Reformas de Salud Incompletad en AméLat-Medici

BIENESTAR Y POLTICA SOCIAL VOL 2, No. 1, pp.
1-26
LAS REFORMAS INCOMPLETAS DE SALUD EN AMRICA LATINA: ALGUNOS ELEMENTOS DE SU ECONOMA POLTICA
Andr Cezar Medici Banco Interamericano de Desarrollo
andrem@iadb.org.
Resumen
ste trabajo parte del principio de que solamente algunas de las reformas de salud implementadas en los pases de Amrica Latina cambiaron los sistemas de salud al punto de estructurar la fragmentacin institucional que caracteriza el sector. Buena parte de ellas no cont con elementos que pudiesen reducir la falta de coordinacin entre los sistemas de salud en el modelo de pluralismo vigente y, adems, enfrentaron fuertes resistencias de actores relevantes que impidieron que dichas reformas se completasen. Asimismo, el trabajo apunta que ocurrieron mejoras en los indicadores de salud en los pases que implementaron reformas estructurales (en contraposicin aquellos que solo realizaron reformas parciales o no realizaron reformas), tales como en las tasas de mortalidad infantil, de desnutricin, de mortalidad materna y de atencin especializada al parto. El trabajo evala an algunas de las ventajas y obstculos de un grupo seleccionado de pases para implementar reformas de salud en la Regin.
Palabras clave: reforma de salud en Amrica Latina, poltica de salud, economa poltica de la reforma de salud Clasificacin JEL: D7, I12, I18
Introduccin
L
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os aos noventa fueron, en buena parte de los pases de Amrica Latina, aos de reforma de salud1. Dichas reformas han sido responsabilizadas, segn algunas corrientes de opinin, por
Anlisis preliminares que definen los modelos de reformas de salud en Amrica Latina han sido realizados por muchos autores en diferentes pases. Creemos que no vale la pena repetir lo que existe, pero s avanzar sobre el conocimiento ya existente. Un marco terico que explica y describe los principales sistemas sanitarios de Amrica Latina puede encontrarse en Medici, (2000). Muchos otros autores han escrito sobre el tema, tales como Maceira (2002) y ms recientemente Mesa-Lago (2005). En este artculo consideramos tambin las referencias bsicas sobre reformas de salud contenidas en Sanchez y Zuleta (2000).
seguir modelos neoliberales2 que buscaron solamente realizar ajustes en los gastos de salud y flexibilizar los mercados laborales en el sector. Pero, un anlisis, aunque superficial, fcilmente demuestra que las reformas no siguieron un mismo modelo en todos los pases, ya que los problemas, necesidades, historia institucional previa y conceptos y valores asociados a los sistemas de salud son diferentes de sociedad para sociedad (Medici, 2000). Asimismo, algunas de las motivaciones explcitas de las reformas fueron comunes, pero no en el sentido apuntado por gran parte de los crticos de las reformas. La mayora de ellas se configur como respuesta a las necesidades de ampliar la cobertura y equidad, frente a las restricciones en la expansin del gasto social asociadas a las crisis econmicas y fiscales de los aos ochenta, cuando fuertes limitaciones se impusieron en cuanto a la cobertura y la equidad en salud, en un momento de ampliacin de las demandas sociales impulsadas por el acelerado proceso de urbanizacin y por el retorno a la democracia poltica en Amrica Latina. Por lo tanto, las reformas persiguieron objetivos variados, a depender de la situacin especfica de cada pas. Temas como la redefinicin en la estructura de financiamiento del sistema, la ampliacin de su cobertura y acceso, especialmente en los sectores ms desprotegidos y el incremento de la eficiencia en la prestacin de servicios fueron algunos de los ms frecuentes en los procesos de reformas3. En cierto sentido las reformas buscaron resolver problemas institucionales asociados a la limitada base de los estados nacionales en financiar polticas y reestructurar la prestacin de servicios, adaptndolos a las necesidades de salud de la poblacin. Tambin buscaron resolver inconvenientes en temas federativos, aumentando la capacidad de los gobiernos locales en financiar y gestionar la entrega de servicios de salud. Por tal motivo buscaron cambiar los incentivos para que usuarios, prestadores y organizadores de los servicios funcionasen de forma ms armnica y eficiente, estructurando lo ms posible los mecanismos de financiamiento de la oferta a la demanda. Utilizando el modelo terico desarrollado por Londoo y Frenk (1997), se puede decir que el sector de salud en los pases de Amrica Latina es marcado por una amplia fragmentacin, o en
La definicin de neoliberalismo es polmica y contradictoria, y no es compartida universalmente. El Profesor Andreas Novy del Departamento para el Desarrollo Urbano y Regional de la Universidad de Economa de Viena define formalmente el neoliberalismo como una forma de liberalismo econmico que considera a la economa de mercado como el bien ms preciado. El inters de la economa de libre mercado es el de regular con el poder del mercado y la competencia, ante todo a los monopolios. El derecho a la competencia es esencial para el funcionamiento de la economa de mercado. Siguiendo el raciocinio del profesor, el concepto de neoliberalismo es acuado, como continuidad del liberalismo clsico, asociado a economistas como Friedrich August Hayek y Walter Eucken que fueron los fundadores de la as llamada Escuela de Fraiburgo (Freiburger Schule), Su aparicin poltica se produjo por primera vez en los aos 70s, estrechamente asociado al nombre de Milton Friedman, as como el liberalismo autoritario se asocia al nombre de Hayek, a quien se considera un precursor de esta ltima corriente. Muchos asocian el neoliberalismo al tema de la globalizacin, pero verdaderamente, el sentido utilizado comnmente para el concepto hace que los especialistas o idelogos que condenan el neoliberalismo no se pongan de acuerdo sobre este concepto. Por lo tanto, el concepto neoliberalismo ha sido utilizado en el sector salud por los crticos de las reformas, con el argumento de que estas buscan avanzar en la privatizacin del sector y eliminar el papel del Estado. Pero, como veremos en este artculo, pocas fueron las reformas de salud en los pases de la Regin que avanzaron fuertemente en la privatizacin del sector y el papel del Estado ha sido creciente. 3 Un anlisis con ms detalles del tema de economa poltica de las reformas de salud, sus actores y escenarios institucionales en Amrica Latina y el Caribe se encuentra en Maceira (2002). Algunos de los aspectos tratados en esta seccin recurren a los argumentos bsicos desarrollados en este documento.
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otras palabras, los sistemas fragmentados y no estructurados de salud son aquellos donde los servicios son prestados por mltiples instituciones, llevando a la existencia de superposiciones, despilfarros e ineficiencias en la organizacin de los servicios. La fragmentacin institucional de las formas de organizacin del sector salud lleva a una serie de consecuencias negativas, tales como la duplicacin de cobertura para unos y la ausencia de cobertura para otros; la seleccin adversa de pacientes por parte de los proveedores y la seleccin adversa de procedimientos, por parte de los asegurados, la falta de coordinacin entre las funciones de salud pblica y prestacin de servicios y la baja integracin entre los mecanismos de promocin, prevencin y atencin mdica, conducen a la elevacin de costos e iniquidades en el acceso entre distintos segmentos. Para resolver estos problemas es necesario realizar reformas que permitan estructurar el pluralismo en salud, reduciendo los costos de transaccin, aumentando la cobertura para los segmentos no protegidos y evitando la doble cobertura en el sistema y el correspondiente despilfarro de recursos. La opcin de estructurar el pluralismo muchas veces es ms factible, bajo la ptica de la economa poltica sectorial, que la opcin de reducir la fragmentacin por los procesos de unificacin institucional, donde se generan resistencias de los grupos polticos que pertenecen a las estructuras propuestas a desaparecer. En Amrica Latina, pases con sistemas de salud totalmente fragmentados son aquellos donde las instituciones de salud se mantienen sin ninguna forma de articulacin o integracin. Los prestadores de servicios y las entidades de seguro-salud pblicas o privadas actan de forma independiente y autnoma, manteniendo redes propias de servicios y generando altos costos e inflexibilidad administrativa. Los asegurados pueden utilizar independientemente los servicios pblicos y privados y en muchos casos se generan subsidios cruzados de los ms pobres hacia los ms ricos, como es el caso de sistemas de salud universales y gratuitos, donde los procedimientos de alto costo ofertados en la red pblica son consumidos por aquellos de clase media y alta que tienen seguros privados y conocen las formas de traspasar las colas de ingreso existentes para los ms pobres en los sistemas pblicos. En el contexto latinoamericano, pases como Venezuela, Surinam y Bolivia todava se presentan como sistemas totalmente fragmentados. Anlogamente, pases con sistemas de salud integrados son aquellos donde, en que pese la fragmentacin, hay una coordinacin institucional y administrativa que evita la duplicacin de cobertura, reduce los costos de transaccin y aumenta la solidaridad y equidad en la oferta de servicios estructurada por las mltiples instituciones existentes. Sistemas totalmente integrados, aunque hay indicios de que pases como Chile y Colombia avanzan en la direccin de una mayor integracin entre sus sistemas de salud. La introduccin de mecanismos adecuados de regulacin de la competencia entre aseguradores y prestadores, procesos de cuidado administrado en salud, mecanismos de acreditacin de calidad y protocolos clnicos, procesos estructurados de referencia y contrareferencia, con los servicios de atencin primaria como puerta de entrada son algunos de los mecanismos que se podran utilizar para integrar sistemas de salud, tanto por la va del Estado (como es el caso de Costa Rica o de Brasil) como por la va del mercado (como es el caso de Chile y Colombia). Los organismos internacionales y los bancos multilaterales apoyaron, en gran medida, los esfuerzos de reforma de los pases y tuvieron, en algunos pases, un papel protagnico en el debate asociado a este proceso. Por citar algunos ejemplos, el Informe para el Desarrollo Mundial
publicado en 1993 por el Banco Mundial y la Estrategia para los Sectores Sociales del BID de 1996, proponen una serie de prioridades en los mecanismos de financiamiento pblico para intervenir en salud y tambin sugieren la existencia de espacios de participacin privada en la organizacin del mercado, prestacin de los servicios y promocin de la competencia. Si bien los avances logrados en algunos de los casos fueron positivos, muchas de las reformas no lograron un pacto social que permitiese a los distintos grupos de inters (poblacin, proveedores, profesionales de salud, financiadores y gobierno) sentirse beneficiados, generando conflictos de interpretacin acerca de la direccin y efectividad de los objetivos, prioridades e instrumentos de reforma. Dos tipos de sentimiento negativo se generaron en los pases en relacin a las reformas: 1) los sentimientos asociados a los intereses en mantener el status quo, capitaneado por los gremios profesionales que, con el objetivo de defender sus fuentes de trabajo, el empleo estable y mantener el bajo control el proceso y el tiempo de trabajo en las actividades de salud, acusaron a las reformas de neoliberales y privatizadoras y se opusieron fuertemente a los mecanismos que procuraron ajustar el comportamiento del mercado de trabajo en el sector pblico y al mayor control de la calidad y de los resultados en salud; 2) la crisis de expectativas de la sociedad (mejorar la cobertura y calidad de salud en el plazo prometido), ya que, mismo que las reformas hayan realizado avances en la salud de Amrica Latina, como demuestran los datos, dichos avances fueron ms blandos y ms demorados que el esperado, en parte por los motivos sealados. Por lo tanto, hubo un desfase entre las promesas de las reformas y el tiempo necesario para que estas se realizasen. Como el ciclo de las reformas persigue objetivos de largo plazo y los ciclos polticos en Amrica Latina son cortos, buena parte de las reformas se interrumpieron y pasaron por debates y cambios de opinin antes de completarse o de que avanzasen sustancialmente en su implementacin, llevando a los pases que las iniciaron a incurrir en enormes costos de transaccin y alimentando la resistencia social a dichos procesos. Como resultado, actualmente las clases polticas en Amrica Latina temen mencionar el tema de las reformas de salud, las cuales acaban por generar dividendos polticos negativos y amenazar su gobernabilidad. En la Seccin 1 se presentan los impactos en los indicadores de salud de las reformas llevadas a cabo en los pases de Amrica Latina. La Seccin 2 analiza cmo se produjeron las reformas estructurales en los pases que las implementaron. La Seccin 3 evala a las reformas parciales en algunos pases que llevaron a cabo este tipo de reforma. En la seccin 5 se presenta una sntesis con los resultados de consultas hechas a actores clave en las reformas de salud. La Seccin 6 concluye.
1. Impactos de las Reformas de Salud

Las reformas de salud fueron una realidad en todos o casi todos los pases de la regin. Algunos desarrollaron instrumentos parciales de reforma, mientras que otros intentaron procesos ms amplios que cambiaron la forma por la cual se organizaba la entrega, el financiamiento y la regulacin del sector salud. El Cuadro 1 clasifica a la regin segn la naturaleza de la reforma emprendida. Pases que emprendieron o continuaron reformas estructurales de salud en los aos noventa, a travs de una mayor integracin de su pluralismo, fueron Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Panam
BIENESTAR Y POLTICA SOCIAL VOL 2, No. 1, pp. 1-26 Cuadro 1 Grado de Fragmentacin y Estructuracin del Pluralismo en Salud en Pases que Han Realizado Reformas Estructurales y Reformas Parciales de Salud (2005)
Pases Brasil Chile Colombia Costa Rica Panam Rep. Dominicana Pases que realizaron reformas estructurales Tipo de sistema Pluralista con baja estructuracin Pluralista con el sector pblico estructurado Pluralista con alta estructuracin Pluralista con alta estructuracin Integrado Integrado Pluralista con baja estructuracin
Argentina
Pases que realizaron reformas parciales o no realizaron reformas Pases Bolivia Ecuador El Salvador Guatemala Hait Honduras Mxico Nicaragua Paraguay Per Uruguay Venezuela
Fuente: Elaboracin propia.
Tipo de sistema
Sistemas pluralistas fragmentados o altamente fragmentados
y Repblica Dominicana. Algunos de los que desarrollaron instrumentos parciales de reforma o no realizaron reformas sustanciales fueron Bolivia, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Hait, Honduras, Mxico, Nicaragua, Paraguay, Per, Uruguay y Venezuela4.
4 Como se afirm anteriormente, la mayora de los pases de la regin emprendieron algunas acciones de reforma de salud. Para efectos del presente anlisis estamos diferenciando los pases que emprendieron acciones estructurales de reforma de aquellos que no realizaron reformas o que solamente realizaron acciones parciales de reforma. En los primeros, las reformas cambiaron la naturaleza del pluralismo en salud, en el sentido de reducir su fragmentacin o aumentar la integracin de sus componentes. En el segundo, las reformas ocurrieron al interior de un solo segmento del pluralismo en salud, y, aunque aumentaron la eficiencia, no tuvieron la posibilidad de reducir sustancialmente los costos de transaccin asociados al pluralismo.
Es imposible realizar un anlisis riguroso de los resultados e impactos de las reformas de salud en los pases de Amrica Latina y el Caribe, ya que no fueron construidas de antemano lneas de base e indicadores asociados al inicio de los procesos de reforma que fuesen comunes y comparables internacionalmente5. Adems, como se ha mencionado, ya que las reformas persiguieron en muchos casos diferentes objetivos, los indicadores, tanto de proceso como de resultado seran por definicin diferentes, ya que se asocian a distintos objetivos y medios de implementacin. Mientras tanto, algunos indicadores de resultado podran indicar los logros de los procesos de reforma independientemente de los caminos que las mismas siguieron en cada pas. Fueron elegidos los siguientes indicadores de resultado para efectos de una comparacin preliminar: 1) tasa de mortalidad infantil por 1000 nacidos vivos; 2) tasa de desnutricin entre menores de 5 aos; 3) tasa de mortalidad materna por 100 mil nacidos vivos; 4) porcentaje de partos atendidos por personal especializado; 5) tasa de mortalidad por enfermedades transmisibles por 100 mil habitantes; 6) porcentaje de embarazos asistidos por controles prenatales. El Cuadro 2 muestra los resultados de la comparacin de estos indicadores de resultado entre pases que implementaron reformas estructurales y aquellos que implementaron reformas parciales o no implementaron reformas. Se observa que en todos los seis indicadores de resultado seleccionados, con excepcin del relacionado a embarazos atendidos por controles prenatales, los pases que realizaron reformas estructurales presentaron resultados mejores que aquellos que
Cuadro 2 Evaluacin de Indicadores Seleccionados de Salud en Amrica Latina: 1990/92 2002/5
Indicador Pases con reformas estructurales 1990/92 Tasa de mortalidad infantil Tasa de desnutricin entre menores de 5 aos Tasa de mortalidad materna % partos atendidos por personal especializado Tasa de mortalidad por enfermedades transmisibles % de embarazos atendidos por controles prenatales
Fuente: Elaboracin propia.
2002/2005 22 9
Variacin -53 -25
Pases con reformas parciales o sin reformas 1990/92 2002/2005 Variacin 42 16 29 13 -31 -19
47 12
174 81
71 97
-59 +20
129 65
123 78
-4,7 +20
106
65
-39
124
80
-35
69
64
-7
73
75
+3
Un anlisis exhaustivo de las caractersticas, procesos y resultados de las reformas puede ser observado en una reciente publicacin de Mesa-Lago (2005), especificando la relacin de las reformas con los principios de seguridad social.
realizaron reformas parciales o que no realizaron reformas. Hay por lo tanto que entender un poco mejor cmo las reformas se produjeron en algunos de estos pases, lo que se presenta en la seccin siguiente.
2. Evaluacin de Algunas de las Reformas Estructurales de Salud

2.1 Argentina
En Argentina, la reforma se inici en 1995 buscando reorganizar el sistema de seguro social en dos aspectos: 1) reformular el esquema de cobertura y calidad en el Sistema Nacional de Obras Sociales, generando mecanismos de competencia dentro del sector, y de ste con seguros privados, y 2) mejorar la eficiencia en los servicios hospitalarios y de atencin primaria, focalizando la atencin en los pobres, a travs de la descentralizacin y la administracin autnoma; Los principales instrumentos utilizados para tales fines fueron: 1) la creacin de un Paquete Mdico Obligatorio (PMO) de prestaciones garantizadas para los beneficiarios del Sistema de Obras Sociales Nacionales y Seguros Privados de Salud; 2) la reduccin de la cautividad de los usuarios en la Obra Social segn sindicato de origen de actividad, a travs de un sistema de libre opcin de cambio entre grupos de Obras Sociales; 3) la descentralizacin de los Hospitales Pblicos hacia las Provincias, implementando un sistema de autogestin hospitalaria, que permite facturacin de prestaciones a terceros pagadores y la contratacin autnoma de servicios privados; 4) la organizacin de la atencin primaria de la salud en las provincias focalizando la cobertura a los ms pobres, mediante una iniciativa nacional de atencin primaria. De acuerdo a ella, el nivel nacional establece criterios generales comunes a todas las jurisdicciones, en tanto las provincias se encuentran a cargo de las propuestas programticas. Segn Maceira (2002), las primeras mediciones de resultados indican que la equidad al interior de la Seguridad Social se vio, por un lado, incrementada por efecto de la redistribucin de fondos entre trabajadores de altos y bajos ingresos, pero empeor para los trabajadores con salario inferior al mnimo, ya que no fueron incorporados en el mecanismo de reasignacin de recursos. La calidad de los servicios prestados, de acuerdo a la percepcin de los usuarios, se vio deteriorada en trminos generales, especialmente a partir de la implementacin del sistema de pago capitado, sin control de desempeo. Asimismo, la crisis del sistema de seguridad social provoc numerosos cortes de cobertura. La reforma provoc en un principio una concentracin al interior del mercado de las Obras Sociales Nacionales, causada por la desaparicin de los agentes ms ineficientes y por la fusin entre los de poblacin reducida. Por otra parte hubo una concentracin de los empleados de sueldos altos en pocos agentes provocado por la asociacin de empresas de medicina prepagada con las Obras Sociales, que atrajeron a las remuneraciones altas, con planes preferenciales. Esto determina que la variabilidad entre las cpitas de los distintos agentes sea altsima, con el consiguiente desequilibrio en las prestaciones otorgadas por unos y otros, en cantidad y calidad. Los inconvenientes presentados para dar cumplimiento con los objetivos propuestos de reforma han sido, en mayor medida, los relacionados con el poder de negociacin de las direcciones de Obras Sociales. Asimismo, la grave crisis fiscal de las provincias impidi la implementacin general del modelo de atencin primaria de la salud. Dentro del subsistema pblico, los resultados
de la autogestin hospitalaria an no son concluyentes; sin embargo, los mecanismos de facturacin no cuentan con controles idneos de cobro y gestin de contratos6. Con la crisis social que se inicia en 2002, el gobierno argentino cambia su estrategia de reforma, reestructurando sus prioridades en dos ejes: 1) el fortalecimiento de la entrega de medicamentos a las poblaciones desasistidas, a travs del Programa REMEDIAR, financiado por el BID y el incentivo a programas de seguros provinciales de salud, a partir de la implantacin del Seguro Materno-Infantil (SUMI), financiado por el Banco Mundial.
2.2 Brasil
La reforma en el sistema de salud de Brasil, iniciada en los aos ochenta y consagrada en la Constitucin de 1988 con la creacin del Sistema nico de Salud (SUS) tuvo como objetivos: 1) ampliar la cobertura de salud de la poblacin, a travs de la eliminacin de la estructura de salud de la seguridad social y su incorporacin al Ministerio de Salud y a las Secretarias de Salud Estatales y Municipales; 2) establecer mecanismos de equidad y transferencia de recursos entre en nivel Central, los estados y municipios con diferente nivel de ingreso relativo; 3) profundizar la estructura de descentralizacin federal de los recursos, e; 4) intensificar los procesos de participacin social en salud7. Los principales instrumentos utilizados por el sistema brasileo son: 1) Consolidar un Sistema Pblico Nacional e Integrado entre los tres niveles de gobierno, tendiente a un seguro universal de salud, que distribuya riesgos entre la poblacin con distintos niveles de ingreso y riesgo. Ello se llev a cabo mediante la implementacin de un Piso de Asistencia Bsica (PAB). El valor que corresponde al PAB es calculado sobre la base per capita, con una porcin basada en incentivos segn las prioridades de polticas de salud. Los fondos se transfieren al municipio desde el Fondo Nacional de Salud, o excepcionalmente a los gobiernos estatales si los municipios an no poseen los requerimientos institucionales para gestionar estos fondos. 2) Establecer un Programa de Salud Familiar (PSF) que se consolida en el nivel local, priorizando la prevencin de la salud y articulndose con los otros niveles de gobierno. Segn la Norma Operacional Bsica de 1993, el objetivo de la descentralizacin es una completa reformulacin del modelo asistencial dominante, centrado en la asistencia mdica hospitalaria individual, no sistemtica, fragmentada, y sin garanta de calidad, cambindolo por una asistencia integral universalizada y ecunime, regionalizada y jerarquizada, para la prctica de la responsabilidad sanitaria en cada esfera del gobierno, en todos los puntos del sistema. 3) Incorporar al sector privado dentro del sistema de seguro pblico de salud, mediante redes de subcontratacin.
Otros anlisis de los temas de economa poltica de las reformas de salud en Argentina pueden ser encontrados en Medici (2002) y en Giordano y Colina (2000). 7 Un anlisis en detalle de la Reforma de Salud en Brasil se puede encontrar en Medici (2002), El desafo de la Descentralizacin: Financiamiento Pblico de la Salud en Brasil., Ed. BID, Washington (DC).
4) Finalmente, basar todo el proceso en la activa participacin de la sociedad civil, a travs de los consejos federal, estatales y municipales de salud. El sistema aument la cobertura de salud y su estrategia de comunicacin y participacin social ha funcionado, generando fuerte aceptacin de la reforma entre la poblacin. Evaluaciones de resultado en municipios puntuales permiten inferir un impacto significativo en la ampliacin de la cobertura y en el control social que gener el compromiso de los habitantes de la comunidad. A pesar de las reformas de salud, la mayora de los trabajadores del sector formal y la clase media estn cubiertos por esquemas de seguros de salud privados (voluntario), la mayora de los cuales funcionan como las organizaciones administradoras de salud (HMO por sus siglas en ingls) americanas. Este sistema surgi como Sistema Complementario de Salud y a finales de los noventas se cre una agencia reguladora gubernamental para regular la cobertura y las primas. Durante los noventa, conforme la expansin del SUS, este sector tambin creci, alcanzando ms de 36 millones de afiliados en la primera mitad de la dcada del 2000. Sin embargo, el programa sigue con algunos problemas. La distribucin del Fondo Nacional de Salud sobre la base de la cantidad de habitantes sin un ajuste por perfil epidemiolgico o nivel de ingresos, provoca un desequilibrio entre regiones, ya que, dada la insuficiencia de la asignacin, los municipios ricos se encuentran en mejores condiciones de financiar el resto de sus gastos en servicios, mientras que las jurisdicciones pobres o ms castigados por enfermedades no pueden hacerlo, provocando fallas en los mecanismos de equidad planteados. Adems se identifican fallas en los mecanismos de retribucin a los prestadores del sistema: en tanto los prestadores pblicos reciben un presupuesto histrico, los proveedores privados perciben pagos por prestacin. Al estar capitados los ingresos disponibles al nivel de los gobiernos municipales, ello provoca una absorcin completa del riesgo por parte de la autoridad pblica descentralizada e inconsistencias entre el balance de la jerarqua de servicios entre atencin primaria y atencin especializada. Por otra parte la falla en algunos mecanismos de control y la ausencia de mecanismos de evaluacin ha provocado seleccin adversa de riesgo por parte de ciertos prestadores privados, derivando a efectores pblicos la atencin ms costosa.
2.3 Chile
La reforma chilena de salud fue la primera de la regin (1981) y sigue hasta el momento sufriendo procesos de ajuste. Por haberse iniciado en un gobierno autoritario militar, no tuvo que enfrentar problemas estructurales de resistencia durante su primera dcada. Sin embargo, con el retorno a la democracia, algunas reformas empezaron a finales de los ochenta y siguieron durante los noventa y tambin en el nuevo milenio. Los objetivos de equidad e igual cobertura fueron los elementos ms destacados en el planteo de metas de la reforma chilena en los ltimos veinte aos. La reforma de salud en Chile ha sido paradigmtica en Amrica Latina, tanto por sus resultados como por sus instrumentos. Esto se justifica por haber logrado elevar el indicador promedio de esperanza de vida para los sectores de menores ingresos, universalizar la atencin primaria y por equilibrar las diferencias entre los sectores ms ricos y los ms pobres del pas en materia de atencin bsica a la salud. En esta misma direccin, otro objetivo logrado fue garantizar la igualdad de oportunidades entre todos los ciudadanos como estrategia social, que incluy, entre sus componentes, el acceso al sistema de salud.
Entre los instrumentos utilizados para alcanzar dichos objetivos se encontraron: 1) Focalizacin de recursos, de modo de garantizar el acceso a servicios de salud de grupos de poblacin de menores ingresos, o con necesidades prioritarias y especiales; 2) Diseo de esquemas de subsidios a la demanda dentro de la estructura pblica de financiamiento, con categoras de seguro de acuerdo a los niveles de ingreso (cobertura FONASA8); 3) Desconcentracin del sector pblico, la cual aunque con limitaciones de implementacin ha facilitado la administracin de servicios y la toma de decisiones al nivel local, y; 4) Competencia en la provisin de servicios de salud y entre seguros dentro del sector privado, con la creacin de instituciones organizadoras (ISAPRE)9 del sector que proveen seguros a los grupos de mayor ingreso segn la capacidad y el perfil de riesgo del grupo familiar10. En cuanto a los resultados, puede decirse que los objetivos de cobertura y equidad, del punto de vista de los fines, y de separacin de funciones entre financiamiento y prestacin de servicios de salud, as como del punto de vista de los instrumentos, han sido cumplidos muy satisfactoriamente. Sin embargo, la evaluacin interna y externa de la reforma ha sido marcada por fuertes contradicciones en funcin de los matices ideolgicos. Para unos (Cifuentes, 2000), tanto la creacin del sistema ISAPRES y la descentralizacin del Sistema Nacional de Salud, como el cambio en los mecanismos de asignacin de recursos fueron instrumentos exitosos. Se logr ampliar la cobertura, incluyendo a los indigentes en el sistema subsidiado por el Estado, se permiti una mayor libertad de eleccin y se mejor la gestin de los entes pblicos. Por otro lado el objetivo de reducir la tasa de mortalidad infantil, se ha conseguido, quedando Chile en primer lugar con la reduccin ms importante en Amrica Latina, desde 1970 a 1990. Otros (vase por ejemplo Titelman, 2000) opinan que la segmentacin y dualidad en el sistema de salud no promovi la posibilidad de alcanzar un seguro universal, sino que cre un esquema con dos opciones diferenciadas (el sistema pblico y el privado), provocando mecanismos no-equitativos de subsidio cruzado desde el sector pblico hacia las ISAPRES. Por otra parte, hay aquellos (Savedoff, 2000) que reconocen la existencia de subsidios cruzados pero con direccin opuesta a la planteada por los crticos del sistema, dado que las personas de altos ingresos contribuyen con el sistema impositivo a la vez que abonan cotizaciones en el sistema privado de salud. En cuanto a los problemas en la materializacin completa de la reforma se pueden citar: a) la oposicin ideolgica que recibi la implementacin de un subsidio a la demanda para trabajadores por debajo de las cotizaciones mnimas requeridas por las ISAPRES, b) la oposicin gremial a la
El Fondo Nacional de Salud (FONASA), financiado por ingresos fiscals, fue creado para financiar la provisin de salud bsica para la poblacin no asegurada y de bajos ingresos. Los fondos para el cuidado primario de salud son transferidos a los municipios y los relacionados al cuidado hospitalario sonj transferidos a los hospitales pblicos. 9 Las ISAPRE (Instituciones para la Salud Previsional) son ONGs creadas para ofrecer paquetes de salud bsica para su poblacin afiliada, organizada bajo el paraguas de contribuciones obligatorias pagados por los empleados, esas instituciones cubren no ms que el 26 por ciento de la poblacin chilena de ms altos ingresos. 10 Una visin detallada de la reforma de salud en Chile puede ser vista en Cifuentes (2000).
10
autonoma de los establecimientos y la flexibilizacin laboral que supona la competencia y el diseo de regulacin apropiada para crear mecanismos para proteger los derechos de los usuarios en forma igualitaria. Asimismo, la existencia de un modelo dual genera contribuciones de sectores de altos ingresos a un fondo diferenciado, limitando los alcances de un seguro de salud que financie la atencin de toda la poblacin, especialmente para las enfermedades de requieren cuidados de mediana y alta complejidad, donde el sistema no ha beneficiado a los ms pobres. Sobre la base de estos problemas el actual gobierno chileno inici un proceso de reforma a la reforma, con la institucin de mecanismos solidarios de financiamiento y de garantas explicitas para patologas que requieren intervenciones de mediana y alta complejidad. Esta estrategia se configur, a partir del 2003, en un Plan de Atencin Universal con Garantas Explcitas (AUGE) que propone, diferenciadamente del universalismo nominal a la salud existente en las constituciones latinoamericanas, que los servicios sean garantizados universalmente cuando estn disponibles los fondos, instrumentos e instituciones que los hagan sustentables11.
2.4 Colombia
La reforma colombiana de salud iniciada en 1993, tuvo como objetivos: 1) el aumento de la cobertura con nfasis en grupos de bajos ingresos; 2) garantizar un nivel mnimo de solidaridad, equidad y calidad de servicios financiados con recursos pblicos (de impuestos y de la seguridad social); 3) incrementar la calidad de los servicios en base al aumento de la competencia y la libre eleccin de proveedores y aseguradores, y; 4) generar una estructura de control estatal (a travs de la Superintendencia Nacional de Salud). Los principales instrumentos utilizados para llevar adelante la reforma fueron: 1) La separacin de las funciones de regulacin, provisin y financiamiento de los servicios de salud. Las entidades a cargo de la organizacin de los Servicios de Salud son las Empresas Promotoras de Salud (EPS), para los grupos con capacidad de pago, y las Administradoras del Rgimen Subsidiado (ARS), para los grupos marginados y sin capacidad de pago o fuente de financiamiento para su seguro. La provisin recae en las Instituciones Prestadoras de Servicios (Empresas Sociales del Estado en el caso pblico). Ambos tipos de organizacin son autnomos y puede tratarse de entes pblicos o privados; 2) La creacin de un grupo de paquetes de salud, cuyos precios, ajustados por departamento y por ingreso, sirven de base para el establecimiento de afiliados contribuyentes y poblaciones subsidiadas del sistema. Esta transferencia de ingresos se realiza a partir de los recursos recibidos por el Fondo de Solidaridad y Garanta, financiado a travs de recursos generales de la nacin y de la seguridad social; 3) Se gener, adicionalmente, la posibilidad de organizar empresas aseguradoras sociales de carcter privado, que administran fondos y organizan la prestacin de servicios;
11 El plan AUGE, dada su implantacin reciente, har el uso de tecnologas de informacin para garantizar el acceso de la poblacin a los procedimientos de mediana y alta complejidad, como es el caso de los sistemas electrnicos de marcacin de consultas, telemedicina y otros. El Banco ha apoyado estos esfuerzos en un Proyecto aprobado a fines del 2004 (Apoyo a la Estrategia Digital en Chile CH-L1001).
11
4) La reforma cuenta con un componente territorial, a partir de la descentralizacin de la gestin de los servicios de salud del sector pblico. En esto sentido el Municipio programa y ejecuta las acciones fundamentales a travs de su Plan Local de Salud y su Plan de Atencin Bsica (PAB). Las competencias de modulacin y regulacin le corresponden a los Consejos Territoriales de Salud y Seguridad Social (CTSSS) y a las Direcciones Territoriales de Salud (DTS). Esta poltica implic la transferencia de autoridad y poder desde el Ministerio de Salud, hacia la planificacin local12. La reforma logr triplicar la cobertura de la poblacin que accede a servicios de salud desde su inicio, alcanzando a un 60 por ciento del total. Las transformaciones institucionales por ella introducidas permitieron un mejoramiento de los mecanismos de gestin, control y manejo de informacin entre las Instituciones Prestadoras de Servicios pblicas y el fisco. Ello constituye asimismo un paulatino corrimiento del subsidio de la oferta hacia uno basado en la demanda. Los principales problemas se relacionan fundamentalmente con cuatro aspectos: 1) los incentivos a subdeclarar remuneraciones al sistema de aseguramiento social, que lleva a limitar los chances de sustentabilidad de la reforma; 2) las diferencias existentes en la calidad y la especificidad de los servicios recibidos por usuarios de diferentes sistemas y con planes de cobertura dismiles; y 3) dado que en la mayora de las Instituciones Prestadoras de Servicios el pago sigue siendo por presupuesto histrico y los mecanismos de control no cuentan con esquemas eficientes de funcionamiento, la reforma ha inducido a prcticas tales como seleccin adversa de altos riesgos, desequilibrios financieros y/o sobre-utilizacin de servicios, lo que ha llevado a muchas EPS a no poder contener el gasto creciente; 4) Los hospitales pblicos no han logrado avanzar, ya que fuertes resistencias gremiales y problemas laborales han impedido transformar dichos hospitales en empresas sociales del estado, autnomas, con rgimen propio de personal y capacidad para contratar y despedir. Con esto, en las regiones pobres donde se ubican estos hospitales, la cobertura del rgimen subsidiado ha avanzado muy lentamente.
2.5 Repblica Dominicana

La reforma se inici en 1995 con el objetivo de aumentar el acceso y la calidad de los servicios, enfocndose fundamentalmente en la atencin materna e infantil, y en los segmentos de bajos recursos. En esto sentido, buena parte de los ODM de salud ya estaban elegidos como prioridad por la reforma Los instrumentos utilizados para lograr estos objetivos fueron: 1) la desconcentracin y descentralizacin del sector pblico de salud; 2) la reforma del sistema de seguridad social, especialmente en la parte de entrega de servicios de salud; 3) la definicin de conjunto de prestaciones bsicas de acceso universal; 4) la reorganizacin del esquema de financiamiento con un carcter mixto pblicoprivado, basados en la solidaridad contributiva; 5) la introduccin de un seguro familiar universal con provisin pblicoprivado y esquema de pago capitado; y 6) el fortalecimiento del rol regulador del Estado sobre la base de un nuevo marco legal.
12 Una primera evaluacin hecha sobre el Banco relacionada a la reforma colombiana se encuentra en Savedoff (1999).
12
Los resultados de la reforma han sido positivos en trminos de sus objetivos de expansin de cobertura y calidad de los servicios. Sin embargo, los resultados podran ser mejores si algunos de los problemas iniciales de su implementacin hubiesen sido resueltos a tiempo, cabiendo destacar: 1) la falta de un clculo preciso en la valorizacin del paquete de servicios, lo que deriva en una reduccin de cantidad y calidad de las prestaciones brindadas; y 2) El hecho de que las entidades prepagas vinculadas al programa no tienen buena cobertura en todo el territorio, imposibilitando el acceso a poblaciones de regiones alejadas o rurales. Para crear incentivos en dichas zonas distantes, fue diseado un programa para descentralizar financieramente los recursos, en vista de crear incentivos y fomentar la competencia.
3. Evaluacin de Algunas Reformas Parciales de Salud

3.1 Bolivia
La reforma boliviana, busc, a partir de la Ley de Participacin Popular de 1994, descentralizar polticamente al pas, brindando mayores facultades y reasignando recursos a los departamentos y a los gobiernos municipales, como mtodo para aumentar la eficiencia y ampliar la cobertura. Los principales instrumentos considerados en eso proceso a lo largo del tiempo fueron: 1) la creacin del Seguro Materno-Infantil y su extensin hacia un Seguro Bsico de Salud, a ser cubierto por las instituciones del Sector Pblico y de la Seguridad Social, mediante pagos subsidiados por prestacin; 2) un Seguro Obligatorio de Vejez, distribuyendo pagos per capita por ancianos asignados a cada institucin, y; 3) la descentralizacin por factores en el sector pblico, distribuyendo la asignacin por gastos en capital fsico a los municipios, al tiempo que se desconcentra el pago de honorarios al personal de planta a nivel departamental; 4) la reforma de las cajas de salud, eliminando la cautividad de clientela, estableciendo un sistema de libre competencia entre las mismas con la definicin de un paquete mnimo obligatorio de prestaciones, y; 5) la reforma de los sistemas de vigilancia epidemiolgica con la creacin de una estructura permanente para el combate a las principales enfermedades transmisibles en el pas. Si bien la descentralizacin poltica fue exitosa, la descentralizacin en el uso de los recursos ha sido incompleta. Asimismo, las particularidades de la distribucin de funciones entre prefecturas y municipalidades ha reducido la eficiencia del sistema. No se verifica un aumento de la equidad en el sector, aunque existen fuertes indicios de aumento de cobertura, especialmente relacionado con los alcances del Seguro Bsico de Salud y de los Fondos de Inversin Social. El sistema de reforma de las Cajas de Salud no se implement por resistencias polticas de los gremios y la eficiencia del sistema se deteriora progresivamente. El escudo epidemiolgico ha tenido dificultades estructurales en su organizacin, pero ha permitido reducir la incidencia de enfermedades transmisibles, especialmente chagas y tuberculosis. Los principales obstculos de la reforma han sido la poca delegacin real de poder en las decisiones de gasto en salud, y en los mecanismos de asignacin de fondos entre jurisdicciones departamentales y municipales. Por otra parte, la articulacin entre el sector pblico y la seguridad social provoca transferencias cruzadas de recursos que crean duplicaciones e inconsistencias que quedan por resolverse. La reforma no se completar mientras no haya el cambio de la cautividad de clientela y de los ineficientes mecanismos de financiamiento y organizacin de las cajas de salud.
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3.2 Guatemala
Los objetivos de la Reforma de Salud en Guatemala, iniciada en 1995, fueron bsicamente: 1) ampliar la cobertura y entrega de servicios de salud sobre la base de un modelo de atencin, orientado a la prevencin; 2) aumentar el gasto pblico en salud, a travs de actividades que favorezcan reasignacin de recursos pblicos con mayor nivel de eficiencia y equidad, brindando garanta de acceso a los servicios de salud, y su sostenibilidad financiera, para la poblacin de mayor riesgo, y; 3) generar una respuesta social organizada, por medio de la articulacin del gobierno y la seguridad social con las ONGs, los prestadores particulares y las organizaciones comunitarias. Para alcanzar estos objetivos fueron utilizados los siguientes instrumentos: 1) la creacin de un Sistema Integral de Atencin en Salud (SIAS), iniciativa que promueve un plan bsico de servicios de salud, definido en el mbito de Ministerio de Salud, dirigido al 33 por ciento de la poblacin; 2) el uso de mecanismos de focalizacin en el marco del Plan Nacional de Salud, especialmente para grupos familiares, pueblos indgenas, y poblacin inmigrante; 3) la transferencia de responsabilidades administrativas y del financiamiento a las Jefaturas de rea de Salud, como forma de desconcentrar el Sistema Integral de Atencin en Salud. Entre las medidas dirigidas a alterar la composicin tradicional del gasto en salud, la reforma de Guatemala se ha enfocado en: 1) la inclusin de copagos para determinados servicios pblicos; 2) el aumento de la proporcin de organizaciones no gubernamentales comprometidas con la prestacin de servicios para el Ministerio de Salud; 3) la presencia de empresas privadas o profesionales independientes como prestadores del Instituto Guatemalteco de la Seguridad Social, y; 4) la creacin del Programa de Accesibilidad a los Medicamentos (PROAM), especialmente en reas rurales. Dados los cambios en la composicin del gobierno la reforma pas por grandes dificultades en su implementacin durante el tiempo transcurrido desde su inicio. Asociado a esto, la ausencia de mecanismos claros de evaluacin hace con que no haya resultados concretos que puedan presentarse para su evaluacin. De todas maneras, se aprecia la falta de mecanismos de control no slo en la medicin de la calidad de los servicios de salud, sino tambin la comparacin entre los compromisos de gestin desconcentrada, presentados en los programas operativos y sus ejecuciones finales, que se establecen independientemente de los niveles erogados en periodos anteriores. Adems, el inicio de las acciones propuestas en el diseo de la misma ha sufrido retrasos debido al continuo proceso de redefinicin de sus objetivos y alcances, especialmente relacionado con la inclusin del Instituto Guatemalteco del Seguro Social en el sistema de extensin de cobertura a trabajadores informales. Los mecanismos para facilitar la participacin comunitaria y el control social son dbiles, aspecto importante de corregir en pases conformados por naciones de diferentes razas e idiomas. Finalmente, no han surgido organizaciones comunitarias formales vinculadas a la promocin y cuidado de la salud, a pesar que el Sistema Integral de Atencin en Salud requiere de la colaboracin de voluntarios de salud de las comunidades donde el sistema se implementa.
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4. Actores Involucrados en los Procesos de Resistencia a las Reformas

En lo respecta a los actores, los procesos de reforma descritos algunos elementos comunes de economa poltica que llevaron a que estas quedasen parcialmente implementadas: 1) el papel pasivo de los usuarios en el conocimiento, apoyo o rechazo a las reformas; 2) el papel activo de los gremios mdicos y entidades profesionales del sector salud en oponerse y movilizarse contra los procesos de reforma; 3) la fragilidad de los ministerios de salud en defender las reformas a largo plazo, sea porque son identificadas con agendas externas denunciadas por sus oponentes como neoliberales, sea porque, si involucran aumentos de recursos an que temporales para su implementacin, no cuentan con el beneplcito de los ministerios de economa; 4) el largo tiempo necesario a la implementacin de las reformas frente a la corta temporalidad de los mandatos de los gobiernos. Con relacin a los usuarios, es conocida la asimetra de informacin entre ellos y los proveedores, y que los hacen altamente dependientes de la voz y poder de aquellos. As como los usuarios en general cumplen, cuando tienen recursos, las recomendaciones de los proveedores y de sus doctores para cuidar adecuadamente de su salud, tambin aceptan sus ideas de que las reformas empeorarn los servicios. Los usuarios de menor ingreso que son en general los ms beneficiados con las reformas, dados los compromisos con los temas de equidad, tampoco tienen canales adecuados de expresin y voz para que su satisfaccin y sus intereses sean conocidos o valorizados. Con relacin a los gremios mdicos y entidades profesionales, sus intereses son contrarios a las acciones que buscan racionalizar y aumentar la eficiencia de los servicios, entre las cuales se destacan: 1) la eliminacin de la inamovilidad laboral; 2) la diversificacin de los sistemas de pago creando incentivos a la mayor productividad y penalizando, por mecanismos de mercado, a los menos eficientes; 3) la competencia entre prestadores pblicos y privados en la entrega de servicios financiados por el sector pblico, y; 4) la aplicacin de medidas que sometan la accin profesional a mayor racionalidad, como el establecimiento de protocolos mdicos, paquetes bsicos de servicios, listas de medicamentos genricos. En ste mbito, las acciones de servicios de salud que han paralizado las reformas estn, en gran medida, relacionadas con el aumento de las oposiciones corporativas en el sector salud, el cul en Amrica Latina registr en los ltimos dos aos un nivel de conflictividad superior al observado en otras reas de la economa y su principal motivacin fueron demandas referidas a la asignacin de recursos en el sistema. Los colegios y sindicatos mdicos han sido actores determinantes de ese proceso (vase Scavino, 2004). La conflictividad en salud en la regin durante 2003 se expres a travs de la concrecin de 37 paros y huelgas de alcance nacional en 12 pases de Amrica Latina13, con duracin entre 1 da a 9 meses, representando grandes prdidas en aos de vida saludables y en recursos financieros para la sociedad. Demandas relacionadas con la asignacin de recursos en el sistema (incremento de remuneraciones y de presupuesto para el sector) motivaron la mayora de estas acciones que fueron protagonizadas por 31 organizaciones de profesionales y trabajadores de la salud (15 de
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Bolivia, Chile, Colombia, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Panam, Per, Repblica Dominicana y Uruguay.
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mdicos). En los servicios de salud del Estado se registraron 36 de las 37 huelgas de alcance nacional. En 68 por ciento de las huelgas y paros de carcter nacional que se realizaron en la regin en 2003, los motivos principales de las movilizaciones fueron demandas relativas a la asignacin de recursos en el sistema de salud: incrementos salariales, pagos de beneficios, asignacin de cargos, recursos para residentes, incremento del presupuesto para las redes asistenciales pblicas, demanda de condiciones dignas de trabajo, pago de adeudos laborales y cumplimiento de compromisos acordados previamente. La oposicin a la introduccin de reformas sectoriales fue la principal causa en 11 por ciento de las huelgas. El rechazo a la destitucin de jerarcas y exigencia de restitucin de funcionarios fue el principal motivo de 8 por ciento paros nacionales. Los pases donde se registr mayor cantidad de huelgas y paros de alcance nacional fueron Bolivia, Per y Repblica Dominicana (12, 6 y 4 respectivamente) y el conflicto de mayor duracin fue el que enfrent al Colegio Mdico de El Salvador con el gobierno de ese pas entre el 17 de septiembre de 2002 y el 13 de junio de 2003. La principal demanda de la movilizacin fue el rechazo del cuerpo mdico salvadoreo a una ley aprobada en el parlamento y que los mdicos entendan que habilitaba la privatizacin de los servicios pblicos de salud (vase Scavino, 2004). Los movimientos corporativos del sector salud han sido los principales actores directos que se oponen a los procesos de reforma de salud, retrasando su implementacin. Las clases polticas y el gobierno, por su vez, han tenido poca tolerancia para enfrentar dichos movimientos y acaban cediendo a las presiones e incluso a paralizar los procesos de reforma, retirando de su camino ministros y tcnicos comprometidos con la implementacin de estos procesos. Esto ha sido uno de los motivos que ha llevado a tan intensa rotacin de ministros de salud en los pases de ALC a lo largo de los aos noventa, como se puede verificar en el Cuadro 3. Los pases que implementaron reformas fueron aquellos donde se encontraron los ms cortos promedios de gestin de ministros de salud alrededor de un ao y tres meses. Los principales argumentos defendidos por los opositores de las reformas son que estas llevan a la privatizacin de los gastos en salud y a la reduccin de la cobertura con calidad para las poblaciones. Pero los datos existentes parecen no demostrar la veracidad de estor argumentos, como lo demuestra el Cuadro 4. Se verifica que, con excepcin de Argentina y Brasil, todos los dems pases aumentaron el gasto pblico en salud, durante el periodo 1995-2001.
Cuadro 3 Rotacin de Ministros de Salud en Pases de Amrica Latina y el Caribe, 1983-1997
Fuente: OPS (2000).
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BIENESTAR Y POLTICA SOCIAL VOL 2, No. 1, pp. 1-26 Cuadro 4 Participacin de los Gastos Pblicos en Salud en los Pases que Implementaron Reformas en este Sector: 1995-2001 (porcentaje)
Pases Argentina Brasil Chile Colombia Costa Rica El Salvador Guatemala Rep. Dominicana 1995 1996 61 43 36 58 68 41 44 27 59 40 39 59 67 41 42 27 1997 58 44 38 58 69 39 45 29 1998 55 44 40 55 67 42 47 28 1999 56 43 41 54 69 42 48 31 2000 55 41 43 56 68 43 48 28 2001 53 42 44 66 69 47 48 36
Fuente: Proyecto de Cuentas Nacionales de Salud em Amrica Latina y el Caribe: Agenda Compartida BID, Banco Mundial y OPS
En muchos de estos pases, especialmente los ms criticados por sus propuestas consideradas neoliberales, como Chile y Colombia, la participacin del gasto pblico en el sector salud ha aumentado. En otros, como Brasil, donde los gremios han sido ms complacientes, la participacin del sector pblico ha quedado estabilizada o ha bajado ligeramente. En cuanto al tema de la cobertura, esta se expandi fuertemente y los resultados de las polticas de salud han sido favorables durante los aos noventa. Pero el hecho importante es la existencia de una tendencia al aumento de la cobertura de servicios con calidad, la cul esta asociada a los mecanismos de seguro pblico o privado y a la reduccin del gasto directo del bolsillo (Medici, 2005).
5. Consultas a Actores Clave y las Reformas de Salud

En el inicio del segundo semestre de 2004 el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) realiz una encuesta de opinin a actores clave de salud en los pases de ALC14. Se consideraron como actores clave los altos funcionarios de los Ministerios de Salud (37 por ciento), investigadores o acadmicos en salud y economa (20 por ciento), altos funcionarios de los Ministerios de Economa (8 por ciento), instituciones proveedoras de servicios (3 por ciento); gremios de salud (3 por ciento) y otros actores (29 por ciento). Entre los temas investigados en la encuesta se busc conocer los cambios realizados en la poltica de salud de los pases en los ltimos 10 aos se evit utilizar el trmino reforma dados su desgaste y estigmatizacin entre los actores. Sin perjuicio de ello, las preguntas sobre cambios introducidos en los ltimos diez aos para mejorar los sistemas de salud en sus dimensiones de eficiencia, efectividad, calidad y equidad buscaron identificar esfuerzos de reforma.
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El Informe de la encuesta se encuentra en el link electrnico: http://www.iadb.org/sds/doc/ReporteEncuesta.pdf
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Ms de 50 por ciento de los encuestados tuvieron la percepcin de que las reformas lograron buenos resultados o resultados parciales en temas como descentralizacin, focalizacin de la atencin a los ms pobres y uso de paquetes bsicos de salud. Sin embargo, no fueron considerados implementados (o adecuadamente tratados) los temas de seguro universal, subsidios a la demanda y la desmonopolizacin del sector pblico. En sntesis, la encuesta revela que, dadas las dificultades que pas el sector, se implementaron pocas reformas. Hay una percepcin de que no se logr implementar cambios en los sistemas de salud que siguen centrados en la oferta pblica con insuficientes recursos para los ms pobres, gastos de seguridad social para trabajadores formales, altos niveles de gasto del bolsillo y pocos esquemas alternativos de financiamiento que busquen soluciones ms eficientes y equitativas. Esta encuesta fue complementada con consultas directas realizadas con altas autoridades de los Ministerios de Salud de los pases de la Regin en tres talleres, realizados en Ro de Janeiro (Brasil), San Jos (Costa Rica) y Barbados en los meses de noviembre y diciembre del 200415. A lo largo de los talleres no se propuso evaluar el rol de las reformas, pero avanzar en los problemas actuales y futuras perspectivas. Asimismo fue propuesto que los organismos internacionales no deberan imponer a los pases agendas predeterminadas, concentrando sus esfuerzos en auxiliar a los ministerios de salud a fortalecer su rol rector en la coordinacin de sus polticas internas y de los recursos de la cooperacin internacional.
6. Conclusiones
Aunque no haya consenso entre los actores claves del sector, los datos indican que muchas de las reformas de salud en Amrica Latina presentaron buenos resultados en los aos noventa. Pases como Chile, Brasil, Colombia y Repblica Dominicana tuvieron fuerte expansin de cobertura asociada a los esfuerzos de mejorar la eficiencia en el financiamiento, en la entrega de los servicios, y en implementar procesos de descentralizacin que aumentaron el acceso a programas de salud en regiones remotas, especialmente a los grupos ms carentes. Sin embargo, en muchos pases, como en los casos ms visibles de Argentina y Bolivia, los procesos de reforma han sido mucho ms lentos que el esperado, en funcin de la compleja economa poltica asociada a su implementacin. Por otro lado, en todos los pases donde se intent implementar una agenda de reformas ha aumentado la conflictividad en el sector salud, debilitando el esfuerzo del gobierno en seguir adelante con ellas y, al mismo tiempo, generando altos costos de transaccin que se materializan en la prdida de recursos econmicos y de aos de vida saludables de la poblacin. Los gremios de profesionales de salud han liderado el movimiento de oposicin y rechazo a las reformas, utilizando argumentos cuestionables y fcilmente contestables por los datos y evidencias existentes. Sin embargo, dada la asimetra de informacin entre usuarios y prestadores y la falta de apoyo poltico de los ministerios de salud interesados en llevar a cabo las reformas, los argumentos de los opositores a ellas acaban por ser hegemnicos, llevando los gobiernos a sustituir autoridades sectoriales para evitar la prdida de sus bases electorales.
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El informe final de estas consultas se encuentra en el link: http://www.iadb.org/sds/doc/ Informe%5Fde%5Flas%5FConsultas11.pdf
18
La falta de estabilidad en el sector, la ausencia de objetivos claros, metas cuantitativas y mecanismos de evaluacin de los resultados, la debilidad de sus bases financieras de sustentacin en momentos de ajuste fiscal y la falta de estrategias amplias de dilogo y comunicacin social con los ms interesados los usuarios han sido los principales problemas que llevan las reformas de salud a continuar inconclusas en Amrica Latina. Las reformas de salud son procesos de largo plazo, que tienen que estar bien comunicados, involucrar amplios seguimientos de la sociedad y tener a los usuarios como socios. Deben, por lo tanto, traspasar los gobiernos, demostrar resultados tangibles y generar iconos e ideales de satisfaccin compartidos por todos. Al mismo tiempo, no se debe dar la impresin de que las reformas son una magia que transforma a corto plazo las condiciones de salud de la sociedad. Es necesario que se transmita una visin de largo plazo en trminos de objetivos y metas de salud, que haya adecuada comunicacin social para que cada actor coopere y haga su parte, que se busque mecanismos de planeamiento para separar acciones inmediatas, intermedias y futuras y que se sepa para donde ir, con qu instrumentos, con qu objetivos y con cules mecanismos de evaluacin y control. Sobre estas bases es que la cooperacin internacional debera financiar sus nuevos proyectos de salud, dejando a criterio de los pases se ellos deben ser vendidos o no como reformas.
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Referencias
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Mesa-Lago, Carmelo. Health Reforms in Latin America and the Caribbean: Their Impact on Social Security Principles. Serie de Docuementos de Proyectos. Santiago: Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe, 2005. OPS. Public Policy and Health Program database. Washington: Organizacin Panamericana de la Salud, 2000. Savedoff, William. Is Anybody Listening? Data Omissions in Debates on the Health Reform in Latin America. Nota de Salud no. 2. Washington, D.C.: Banco Interamericano de Desarrollo, 2000. Disponible en lnea en: http://www.iadb.org/sds/doc/ AlguienEstaEscuchando.pdf Savedoff, William. Reaching the Poor Through Demand Subsidies: The Colombian Health Reform. Nota Tcnica de Salud de la Divisin de Programas Sociales SDS/SOC. Washington, D.C.: Banco Interamericano de Desarrollo, 1999. Disponible en lnea en: http://www.iadb.org/sds/doc/ HealthReformCO.pdf Scavino, Julio. How Corporate Interests Work in the Political Economy of the Health Sector. An Approximation Since Conflicts Arose in the Health Sector in the Region of the Americas. Documento Comisionado por el BID, D.C.: Banco Interamericano de Desarrollo, 2004. Titelman, Daniel. Reforms to the Health System in Chile: Pending Challenges. Series de Financiamiento para el Desarrollo no. 104. Santiago: Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe, 2000.
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Anexo
Cuadro A.1 Tasas de Mortalidad Infantil

1994 Pases Nacidos vivos (mil) Tasa 2005 Nacidos vivos (mil) Tasa
Argentina Brasil Chile Colombia Costa Rica Panam Rep. Dom. Promedio
684 3,800 298 808 85 63 202 5,940
Pases con reforma 26 57 14 32 12 21 48 47
690 3,706 251 967 80 70 211 5,975
17 25 8 18 9 15 35 22
Pases sin reforma o con reforma parcial Bolivia Ecuador El Salvador Guatemala Hait Honduras Mxico Nicaragua Paraguay Per Uruguay Venezuela Promedio 249 307 183 383 241 195 2,357 164 153 620 54 566 5,472 74 44 43 51 98 44 30 53 42 59 19 26 42 264 294 166 438 254 207 2,159 154 178 630 57 593 5,394 54 22 25 39 80 34 20 35 19 33 15 19 29
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Cuadro A.2 Tasas de Desnutricin entre menores de 5 aos de edad

1990 Pases Nacidos vivos (mil) Tasa de desnutricin 2002 Nacidos vivos (mil) Tasa de desnutricin 3 9 4 13 4 26 25 9
684 3,800 298 808 85 63 202 5,940
690 3,706 251 967 80 70 211 5,975
Pases sin reforma o con reforma parcial Bolivia Ecuador El Salvador Guatemala Hait Honduras Mexico Nicaragua Paraguay Per Uruguay Venezuela Promedio 249 307 183 383 241 195 2,357 164 153 620 54 566 5,472 28 8 12 16 65 23 5 30 18 42 6 11 16 264 294 166 438 254 207 2,159 154 178 630 57 593 5,394 21 4 11 24 47 22 5 27 14 13 4 17 13
22
Cuadro A.3 Tasa de Mortalidad Materna

1990 Pases Nacidos vivos (mil) Tasa de mortalidad materna 2002 Nacidos vivos (mil) Tasa de mortalidad materna
684 3,800 298 808 85 63 202 5,940
690 3,706 251 967 80 70 211 5,975
46 72 17 99 33 71 98 71
23
Cuadro A.4 Porcentaje de Partos Atendidos por Personal Capacitado

1990 Pases Nacidos vivos % de partos (mil) atendidos 684 3,800 298 808 85 63 202 5,940 2002 Nacidos vivos % de partos (mil) atendidos 690 3,706 251 967 80 70 211 5,975 99 97 100 95 98 93 98 97
24
Cuadro A.5 Tasa de Mortalidad por Enfermedades Transmisibles por 100 Mil Habitantes
1995 Pases Tasa de mortalidad Poblacin por enfermedades (mil) transmisibles 34,587 161,790 14,262 35,101 3,424 2,631 7,823 259,618 51 131 73 65 35 66 106 Poblacin (mil) 2005 Tasa de mortalidad por enfermedades transmisibles 61 72 40 50 25 64 101 65
Pases con reforma Argentina Brasil Chile Colombia Costa Rica Panama Rep. Dom. Promedio 38,747 186,405 16,295 45,600 4,327 3,232 8,895 303,501
Pases sin reforma o con reforma parcial Bolivia Ecuador El Salvador Guatemala Hait Honduras Mxico Nicaragua Paraguay Per Uruguay Venezuela Promedio 7,414 11,460 5,768 10,621 7,180 5,654 91,145 4,433 4,960 23,780 3,186 21,844 197,445 145 142 75 214 153 319 37 88 124 9,182 13,288 6,881 12,599 8,528 7,205 107,029 5,487 6,158 27,968 3,463 26,749 234,537 211 66 83 212 397 49 67 88 186 38 57 80
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Cuadro A.6 Porcentaje de Prenatal Realizado por Personal Especializado

1990 Pases Nacidos vivos (mil) % de Prenatal 2005 Nacidos vivos (mil) % de Prenatal 84 49 76 91 82 99 98 64
684 3,800 298 808 85 63 202 5,940
690 3,706 251 967 80 70 211 5,975
Pases sin reforma o con reforma parcial Bolivia Ecuador El Salvador Guatemala Hait Honduras Mxico Nicaragua Paraguay Per Uruguay Venezuela Promedio 249 307 183 383 24 1 195 2,357 164 153 620 54 566 5,472 38 47 69 34 45 77 89 87 76 68 95 74 73 264 294 166 438 254 207 2,159 154 178 630 57 593 5,394 79 83 46 84 79 85 96 86 74 91 94 26 75
26

Reformas de Salud Incompletad en AméLat-Medici

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BIENESTAR Y POLTICA SOCIAL VOL 2, No. 1, pp.

BIENESTAR Y POLTICA SOCIAL VOL 2, No. 1, pp. 1-26

1. Impactos de las Reformas de Salud

Sistemas pluralistas fragmentados o altamente fragmentados

Variacin -53 -25

BIENESTAR Y POLTICA SOCIAL VOL 2, No. 1, pp. 1-26

2. Evaluacin de Algunas de las Reformas Estructurales de Salud

BIENESTAR Y POLTICA SOCIAL VOL 2, No. 1, pp. 1-26

BIENESTAR Y POLTICA SOCIAL VOL 2, No. 1, pp. 1-26

2.5 Repblica Dominicana

BIENESTAR Y POLTICA SOCIAL VOL 2, No. 1, pp. 1-26

3. Evaluacin de Algunas Reformas Parciales de Salud

BIENESTAR Y POLTICA SOCIAL VOL 2, No. 1, pp. 1-26

4. Actores Involucrados en los Procesos de Resistencia a las Reformas

Fuente: OPS (2000).

5. Consultas a Actores Clave y las Reformas de Salud

El Informe de la encuesta se encuentra en el link electrnico: http://www.iadb.org/sds/doc/ReporteEncuesta.pdf

El informe final de estas consultas se encuentra en el link: http://www.iadb.org/sds/doc/ Informe%5Fde%5Flas%5FConsultas11.pdf

BIENESTAR Y POLTICA SOCIAL VOL 2, No. 1, pp. 1-26

BIENESTAR Y POLTICA SOCIAL VOL 2, No. 1, pp. 1-26

Cuadro A.1 Tasas de Mortalidad Infantil

684 3,800 298 808 85 63 202 5,940

Pases con reforma 26 57 14 32 12 21 48 47

690 3,706 251 967 80 70 211 5,975

Cuadro A.2 Tasas de Desnutricin entre menores de 5 aos de edad

684 3,800 298 808 85 63 202 5,940

Pases con reforma 3 12 8 17 6 21 27 12

690 3,706 251 967 80 70 211 5,975

BIENESTAR Y POLTICA SOCIAL VOL 2, No. 1, pp. 1-26

Cuadro A.3 Tasa de Mortalidad Materna

684 3,800 298 808 85 63 202 5,940

Pases con reforma 52 230 34 107 26 55 93 174

690 3,706 251 967 80 70 211 5,975

Cuadro A.4 Porcentaje de Partos Atendidos por Personal Capacitado

Pases con reforma 95 84 99 59 94 86 44 81

BIENESTAR Y POLTICA SOCIAL VOL 2, No. 1, pp. 1-26

Cuadro A.6 Porcentaje de Prenatal Realizado por Personal Especializado

684 3,800 298 808 85 63 202 5,940

Pases con reforma 96 65 91 59 91 83 43 69

690 3,706 251 967 80 70 211 5,975

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