IDENTIFICACION DE AGENTES ETIOLOGICOS EN NEONATOS CON CATETER UMBILICAL Antecedentes El inexorable progreso de la ciencia y la tecnologa mdica ha sido acompaado

por el desarrollo de una enorme cantidad de nuevos dispositivos mdicos diagnsticos y tera puticos cada uno de los cuales se asocia con sus propias complicaciones1. Los grme nes del medio hospitalario que actualmente causan enfermedad no pueden ser elimi nados slo con tcnicas de higiene ambiental2, la infeccin asociada a catter se ha con vertido en una de las infecciones intrahospitalarias ms comunes3. Por lo tanto, l os esfuerzos recientes han sido enfocados hacia la manera de prevenir la transmi sin de estos agentes y disminuir la susceptibilidad del paciente.2

El uso de catter (del lat. cathter, y ste del gr. ) s, n m dicin , un disposi ivo d s in oducido d n o d un jido o v n , con l obj o d p mi i l iny ccin d f m cos, l d n j d l uidos o bi n l cc so d o os ins um n os mdico s. CATTER VENOSO UMBILICAL R c mbios s ngun o R c mbio p ci l. Shock hipovolmico g v . M dicin d p sin v nos c n

S gn su i mpo d du cin

, subcl vi o f mo lun in oduc o d fln n un v

L g du cin

C s v nosos d ins cin p if ic (p cu n ): g n lm n n l v n b slic , c flic o v n s d mi mb os inf io s. En n n l v n c v sup io o inf io . C s v nosos c n l s un liz dos (s mi mpl n bl s): s impl n n ui gic m n n subcl vi , yugul in n o f mo lC s o lm n impl n dos: un liz dos vs d l pi l, i n n un s vo io subcu n o l u s cc d po puncin5

l v n o l

i umbilic

di l o b

ui l. T

C s v nosos p if icos: g n lm n m n n m nos y n b zos C s i l s p if icos: usu lm n mbin, ibi pos io o f mo l C s v nosos c n l s: yugul in n C s i l s pulmon s: vs d n c n l (subcl vi , yugul o f mo l). C s umbilic l s: s ins n d n o d l5

Co

du cin n mi mb os sup io s, sp ci l

l i mpo d ico, po lo cu l s m n jo y m

mino n

CATTER ARTERIAL UMBILICAL R cin n cido d p mino m nos d 1500 g s. con dis s R cin n cido con dis s spi o io con u imi n os d R cin n cido con c do v n il cin m cnic . Adminis cin d fluidos n si u cion s d cin n cido d sibl l cc so v n s p if ic s.4 Exis n dif n s ipos d c s v nosos c n l s, d cu do uso: co du cin, l g du cin, nm o d lm n s y uso pu c n c s io conoc sus v n j s y i sgos, como sus indic cion s, n ncin4

l n p ci n s c ic m n

nf

mos.

spi o io. oxig no m yo d 50 %. u

s imp h

RETIRO

d l indic cin.

b c iolgic d inf ccin d l c p lig os d cu do Rx o co bdomin l4

L s Inf ccion s d l To n S ngun o son un d l s complic cion s m s g v s u pu d ocu i n l hospi l, si bi n su incid nci no s n l v d , su l LETALIDAD d min l p io id d u s d b n n l s m did s ndi n s su p v ncin.

DEFINICION DE LOS TIPOS DE CATETERIZACION

CONCEPTO DE SINTOMAS DE UN NEONATO CON CATETER INFECTADO BACTEREMIA POR CATETER: Aisl mi n o d b c i s vi bl s n l s ng , c on cul ivo d c posi ivo, sin u s id n ifi u o o foco o igin io. P im i : s u ll n u no xis o o foco d inf ccin. S consid n soci d s los uipos d infusin ndov nos . S cund i : s u ll n u xis foco inf ccioso n o o si io (pulm on , u in io, pi l, g s oin s in l), po l mismo mic oo g nismo.

FLEBITIS: s l infl m cin d l n im d l v n , pu d volucion d co mp omiso l v s v o, con ombofl bi is, mbol pulmon y b c mi . Es co mp omiso s inici con s nsibilid d loc l, lig o dolo , i m , c lo loc l, l ig indu cin y co dn v noso p lp bl . INFILTRACIN: s l x v s cin d fluidos ndov nosos l sp cio in s i ci l c us d l d spl z mi n o d l c o l p fo cin d l p d v nos . L infil cin d solucion s cid s, lc lin o hip nic , pu d p oduci n c osis hs i

CATETERIZACIN PERMANENTE: s n l v so po un i mpo m yo

u ll c iz cin n u s in oduc u l du cin d l p oc dimi n o

CATETERIZACIN TEMPORAL: s u ll u s in oduc y s i l c

c iz cin u i n un n l mismo p oc dimi n o.

du cin mnim

i l

CATETERIZACIN VASCULAR: s l c n liz cin d un v so s ngun o v noso o liz d po m dio d un c vs d un puncin o incisin.

b jo 40% y puncin

i l sin p obl m s.

CATTER VENOSO UMBILICAL Ex nguin o nsfusin y c mbio 0 90 minu os. Inm di m n pos io l c s CATTER ARTERIAL UMBILICAL R cin n cido con u imi n os R i o d v n il cin m cnic . Evid nci clnic o confi m cin C i l ubic do n zon

Los c

s s

i n d

cu do h : p ci l cu ndo h y min do l p oc dimi n o, 3

Los CVC d Silicn i n n un m no po c n j d coloniz cin 38%, los d poliu no con 62%7

Clo u o d polivinilo Poliu no Silicon T fln6 n comp cin con

S gn su m

i l:

c .4

CONTAMINACION DE CATETER: P s nci d un cul ivo s micu n i ivo o cu n i ivo con un nm o d UFC/ml po d b jo d l niv l consid do como posi ivo, s gn l cnic consid d .8

Los v sos umbilic l s son l v d l ccin p l n on o c ic m n nf mo. L c n liz cin d los c s umbilic l s s liz d po l f cul ivo. El c ismo d l i umbilic l s indic do cu ndo s ui n d min cion s f cu n s d los g s s n s ng i l, s p oc dimi n o mbin s u iliz p l moni o iz cin con inu d l p sin i l y p liz x ngu ino nsfusin. El c ismo d l v n umbilic l s indic do p l moni o iz cin d l p sin v nos c n l, cc so inm di o p l uidos in v nosos y f m cos d m g nci , x nguino nsfusin, cc so v noso d l go pl zo n cin n cidos d p so x m d m n b jo y n sp d l c n liz cin po nf m d un c v noso pi cu n o11

En los g n s iolgicos b c i nos u con m yo f cu nci c us n inf ccio n s soci d s c , y u su v z son los ms s udi dos, s ncu n n: G m posi ivos como S phylococcus co gul s n g ivos, S phylococcus u us, s p ococcus ssp. En ococcus ssp. G m n g ivos como Esch ichi coli, Kl bsi ll ssp, En ob c , s i ssp. Los g n s iolgicos fngicos d m yo incid nc i son C ndid lbic ns, o s sp ci s d C ndid s.12

L coloniz cin d un c d p nd d un p oc so d dh sin b c i n m di d po un in ccin fsico- umic (in ccin hid ofbic , fu z s d V n d W ls), u f c mbin l d psi o d p o n s s ic s n l sup fici d l c . L dh sin v s gn l m i l d l c , si ndo m yo n los d polivinilo o l x silicon do y m no n los c s d poliu no, poli il no o fln. A s p im p so, u s v sibl , l sigu un p oc so d dh nci b c i n m di n un sis m d dh sin s dif n s c p o s como son l fib ing no o l fib in . Mi n s l S phylococcus pid midis s un l c p incip lm n m di n in ccin hid ofbic , l dh sin d S phylococcus u us o C ndid s s imul d po l s p o n s s ic s, si ndo su dh nci m yo . Un v z coloniz do l c , los mi c oo g nismos fo m n l ll m d bioc p b c i n , m di n un sus nci polim ic ("slim "), u p o g l s b c i s f cili ndo su dh sin y disminuy ndo su s nsibilid d los n ibi icos, f vo ci ndo l p icin d sis nci s.13 L p olong d hospi liz cin y los p oc dimi n os inv sivos los u son som id os los cin n cidos h n con ibuido l um n o d ci s inf ccion s b c i n s. L du cin d l s nci hospi l i s inv s m n p opo cion l l p so d

Ag n s

El uso d c s umbilic l s s u iliz n como ln olucion s y m dic m n os, moni o iz l p sin s i l s n l Unid d d R cin N cidos, s como n n con s p c ic , h ci ndo sp ci l nf sis n ismo d los v sos umbilic l s s un p oc dimi n o o y d uso comn n l s unid d s d cuid do in nsivo

iolgicos

umbilic l n n on

os: s c n l s i l y om l s complic l v o l l iv m n n on l10. p dminis s mu s s d g s cion s u s p s concomi n l c s ncillo, pid

SEPSIS POR CATETER: T duc l spu s infl m o i d l p ci n coloniz cin d un c . Es pu d s d ipo loc l o sis mic . 9

COLONIZACION DE CATETER: s d fin po un cul ivo posi ivo d pun d c con 15 UFC (Unid d Fo m do d Coloni s) u iliz ndo l cnic d sc i po m ki.

Los f c o s d i sgo d inf ccion s soci d s c s umbilic l s, son dif n s: d p nd n d l si io dond s ins l l c , un u l i mpo d p m n nci d l c n los v sos umbilic l s p c s un f c o d i sgo comn ind p ndi n m n d l v so c n liz do15

El mpl o d los c s umbilic l s n l mi n o d nios cin n cidos s un p oc dimi n o comn n l m n jo u s h c n llos n l s unid d s d cuid dos in nsivos n on l s (UCIN), n p obl m s u pon n n p lig o su vid . Los p im os n us los v sos umbilic l s p lguno d los p opsi os m ncion dos f u on Di mond (1947) y J m s(1959)16

El indic do d inf ccin l cion d con c com nd do y u iliz do n los p i ncip l s s udios d vigil nci d inf ccin nosocomi l, s l BRC. Su d finicin pu d v i ni ndo n cu n sp c os pid miolgicos, u incluy n l b c i mi p im i (o ig n d sconocido), o clnicos (comp ob cin d l BRC con cul ivos d mic oo g nismos igu l s n l c y n h mocul ivos). L CDC y l JCAHO comi nd n u l s s s d BRC s xp s n n pisodios d BRC/1.000 d s d c 20 Aun u l incid nci d BRC h disminuido n los l imos os unos 5,6 pisodios/1 .000 d s d c , posibl m n po m jo dis o y c lid d d los c s, l nm o d p ci n s con BRC sigu si ndo l v do. Es o s d bido l m yo uso d CVC, s u l v d m nipul cin, los v nc s n los m odos d di gns ico mic obiolgico y l pu s n m ch d s nd s d sis m s d vigil nci d inf ccin nosocomi l.2 1

S consid u l p ogn sis d l s inf ccion s l cion d s c s compl j y mul if c o i l. L s b c i s pu d n ll g l o n s ngun o po dos v s p incip l s:

Pu d n ing s

l luz in

n d l c

vs d l con c o

Pu d n mig d sd l pi l n l fici x n d s .

in

f s

d l c

h s

coloc s

n l sup

P og ni

Epid miologi

S info m n ob d c iz dos po ivo, f vo

un m yo f cu nci d n dos ci cuns nci s: b c i s l c d zc l n d d b c

l s complic cion s inf ccios s, u g n lm 1) u 90% d s os v sos s ncu n n colon d vid y, 2) u l c , po su c c inv s i s l o g nismo.19

A p s d l p n f cilid d p coloc los c s umbilic l s l p oc di mi n o no s x n o d complic cion s; l s ms f cu n s son: inf ccion s, i m i s c di c s, v so sp smo, ombosis y mboli s v scul s, pon mi n o c di co, n ocoli is n c os n , n c osis h p ic hip nsin d l po .17,18 Com o f c o p dispon n s m ncion l i mpo d p m n nci c n l v so c n liz do, po lo u s i n l cuid do d i lo n p on o como s log l s biliz cin d l nio y s posibl con con o v s po l l iv f cilid d d c n liz s os v sos p ob n n llos mu s s d s ng , p dmini s solucion s y m dic m n os y p h c m dicion s v scul c n l.

Inf ccin n c

umbilic l

F c o s d

i sgo

l n cimi n o y l d d ccion s nosocomi l s. A n o, l s inf ccion s con d d n l p iodo n on

g s cion l, f c o s l cion dos di c m n con inf p s d odos los v nc s n l p v ncin y l mi in n si ndo un impo n c us d mo bilid d y mo li l14

S h n conocido num os s m did s d p v ncin f c iv s n l duccin d l s i nf ccion s, p o l j cucin d s s m did s n l p c ic p c s l p obl m ms l v n , xis i ndo g n dif nci n l m jo vid nci disponibl y l p c ic clnic

B s s Clnic s Cul ivo s micu n i ivo d l pun d l c fu d sc i o po p im v z po M ki y cols. n 1977. Es m odo cul iv l sup fici x n d l pun d l c . El c i io d posi ivid d (>15 UFC) fu l gido po u l m yo d los p c i n s con cu n os inf io s no p s n b n d os sug s ivos d inf ccin, mi n s u odos los c sos u cu s b n con b c i mi uvi on cu n os sup io s 15 UFC y con f cu nci l s coloni s fu on incon bl s. L sp cificid d d s cnic fu d l 76%. Es m odo, po su s ncill z h sido c p do po l m y o d los l bo o ios d mic obiolog y s l cnic d f nci .23 En l s do o condicin, con l cin un c y coloc do, po l cu l l cu po o p d s h sido inv dido po un g n p g no u , n condicion s f vo bl s, s mul iplic y p oduc f c os d inos. Un v z u l mic oo g nismo s h ins l do n l c , h y un ci o nm o d condicion s subsigui n s posibl s, y s n loc liz d s o sis mic s. L m jo m n d d min si l c s l c us d l inf ccin, s h c un cul ivo cu n i ivo d c s jun o con un cul ivo p if ico d s ng . Us ndo un m odo s micu n i ivo p un cul ivo d c , l s sigui n s d fincion s son plic bl s l di gns ico d inf ccin: A. Es il: No h y c cimi n o. B. Con min cin: < 15 UFC d l pun d l c . C. Loc liz d : 1. Coloniz cin: > 15 UFC d l pun d l c . El o g nismo s p s n sin sn om s. 2. Inf ccin d l lug d ins cin: > 15 UFC n cul ivos d l pun d l c ; g n lm n con sn om s x nos d inf ccin loc liz d . D. Sis mic : B c mi l cion d con l c : > 15 UFC n cul ivos d l pun d l c y n cul ivos p if icos d s ng posi ivos con l mismos o g nismo, sin id n ific s o o si io d inf ccin23

S phylococcus u us

S. u us fo m p d l f mili Mic occoc c , gn o S phylococcus, l cu l con i n ms d 30 sp ci s dif n s Es un coco g m-posi ivo, no mvil. No fo m spo s, pu d ncon s solo, n p s, n c d n s co s o n cimos. Es u n n obio f cul ivo, p o c c m jo n condicion s obi s25 . El S. u us s un mic oo g nismo posi ivo l co gul s , u s sl con m yo f cu nci n inf ccion s d pi l.26 S phylococcus u us s l p incip l sp ci p g n d su gn o y l c us comn d div s s inf ccion s d o ig n nosocomi l y comuni

Ag n L b d s pi d l sis s

s iolgicos d inf ccion s n c umbilic l c mi s un inv sin d l o n s ngun o po b c i s. L oll como sul do d l d o x no (l pi l) o l in io ( o io, l c o dig s ivo) d l s b s d l cu po. El g n b c mi n un 71% s l S phylococcus u us; Un n d p n p ci n s con u m du s pu d s l s h id s, c s d l s, los pulmon s, l c o dig s ivo, c.24

b c mi s l c o s c us n l s p v n , l s v

L mig cin d mic oo g con coloniz cin d p m n nci mi n s u bo d c con ibuy

nismos p s n s n l pi l n l si io d ins cin d l c l pun s l u m s comn d inf ccin n c s d co los c s d l g p m n nci l con min cin d l u sus nci lm n su coloniz cin in lumin l22

Esch ichi coli s un b cilo u ccion n g iv m n l incin d G m, s n obio f cul ivo, mvil po fl g los p i icos ( u od n su cu po), no f o m spo s, s c p z d f m n l glucos y l l c os . Kl bsi ll s un gn o d b c i s no m il s, G m-n g iv s, con un p omin n cpsul d polis c ido s. Es s sp ci s p g n s s n signific iv m n soci d s inf ccion s nosocom i l s cuy s l n iv s pu ic s c d v z son m no s, po s impo n s fu n s d sis nci n ibi ic nsf ibl .29 Es os p g nos s n soci dos con inf ccion s n inf n s p m u os y p ci n s d l s unid d s d cuid do in nsivo, son c us n s d n umon s, b c i mi s, inf ccion s d l c o u in io inf ccion s d h id ui gic .30 Pl n mi n o d p obl m

Jus ific cin

El sigui n b jo d sc ip ivo nsv s l s z l s complic cion s u s p s n n con s n l v o l concomi n .

El c umbilic l n n on os ion s y m dic m n os, moni o iz i l s.

s muy il como ln c n l p sin i l y om

l p mu s

dminis s d g s s

liz con l obj ivo d n li p c ic , h ci ndo sp ci l nf sis

El uso v scul dminis

mp no d c s umbilic l s s un l n iv s gu p l cc so n l cin n cido; sus complic cion s son sc s s y no soci d s l cin d m dic m n os o l uso d l v n l.

Cu l s son los g n s iolgicos u p s n n los p ci n s n on os con c mbilic l du n su ncin hospi l i ?

Esch ichi coli y Kl bsi ll pn umoni

u soluc

io.27 Los S phylococcus p oduc n muy div sos snd om s, con m nif s cion s clnic s u v n d sd un simpl ps ul h s l s psis y l mu .28

OBJETIVOS

Obj ivos sp cficos: 1.- Id n ific l gn o y sp ci d los g n s iolgicos p s n s n inf ccio n s d l ombligo po uso d c umbilic l n n on os du n l ncin hospi l i .

Hip sis

HI:

Ho:

Los o S En , S bic

p ci n s n on os con c umbilic l d ui n inf ccion s b c i n s com phylococcus co gul s n g ivos, S phylococcus u us, s p ococcus ssp. ococcus ssp. G m n g ivos, Esch ichi coli, Kl bsi ll ssp, En ob c i ssp. Los g n s iolgicos fngicos d m yo incid nci son C ndid l ns, o s sp ci s d C ndid s n su s nci n l hospi l gion l

2.- P opo cion ospi l i s.

info m cin l s vicio d

Vigil nci y Con

ol d Enf m d d s H

1.- Conoc d c

Obj ivo g n

l:

l f cu nci d l flo b c i n d l ombligo d l n on o po uso du n su ncin hospi l i .

Es sum m n impo n con con un bu n m odo di gns ico l s inf ccion s soci d s c , po lo n o l d cisin i ivo d b s v lu d n fo m spons bl y c i ios . L cu d o clnico no d min su soci cin con l disposi ivo h bi u lm n los signos clnicos son in sp cficos; s l di u d min su i o y/o mi n o s gn co spond .

p d sol in gns

pod nf n i o d un dispos p s nci d l v scul , y u ico mic obiolgico

MATERIAL Y METODOS

L unid d d

p di

d l Hospi l R gion l d

s ic s d l

unid d d

p di

. Al Esp ci lid d s dividid n d

No s om on n consid cin p s s udio los cul ivos s u no fu on i dos n condicion s p opi d s y los c n on os u fu on nspo dos n un m dio d cul ivo in n s n on os u u o iz d su p icip cin n l s udio p og um ic soci d y los p ci n s n on os u u o iz l s udio p s n on un b j po d funcin fu on o lm n n s d s inv s ig cin.

C i

ios d

xclusin d c s umbilic l s umbilic l s d d cu do. Los P ci s n on un p ol d su p icip cin n d sc dos p fi

S d s oll un s udio nsv s l d sc ip ivo p id n ific p ci n s n on os u d ui i on lgun inf ccin d fo m n u l y conoc su p v l nci . Slo fu on consid dos p ci n s n on os n cidos n l Hospi l d Al Esp ci lid d d V c uz, d l d P di , con sosp ch d inf ccin b c i n , u fu n m yo s d un s m n d vid y no m yo s 1 o, s como mbin u los c umbilic l s fu n i dos n condicion s higinic s p opi d s n b s lo d sc i o n l SS y sin n c d n s d lgun inf ccin p vi . S log on uni un g upo d 50 p ci n s u uni l s c c s ic s p im s p s s udio.

C i

ios d

inclusin

P c lcul l m o d on c umbilic l s u l m o d mu s s im j s d l Hospi l y po d m u o d l n on o.

l mu s y confo m l g upo d p ci n s n on os c ilizo un in v lo d confi nz d 95%. D l m n , do fu d 80 p ci n s, p o s limin on 30 d bido b funcin d bido p d cimi n os soci dos l n cimi n o p

Ens yo clnico y

m o d mu s

L inv s ig cin s liz l zon c n o d l s do.

n V

Lug

s udio y ubic cin c uz, V c uz, Mxico u s ncu n ubic do n

Los p ci n s n on os con c umbilic l no d ui n inf ccion s b c i n s como S phylococcus co gul s n g ivos, S phylococcus u us, s p ococcus ss p. En ococcus ssp. G m n g ivos, Esch ichi coli, Kl bsi ll ssp, En ob c , S i ssp. Los g n s iolgicos fngicos d m yo incid nci son C ndid lbic ns, o s sp ci s d C ndid s n su s nci n l hospi l gion l.

if n s s d l s cu l s p fin s d s inv s ig cin s n liz on p ci n s n on os d UCIN, UCIM, y cun o p olgico. D bido u xis n p ci n s n l d p di u y no cumpl n con l gim n d d d s ipul do p s s udio.

P l s l ccin d los n on os y p uni l m o d l mu s n c s io p l s udio, s n liz on c s d odos los n on os con sosp ch d in f ccin b c i n p i d un m s d d d con l uso d m dios d S u p nspo l c . P s mu s o no s om n cu n l s xo. C d ubo d S u s id n ific con l nomb compl o d l p ci n , l s vicio d dond s omo, l ipo d mu s , f ch y un nm o d folio con con inuid d. L s mu s s s cons v on mp u mbi n du n l nspo cin su nlisis y lu go, fu on mi id s l l bo o io p su nlisis mic obiolgico.

P l s udio mic obiolgico d l c umbilic l d l n on o fu u iliz d l cn ic s micu n i iv d m ki. Es cnic h sido c p d po l m yo d los l bo o ios d mic obiolog y s l cnic d f nci . P oc so d Inv s ig cin b jo con p ci n s n cidos n l Hospi l R gion l D Al Esp ci lid d D V c uz, los cu l s uvi on p icip cin n s inv s ig cin h s l id n if ic cin d l g n iolgico n l c umbilic l.

En l ic s c s. l mo Ag mosf

l bo o io s inoculo l c umbilic micu n i iv d m ki o ndo l c S incubo 24 H s. A 37C n mosf O2. folog coloni l, s s mb on coloni s M c Conk y y Ag Biggy p su dif nci d O2 con inu ndo con l In p cin p

l n l g b s s ng con yud d l s b c S p osigui con l in n los m dios: Ag s l cin, s Incubo 24 H s. d l mo folog coloni d

G m con do

S liz on incion s g m p G m posi iv s como p . S Incub on los p n l s G mosf d O2. S con ino ., ob ni ndo s l sul

dif nci G m posi iv s m n g iv s s p oc di l n l s uf d l S nsi i l l c u d p n l s G m b c i no n cu n o gn

S lizo l ndo m i l s on pinz s i l po cin dis l bo o io d

i o d l c umbilic l d l n on o con un cnic il, s d sinf c o l pi l con lcohol l 10% y s d o l c cuid ndo d no os l pi l, s co o d l y s coloco n l m dio d nspo S u p mic obiolog p su nlisis b c iolgico.

sp ic u iliz jo s c , c 3 5 cm d mi i lo l po l cn iolgic 5 v p cin d y m ni ol, A 37C n l.

G m n g iv s., p p cin d p n l s 37C po 24 H s n n u o d S nsi i o y sp ci .

Tcnic s d

l bo

o io

Mu s

o p

l s l ccin d n on

os