral (figura 5)
Tipos de fracturas:
> Aplastamiento de todo el cuerpo vertebral (disminucin de las tres alturas).
> Biconcavidad (disminucin de la altura central o media).
> Acuamiento (disminucin de la altura anterior).
En esta radiografa identificamos los distintos tipos de fracturas vertebrales (Figura 6).
+; diagnstico
Figura 6. Proyeccin radiolgica anteroposterior de la fractura vertebral
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Fracturas vertebrales (figura 7)
Grado de gravedad
> Grado I: reduccin del 20-25%.
> Grado II: reduccin del 25-40%.
> Grado III: reduccin superior al 40%.
Una vez realizado el diagnstico radiolgico de fractura vertebral, es obligado llevar a
cabo un diagnstico diferencial con las otras causas principales de fractura vertebral,
tributarias de tratamiento especfico (tabla I).
Otras causas de fracturas vertebrales
> Metstasis de neoplasias slidas: prstata, pulmn, mama, tiroides y rin.
> Neoplasias hematolgicas: mieloma mltiple.
> Neoplasias seas primitivas: osteosarcoma, condrosarcoma, angiosarcoma.
> Infecciones bacterianas.
> Infeccin tuberculosa.
> Otras: angiomas, granuloma eosinfilo, quiste seo aneurismtico...
Para ello sern de utilidad tanto criterios clnicos como radiolgicos, y en ocasiones se-
rn necesarias otras pruebas diagnsticas como la resonancia magntica nuclear (RM)
o la gammagrafia sea (figuras 8 y 9).
+8
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+, diagnstico
Orienta en favor de osteoporosis Orienta en favor de otras etiologas
VSG normal o discretamente elevada
FA normales o discretamente elevadas
Ca y P normal
Proteinograma sin alteraciones
Afectacin entre D7 y L4
Captacin nica en la gammagrafa
VSG elevada
FA elevadas
Ca elevado
Presencia de banda monoclonal
Afectacin de cervicales o L5
Aplastamiento masivo con afectacin de
pedculos o arcos posteriores
Mltiples captaciones gammagrficas
Afectacin de partes blandas en la RM
I
m
a
g
e
n
L
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
TABLA I. LABORATORIO Y PRUEBAS DE IMAGEN EN EL DIAGNSTICO
DIFERENCIAL DE LA FRACTURA VERTEBRAL
Figura 8. Diagnstico diferencial del aplastamiento vertebral
Figura 9. Diagnstico diferencial del aplastamiento vertebral
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En cuanto a las pruebas de imagen, se ha de considerar en la radiografa convencional de
columna la localizacin de la fractura, la presencia de mltiples fracturas y la afectacin
de los pedculos o de los arcos posteriores que sugieren descartar neoplasia. Tampoco es
habitual la afectacin cervical inicial o la afectacin exclusiva de L5 en la OP.
Posteriormente la gammagrafa mediante istopo radioactivo
99m
Tc ayudar a clarificar
la etiologa.
La utilizacin de
67
Ga es til es los casos de sospecha de infeccin.
La resonancia magntica nuclear (RM) es, en estos momentos, una de las tcnicas ms
seguras para determinar si una fractura vertebral es osteoportica o metastsica.
Otras tcnicas diagnsticas
TC: aunque facilita mucha informacin, actualmente no se utiliza para el diagnstico de
fractura vertebral excepto en casos muy especiales, debido a la alta dosis de radiacin
que supone.
RM: puede ayudarnos fundamentalmente en el diagnstico diferencial y a la hora de
identificar fracturas recientes.
Gammagrafa sea: no se utiliza par el diagnostico de OP ni de fractura vertebral, pero
en ocasiones ayuda en el diagnostico diferencial.
VFA (morfometra utilizando absorciometra dual de radiografa)
21
.
Existe la posibilidad de utilizar la DXA para evaluar fracturas vertebrales.
Valoracin de la fractura vertebral
La morfometra utilizando absorciometra dual de rayos X (DXA o VFA) es una
tcnica nueva que puede ayudar en la deteccin de fracturas vertebrales. Las
imgenes se obtienen a la vez que se determina la densidad mineral sea
(DMO) y puede evitar la realizacin de radiografas.
Cuando se sospecha fractura vertebral por radiologa o criterios clnicos y se realiza una
densitometra, en algunos casos puede valorarse la realizacin de VFA.
> Cuando hay documentada una prdida de altura superior a 2 cm o histrica supe-
rior 4 cm.
> Cuando el paciente presenta una fractura despus de los 50 aos.
> Pacientes en tratamiento con glucocorticoides durante largo tiempo.
o
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Resultados
> Radiologa: aplastamiento D11 y vrtebra bicncava L1.
> DXA: columna lumbar T-score -3,4 DE, fmur total -2,67 DE.
> Laboratorio: analtica bsica normal
REALIZAR SIEMPRE DIAGNSTICO DIFERENCIAL (figura 10)
> Tenemos diagnstico?
> Podemos iniciar tratamiento?
> Debemos realizar alguna prueba de control para monitorizar el tratamiento?
+ diagnstico
En ocasiones tendremos dudas sobre el diagnstico, que nos obligarn a realizar alguna otra prueba de
imagen, por ejemplo cuando la fractura no est clara, si no podemos utilizar las vrtebras D7-L4 por la
presencia de algn artefacto o alteracin que nos impide valorar correctamente estas regiones anatmi-
cas o por la presencia de imagenes esclerticas o lticas que sugieren otras lesiones no osteoporticas.
En la radiografa se aprecia un aplastamiento en cua de D11 y vrtebra con tendencia a la bicon-
cavidad en L1, con lo que podemos diagnosticar la presencia de una fractura vertebral grave en la
columna vertebral.
Figura 10. Localizacin en los puntos para la medicin de las tres alturas
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S, tenemos diagnstico, la paciente padece una fractura vertebral.
Ahora debemos realizar las investigaciones clnicas y radiolgicas oportunas para des-
cartar otras causas no osteoporticas de esta fractura.
El primer tratamiento que debemos realizar es calmar el dolor e intentar mejorar la
funcionalidad de la paciente, si es preciso con rehabilitacin fsica y medidas de higie-
ne postural.
Adems, nos deberemos plantear tratamiento de fondo para evitar la aparicin de nue-
vas fracturas, tanto vertebrales como no vertebrales.
Respecto a si hay que realizar controles evolutivos, hay que hacerlos como mnimo cl-
nicos a los 3-6 meses, y posteriormente una vez al ao.
Algunos autores recomiendan realizar una radiografa convencional anual, para descar-
tar/confirmar la aparicin de nuevas fracturas o empeoramiento de las que ya sufre (en
caso de que padezcan fracturas clasificadas como leves o moderadas y pudieran pro-
gresar a graves). (figura 11).
Si es posible se recomienda la realizacin de una densitometra sea, para evaluar la
masa sea y analizar la respuesta al tratamiento antirresortivo instaurado.

Figura 11. Evolucin del aplastamiento vertebral a los 6 meses

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Paciente con fractura de Colles
Cristina Carbonell Abella
Mara es una mujer de 62 aos que acude a la consulta de su mdico de Atencin Primaria,
tras haber sufrido fractura de Colles para solicitar un volante de derivacin a Traumatologa.
Doctor, vengo a buscar un volante para ir al traumatlogo. Ayer me ca en la
calle cuando iba a comprar el pan, un resbaln sin importancia, pero me gol-
pe la mueca. Fui al hospital y me dijeron que tena una fractura, que me
pondran un yeso y que el traumatlogo me lo controlara.
El mdico, ante esta solicitud, puede adoptar dos posturas: o extiende el volante y deri-
va a la paciente o intentar averiguar algo ms.
Cul debe ser nuestra actitud?
> Realizar el volante de derivacin, el traumatlogo ya se ocupar de la pa-
ciente.
> Plantearnos: puede tener osteoporosis?, tiene riesgo de padecer otras
fracturas?
Estas dos preguntas tienen dos respuestas posibles:
> Es poco probable que padezca osteoporosis, por lo que no haremos nada
ms que derivarla.
> S, tiene riesgo. Decidimos investigar.
diagnstico
Caso clnico 2
Hemos de considerar que s tiene riesgo: es mujer, tiene 62 aos y ha padecido una fractura de Colles
despus de los 45 aos. Las fracturas prevalentes tienen un importante valor pronstico, ya que
aumentan notablemente el riesgo de padecer nuevas fracturas vertebrales y perifricas.
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Anamnesis:
> No tiene hbitos txicos.
> Lleva una vida sedentaria, no realiza ejercicio habitualmente.
> Refiere una ingesta baja de lcteos (no le gustan) y otros productos ricos
en calcio.
> Entre sus antecedentes patolgicos destaca la HTA diagnosticada hace
seis aos en tratamiento mdico con IECA.
> Historia ginecolgica: menarquia a los 12 aos, ciclos regulares, menopau-
sia a los 51 y dos hijos (con lactancia en total de seis meses).
Exploracin fsica:
> Se objetiva una talla de 162 cm y un peso de 56 kg (IMC: 21,37)
> No presenta alteraciones en la marcha, buen equilibrio.
> No presenta cifosis ni ninguna otra deformidad anatmica.
> TA: 146/80 mmHg; ritmo cardiaco: 72 ppm.
Cul debe ser nuestro plan? Qu pruebas complementarias
vamos a solicitar?
> Radiologa?
> Medicin/valoracin de masa sea?
> Analtica?
> Otras?
Radiologa?
S. Correcto.
Dos terceras partes de las deformidades/fracturas vertebrales pasan des-
apercibidas en el momento en que se producen o durante mucho tiempo, y
slo se identifican si se practica una radiografa de columna dorsolumbar y
una lectura minuciosa.
Radiologa?
Solicitamos una radiografa de columna dorsal y lumbar centrada en D7 y L2.
Resultado: sin deformidad vertebral.
(
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Medicin de la masa sea?
Dos opciones:
> S. Siempre que sea posible, es conveniente para ayudarnos en la toma
de decisiones; nos aproxima ms a la valoracin del riesgo.
> No.
S: cules?
> DXA: tcnica de eleccin; conveniente para diagnstico, pronstico y
monitorizacin.
> QUS: hoy por hoy no sirve para la monitorizacin ni para el diagnstico.
Puede ser til en la evaluacin global del riesgo de fractura.
Densitometra sea
La confirmacin diagnstica de la sospecha clnica precisa de la medicin de la masa
sea (DMO) mediante absorciometra dual de rayos X (DXA), excepto si hay fracturas
por fragilidad claramente identificadas.
La densitometra sea nos permite conocer, de manera no invasiva, la masa sea de
diferentes regiones anatmicas, y es capaz de predecir el riesgo de fractura futura. Por
cada 1 DE que se reduce la MO, el riesgo de fractura aproximadamente se duplica.
Por ello, la evaluacin de la DMO, adems del diagnstico, nos proporciona informacin
pronstica acerca de la probabilidad de fractura, que con la concurrencia de los dems
factores de riesgo y la determinacin de los marcadores de remodelado cuando sea
posible, nos permite valorar el riesgo de fractura con mayor precisin.
Bajo el nombre genrico de densitometra se engloban distintas tcnicas, tanto radio-
lgicas (DXA axial o central y DXA perifricos) como de ultrasonidos.
Qu tcnicas se utilizan para evaluar la masa sea?
> Absorciometra dual con radiografa (DXA).
> Tomografa computarizada cuantitativa (TCC).
> Ultrasonidos cuantitativos (QUS).
> Otras tcnicas: absorciometra: SPA, DPA, SXA.
diagnstico
Fundamentalmente se utiliza la densitometra por absorciometra dual con radiografa (DXA), que es
la tcnica de eleccin para el diagnstico, segn los criterios de la OMS.
La tomografa computarizada no se recomienda, a pesar de su precisin, por la alta irradiacin que supone.
Otras tcnicas, actualmente ms en desuso, son la absorciometra simple, SPA, DPA y SXA.
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Es la medicin de la DMO por DXA central la que ha sido considerada tcnica patrn
oro para el diagnstico de OP durante muchos aos y la tcnica elegida por la OMS para
establecer los criterios diagnsticos. Permite explorar los sectores anatmicos donde
es ms probable epidemiolgicamente que ocurran las fracturas osteoporticas. La
mejor prediccin de riesgo se obtiene si se analiza la regin anatmica que se quiera
predecir. As, para predecir el riesgo de fractura de cadera la DMO de fmur proximal
es el mejor predictor
22,23
.
Es una tcnica con buena precisin lo que permite el control evolutivo de la MO, y la
exposicin radiolgica no es excesivamente alta.
Densitometra (DXA)
> La DXA es la ms utilizada y validada. Tcnica estndar para diagnstico
epidemiolgico de OP reconocido por la OMS.
> Suelen explorarse columna vertebral y cadera.
> La mayor precisin se obtiene si la medicin se realiza en la regin anat-
mica que se quiera predecir.
> Permite detectar baja densidad mineral sea (DMO) antes de que suceda
una fractura.
> Confirma la existencia de osteoporosis tras una fractura.
> Predice el riesgo de sufrir una fractura.
> til para monitorizar la respuesta al tratamiento.
Ventajas de la densitometra:
> Indolora.
> No invasiva.
> Con buena exactitud y precisin.
> Rpida (en pocos minutos).
> Baja radiacin.

Localizacin: elegir columna vertebral lumbar de L1 a L4 si es posible; no utilizar para el diagnsti-

co la medicin de una sola vrtebra. Si no se pueden utilizar las cuatro vrtebras, utilizar tres. Si
slo hay una vrtebra evaluable, utilizar otra regin anatmica para el diagnstico.
Deben excluirse las vrtebras si estn fracturadas o claramente alteradas por algn artefacto.
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Para la correcta interpretacin de la DXA hay que tener en cuenta una serie de consi-
deraciones:
> El resultado de las mediciones se suele ofrecer en trminos absolutos y relativos.
Nos da el valor de la DMO en g/cm
2
, el valor del T-score y el del Z-score habitual-
mente en dos localizaciones, columna vertebral lumbar (la regin L2-L4) y fmur
proximal (cuello femoral y cadera total).
> Debemos vigilar posibles artefactos fundamentalmente en la columna lumbar
como son la presencia de artrosis, cambios degenerativos importantes, fracturas
vertebrales, escoliosis o calcificaciones de otras estructuras, como adenopatas o
calcificacin de la aorta que puedan falsear los resultados.
> Los resultados que obtenemos en el paciente se comparan con valores de refe-
rencia. El T-score se obtiene al comparar el resultado de la medicin del pacien-
te con el valor medio ms alto obtenido a lo largo de la vida (pico de masa sea).
La puntuacin T es la diferencia en nmero de DE con respecto al valor mximo
del adulto joven (pico de masa sea). Por cada -1 DE de T-score el riesgo de frac-
tura se duplica.
> El Z-score se obtiene al comparar el resultado de nuestra medicin con respecto
al valor medio de la poblacin del mismo sexo y similar edad.
> Existe una relacin exponencial entre la prdida de DMO y el riesgo de fractura.
> Segn el informe de la OMS de 1994 se establecieron cuatro categoras diagns-
ticas para clasificar la presencia de OP en funcin de los valores de T-score para
mujeres postmenopusicas de raza caucsica:
Normal: cuando la puntuacin T sea superior a -1 DE.
Osteopenia: cuando la puntuacin T se site entre -1DE y -2,5 DE.
Osteoporosis: cuando la T sea igual o inferior a -2,5 DE.
Osteoporosis establecida o grave: cuando tenga una T igual o inferior a -2,5 DE
ms la presencia de fractura.
Diagnstico de OP segn criterios densitomtricos (OMS 1994)
> Normal T-score > -1 DE
> Osteopenia T-score entre -1 y -2,5 DE
> Osteoporosis T-score -2,5 DE
> Osteoporosis
establecida T-score -2,5 DE + fractura por fragilidad
Con los criterios densitomtricos de la OMS (OP T-score -2,5 DE) se estima que aproxima-
damente un 30% de las mujeres postmenopusicas norteamericanas tienen osteoporosis.
En Espaa los datos proceden del estudio realizado por Daz Curiel et al.
24
(tabla II).
; diagnstico
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En el momento actual no se recomienda cribado poblacional, sino una estrategia de
riesgo, es decir, seleccionar previamente a los pacientes con FR para la realizacin de
la prueba diagnstica
25,26
.
Cundo hay que solicitar una DXA? Indicaciones
> En la actualidad no se aconseja el uso de esta tcnica para el cribado po-
blacional.
> Se preconiza estrategias de riesgo.
> Se aconseja solicitarla:
Cuando se identifican factores de riesgo de OP.
Ante la sospecha radiolgica de osteopenia y/o deformidad vertebral.
Adultos con fractura por fragilidad.
Adultos con enfermedad o tratamiento que se acompaa de prdida de
masa sea.
Para la monitorizacin de la masa sea durante el tratamiento farmaco-
lgico de la osteoporosis.
Siempre que el resultado implique actitud teraputica.
8
Osteoporosis Osteopenia
Aos
45-49
50-59
60-69
70-79
Columna lumbar
(poblacin %)
4,31
9,09
24,29
40,0
Cuello femoral
(poblacin %)
0,0
1,3
5,71
24,24
Columna lumbar
(poblacin %)
31,9
41,99
50
39,39
Cuello femoral
(poblacin %)
26,72
38,96
51,43
57,28
Factores de riesgo osteopenizantes:
> Mujeres menopusicas con algn factor de riesgo:
Historia de fractura osteoportica en un familiar de primer grado
Menopausia precoz (< 45 aos)
Ooforectoma bilateral antes de la menopausia fisiolgica
Historia de amenorrea prolongada superior a un ao
IMC bajo (< 19)
Tabaquismo
> Antecedentes de fractura por fragilidad despus de los 45 aos
> Tratamientos prolongados con corticoides (> 7,5 mg/da seis meses o ms), antiepilpticos, litio.
> Si existen patologas que afecten el metabolismo seo, anorexia nerviosa, sndromes de malab-
sorcin, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo primario, hipogonadismo, hipercortisolismo (sndro-
me de Cushing), prolactinoma, candidato a trasplante, insuficiencia renal crnica, insuficiencia
heptica grave, inmovilizacin prolongada y enfermedad inflamatoria crnica.
TABLA II. PREVALENCIA DE OSTEOPOROSIS Y DE OSTEOPENIA EN
LA POBLACIN FEMENINA ESPAOLA
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Qu regin anatmica? (figura 12)
> En la columna vertebral se analiza la columna lumbar, la regin L1-L4.
> En el fmur proximal escoger el valor de cadera total o cuello femoral
DXA seriadas o de control
> Pueden ser tiles para ver la progresin de la enfermedad.
> til para detectar a los no respondedores (sugiere reevaluar tratamiento y
descartar secundarias).
> Se utilizan para monitorizar la respuesta al tratamiento.
> Debe realizarse cuando el cambio esperado en DMO sea igual o superior al
mnimo cambio significativo (LSC).
Controles, cundo debemos realizarlos?
> Probablemente para monitorizar la respuesta teraputica no antes de los
24 meses.
> Considerar valorable si hay un cambio en la DMO superior a:
5% en zona lumbar.
8% en femoral.
, diagnstico
Dada la precisin y variabilidad de la tcnica y cambio esperado con el tratamiento, para considerar
que un valor tiene significacin debe ser superior al 5% en zona lumbar y al 8% en el cuello femoral.
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Densitometra perifrica
Los mtodos de densitometra perifrica incluyen fundamentalmente la tomografa
cuantitativa perifrica (pQCT), que explora antebrazo distal, y la densitometra perifri-
ca (DXAp), que explora antebrazo, el calcneo o la falange.
Las ventajas que estas tcnicas ofrecen son que tienen poca exposicin radiolgica,
son porttiles y soportan gran carga de trabajo. Sin embargo, no pueden ser utilizados
como mtodo diagnstico ni para monitorizar la respuesta teraputica. Solamente pue-
den utilizarse en la evaluacin del riesgo de fractura junto a otros factores de riesgo, en
aquellas zonas de muy difcil acceso a DXA central.
Densitometra perifrica (DXAp):
> til en evaluacin de riesgo de fractura.
> No puede utilizarse para diagnstico ni para monitorizacin de la MO du-
rante el tratamiento.
> Puede utilizarse cuando no est al alcance una tcnica central en aquellas
zonas geogrficas de muy difcil acceso a DXA central.
Densitmetros perifricos (figura 13):
Los criterios de la OMS en base al T-score para definir densidad sea normal, osteope-
nia y osteoporosis no deben usarse en densitmetros perifricos.
Hoy por hoy, ni la OMS ni la ISCD (Sociedad Internacional de Densitometra Clnica) han
establecido criterios diagnsticos de osteoporosis con este tipo de densitmetros.
Idealmente, los sujetos con T-score de riesgo y factores clnicos de riesgo deben ser
enviados a densitometra central si sta es accesible al paciente.
Ultrasonidos cuantitativos
La tercera tcnica ms utilizada son los ultrasonidos. stos tienen poder predictivo de
fractura en mujeres de edad avanzada, son equipos porttiles, ms econmicos, rpi-
o
02 ponente 13/6/07 09:37 Pgina 30
dos, de fcil realizacin y no comportan irradiacin. Inicialmente se postulaba que valo-
raban otros aspectos de la calidad del hueso que no se han definido totalmente.
Los recientes trabajos apuntan a que hay que modificar los umbrales de fractura con
esta tcnica y que el punto de corte para osteoporosis probablemente se sita en algn
lugar entre -1 y -2 (alrededor de -1,5 y -1,8).
Actualmente disponemos de tablas de normalidad para poblacin espaola (hombres y
mujeres).
Los parmetros ms comnmente utilizados en la ultrasonografa sea son:
> La velocidad del sonido (SOS: speed of sound, m/s).
> La atenuacin ultrasnica de banda ancha (BUA: broadband ultrasound attenua-
tion, dB/mHZ).
> El ndice cuantitativo ultrasnico (QUI: quantitative ultrasound index) o ndice de
consistencia.
> La DMO estimada (g/cm
2
).
Ultrasonidos cuantitativos (QUS) (figura 14):
> Sectores anatmicos accesibles.
Fundamentalmente calcneo.
Otros: falanges, tibia, rtula.
> Tcnica libre de radiacin ionizada.
> Porttil.
> Rpida.
> Bajo coste.
+ diagnstico
Sahara Hologic
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Ultrasonidos:
> Probablemente no sirven los valores de la OMS, para diagnstico. Son necesa-
rios valores ms bajos (T-score entre -1,5 y -2)
> Es necesaria la estandarizacin de diferentes mquinas
> El estudio epidemiolgicos con gran nmero de mujeres, han demostrado que
puede ser predictor de fracturas
Resultado del caso clnico 2:
> 1. opcin : DXA: L2-L4: T-score -2,60 y fmur T-score -2,02.
Diagnstico: osteoporosis + fractura no vertebral.
> 2. opcin: DXA: L2-L4 T-score -2,36 y fmur T-score -1,80.
Diagnstico: osteopenia + fractura no vertebral.
Analtica:
En nuestra paciente: deberamos solicitar alguna prueba analtica? Si es as, cul?
> S: correcto.
> No: es conveniente practicar una analtica cuando se diagnostica a un pa-
ciente de OP, no para confirmar el diagnstico, pero si para descartar cau-
sas de OP secundaria.
Se recomienda solicitar la analtica para descartar causas de OP secundaria. La mayo-
ra de las veces la OP ser esencial o idioptica, pero en ocasiones puede tener una
causa tratable. Se aconseja solicitar un hemograma, VSG o, proteinograma, bioqumi-
ca bsica con glucemia, funcin renal, heptica, calcio y fsforo.
En ocasiones puede aconsejarse solicitar hormonas sexuales femeninas o masculinas
(LH; FSH, estradiol, testosterona) en sospecha de hipogonadismo, TSH, vitamina D y
PTHi cuando se sospeche hiperparatiroidismo secundario.

02 ponente 13/6/07 09:37 Pgina 32

Qu solicitar?
> Hemograma y VSG.
> Bioqumica bsica con calcio y fsforo.
> Opcional: hormonal, TSH, vitamina D, PTHi.
> Marcadores de remodelado seo?
Marcadores bioqumicos de remodelado seo
Son sustancias procedentes de la actividad metablica del hueso, liberadas en el pro-
ceso de resorcin y formacin sea
27
.
> Permiten analizar al actividad metablica sea (no cantidad de MO).
> Sin embargo, presentan gran variabilidad analtica y biolgica, sobre todo
en orina.
> La insuficiencia renal puede modificar la concentracin de la mayora de
marcadores (tabla III).
Utilidad de los marcadores en la OP postmenopusica
> Prediccin de la prdida de masa sea.
> Prediccin del riesgo de desarrollar fracturas.
> Prediccin de la respuesta al tratamiento antirresortivo.
diagnstico
Marcadores de resorcin Marcadores de formacin
Hidroxiprolina en orina 24 horas
Desoxipiridolina, piridinolina
N-telopptidos (NTx)
C-telopptidos
Fosfatasa cida tartrato
resistente
Telopptidos del colgeno I
(crosslaps)
Fosfatasa alcalina total
Fosfatasa alcalina fraccin sea
Osteocalcina
Propptidos del colgeno I
carboxiterminal y aminoterminal
Orina
Sangre
TABLA III. MARCADORES DE REMODELADO SEO
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Los marcadores permiten predecir la prdida de masa sea en estudios de poblacin. Sin
embargo, tienen un valor limitado para identificar a las perdedoras rpidas individualmente.
Los estudios poblacionales relacionan marcadores de resorcin con mayor tasa de frac-
turas. La capacidad de prediccin de fractura aumenta cuando se asocia un valor alto
de marcador de resorcin a una masa sea baja.
Los marcadores de formacin no han demostrado esta asociacin.
Para la monitorizacin del tratamiento pueden evaluarse ya a los 3-6 meses de iniciar
el mismo. La reduccin del marcador puede ser un indicador precoz de la eficacia
teraputica.
Escala de riesgo
Actualmente no se recomienda el cribado poblacional con densitometra en todos los
grupos de edad. Se aconseja la bsqueda selectiva de casos. La eficiencia de la prueba
mejora si seleccionamos previamente a las mujeres con mayor riesgo de padecer OP.
Las distintas sociedades cientficas y grupos de trabajo han formulado recomendacio-
nes para indicar la prctica de esta prueba diagnstica
28,29
. No hay un solo factor de
riesgo que nos permita identificar a todas las mujeres que van a padecer fracturas. Su
valor resulta aditivo, as, cuanto mayor es el nmero de FR presentes mayor es la pro-
babilidad de fractura. Las guas actuales proporcionan listas de factores de riesgo e
indicaciones para la solicitud de una densitometra.
Desde hace tiempo se est trabajando en la elaboracin de escalas de riesgo. stas pre-
tenden ser una herramienta til en la consulta diaria que facilite la identificacin de las
pacientes con mayor riesgo de OP/fractura, mejorando la precisin del clnico a la hora
de evaluar este riesgo y ayudarle en la toma de decisiones teraputicas. Deben ser sim-
ples para poder ser aplicados en la prctica clnica. Son cuestionarios en los que se
combinan los factores de riesgo de diferente forma.
El objetivo de estos cuestionarios o escalas sera poder identificar aquellos pacientes
en los cuales la probabilidad de padecer OP/fractura fuera muy alta.
Disponemos de escalas predictoras de baja masa sea (BMO) que seleccionan a las
pacientes tributarias de una prueba diagnstica que confirme esta BMO y escalas pre-
dictivas de fractura.
Algunas de las escalas de mayor difusin para la prediccin de baja masa sea son el
SCORE
30,31
(Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation), el ORAI (Osteoporosis Risk
Assessment Instrument)
32
y la OSIRIS (Osteoporosis Index Of Risk). En nuestro entorno
destacan el estudio de Dez et al.
33
(edad, peso corporal, FR aos de vida frtil < 32 y
ms de dos hijos) y la elaborada por Daz Curiel et al.
34
El principal problema que aquejan estas escalas es que con una buena sensibilidad
(entre el 60% y el 90%) son poco especficas
35,36
. Por otro lado, se observa que, sea cual
(
02 ponente 13/6/07 09:37 Pgina 34
sea la forma de combinar los criterios, la sensibilidad y la especificidad son bastante
similares. Probablemente ello se deba a que todas las reglas utilizan prcticamente las
mismas variables (edad, sexo, peso, aos postmenopausia).
Mayor inters despiertan las escalas para identificar personas con riesgo elevado de
fractura osteoportica. Igual que ocurre con los cuestionarios para detectar baja masa
sea, se han publicado distintos modelos que combinan diferentes factores de riesgo
y que, en algunos casos, incluyen el resultado de la determinacin de la masa sea, que
aumenta el poder predictivo del test. En todos los casos se incluyen factores relaciona-
dos con una masa sea disminuida (sexo femenino, IMC bajo, raza blanca, anteceden-
tes familiares o personales de fractura osteoportica o edad avanzada...), pero incluyen
tambin factores no relacionados con la masa sea como el estado cognitivo o la pro-
pensin a cadas. El factor predictivo aumenta cuando se incluye la determinacin de
la masa sea o el antecedente personal de fractura.
La de mayor aplicabilidad es el ndice de fractura (IF).
El Fracture Index
37
pretende ser una herramienta til para predecir el riesgo de fractu-
ra osteoportica mediante un test sencillo. Calcula el riesgo de fractura osteoportica
de cadera, vertebral y perifrica en los siguientes cinco aos. Puede utilizarse con o sin
el resultado de la densitometra (el modelo mejora su capacidad predictiva si se cono-
ce el valor de T-score de DMO de cadera).
Los factores de riesgo clnicos incluidos son: la edad, un antecedente personal de frac-
tura previa, un antecedente de fractura de cadera en madre, el peso, el hbito tabqui-
co y la necesidad de utilizar los brazos para levantarse de una silla.
Podemos concluir que, hoy por hoy, no disponemos todava de un nico test que nos
aproxime con alta probabilidad a predecir qu pacientes van a presentar una baja masa
sea y/o fractura.
Evaluacin del riesgo de fractura
En el momento actual no hay ninguna escala de FR que cumpla con suficientes crite-
rios de sensibilidad y especificidad para ser utilizada en la prctica clnica diaria. Tam-
poco hay una clara combinacin de factores de riesgo que suponga un riesgo especial
o superior de fractura. Parece que el efecto de sos es aditivo y a mayor nmero de
factores de riesgo presentes mayor riesgo de fractura
38,39
.
Por todo ello, quin tiene riesgo? Debemos evaluar:
> FR de OP o BMO (baja masa sea).
> FR de cadas.
> FR de fractura.
Prioritario: identificar a los pacientes que ya han sufrido una fractura por fragilidad.
Siguientes: identificar a los pacientes con OP sin fractura para evitar la primera fractura.
diagnstico
02 ponente 13/6/07 09:37 Pgina 35
Los factores de riesgo clnicos, adems de ayudarnos a seleccionar a los candidatos a
DXA y a conocer el riesgo de fractura (prediccin), ayudan a estratificar el riesgo. El 90%
de las fracturas de cadera en ancianos son fruto de una cada, por ello los factores de
riesgo de cada o la respuesta de la cada influyen en el riesgo de fractura.
La incidencia de fractura de cadera en mujeres clasificadas de alto riesgo por su baja
masa sea (BMO) y elevado riesgo de cadas es prcticamente el doble de las que sola-
mente tienen uno de los dos criterios y cuatro veces ms que las tienen riesgo bajo por
los dos tems (de cadas y de BMO) (respectivamente, 29/1.000 mujeres/ao; 11/1.000
mujeres/ao y 5,4/1.000 mujeres/ao).
Segn el trabajo de Cummings de 1995 para evaluar la prediccin de fractura combi-
nando factores de riesgo clnicos (FRC) y DMO, la incidencia de fractura de cadera osci-
laba entre el 1,1 por 1.000 mujeres/ao cuando tenan de 0 a 2 FRC y DMO de calc-
neo en el tercio superior, a 27 por 1.000 mujeres/ao cuando tenan 5 o ms FRC y la
DMO en el tercio inferior.
Cuando se analizan conjuntamente FRC, el valor de la DMO y el resultado de los marcado-
res de remodelado seo (MRO), cuando se dispone de ellos, mejora el valor predictivo que
los distintos test aislados
40
.
Dada la multifactorialidad de la patognesis de la fractura por fragilidad, la evaluacin
global conjunta de todos los riesgos, no solamente DMO sino tambin FRC, factores de
riesgo de cadas y MRO, puede ayudarnos con mayor precisin a identificar a los pa-
cientes con mayor probabilidad de fractura y que ms van a beneficiarse de las inter-
venciones teraputicas.
Evaluacin del riesgo global de fractura
> Debemos diferenciar el valor de DMO como criterio diagnstico (OMS) del
valor de la DMO en la evaluacin del riesgo de fractura.
> Para el diagnstico la nica tcnica validada es la DXA central. Para la eva-
luacin del riesgo de fractura pueden utilizarse otras tcnicas si no se dis-
pone de DXA central.

02 ponente 13/6/07 09:37 Pgina 36

> La radiologa convencional no sirve para el diagnstico de osteoporosis sin fractura.
> La radiologa convencional es la tcnica de eleccin para la evaluacin de las defor-
midades/fracturas vertebrales.
> Se utilizan mtodos morfomtricos y semicuantitativos para evaluar las fracturas ver-
tebrales, el tipo y la gravedad.
> La cua, la vrtebra bicncava y el aplastamiento total del cuerpo vertebral (vrtebra
en galleta) son las tres formas ms caractersticas de fractura vertebral osteoportica.
> Ante el diagnstico de fractura vertebral siempre debemos realizar el diagnstico
diferencial con otros procesos.
> Los datos de la historia clnica, la presencia de factores de riesgo de osteoporosis, la
radiologa, la analtica y, si es preciso, otras tcnicas diagnsticas, nos ayudarn a rea-
lizar el diagnstico diferencial.
> La fractura vertebral, incluso asintomtica, es un importante factor de riesgo de nue-
vas fracturas osteoporticas.
> La osteoporosis, antes de que se produzca la fractura, se diagnostica por criterios
densitomtricos.
> Los valores de densidad mineral sea (DMO) observados en el paciente se comparan con
los del promedio del adulto joven (T-score) y con el grupo de su misma edad (Z-score).
> Diagnosticamos osteoporosis cuando el valor del T-score es igual o inferior a -2,5 DE
(la DMO es -2,5 DE por debajo del promedio del adulto joven).
> No se recomienda cribado poblacional con densitometra, sino estrategia de riesgo.
> Los pacientes se seleccionan para la prueba si presentan factores de riesgo de oste-
oporosis, fractura por fragilidad o radiologa sugestiva.
> Se recomienda evaluar dos regiones anatmicas: columna lumbar y fmur proximal.
> Si se realizan densitometras de control no se deben solicitar antes de los 24 meses,
excepto circunstancias especiales (al inicio del tratamiento 12 meses o en osteopo-
rosis secundarias).
> La densitometra perifrica no est aceptada para el diagnstico de osteoporosis. Nos
aproxima a la valoracin global del riesgo de fractura.
> Slo se emplear la DXA perifrica en zonas remotas, donde no es posible la realiza-
cin de la DXA central.
> Respecto a la analtica, es conveniente realizar hematologa y bioqumica bsica para
la deteccin de causas de osteoporosis secundaria.
diagnstico
Puntos clave
puntos ponente 13/6/07 09:42 Pgina 37
> Los marcadores bioqumicos de remodelado seo son poco utilizados en la prctica
diaria actualmente.
> En la evaluacin global del riesgo de factura individual debemos tener en cuenta los
factores de riesgo clnicos, el valor de la DMO y, si es posible, los marcadores de
remodelado seo, para aproximarnos mejor a la probabilidad de fractura.

puntos ponente 13/6/07 09:42 Pgina 38

1. Consensus Development Conference: Diagnosis,
prophylaxis and treatment of osteoporosis.
Hong Kong. Am J Med. 1993; 94: 646-50.
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1. Qu pruebas se recomienda solicitar al paciente con riesgo de osteo-
porosis/fractura osteoportica?
A. Una radiografa simple.
B. Una analtica.
C. Una densitometra.
D. Todas las anteriores.
2. Es til la radiografa convencional de la columna vertebral para diag-
nosticar osteoporosis?
A. Siempre es til.
B. Nunca es til para diagnosticar osteoporosis.
C. Slo es til cuando hay fracturas vertebrales.
D. Ninguna es correcta.
3. Cundo hay que solicitar una radiografa convencional de columna ver-
tebral?
A. Cuando se un paciente con factores de riesgo de osteoporosis presenta dolor lumbar.
B. Cuando un paciente refiere prdida de altura y se puede comprobar.
C. Cuando un paciente es diagnosticado de osteoporosis por otra tcnica diagnstica.
D. Todas las anteriores son ciertas.
4. Qu localizacin anatmica se recomienda analizar?
A. Cualquiera por encima de D7.
B. Idealmente, dorsal centrada en D8 y lumbar centrada en L2.
C. Preferiblemente centrada en las ltimas lumbares.
D. Cualquier localizacin es igual de ptima.
5. Cmo evaluar si una deformidad vertebral es o no una fractura?
A. Medir la altura del cuerpo vertebral en su parte anterior, media o posterior. Si la
reduccin de altura es superior a un 20% hablamos de fractura vertebral.
B. Si la diferencia de alturas es del 10%.
C. Se necesitan otras pruebas complementarias para evaluar una fractura vertebral.
D. Ninguna de las anteriores es correcta.
diagnstico
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6. La fractura ms tpica de la osteoporosis es:
A. El aplastamiento total del cuerpo vertebral (vrtebra en galleta).
B. La cua anterior.
C. La vrtebra bicncava.
D. Ninguna de las anteriores.
7. Debe establecerse el diagnstico diferencial con:
A. Neoplasias primitivas seas.
B. Mieloma mltiple.
C. Metstasis seas de tumores slidos.
D. Todas las anteriores.
8. Ayudan a establecer el diagnstico diferencial:
A. La presencia de factores de riesgo de osteoporosis.
B. La radiologa.
C. El laboratorio.
D. Todas las anteriores.
9. Cul es la tcnica diagnstica de eleccin para osteoporosis?
A. Las tcnicas de absorciometra simple: SPA, DPA, SXA.
B. La tomografa computarizada (TC).
C. Los ultrasonidos.
D. La absorciometra radiolgica dual (DXA).
10. Hablamos de osteoporosis cuando:
A. El Z-score es de -2,5 DE.
B. El Z-score es de -2 DE.
C. Cuando T-score es igual o menor de -2,5 DE.
D. Cuando el T-score es de -3 DE.
11. La densitometra ofrece la siguiente informacin:
A. La DMO en g/cm
2
.
B. El valor de T-score.
C. El valor de Z-score.
D. Todas las anteriores.

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12. Al valorar la DMO en columna lumbar:
A. Siempre da resultados muy fiables con pocos artefactos.
B. Nunca debe solicitarse a mayores de 60 aos por la presencia de artefactos.
C. La artrosis, la escoliosis y las fracturas vertebrales pueden ser artefactos que se
deben valorar al interpretar el resultado de la densitometra.
D. Todas son correctas.
13. Seale la respuesta correcta respecto a la densitometra sea:
A. Es la tcnica de eleccin para el diagnstico de osteoporosis.
B. Tiene valor pronstico.
C. Es imprescindible para iniciar el tratamiento.
D. La A y la B son correctas.
14. Seale la correcta:
A. Para el diagnstico nos sirve igual la DXA central que la DXA perifrica.
B. La mejor prediccin de riesgo se obtiene si se mide la DMO en la regin anatmi-
ca que se quiera prevenir la fractura.
C. La OMS recomienda la medicin de la cadera y la columna lumbar.
D. La B y la C son correctas.
15. Cules son ventajas de la densitometra?
A. Indolora y no invasiva.
B. Con buena exactitud y precisin.
C. Rpida (en pocos minutos).
D. Todas las anteriores.
16. Qu forma de presentacin es excepcional en la fractura vertebral os-
teoportica?
A. Dolor agudo en el momento que se produce.
B. Dolor crnico, espinal, subagudo.
C. Sintomatologa neurolgica en las extremidades inferiores.
D. Disminucin indolora de la talla.
diagnstico
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17. Cul es la prevalencia de osteoporosis densitomtrica en Espaa, se-
gn estudio epidemiolgico?
A. 10% lumbar a los 80 aos.
B. 40% lumbar a los 45 aos.
C. 40% lumbar a partir de los 70 aos.
D. Ninguna cifra es correcta.
18. Cundo hay que solicitar una DXA?
A. Cuando se identifican factores de riesgo de osteoporosis.
B. Ante la sospecha radiolgica de osteopenia y/o deformidad vertebral.
C. Adultos con fractura por fragilidad.
D. Todas las anteriores.
19. Cundo no est indicado solicitar una densitometra?
A. Cuando la paciente no est dispuesta a seguir el tratamiento prescrito.
B. Cuando hay imposibilidad de posicionamiento correcto para la tcnica.
C. Cuando la paciente no acepta los controles y el seguimiento oportuno.
D. Todas las anteriores.
20. De realizar densitometra de control, qu periodicidad es la ms ade-
cuada?
A. Siempre antes de los seis meses.
B. Habitualmente no antes de los 24 meses.
C. Nunca antes de los 24 meses.
D. Se suele solicitar cada cinco aos.

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NOTAS
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NOTAS
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