REHABILITACIN DEL AMPUTADO

Amputaciones: Aspectos Quirrgicos: Desarrollaremos este tema debido a la necesidad de coordinacin quirrgico rehabilitadora que debe existir en los pacientes amputados. Por ello se enumerarn algunas normas quirrgicas generales para obtener muones sanos que se puedan adaptar a la prtesis, puedan ser entrenados para el optimo rendimiento de los mismos y lograr una rehabilitacin rpida y funcional del amputado reincorporndolo a la sociedad. Responsabilidades del cirujano dentro del equipo. 1 Preparacin Preoperatoria: Incluye la valoracin mdica de la patologa especifica que lleva a la amputacin, la preparacin psquica y la discusin del pronstico de la protetizacin y rehabilitacin del amputado. 2 Determinacin del nivel de Amputacin: Segn las posibilidades anatmicas y quirrgicas de la zona buscando lograr un mun ideal. 3 Decisin respecto al tipo de amputacin quirrgica: Si es circular abierta o cerrada. 4 Ejecucin de la tcnica quirrgica adecuada: Deben observarse los principios quirrgicos de amputacin que incluyen: a) Tratamiento de la piel, b) Tratamiento de la aponeurosis o fascina, c) Tratamiento del msculo y tendn, d) tratamiento de los vasos, e) Tratamiento de los nervios y f) Tratamiento de los huesos. 5 Supervisin del Tratamiento postoperatorio: Indicar momento en el cual el enfermo es alta quirrgica (segn estado de la herida y cese del dolor) para iniciar programa de rehabilitacin. 6 Participacin en la prescripcin de la prtesis: Intercambiar con el Rehabilitador para la indicacin de la prtesis ms adecuada a cada amputado. 7 Coordinacin con el mdico rehabilitador: Indicando las particularidades patolgicas del enfermo y la tcnica quirrgica de preparacin del mun.

Definicin de Amputacin. Amputacin es la excresis total de un miembro o segmento de miembro. Cuando se realiza a travs de una articulacin se denomina desarticulacin. Incidencia. Existe un ascenso en la incidencia general de amputaciones debido al aumento de los ndices de accidentes y a la prolongacin media de la vida que permite la supervivencia de ancianos que presenten trastornos que predisponen a la amputacin. La mayor frecuencia de amputaciones por enfermedad la encontramos entre los 60 y ms. aos de edad, la producida por traumatismos entre los 20 y 50 aos de edad y producida por tumores entre los 11 y 20 aos. Causas de Amputacin. 1. Enfermedades Vasculares Perifricas. a) b) c) d) Arterioesclerosis. Tromboangeitis Obliterante Enfermedad de Raynaud. Trombosis Venosa

2. Traumatismos y sus Secuelas. a) Amputacin traumtica. b) Fracturas Complicadas y sus Secuelas c) Quemaduras extensas. d) Lesiones Trmicas por fro. e) Heridas penetrantes con lesin de vasos sanguneos. 3. Tumores Malignos. 4. Infecciones. a) Ostiomelitis. b) Tuberculosis sea. c) Artritis Sptica. d) Infecciones Anaerobias (gangrenas). 5. Deformidades y Parlisis. a) Lepra. 6. Malformaciones congnitas.

Complicaciones de la Amputacin. 1. Degeneracin del mun. 2. Contracturas musculares. 3. Trastornos circulatorios. 4. Trastornos Drmicos. 5. Sndromes dolorosos: dolor del mun, dolor fantasma. 6. Dehicencia o apertura de la herida quirrgica. 7. Infecciones. 8. Hemorragias. 9. lceras. 10.Hiperestesias del mun. Trastornos Invalidantes Sobreaadidos a la Amputacin. La rehabilitacin del amputado se dificulta cuando coexisten factores invalidantes, entre los que podemos encontrar: Trastornos Neurolgicos: a) Parlisis de los msculos del mun. b) Paraplejia o Hemiplejia. Trastornos Sensoriales: a) Disfunciones Vestibulares que afectan el equilibrio b) Sordera. c) Trastornos de la visin. d) Trastornos de la sensibilidad. Enfermedades Generalizadas: a) Arterioesclerosis. b) Diabetes Mellitus c) Enfermedades cardiacas. d) Enfermedad de Raynaud. e) Osteomielitis del mun. f) Afecciones Drmicas. Factores Psicolgicos: a) Baja inteligencia. Niveles de Amputacin. Definicin: Es el nivel electivo al cual se debe realizar la amputacin para obtener un mun til para el proceso de protetizacin.

Muslo: Longitud ideal del mun: 25 30 cm desde el trocnter mayor. Menor longitud eficaz funcionalmente 7,5 cm desde el trocnter mayor. Mtodo Prctico: 2 traveses de dedo por debajo de la mitad de la longitud del fmur. Pierna Longitud ideal 12 15 cm desde el borde anterior de la meseta tibial. Mtodo Prctico: 1 travs de dedo por debajo de la unin del tercio superior con el medio. Brazo: Longitud ptima 20cm desde la punta del acromion. Longitud mnima funcional 2,5cm desde el borde anterior axilar. Mtodo Prctico: Cualquier punto de los 2 tercios dstales. Antebrazo: Longitud ideal 18cm desde el olcranon. Mtodo Prctico cualquier zona comprendida entre la parte media del tercio medio y del tercio distal. La amputacin de Krukenberg da como resultado un mun bfido con posibilidad de actuar como pinza. Desde el punto de vista esttico no son aconsejables las desarticulaciones debido a que la adaptacin protsica crea una discrepancia de longitud con el miembro opuesto. Para que un mun se considere funcionalmente til y clnicamente perfecto para su futura adaptacin protsica debe reunir las siguientes cualidades o caractersticas. a) Forma cnica o semicnica. b) Presentar un revestimiento cutneo bien nutrido, no estando la piel demasiado estirada ni demasiado laxa. c) Las extremidades seas deben estar suficientemente recubiertas de tejido celular o tendinoso. d) Tener buena movilidad y suficiente fuerza de palanca. e) Conservar los arcos articulares de la articulacin proximal. f) Poseer suficiente irrigacin sangunea para que no exista cianosis, hiperemia ni edema. g) El nervio principal debe estar cortado por encima del nivel de la amputacin para evitar neuromas superficiales y dolorosos. h) Mun no doloroso. i) Cicatriz correcta y en lugar adecuado. Por tanto los elementos fundamentales que inciden n el proceso de protetizacin son: - Mun - Condiciones generales del paciente.

Rehabilitacin del amputado de Miembro Inferior. La rehabilitacin es un proceso continuado que debe iniciarse antes de realizar la amputacin y mantenerse hasta alcanzar el nivel funcional esperado proporcionndole al paciente un bienestar fsico y mental y su restitucin a la sociedad. Por tanto la marcha de un amputado y su reinsercin social y laboral es el objetivo final de un grupo de profesionales que trabajando en equipo buscan que ello sea posible. - Cirujano - Especialista en Rehabilitacin - Psiclogo - Tcnico Protesista. - Trabajador Social. Objetivos del Tratamiento Rehabilitador. 1. Obtener la bipedestacin. 2. Restitucin de la cosmtica corporal. 3. Realizar marcha con apoyo bipodal. 4. Realizar carreras y saltos en pacientes jvenes. Periodos del Tratamiento Rehabilitador. I. Preoperatorio. II. Postoperatorio - Preprotsica - Protsica. Preoperatorio: 1- Apoyo Psicolgico: Se le explicar al paciente el porqu del acto quirrgico, nivel de amputacin elegido, que actividades podr realizar una vez amputado y proporcionarle encuentros con otros amputados. 2- Compensar patologas de base: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, movilidad en general, Cardiopatas, Anemia, etc. 3- Ejercicios Generales: Dirigidos a precisar o corregir contracturas, mejorar fuerza, fortalecedores de tronco, miembros superiores, miembro sano y para aumentar la movilidad articular y fuerza en el miembro que se va a amputar. 4- Ejercicios Respiratorios: Para mejorar dinmica respiratoria y evitar futuras y complicaciones. Postoperatorio: Todo amputado debe comenzar a movilizarse despus de las 48 horas de la intervencin quirrgica siempre y cuando no existan complicaciones.

1- Cuidados Posturales:

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a)La cicatriz no debe soportar peso. b) Articulacin proximal en posicin neutra para evitar posiciones viciosas. c) Cambio de posiciones Vendaje Compresivo: Para evitar o disminuir edema postquirrgico. El ajuste se ir aumentando a medida que pasen los das segn tolerancia del paciente. Movilizaciones Pasivas: Deben ser lentas en el mun, indicarse las contracciones isomtricas 2 3 veces al da. Ejercicios Generales: Para mantener extremidad contra lateral, miembros superiores y tronco. Ejercicios Respiratorios: Para evitar complicaciones respiratorias. Apoyo Psicolgico: Adecuar aspiraciones segn posibilidades.

Superada esta fase comenzaremos el tratamiento Preprotsico que comprende toda la preparacin del mun para la buena Adaptacin protsica. Tanto el tratamiento Preprotsico como el protsico se iniciar despus de realizado un examen fsico que incluye: - Mun: a) Forma: Si globuloso por exceso de tejido adiposo se indicar uso de vendaje compresivo, masaje manual y golpeteo del mun sobre saco de arena. b) Cicatriz: Se precisar forma y situacin, en caso de adherencias masaje digital para desprenderlas. c) Valoracin muscular: Si atrofia, ejercicios para mejorar el trofismo. d) Movilidad Articular de la articulacin proximal: Si limitaciones ejercicios para vencer la misma previo relajante muscular. e) Sensibilidad y Temperatura. f) Puntos dolorosos: Se indicar terapia fsica analgsica. g) Permetros: Mesuracin de las distintas circunferencias del mun. Segn la longitud del mun se tomarn 2 3 permetros. Tiene como objetivo saber cuanto reduce el mun con el tratamiento. Se tomar adems el largo total, para muslo punto de referencia espina iliaca antero inferior y para pierna base de la rotula. Miembro sano: Estado, movilidad articular. Miembro superiores: Movilidad y fuerza Muscular. Tronco: Equilibrio en posicin sentado y fortaleza de los msculos del tronco. Equilibrio: Por la escasa actividad ambulatoria puede existir un mal equilibrio. El tratamiento del mismo se comenzar desde la posicin de sentado, despus en paralelas frente al espejo aplicando resistencia a diferentes niveles ( cabeza, hombros, y cadera), salto a lo largo de las paralelas, juego con pelotas. Este tipo de equilibrio se realiza sin prtesis.

La pauta de Tratamiento se confeccionar de acuerdo a lo arrojado por el examen fsico. Se incluirn adems ejercicios de marcha con muletas axilares o de antebrazo, en algunos casos el uso de banquillos o andadores. Protsica: Prtesis Provisional o Rehabilitadora: Entre las 4 y 6 semanas despus de realizada la intervencin quirrgica se coloca al paciente una prtesis provisional o rehabilitadora y es llevado a las paralelas observndose la postura, el equilibrio y la estabilidad. Se le ensearn los movimientos de rutina (flexin, extensin, abduccin, y aduccin ) los que se realizarn con la prtesis para ver el dominio de la misma y con el miembro indemne para valorar el apoyo. Por ltimo se iniciar el entrenamiento de la marcha. Objetivos de la Prtesis Provisional. Que el paciente aprenda a: 1- Permanecer de pie y transferir el peso corporal a la prtesis y mantener el equilibrio. 2- Utilizar el mun para mover la prtesis y establecer un patrn de marcha. 3- Obtener reduccin del edema postoperatorio por la presin mecnica de la cavidad y el uso activo muscular. 4- Vencer mediante la actividad cualquier contractura en flexin que exista. 5- Determinar el grado de funcin a obtener. 6- Colocarse la prtesis. 7- Ponerse de pie y sentarse. 8- Subir y bajar escaleras y planos inclinados. Prtesis Definitiva. Una vez logrados los objetivos anteriores se coloca la prtesis definitiva inicindose la fase final de la rehabilitacin hasta su reincorporacin social y/o laboral. A medida que el paciente adquiere confianza y destreza con esta prtesis se van incorporando movimientos y actividades ms complejas hasta alcanzar un nivel de actividad adecuado a su edad, mentalidad, estado fsico, tipo de amputacin y ocupacin. Clasificacin Funcional de los Amputados de Miembro Inferior. Segn Rusk existe una clasificacin funcional para los amputados de miembros inferiores que los divide en 6 grupos.

Grupo I: Restablecimiento completo, equivalente a la normalidad. Puede realizar el trabajo anterior sin limitaciones, deportes y la vida social como antes de la amputacin. Grupo II: Restablecimiento parcial, capacidad funcional completa pero no realizara trabajos pesados. Puede bailar y caminar menos tiempo. Grupo III: Independencia general completa. Actividades generales normales, empleo que no exija permanecer mucho tiempo de pie ni caminar, puede ser independiente y vivir con la familia. No pueden bailar, ni transportar cosas pesadas. Grupo IV: Autonoma limitada. Necesitan cierta ayuda ajena para las escaleras y salir a la calle. Se sienten mejor sin prtesis. Grupo V: Prtesis esttica. No pueden satisfacer sus necesidades personales. Grupo VI: Prtesis impracticable. Hay que entrenarle para que se independice en la silla de ruedas. Defectos de marcha durante el empleo de prtesis de Extremidad Inferior. 123456789101112Rotacin interna o externa del pie. Inclinacin lateral del tronco. Asimetra en la longitud de los pasos. Aumento de la base de sustentacin. Macha en abduccin. Marcha en circunduccin. Elevacin excesiva del taln sobre el suelo. Braceo desigual. Hiperextensin brusca de rodilla. Flexin de tronco excesiva durante la bipedestacin o lordosis. Accin de pistn exagerada del mun. Marcha de puntillas sobre la pierna indemne.

Rehabilitacin en Amputaciones de Extremidad Superior. En los amputados de Miembro Superior todos los ejercicios se harn siempre simtricos, aunque la amputacin sea unilateral, con el objetivo de evitar trastornos escoliticos y estarn en dependencia de la musculatura residual. En el caso de los amputados de brazo se ejercitaran los movimientos de flexin y extensin de hombro, abduccin, adduccin as como elevacin y descenso del hombro.

En las amputaciones de antebrazo y mueca se ejercitaran al mximo los movimientos de hombro as como la flexo-extensin de codo y pronosupinacion de antebrazo. En los casos de muones muy cortos solo se trabajara la flexo-extensin de codo ya que no es posible lograr la pronosupinacion. Una vez colocada la prtesis se iniciara el entrenamiento protsico en el departamento de terapia ocupacional para lograr la total independencia protsica del paciente. Amputaciones en la infancia. Caractersticas y protetizacin. La frecuencia de estas amputaciones tiende a aumentar, por lo cual es necesario estudiar esta problemtica con detenimiento. El mayor nmero de amputaciones se debe a malformaciones congnitas, le siguen las de origen traumtico y en menor por ciento las debido a tumores y diversas etiologas como infecciones, lesiones neurolgicas, etc. El cirujano que se enfrenta a estas amputaciones debe recordar que es un organismo en crecimiento, lo cual aporta ventajas e inconvenientes. En el nio es fundamental salvar la mayor longitud posible de extremidad, para conservar los cartlagos de crecimiento que brinden una longitud mas adecuada del mun en la etapa adulta. El crecimiento en longitud de los huesos en el nio lleva aparejada como desventaja la tendencia ( del extremo seo amputado) al hipercrecimiento, de forma tal que perfora la piel. Este trastorno se produce generalmente, cuando la piel y el tejido celular subcutneo se adhieren al extremo seo.

Prtesis y Rehabilitacin. Las prtesis infantiles tienen caractersticas que las diferencian de las de los adultos. Deben ser fciles de alargar y reparar. Las prtesis femorales por ejemplo no poseen mecanismos complicados de rodilla y no pueden usarse sistemas modulares por el tamao ms pequeo de la prtesis. Las prtesis PTB o KBM dan buenos resultados en amputaciones por debajo de la rodilla. Es muy difcil, y a veces imposible, establecer programas de entrenamiento seriados en nios pequeos, Ser necesario ensearles el manejo de sus prtesis mediante juegos u otras motivaciones agradables. Debido a la actividad propia de la edad los nios se desplazan rpidamente, lo cual implica muchas veces una marcha incorrecta y el uso exagerado de la prtesis. Por ello, es obligatorio que cada 6 meses, los amputados infantiles acudan al servicio de rehabilitacin a reciclarse en enseanzas y a revisar sus prtesis que pueden resultar cortas o deterioradas.

BIBLIOGRAFA. -Tratado de Rehabilitacin Mdica .1995: Gonzlez Ms, Rafael - Rehabilitacin de la Extremidad Inferior y Superior Editorial MAFRE .Argentina. - Ortesis y Prtesis del Aparato Locomotor R.Viladot-O.Cohi-S.Clavel Madson S.A.Barcelona 1994.