UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS CATEDRA DE ANESTESIOLOGIA Narvez Iahuazo Diego Fernando

Parada Cardiaca asociado a Txicos

1. Parada Cardiaca asociado a Txicos El envenenamiento rara vez causa un paro cardaco, pero es una causa principal de muerte en menores de 40 aos de edad. (SOARA J. 2010) La intoxicacin por drogas teraputicas y recreativas y de productos para el hogar son los principales motivos de ingreso hospitalario y de llamadas al Centro de Toxicologa. La dosificacin de frmacos inapropiados, interacciones medicamentosas y otros errores de medicacin tambin puede causar dao, adems muchos pacientes en un intento suicida toman ms de 1 sustancia. El envenenamiento accidental es ms comn en los nios. (SOARA J. 2010) (VANDEN T. 2010) Como con cualquier paciente en paro cardiaco, el tratamiento del paciente con una exposicin txica comienza con el apoyo de las vas respiratorias, la respiracin y la circulacin. El paro cardiaco debido a la toxicidad se maneja de acuerdo con las normas actuales de BLS y ACLS. (VANDEN T. 2010) Una vez retornada la circulacin espontnea, se recomienda la bsqueda del antdoto apropiado. Debido a que los pacientes pueden o no ser capaces de proporcionar una historia exacta de la exposicin a una sustancia txica, siempre que sea posible, la recopilacin de la historia debe incluir el interrogatorio de personas que acompaan al paciente, la evaluacin de envases, la revisin de los registros de farmacia y el expediente mdico previo del paciente. (VANDEN T. 2010) Los pacientes envenenados pueden deteriorarse rpidamente, por ello la atencin, sobre todo cuando la historia es incierta, debe comenzar en un rea de tratamiento supervisado donde el desarrollo de la depresin del sistema nervioso central, inestabilidad hemodinmica o convulsiones puedan ser rpidamente abordadas.

Hay pocas medidas teraputicas especficas para la intoxicacin que son tiles, entre ellas esta el uso de carbn activado. El carbn activado absorbe la mayora de las drogas, este deber ser administrado hasta una hora despus del consumo del txico. Su beneficio disminuye con el tiempo despus de la ingestin. No hay evidencia de que el tratamiento con carbn activado mejora el resultado clnico. Slo los pacientes con una va respiratoria intacta o protegida se benefician de este tratamiento. (SOARA J. 2010) 1.1 Toxicidad por Opiodes La Intoxicacin por opiceos provoca depresin respiratoria, seguida de insuficiencia respiratoria o paro respiratorio. La reanimacin de un paro cardiaco debe seguir el algoritmo de la BLS y ACLS. Los efectos respiratorios de los opioides se invierten rpidamente por la naloxona, un antagonista de los receptores de los opiceos La va preferida para dar naloxona depende de las habilidades del reanimador: IV, IM, SC e IN. Las dosis iniciales de naloxona son 0.4 mg IV; 0.8 mg IM; 0.8 mg SC; 2 mg IN. (SOARA J. 2010) La duracin de la accin de la naloxona es de aproximadamente 45-70 min, pero la depresin respiratoria puede persistir durante 4-5 h despus de la sobredosis de opiceos. Por lo tanto, los efectos clnicos de la naloxona no puede durar tanto como los de una sobredosis de opioides significativa. Valorar la dosis hasta que la vctima est respirando adecuadamente y tenga reflejos protectores vas respiratorias. (SOARA J. 2010) 1.2 Toxidad por Benzodiazepinas La sobredosis de benzodiazepinas puede causar prdida de la conciencia, depresin respiratoria e hipotensin y paro cardiaco. (SOARA J. 2010) La reanimacin de un paro cardiaco debe seguir el algoritmo de la BLS y ACLS. El flumazenil es un potente antagonista GABA A. Flumazenil no tiene ninguna funcin en el tratamiento de la parada cardiaca. La administracin de Flumazenil puede precipitar convulsiones en pacientes dependientes de benzodiazepinas y se ha asociado con

convulsiones,

arritmias

hipotensin

en

pacientes

con

coingesta

de

ciertos

medicamentos, como los antidepresivos tricclicos. (VANDEN T. 2010) 1.3 Toxicidad por Beta Bloqueadores Beta-bloqueantes provocan efectos inotrpicos negativos bradiarritmias que son difciles de tratar y pueden conducir a un paro cardaco. (SOARA J. 2010) La reanimacin de un paro cardiaco debe seguir el algoritmo de la BLS y ACLS. No hay datos que apoyen el uso de antdotos especficos en el marco de un paro cardaco debido a una sobredosis por beta Bloqueadores. Se ha reportado mejora con glucagn. La dosis recomendada de glucagn es un bolo de 3 a 10 mg, administrados lentamente durante 3 a 5 minutos, seguido de una infusin de 3 a 5 mg/h (0,05 a 0,15 mg/kg seguido de una infusin de 0,05 a 0,10 mg/kg por hora). (VANDEN T. 2010) La administracin de altas dosis de insulina en los pacientes con shock refractario a otras medidas pueden ser consideradas. Aunque la dosis ideal no ha sido determinada, esta se podra ser administrada 1 U / kg IV de insulina regular como un bolo, acompaado por 0,5 g / kg de dextrosa, seguido por infusiones continuas de 0,5 a 1 U / kg por hora de insulina y 0,5 g / kg por hora de dextrosa. (VANDEN T. 2010) Altas dosis altas de insulina y glucosa, inhibidores de la fosfodiesterasa, sales de calcio y apoyo con bomba de baln intraartica se han descrito. (SOARA J. 2010) 1.4 Toxidad por Bloqueadores de los Canales de Calcio Sobredosis por formulaciones de liberacin sostenida pueden dar lugar a la aparicin de arritmias, shock y colapso cardaco repentino. (SOARA J. 2010) La reanimacin de un paro cardiaco debe seguir el algoritmo de la BLS y ACLS. El tratamiento con dosis altas de insulina dada con suplementos de glucosa puede ser eficaz para restablecer la estabilidad hemodinmica y mejorar la supervivencia. (VANDEN T. 2010)

La administracin de calcio en pacientes con shock refractario a otras medidas puede ser considerado. Otros potenciales tratamientos son el uso de vasopresina e inhibidores de la fosfodiesterasa. (SOARA J. 2010) 1.5 Toxicidad por Digoxina La intoxicacin por digoxina puede causar bradicardia grave y arritmias potencialmente mortales, incluyendo taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular, y un alto grado de bloqueo AV nodal. (VANDEN T. 2010) La reanimacin de un paro cardiaco debe seguir el algoritmo de la BLS y ACLS. Los anticuerpos Antidigoxina Fab deben ser administrados en pacientes con toxicidad severa que amenaza la vida. Un frasco de antidigoxina Fab neutraliza 0,5 mg de Digoxina Si la dosis ingerida de digoxina es conocido, administrar 2 frascos de Fab por cada miligramo de digoxina ingerido. En casos crticos en los que no se conozco el nivel de digoxina en suero se puede administrar empricamente 10 a 20 frascos. (VANDEN T. 2010) 1.6 Toxicidad por Cocaina La cocana produce sobreestimulacin simptica que puede causar agitacin, taquicardia, crisis hipertensiva, hipertermia y vasoconstriccin coronaria que produce isquemia del miocardio con angina. (SOARA J. 2010) La reanimacin de un paro cardiaco debe seguir el algoritmo de la BLS y ACLS. Posibles tratamientos se han usado para revertir la sobreestimulacin simptica como: alfa Bloqueantes (fentolamina), benzodiazepinas (lorazepam, diazepam), bloqueadores de los canales del calcio (verapamilo), morfina y nitroglicerina sublingual. (VANDEN T. 2010) 1.7 Toxicidad por Antidepresivos Triciclicos. La intoxicacin por antidepresivos puede causar hipotensin, convulsiones, coma y arritmias potencialmente mortales. (SOARA J. 2010) La reanimacin de un paro cardiaco debe seguir el algoritmo de la BLS y ACLS.

La estrategia de tratamiento implica la administracin de 1 ml/kg de solucin de bicarbonato de sodio (8,4%, 1 mEq/ml) como un bolo IV, que se repite segn sea necesario hasta que sea alcanzada la estabilidad hemodinmica. (VANDEN T. 2010) 1.8 Toxicidad por Anestsicos Locales La toxicidad sistmica de los anestsicos locales implica agitacin severa, prdida de la conciencia, con o sin convulsiones tnico-clnicas, taquiarritmias ventriculares, bloqueos de conduccin y asistolia ventricular. (VANDEN T. 2010) La reanimacin de un paro cardiaco debe seguir el algoritmo de la BLS y ACLS. Con el RPC avanzado se administrar una infusin rpida de 1,5 ml/Kg de cidos grasos emulsificados de cadena larga al 20% cada 5 minutos hasta alcanzar estabilidad cardiaca. Continuar con infusin de mantenimiento de 0.25 ml/kg por minuto por 30 a 60 minutos. (VANDEN T. 2010) 1.9 Toxicidad por Monoxido de Carbono El monxido de carbono causa dao celular directo al cerebro y el miocardio. Los sobrevivientes del envenenamiento por monxido de carbono estn en riesgo de dao neurolgico permanente. (VANDEN T. 2010) La reanimacin de un paro cardiaco debe seguir el algoritmo de la BLS y ACLS. El oxigeno Hiperbrico reduce los daos neurolgicos por monxido de carbono. (VANDEN T. 2010) 1.10 Intoxicacin por Cianuro La intoxicacin por cianuro provoca un rpido colapso cardiovascular, que se manifiesta como hipotensin, acidosis lctica, la apnea central, y convulsiones. (VANDEN T. 2010) La reanimacin de un paro cardiaco debe seguir el algoritmo de la BLS y ACLS. Los pacientes con paro caridco o aquellos que presentan inestabilidad cardiovascular deben recibir Hidroxocobalamina IV o nitrito de sodio IV y/o nitrito de amilo inhalado, seguido tan pronto como sea posible por tiosulfato de sodio IV. (VANDEN T. 2010)

Bibliografa
SOARA J., et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: Electrolyte abnormalities, poisoning, drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma. Resuscitation 81 (2010): 1403. VANDEN T., et al. Part 12: Cardiac Arrest in Special Situations. 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary. Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation Supp 3 (2010): S840.