CANCER GASTRICO De las enfermedades malignas gstricas, el adenocarcinoma es el ms frecuente.

Epidemiologa Cncer gstrico: una de las principales causas de mortalidad por malignidad (2do lugar) en el mundo. Chile tiene mayor incidencia que latinoamerica. Tasa de mortalidad: 20 por 100.000, se ha mantenido en los ltimos aos. Ms frecuente en mujeres. El riesgo aumenta con la edad. Riesgo vara segn zona geogrfica: menor en los extremos y mayor en la zona central. Mximo en las regiones del maule y uble, aunque no hay relacin con factor clima, geolgico ni con indicadores del nivel de vida. Hay estudios relacionando los factores dietticos, pero no se ha demostrado.

Actualmente hay factores protectores -> las generaciones ms jovenes tienen riesgos menores que los antecesores. Etiopatogenia Importancia de la identificacin: medidas para prevenir la presencia y evitar la aparicin de la enfermedad. Los factores etiopatogenicos son mltiples. Dos tipos de CG: Intestinal: Estructura tipo glndulas tubulares, simulando glndulas intestinales. Mayor relacin con FR riesgo ambientales y dietticos, su incidencia presenta mayor declinacin en el mundo. Difuso: no tiene estructura glandular y es ms indiferenciada. Edades ms tempranas, asociada a peor pronstico. Se piensa que el desarrollo del Ca tipo intestinal es un proceso de varios pasos, una secuencia de epitelio normal -> adenoma -> carcinoma. Cada peldao se asocia a una mutacin gentica. La evidencia para el CG no es directa, se basa en la observacin de tanto gastritis atrfica como metaplasia intestinal, que son encontradas con mayor frecuencia en este tipo de cncer. El hallazgo comn que inicia la progresin es la inflamacin. La causa ms importante de eso es la H.pylori. Esto, junto a otros factores llevar a la gastritis atrofica, luego a metaplasia, displasia y finalmente cncer. No se conocen los genes que estaran involucrados. Se cree que hasta la displasia todas las etapas son reversibles, pero no est aclarado. No se conoce que la forma difusa siga una progresin como la intestinal.

- factores ambientales. Asociado a la enfermedad -> dieta rica en nitratos, sal, alimentos ahumados y conservados en vinagre, bajo consumo de alimentos con antioxidantes. Uso de refrigeracin -> relacin con disminucin de CG en pases desarrollados.

El mecanismo de dao de los alimentos seria por potencial carcinognico directo o por produccin de gastritis atrfica, haciendo posible la colonizacin de bacterias que convierten en nitritos en n-nitrosos, los cuales son carcinognicos. Tabaco: FR sobretodo en grandes fumadores o consumidores desde edades ms precoces. Estudios recientes no demuestran alcohol como FR. Nivel socioeconmico bajo, en pases desarrollados tiene relacin directa con alimentacin. Se asocia tambin a deficiencias en sanidad, prevalencia de H pylori. Estudios coinciden en efecto protector de la aspirina. Mecanismo: inhibir cox2. (el 70% de los CG tiene Cox2 sobreexpresada) H.pylori: aumentara el riesgo de 3 a 6 veces. Clasificada como carcingeno clase I por la OMS. Pero aun es controvertido, solo una minora de los pctes afectados desarrolla la neoplasia. -> Distintas cepas de H.pylori + Factores genticos y o ambientales -> cancer. *distintas cepas -> distintos genes relacionados con riesgo. *a mayor Tiempo de infeccin mayor riesgo. El Factor ms importante en la induccin de la enfermedad es la respuesta inmune contra H.pylori. Respuesta con TH1 se relaciona con gastritis atrfica, Th2 no presentan dao. Virus epstein barr: se detecta en aprox. 10% de los CG. Factores genticos

Factores hereditarios aumentan riesgo. Alteraciones genticas de la mucosa la haran ms susceptible. Mutacin del p53 la ms frecuente. Tambin puede haber deleciones y supresiones. Algunas neoplasias hereditarias se asocian con la presencia de neoplasia gstrica. Tambin tener parientes con neoplasia aumenta el riesgo. condiciones mrbidas predisponentes

Esofago de barret: riesgo pequeo. 0.2-2%. RGE crnico favorecera su aparicin. Gastritis atrfica: prdida de tejido glandular especializado. Se asocia con aumento significativo de riesgo de cncer. Puede ser: *Asociada a H.pylori (puede presentar metaplasia intestinal) *Asociada a gastritis atrfica corporal (clulas antiparietales y anticuerpo anti factor intrnseco). En fondo y cuerpo, menor riesgo que la asociada a H.pylori (quizs por menor compromiso inflamatorio de la mucosa) Anemia perniciosa: aparece como secuela de la G. Atrfica crnica autoinmune. El riesgo es variable. 5-10% de los pctes desarrollarn CG.

Atrofia lleva a aclorhidria -> predisposicin a sobrecrecimiento bacteriano (distinto de H.pylory), formacin de componentes nitrosos y elevacin de gastrina. Metaplasia intestinal: Tipo I: hay celulas de paneth, caliciformes que expresan sialomucinas y epitelio absortivo. La I no tiene riesgo mayor de CG. TIpo II. pocas celulas. las caliciformes expresas sulfomucinas. TIpo III intermedio entre I y II. 80% de los CG tipo intestinal se asocian a tipo II o III. Los tipo difuso no tienen una incidencia aumentada de metaplasia. Displasia gstrica: Es ms probable que displasia leve regrese. La displasia severa rara vez regresa y es muy probable (75-100%) que progrese a cncer. Se recomienda seguir a los pctes con d.leve y resecar endoscopicamente o por ciruga a los con d.severa. Adenomas gstricos: riesgo que aumenta si miden ms de 2 cm. Se acepta que todos deben ser extirpados y controlados. Gastrectomia subtotal: Mayor riesgo 15-20 aos postciruga. Por hipoclorhidria, reflujo crnico biliar y de enzimas pancreticas (irritantes mucosa) y atrofia de la mucosa fundida por ausencia de estmulos antrales hormonales. Enfermedad de Menetrier: la enfermedad es muy rara. 15% de casos reportados desarrollaron cncer. Clinica Recordar que hay cncer incipiente y avanzado. El CG tiende a manifestarse con sntomas leves e inespecificos en sus inicios, raro que sean causa de consulta. 80% asintomtico en incipiente. 20% sntomas de ulcera, nauseas, anorexia o saciedad temprana. Menos frecuente son hemorragia, dolor abdominal no relacionado a cuadro ulceroso, perdida de peso. Cncer avanzado: dolor abdominal y baja de peso (60%) Nauseas, vmitos, anorexia (30%) Disfagia, hemorragia digestiva y saciedad temprana en 20%. Se detectan ms en etapas avanzadas :( Diseminacin del cancer: preferentemente a hgado, peritoneo, pulmones, huesos y cerebro. Diagnstico: - Endoscopia: visualiza la lesin, tomar biopsias para certificar y documentar tipo de neoplasia. - Estudio radiolgico con doble contraste: visualizar lesiones especialmente avanzadas. Menos sensibilidad para las incipientes y no se puede tomar biopsias.

Buen apoyo para el cirujano, dndole una visin panormica de la lesin y definir bien el nivel de reseccin. - Asociado a endoscopia, estudio citolgico en muestras por cepillado u obtencin de trozos de tejido por muscosectomia: casos especiales. Certificada la lesin, se procede a estudio de diseminacin del tumor. - examenes de sangre - Rx de torax: buscar diseminacin pulmonar - TAC de abdomen y pelvis: buscar metstasis ganglionares, hepticas, peritoneales (ms margen de error). - endosonografa: para interpretar las adenopatas (?). No est tan disponible. - estudios de diseminacin sea y cerebral. No son tan indispensables para realizar la ciruga resectiva. Tratamiento: Antes clasica y exclusivamente quirrgico. Ahora... - lesiones incipientes con solo compromiso mucoso, pequeo tamao y no ulceradas o con cicatriz -> se pueden resecar endoscopicamente por mucosectoma. Qu es eso? - elevan la lesin con inyeccin submucosa de solucin salina con adrenalina, con lo cual se logra enlazar y cortar rodeada de mucosa sana. Curativo en 100% de los casos. - Lesiones incipientes con compromiso hasta la submucosa y lesiones avanzadas: ciruga abierta tradicional. Se reseca parcial o totalmente el estmago en donde est la lesion, junto con los ganglios regionales involucrados. Curacin 95% en incipientes y 20% avanzadas (aunque vara segn el caso). En los casos en que ciruga no es curativa, se puede usar como opcin paliativa. Tambin se pueden paliar los sntomas con prtesis autoexpandibles colocadas endoscopicamente. La ablacin por lser o electrocauterio realizada va endoscopia es indicada solo en caso excepcionales (agente hemosttico). Terapia adyuvante (quimio o radio terapia): si bien un 30% muestra respuesta clnica, no se ha demostrado que mejoren la sobrevida, as que es mejor evaluar caso a caso.

Screening y prevencin En Japn: estudios masivos de tipo radiolgico asociado a endoscopia, esto permite reducir significativamente la mortalidad. No est claro si la erradicacin de H.pylori tiene efecto en el riesgo de CG. Se sabe que la inflamacin crnica puede llevar a malignizacin y que la eliminacin de H.pylori alivia el fenmeno inflamatorio, tambin disminuye stress oxidativo y proliferacin celular. Existe evidencia de que puede revertir al menos parcialmente la gastritis atrfica y la metaplasia intestinal. Aunque esto se ve en pocos pacientes, as que se necesitan ms estudios.

Un estudio demostr que si se erradicaba H.pylori en pctes tratados con CG incipiente tenan menor incidencia de recurrencia. El factor tiempo es una variable relevante y puede modificar los beneficios de la erradicacin. Mientras aparezcan estudios, al menos prevenir con erradicacin a los pctes de mayor riesgo. TRATAMIENTO Individualizado, destinado a lograr una adecuada curabilidad con minima invasin y tratando de conseguir la mejor calidad de vida. El pilar del tto sigue siendo la ciruga. CG incipiente: Reseccin o mucosectoma endoscopica: indicada cuando no hay riesgo de compromiso linfonodal, confinados solo a la mucosa, no ulcerados ni con cicatriz, diferenciados y dimetro menor de 2 cm. Es teraputica cuando cumple los criterios: - margen vertical negativo - margen lateral nefativo, minimo 1 mm o 10 tubulos. - Sin invasin linftica ni venosa. Otros que pueden beneficiarse son canceres incipientes mucosos bien diferenciados superficialmente extendidos, e incluso otros T1, con reas tumorales grandes pero sin compromiso linfonodal. Se puede evaluar eso con la tcnica del linfonodo centinela (que logra reconocer en un 95%, pero es compleja). CG avanzado: (esta parte fue como chino para mi) Gastrectoma D2 (?) es mejor a gastrectoma D1, con cifras inferiores de morbimortalidad operatoria. Pacreatectoma corporocaudal reservada para casos en los que exista invasin directa de esa glndula. Controversia con el real impacto de la esplenoctoma como gesto de linfadenctoma del grupo 10 en los cncerees avanzados del tercio superior. Neoadyuvancia y adyuvancia en Ca gastrico: A pesar de la ciruga la sobrevida no llega al 50%. Estudios demuestran un beneficio de quimioterapia perioperatoria en pacientes con CG resecable avanzado (fueron ms pequeos y menos avanzados), comparado con solo ciruga. Haban estudios que decan que quimio post-operatorio aumentaba la sobrevida, pero no se demostraron as que no estn aceptados en japon ni europa. Paliacin en Ca Gstrico En cnceres localmente avanzados resecables o diseminados. Plenamente Indicada en:

- en casos irresecables en los que hay obstruccin cardial o pilrica que impide alimentacin oral y que atentan contra la calidad de vida. - tumores que sangran de forma significativa. Se pueden hacer resecciones paliativas, derivaciones internas como "seccin exclusin" o instalacin de prtesis transtumorales via endosctovia en caso de cnceres gastroesofgicos obstructivos.