Universidad de Santiago de Chile Facultad de Ciencias Mdicas Escuela de Medicina Complejo Hospitalario San Jos

Dr. Gerardo Thonet Int. Catalina Sanllehi VII Medicina

A nivel mundial 1 milln casos nuevos CCR por ao y 0,5 millones de muertes Tasa mortalidad mundial 8,1/100.000 hab Mayor en regiones desarrolladas (25,1/100.000 hab. v/s 3,9/100.000 hab.) En Chile aumento de incidencia y mortalidad CCR Cuarta causa de muerte por cncer Tasa mortalidad gral 6,4 x 105 hab 90% casos en > 50 aos

Tapia, O., Roa, Juan C., Manterola, C., Bellolio, E., Cncer de Colon y Recto: Descripcin Morfolgica y Clnica de 322 Casos Int. J. Morphol., 28(2):393-398, 2010 Mahmoud, N., Rombeau, J., Ross, H., Fry, R. 2004. Colon and Rectum Neoplasia. In: Sabiston, Textbook of Surgery 17th. Philadelphia. Elsevier

Espordico

Hereditario

Familiar
Contexto familiar Riesgo CCR 6% 2 3 veces > 3 4 veces > 3 4 veces > 1.5 veces > 2 3 veces > 2 veces >
> riesgo CCR en familiares de caso ndice joven (< 50 aos)

Ausencia historia familiar

Historia familiar

Poblacin gral USA 1 familiar 1er grado CC

60-80 aos

Inicio precoz

2 familiares 1er grado CC 1 familiar 1er grado CC dg < 50 aos

Lesin aislada

Tumores y defectos especficos

1 familiar 2-3er grado CC 2 familiares 2-3er grado CC

Mutaciones genticas limitadas al tumor

PAF y CCHNP

1 familiar 1er grado CC plipos adenomatosos

Burt RW: Colon cancer screening. Gastroenterology 119:837853, 2000 Mahmoud, N., Rombeau, J., Ross, H., Fry, R. 2004. Colon and Rectum Neoplasia. In: Sabiston, Textbook of Surgery 17th. Philadelphia. Elsevier

Masa proyectada hacia lumen colnico sobre la superficie epitelial

Andreu, M., Ferrndez, A. 2006. PLIPOS Y POLIPOSIS INTESTINAL. In: TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES GASTROENTEROLGICAS. 2da Ed. Asociacin Espaola de Gastroenterologa

Nivel 0 Nivel 1

Ca no invade muscularis mucosae (carcinoma-insitu o intramucoso) Ca invade a travs de muscularis mucosae a submucosa, pero limitado a la cabeza del plipo

Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4

Ca invade cuello del plipo Ca invade cualquier parte del pednculo Ca invade submucosa de pared intestinal ms all del pednculo, pero sobre muscularis propria

Por definicin, todo plipo ssil con Ca invasor corresponde a nivel 4 de Haggitt
Haggitt RC, Glotzbach RE, Soffer EE, et al: Prognostic factors in colorectal carcinoma arising in adenomas: Implications for lesions removed by endoscopic polypectomy. Gastroenterology 89:328-336, 1985

APC

K-RAS

DCC

p53

Epitelio colnico normal

Displasia crptica

Adenoma temprano

Adenoma intermedio

Adenoma tardo

Carcinoma

Metstasis

Ivanovich JL, Read TE, Ciske DJ, et al: A practical approach to familial and hereditary colorectal cancer. Am J Med 107:6877, 1999

CC hereditario no polipsico

Sd polipsicos adenomatosos hereditarios

PAF Sd Turcot

Sd polipsicos hamartomatosos hereditarios

Poliposis hereditaria juvenil Sd Peutz-Jeghers

Caracterstic as GI

Nmero pequeo de plipos

Cientos a miles de plipos. Adenoma duodenal, plipos gstricos. Osteomas, Tu desmoides, hipertrofia retinal congnita

Plipos que pueden ser similar en nmero a PAF Tu cerebrales

> = 10 plipos mayora en colon, pero puede ser todo el tracto GI MF congnitas: malrotacin, hidrocefalia, cardiopata, Meckel 9 25% CCR

Pocos plipos, mayora en intestino delgado Lesiones pigmentadas cutneas. Tu genitales benignos y malignos

Caracterstic as extra intestinales

Adenomas y epiteliomas sebceos, queratoacantomas

Riesgo cncer Gentica

70 80% riesgo en toda la vida de CCR Autosmico dominante Gen MLH1 MSH2

Casi 100% CCR Autosmico dominante Gen APC Autosmico dominante Gen MLH1 APC

Autosmico dominante Gen DRC4

Autosmico dominante Gen STK11

Mahmoud, N., Rombeau, J., Ross, H., Fry, R. 2004. Colon and Rectum Neoplasia. In: Sabiston, Textbook of Surgery 17th. Philadelphia. Elsevier

Autosmico dominante
Edad prom dg PAF 29 aos Edad prom dg CCR 39 aos

Mutacin gen APC (poliposis adenomatosa de colon) 5q

> 100 plipos adenomatosos en colon Adenomas colnicos en familiar de pcte conocido PAF

Incluye
Sd Gardner (quistes inclusin epidrmica, osteomas y plipos colnicos) Turcot (Tu cerebral y plipos colon) Poliposis familiar de colon

Sin tto 100% cncer

Galiatsatos, P., Foulkes WD. Familial adenomatous polyposis. Am J Gastroenterol. 2006 Feb;101(2):385-98.

Galiatsatos, P., Foulkes WD. Familial adenomatous polyposis. Am J Gastroenterol. 2006 Feb;101(2):385-98.

Autosmico dominante

Lynch I 3% CCR

Lynch II

Sin marcador fenotpico especfico Mayor riesgo de Ca mama, endometrio y prstata

CCR metacrnico o sincrnico, no asociado a neos extracolnicas, con preferencia por ngulo esplnico

CCR asociado a neos extracolnicas ovario (63%) gstrico (28%) SNC (5.8%)

Guidelines for the clinical management of Lynch syndrome J Med Genet. 2007 June; 44(6): 353362

Criterios Amsterdam II

Gua Bethesda revisada CCR dg en pcte < 50 aos Tu sincrnicos, metacrnicos CR u otros relacionados al Sd Lynch indep de edad CCR fenotipo MSIH dg en pcte < 60 aos CCR en pcte c/familiar 1 grado c/Tu relacionado con Sd Lynch, con uno de los Ca dg < 50 aos CCR en pcte c/ 2 o + familiares de 1 o 2 grado c/Tu relacionado con Sd Lynch, indep de edad Tu relacionado con Sd Lynch: CR, endometrial. Gstrico, ovrico, pncreas, ureter, pelvis renal, via biliar, cerebrales, adenoma de glnd sebcea, queratoacantomas, Ca intestino delgado

Al menos 3 familiares afectos de Ca relacionado con Sd Lynch (CCR, endometrio, intestino delgado, ureter o pelvis renal) Al menos un familiar de 1er grado de los otros 2

Al menos 2 generaciones sucesivas afectas

Al menos un familiar con Tu relacionado a Sd Lynch dg antes de los 50 aos

PAF descartada

Verificacin histolgica de los Tu

Guidelines for the clinical management of Lynch syndrome J Med Genet. 2007 June; 44(6): 353362

Subaguda
Dolor abdominal 44% Cambios en hbito intestinal 43% Hematoquezia o melena 40%
Colon der
s/alterar defecacin Heces oscuras Hemorragia oculta intermitente Sd anmico

Aguda

> 1 lesin tumoral

Obstruccin intestinal

Sincrnica: lesiones tumorales simultneas en diferente localizacin

Colon izq
Dolor abdominal bajo clico, alivio con defecacin Cambio en defecacin Hematoquezia

Debilidad 20% Anemia aislada 11% Prdida peso 6%

Otros
Fiebre Prdida peso Sepsis (S. bovis) Intususcepcin colnica

Perforacin intestinal

Metacrnica: lesiones tumorales sucesivas en diferente localizacin

Ahnen, D., Macrae, F. Clinical manifestations, diagnosis, and staging of colorectal cancer. In: UpToDate, Tanabe, K (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2009

Endocoscopa

Ventajas Sangre oculta en deposiciones Sigmoidoscopia Bajo costo, uso fcil, no invasivo, buena S con test repetido Muy S para plipos en colon izquierdo, no necesita preparacin completa

Desventajas Puede no detectar la mayora de los plipos, baja especificidad, requiere confirmacin colonoscpica Invasiva, incmoda, leve riesgo de perforacin o sangrado, no estudia lesiones proximales, requiere colonoscopia si se ID plipo Invasiva, incmoda, requiere sedacin y preparacin, cara, riesgo de perforacin y sangrado Requiere preparacin, menor S para plipos < 1 cm, puede no detectar lesiones en sigmoides, requiere confirmacin colonoscpica Requiere preparacin, no detecta plipos pequeos, costosa, requiere confirmacin colonoscpica

Colonoscopia

Examina colon completo, alta S y E, teraputica Examina colon completo, buena S para plipos > 1 cm

Enema baritado doble contraste

Colonoscopia virtual

Examina colon completo, no invasivo, S similar a colonoscopia

Mahmoud, N., Rombeau, J., Ross, H., Fry, R. 2004. Colon and Rectum Neoplasia. In: Sabiston, Textbook of Surgery 17th. Philadelphia. Elsevier

Hallazgos clnicos

Seguimiento

Negativa Plipos adenomatosos bajo riesgo < 2 plipos, tubular, < 1 cm Repetir colono en 5 aos Positiva

Colono c/5-10 aos

Pcte alto riesgo CCR

Plipos adenomatosos avanzados o mltiples displasia alto grado, > 1 cm, velloso, 3-10 plipos

Repetir colono en 3 aos

Negativa

Repetir colono en 5 aos

Plipos adenomatosos > 10

Manejo individual considerar sd polipsico

Polipectoma incompleta o si es un plipo ssil de gran tamao

Repetir colono en 2-6 meses

Plipo adenomatoso maligno

Tto como CCR

Historia personal plipo adenomatoso, hallazgo de plipos en colono

Tumor Primario (T) TX T0 No se puede evaluar el primario No hay prueba de tu primario

Tis
T1 T2 T3

Ca in in situ: intraepitelial o invade lmina propia

Tu invade submucosa Tu invade muscular propia Tu invade a travs de muscular propia hacia tejidos pericolorrectales

T4a
T4b

Tu penetra superficie de peritoneo visceral

Tu invade directamente o se adhiere a otras estructuras

Ganglios linfticos regionales (N) NX No se pueden evaluar ganglios regionales

N0
N1

No hay metstasis en ganglios regionales

Hay metstasis en 1 3 ganglios N1a N1b Metstasis en 1 ganglio regional Metstasis en 2 3 ganglios

N1c

Depsito Tu en subserosa o tejidos mesentricos o pericolnicos no peritonealizados, o en tejidos perirrectales, sin metstasis ganglionares

N2

Hay metstasis en > 4 ganglios regionales N2a N2b Metstasis 4 6 ganglios Metstasis > 7 ganglios

Metstasis (M) M0 M1 No hay metstasis a distancia Hay metstasis a distancia M1a M1b Metstasis confinada a 1 rgano o sitio Metstasis en > 1 rgano o sitio o peritoneo

Colon and rectum. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 143164

Colon and rectum. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 143164

Diferencias con Ca colon Ubicacin intraplvica y relacin con esfnteres Proximidad a estructuras y nervios urogenitales, con alta incidencia de impotencia Irrigacin arterial y drenaje linftico dobles Accesibilidad transanal

Ndulos linfticos (N) Tumor primario (T) Tis T1s T2 T3 T4 Carcinoma in situ Invasin a submucosa Invasin a muscularis propia Invasin a subserosa, tejido perirrectal Invasin a otros rganos M0 M1

N1 N2
N3

1 3 ganglios perirrectales 4 o ms ganglios perirrectales

Ganglios apicales o de tronco vascular

Metstasis (M) Sin metstasis Con metstasis a distancia

Estadio 0 Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4

Tis T12 T34 Cualquier T Cualquier T

N0 N0 N0 N12 Cualquier N

M0 M0 M0 M0 M1

Hemicolectoma derecha

Tu ciego, colon ascendente y algunos de ngulo heptico

Hemicolectoma derecha extendida

Tu transverso proximal, medio y algunos distales

Colectoma transversa

Tu transverso medio

Hemicolectoma izquierda

Tu transverso distal, colon descendente y sigmoides proximal

Neos sincrnicos colon der e izq HNPCC

Colectoma total y subtotal

Tercio proximal

RAB

Tercio medio

RAB o RAP

Tercio distal

RAP

Para ciruga con preservacin de esfnter

< 4 cm < 40% circunferencia de recto Mvil A 10 cm del ano T1 o T2 Bien o mod diferenciado Sin invasin linftica

Art mesentrica inf Art rectal sup

Reseccin con conservacin de esfinter

Reseccin abdomino perineal

Tu canal anal
Drenaje linftico a nodos mesentricos inf e iliacos int Ca epidermoide Adenocarcinoma Melanoma

Tu margen anal
Drenaje linftico a nodos inguinales Ca escamoso Ca basocelular Enf Bowen (NIE anal) Enf Paget

Etapa 0 Etapa 1

Reseccin Qx Tu pqo: reseccin local RT + QT RAB si Ca recurrente post tto no Qx RT haz ext (EBRT) c/s QT

Etapa 2

Tu pqo s/comp esfnter: reseccin local Resto: RT + QT RAB si Ca recurrente post tto no Qx

Etapa 3A Etapa 3B Etapa 4

RT + QT Reseccin radical si Ca recurrente post tto no Qx RT + QT + Qx Tu y ganglios inguinales Qx paliativa RT paliativa QT + RT paliativas combinadas