Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
El paciente agresivo
La libertad y la democracia son vanas cuando sus manos estn manchadas de sangre inocente. GANDHI. Non-violence in peace and war (1948)
introduccin
Las agresiones a los profesionales sanitarios constituyen un problema de importantes consecuencias para los que las padecen, para el sistema sanitario y para todo el tejido social. Durante siglos, este tipo de conductas era impensable, debido a la relacin paternalista existente entre el mdico y el paciente. El fenmeno de las agresiones a sanitarios aparece a partir de la segunda mitad del siglo XX, con incrementos prcticamente exponenciales desde entonces. Durante aos, este fenmeno ha permanecido prcticamente desconocido para el gran pblico, porque apenas ha sido denunciado y porque eran escasos los estudios sobre el tema. Sin embargo, la violencia hacia los profesionales sanitarios es un fenmeno que parece responder a un patrn de creciente violencia interpersonal observada en todos los mbitos de la sociedad (familia, educacin, medio laboral, ocio, etc.) (Grant, 1995).
El paciente agresivo
65
ce extraordinariamente las conductas violentas), ruido o dolor Situaciones de estrs. Cualquier situacin en la que se acente el estrs facilita las conductas violentas. Tpicamente en urgencias (en el caso de las profesiones sanitarias), pero tambin en accidentes de trfico, tras un duelo o divorcio, etc. Patologa psiquitrica. Es la principal causa. Ocurre principalmente en pacientes manacos y trastornos de personalidad (antisocial, lmite), as como en esquizofrenia y paranoia
lenta es bsicamente aprendida, y se refuerza por el entorno. Uno de los autores clsicos sobre el tema de la violencia, Bandura (1980), demostr que estas conductas se aprenden en la infancia al observarlas en los adultos o en otros nios y, posteriormente, se imitan. La prctica de lo aprendido no siempre es inmediata, ya que se puede tardar aos en hacerlo, hasta que el entorno es adecuado. Por ejemplo, cuando el individuo es adulto y, entonces, repite el patrn aprendido contra su pareja o contra sus hijos. Actualmente se acepta que existen una serie de factores socioculturales que predisponen a la violencia (tabla 1).
Por otra parte, tambin se ha defendido la importancia de los factores puramente biolgicos en la aparicin de la agresin. Desde los primeros estudios de Cannon (1932), se sabe que las catecolaminas, concretamente la noradrenalina, son los principales neurotransmisores implicados en la reaccin de lucha-huda y, por tanto, en la violencia. Tambin es el principal implicado en la respuesta al estrs. Tanto el estrs como la agresividad son fenmenos de adaptacin: ante un estmulo percibido como una amenaza, el individuo necesita una aportacin extraordinaria de adrenalina, corticotrofina (ACTH) y corticoides para poder responder adecuadamente.
66
este tipo de hechos impactara negativamente en su reputacin o incluso se les acusara de ellos. Como puede comprobarse, sanidad (24%) y servicios sociales (23%) son los sectores en que estas situaciones ocurren ms frecuentemente, seguidos muy de lejos por otras profesiones tradicionalmente consideradas
como peligrosas, entre las que destaca la polica o los profesionales de seguridad. La Organizacin Internacional del Trabajo (OIT) (2002) hizo un gran esfuerzo para delimitar el concepto de violencia laboral. En la tabla 2 se resumen los principales tipos de agresiones aceptados y su definicin.
El paciente agresivo
67
perpetradas por los propios pacientes, descendiendo estas cifras al 72% en urgencias (ya que aqu los acompaantes cobraban ms peso). Los agredidos consideraban que el 73,3% de los agresores no presentaba ninguna enfermedad psiquitrica, mientras que el 21% estaba afectado por un trastorno psquico o deterioro cognitivo y un 5,7% bajo los efectos del alcohol o de las drogas. El motivo de la agresin ms frecuentemente invocado tuvo que ver con el tiempo de espera (57,8%),
seguido de discrepancias en la concesin de la baja (14,9%) o en la prescripcin de medicamentos (10,3%). En psiquiatra, el principal motivo fue impedir la salida del centro. Curiosamente, slo se denunciaron el 3,7% de las agresiones fsicas (y ninguna de las psicolgicas). No hubo diferencias en el nmero de agresiones sufridas entre hombres y mujeres ni entre los diferentes estamentos profesionales estudiados (mdicos, enfermeras, auxiliares o celadores).
68
po y elevada tasa de recambio de los profesionales en el servicio. Para minimizar las consecuencias psicolgicas, se recomienda una intervencin psicoteraputica inmediata, en la que el equipo pueda expresar sus sentimientos. Adems, otra consecuencia importante suele ser el cambio de conducta de los profe-
sionales. Algunas de las ms frecuentes son: eliminar los pacientes potencialmente agresivos de sus cupos o derivacin a salud mental, instalar timbres de aviso, comentar el problema en las sesiones clnicas o, incluso, abandonar la profesin (proceso que ocurre en cerca del 5% de los profesionales agredidos fsicamente).
El paciente agresivo
69
(Continuacin)
3. La legislacin debe obligar a realizar peridicamente un curso de entrenamiento para los profesionales sobre cmo tratar este tipo de situaciones y a desarrollar un protocolo de actuacin en cada institucin sanitaria, para disminuir estas situaciones 4. Desarrollar grupos de calidad analizando y mejorando las situaciones que facilitan la violencia. Algunas de las ms frecuentes son: reducir listas
de espera y mejorar el sistema de citas (sobre todo el tiempo de espera en urgencias); informar a los pacientes sobre posibles esperas y sus causas; flexibilizar el nmero de profesionales en urgencias en dependencia de la demanda; restringir el nmero de acompaantes en urgencias; contar con la presenciapresencia sistemtica de polica en lugares en que sea frecuente la consulta por pacientes con abuso de alcohol y sustancias, etc.
De Grant, 1995; Cembrowick y Shepherd, 1992; Hobbs, 1991; Martnez Jarreta et al., 2007).
pero est obligada a la puesta en marcha de las medidas de prevencin a que la obliga la legis-
70
(Continuacin)
mente para no sentirse irritado y responder calmadamente. Para ello se puede pensar que el individuo es muy probable que sea un enfermo y que dirige la agresividad contra nosotros como podra hacerlo contra cualquier otra persona (no debemos sentirnos afectados personalmente, aunque nos insulten) 7. Dejar que el paciente se exprese. Es intil intentar razonar con un paciente agresivo, ya que interpreta cualquier comentario segn sus prejuicios. Hay que dejar que el individuo exprese su malestar (sin sentirnos afectados) con la expectativa de que la descarga verbal suele evitar la fsica 8. Utilizar tcnicas de comunicacin para evitar la agresividad. Sera largo resumir lo que constituye todo un curso de formacin, pero algunas de las tcnicas ms utilizadas son: Mostrar inters y aceptacin por lo que dice: muchas veces el agresor busca un simple reconocimiento en un contexto de baja autoestima
Reconocer nuestro error si lo hemos cometido: este hecho disminuye la agresividad de muchos pacientes Reconducir por objetivos: cuando pensamos que la entrevista no avanza y est bloqueada, es importante intentar buscar objetivos comunes (p. ej., siento que todo esto haya ocurrido, pero ahora me pregunto cmo podemos ayudarle a usted y a su familia) 9. Romper o aclarar la relacin. Si la situacin ha sido muy desagradable, lo normal es que propongamos una nueva relacin profesional para el paciente (p. ej., estoy acostumbrado a otro tipo de trato con mis pacientes. Por ello, considero que nuestra relacin se ha roto y que no soy el profesional ms adecuado para usted). Si todava queremos mantener la relacin, pero asegurndonos de que el suceso no se repetir, procede una autorrevelacin (la forma en que me ha hablado/tratado me ha sorprendido/entristecido/desagradado, por lo que tendramos que aclarar cmo va a ser nuestra relacin futura)
En suma, unas adecuadas habilidades de comunicacin permitiran disminuir la frecuencia e intensidad de las agresiones aunque, evidente-
mente, tambin se requieren medidas institucionales y sociales para evitar estos sucesos, y castigar adecuadamente a quienes las realizan.
conclusiones
La agresin a los profesionales de la salud es un fenmeno relativamente reciente en la historia de la humanidad. Constituye un fenmeno poco conocido, escasamente demandado e investigado, y que supone un importante problema sanitario, legal y social, por los gastos que produce y la desmoralizacin que causa entre los sanitarios. En este captulo hemos resumido las principales causas y consecuencias de las agresiones, analizadas dentro del contexto de un incremento constante de la violencia en la sociedad actual. Tambin se ha descrito cmo se tipifican clnica y legalmente estas actuaciones y, sobre todo, cules son las recomendaciones internacionales sobre la actuacin, tanto de las instituciones como de los individuos, ante estos episodios.
El paciente agresivo
71